Agathe Raynaud-Simon PLAN. Vieillissement et statut nutritionnel Chez les malades âgés atteints de cancer

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1 Prise en char ge nutritionnelle chez les malades âgés atteints de cancer Agathe Raynaud-Simon Service de Gériatrie, Hôpital Bichat APHP, Paris Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris 7 Laboratoire de Biologie du Vieillissement, Faculté de Pharmacie, Paris 5 PLAN Vieillissement et statut nutritionnel Chez les malades âgés atteints de cancer Prévalence de la dénutrition Impact pronostique de la dénutrition Prise en charge nutritionnelle orale, entérale parentérale Indications de limmunonutrition 1

2 Influence de l âge sur la composi tion corporelle Cohn SH, Am J Physiol 1980 Prévalence de la sarcopénie % sujets < 70 ans >50 % sujets > 80 ans Baumgartner RN, Am J Epidemiol

3 SARCOPENIE Hormones anaboliques Activité physique Inflammation Apports protéiques Masse musculaire Force musculaire SARCOPENIE Synthèse protéique Tb de la marche Chutes Dépendance Mortalité Fractures Apports énergétiques et vieillissement En Europe, de 75 à 79 ans Apport énergétique moyen 1800 kcal/j Grande hétérogénéité +++ pays et régions hommes et les femmes entre individus 10% consomment < 1300 kcal/jour Schroll, AJCN

4 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans) Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) jours jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA 1994 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans) Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) suralimentation jours jeunes âgés jours 10 Roberts S, JAMA

5 Anorexie du sujet âgé Leptine Ghreline. Morley 1997, Brocker 2000 Goût et vieillissement 5

6 Odorat et vieillissement National Geographic Smell Survey musc banane clou de girofle Prévalence du déficit olfactif ans ans ans ans 6,1 % 17,3 % 29,2 % 62,5 % gaz Wysocki Ann NY Acad Sci 1989 Murphy C, JAMA 2002 Le vieillissement fragilise le statut nutritionnel Il ne suffit pas à expliquer une dénutrition 6

7 Psycho-socioenvironnementales Isolement social Deuil Difficultés financières Maltraitance Hospitalisation Changement des habitudes de vie : entrée en institution Troubles bucco-dentaires Trouble de la mastication Mauvais état dentaire Appareillage mal adapté Sécheresse de la bouche Candidose oro-pharyngée Dysgueusie Troubles de la déglutition Pathologie ORL Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire Toute affec tion aiguë ou décompensation dune pathologie chronique Douleur Pathologie infectieuse Fracture entraînant une impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Régimes restrictifs sans sel amaigrissant diabétique hypocholestérolémiant sans résidu au long cours Dépendance pour les actes de la vie quotidienne Dépendance pour lalimentation Dépendance pour la mobilité Traitements Médicamenteux au long cours Polymédication Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence, etc. Corticoïdes au long cours Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques Maladie Alzheimer Autres démences Syndrome confusionnel Troubles de la vigilance Syndrome Parkinsonien Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Troubles du comportement Facteurs de risque de dénutrition chez la personne âgée HAS 2007 Facteurs de risque de dénutrition chez la personne âgée Le cancer Les pathologies infectieuses et inflammatoires chroniques L alcoolisme Les pathologies digestives s accompagnant de maldigestion et de malabsorption 7

8 Prévalence de la dénutrition chez les malades atteints de cancer Enquêtes un jour donné À l hôpital : 30 à 60 % En ambulatoire : 10 à 40 % Au cours du suivi de la maladie Cancer de l estomac, de l œsophage, du pancréas, sphère ORL : 80 % Cancer colorectal, bronchique, prostatique ou lymphome : 45 à 55 % 8

9 Prévalence de la dénutrition chez les malades atteints de cancer 781 malades avec cancer Evaluation nutritionnelle par le PG-SGA 60 % des malades en cours de traitement Segura Clin Nutr 2005 Dénutrition Facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité au cours des traitements spécifiques du cancer 9

10 Dénutrition et pronostic des cancers Evaluation et suivi oncologique et gériatrique d une série de patients 70 ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour tumeur solide (colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches) N = 364, âge = ans (moy 78 ans), 110 cancers coliques, 166 cancers digestifs Statut nutritionnel Perte de poids : 33, 1 % «moyen» ; 28,1 % «mauvais» N = 353 MNA <17 N = 50 (14,2 %) MNA 17 23,5 N = 181 (51,3 %) MNA 24 N = 122 (34,6%) Décès à 6 mois 19 (38 %) 28 (18,5 %) 9 (7,4 %) Décès à 1 an 32 (64 %) 73 (40,3 %) 40 (32,8 %) Dénutrition et pronostic des cancers 317 malades consécutifs avec carcinome de primitif inconnu En analyse multivariée, les facteurs de risque de décès les plus puissants sont Métastases hépatiques RR = 2,27 [1,46 3,51] p = 0,0003 Hypoalbuminémie RR = 2,7 [1,79 4,07] p < 0,0001 Métastases hépatiques = 0 et albumine normale survie médiane 378 j Métastases hépatiques et/ou albumine < 35 g/l Survie médiane 90 j (p < 0,0001) Seve, Cancer

11 Dénutrition et pronostic des cancers 4288 malades consécutifs avec cancer du colon (Dukes B et C) Dignam, J. J. et al. J. Natl. Cancer Inst : Critères de vulnérabilité âge>85 ans Syndrome gériatrique> ou égal à 1 :démence, syndrome confusionnel, dépression, incontinence, chute, ostéopathie, dénutrition, maltraitance, AEG Dépendance BADL> ou égal à 1 :continence urinaire, transfert, aller aux toilettes, alimentation, toilette, habillage Comorbidités> ou égal à 3: cardio-vasculaire, pulmonaire, rénale, endocrinienne, rhumatologique hémato (CIRS-G). absence daidant naturel Balducci, hematology 2000, 35:

12 Recommandations de l ESPEN Arends J, Clin Nutr 2006;25(2): L évaluation du statut nutritionnel doit être faite régulièrement, et la prise en charge nutritionnelle doit être initiée précocement dès que des déficits sont détectés Il n y a pas de données fiables montrant un effet de l alimentation sur la croissance tumorale. Ces considérations théoriques ne doivent pas influencer la décision de nourrir un malade cancéreux Recommandations de l ESPEN Débuter la prise en charge nutritionnelle En cas de d énutrition Si le malade ne sera pas capable de s alimenter pendant > 7 jours Si les apports alimentaires seront insuffisants (< 60 % besoins énergétiques estimés pendant > 10 jours) En cas de perte de poids 12

13 Recommandations de l ESPEN De manière générale, utiliser des produits nutritionnels standard Les omega-3 : les études cliniques apportent des résultats contradictoires/controversés. Il n est pas possible de conclure quand à leur effet sur le plan nutritionnel ou fonctionnel Recommandations de l ESPEN Périopératoire Les malades à risque nutritionnel élevé bénéficient d une prise en charge nut ritionnelle pendant jours avant la chirurgie même si la chirurgie doit être retardée Préférer la prise en charge orale ou entérale Administrer si possible l alimentation préopératoire avant l admission à l hôpital Chirurgie abdominale majeure : préférer les produits immunomodulateurs (arginine, omega-3, nucleotides) pendant 5-7 jours chez tous les malades quel que soit leur statut nutritionnel 13

14 Conférence de consensus Nutrition péri opératoire en chirurgie programmée de ladulte (NCM 1995) Nutrition préopératoire Chez les malades sévèrement dénutris devant subir une chirurgie majeure (perte de poids > 10% et/ou albuminémie < 35 g/l et/ou NRI < 83,5) Pendant un minimum de 7 jours Nutrition post-opératoire Chez les malades ayant eu une nutrition préopératoire Chez les malades sévèrement dénutris Chez les malades incapables de reprendre une alimentation orale couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels en 1 semaine Chez tout patient ayant une complication postopératoire précoce responsable dun hypercatabolisme et de la prolongation du jeûne Grille «SEGA» : Présentation SEGA : «Sommaire Evaluation du Profil Gériatrique à ladmission» ou «Short Emergency Geriatric Assessment» Outil élaboré par une équipe belge : Schoevaerdts D. et al Identification précoce et rapide du profil gériatrique des patients âgés au Service Accueil - Urgences (La Revue de Gériatrie 2004 ; 29 : ) «Score étroitement relié à plusieurs indicateurs de fragilité gériatrique (notamment DMS, RH et TM)» «Dutilisation facile, cet outil contribue à améliorer la prise en charge des personnes âgées fragiles» 14

15 0 1 2 SCORE Age 74 ans ou moins De 75 à 84 ans 85 ans et plus Provenance Domicile Domicile + aides Institution Médicaments 3 au moins 4 à 5 6 ou plus Fonctions intellectuelles Normales Peu altérées Très altérées Humeur Normale Parfois anxieux Souvent triste et déprimé Perception de santé «par rapport aux autres personnes de votre âge» Chute(s) les 6 derniers mois Nutrition Maladies associées Activités journalières marcher, se lever Continence (urinaire, fécale) Meilleure Bonne Moins bonne Aucune Poids stable Apparence normale 1 sans gravité Perte de poids (5% en 1 mois, 10% en 6 mois) Aucune De 1 à 3 Chute(s) compliquée(s) ou chute = hospitalisation Perte de poids > 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois >3, ou AVC ou BPCO ou insuffisance cardiaque Autonome Soutien Incapacité Autonome Incontinence accidentelle Incontinent Prendre les repas Autonome Aide partielle Aide totale Préparation des repas, utilisation du téléphone, gestion des médicaments Grille SEGA Autonome Aide partielle Aide totale SCORE TOTAL Diagnostic de la dénutrition > 70 ans Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 moi s IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l HAS

16 Estimation de la taille à partir de la hauteur talon-genou (60-90 ans) Femme Taille (cm) = 84,88-0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) Homme Taille (cm) = 64,19-0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) Chumlea JAGS

17 17

18 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Choisir un mode de pr ise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie Compléments nutritionnels oraux Entérale Parentérale Enrichissement des plats Sujets : 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD Type d étude : cross-over, 6sem / 6 sem Intervention : enrichissement du repas standard de l hôpital avec huile, crème, beurre, lait, amidon + collations HE Résultats : Groupe régime standard 1347 ± 29 kcal/ j Groupe régime enrichi 1825 ± 46 kcal/ j (+35 %; p < 0,0001) Olin JPEN

19 Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques ( 1,5 kcal/ ml ou g) hyperprotidiques ( 7g/100 ml ou g ou 20 % des AET) Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale : 1 mois maximum Réévaluation +++ Prise en charge nutriti onnelle Préférences alimentaires Convivialité, confort Couverts ergonomiques Aide à la prise du repas Respecter le temps nécessaire à la prise du repas Éviter les périodes de jeûne prolongées Éviter les médicaments anorexigène médicaments après les repas 19

20 Alimentation entérale SONDE NA SO GASTRIQUE Mise en place au lit du malade SONDE DE GAST ROSTOMIE Mise en place par voie - endoscopique - radiologique - chirurgicale NE ou NP : critères de choix Un dogme quand le tube digestif est fonctionnel, il faut lutiliser NE plus physiologique, moindre morbidité et moindre coût. Indications de la NP Malabsorption sévère Anatomique (résection étendue) Fonctionnelle Obstruction intestinale aiguë ou chronique Échec dune NE bien conduite 20

21 Effets délétères potentiels de la NP chez le malade cancéreux Complications liées au cathéter Mécaniques (pneumothorax, thrombose veineuse) Infectieuses +++ Complications métaboliques Hypertriglycéridémie Hyperglycémie Surcharge hydrique Complications hépatobiliaires Altération du système lymphoïde intestinal, flore intestinale, perméabilité intestinale et translocation bactérienne infections Coût élevé NE ou NP? 27 études (13 dans cancer ) ; 1828 patients (895 NE; 934 NP) Complications infectieuses RR = 0,64 (0,54-0,76) Autres complications et mortalité : NS Braunschweig AJCN

22 Nutrition entérale (NE) ou nutrition parentérale (NP) Utilisation encore excessive de la NP Pourquoi? Les habitudes NP plus pratique, plus «médicale» Le malade a déjà souvent une voi e veineuse centrale NE = dévalorisant, «embêtant» la sonde gêne le mal ade la NE donne la di arrhée le malade risque dinhaler le malade ne mange plus Le côté pratique de la NP Poches de nutrition parentérale : mélanges pour NP sur voie périphérique : support nutritionnel mélanges nutritifs ternaires (Azote, L, G) se conservant à t ambiante et facil es à reconstituer Attention! Ne contiennent ni vitamines ni oligoéléments 22

23 Les voies dabord en NE Sondes nasogastriques petit calibre (8-12 Fr) en silicone ou polyuréthane Gastrostomies si NE prolongées (> 3-4 semaines) Endoscopique Radiologique Chirurgicale Jéjunostomies chirurgies digestives majeures touchant létage sus-mésocolique, lorsque le patient est initialement dénutri ou lorsque le traitement post-opératoire fait craindre des complications nutritionnelles (oesophagectomies, gastrectomies, DPC) Les complications de la NE Etude prospective de 253 patients hospitalisés Gastro-intestinales : 6,2% Diarrhée profuse : 2,3% Intolérance gastrique : 3,1% Hémorragie digestive : 0,8% Mécaniques : 3,5% Sonde dalimentation : 2,7% Pneumopathie dinhalation : 0,8% Métaboliques : 2% Cataldi-Betcher et al JPEN

24 La nutrition entérale précoce en postopératoire est-elle possible? Étude randomisée, NEP vs placebo, en double aveugl e N = 60, chirurgie digestive majeure (oesophagectomi e, gastrectomie, colectomie, amputati on abdominopérinéale) Mise en place dune sonde naso-duodénale Groupe NEP : à la 4 ème heure post-opératoire, 60 ml/h dune solution à 1,5 kcal/ml et 0,05 g de protéines/ml pendant 5 jours Groupe placebo : eau col orée aromatisée Suivis pendant 30 jours post-opératoires Beier-Holgersen R, Boesby S Gut 1996 La nutrition entérale précoce en postopératoire est-elle possible? Dans le groupe NEP apports protéio-énergétiques (1440 kcal et 48 g de protéines/j pendant 5 jours) nausées, vomissements et météorisme nombre de complications infectieuses (p < 0,05) durée dhospitalisation (8 j vs 11,5 j) coût global de 25% Beier-Holgersen Gut

25 NE vs jeûne en postopératoire Diminution de la durée dhospitalisation P=0,001 Lewis SJ et al. BMJ 2001 NE ou NP en canc érologie? Nutrition entérale Cancer des VADS Séquelles de cancer digestif : Oesophagectomie, gastrectomie, DPC Nutrition parentérale Carcinose péritonéale avec syndrome occlusif Séquelles de cancer digestif : Grêle court, entérite radique, occlusion chronique Chimiothérapies Pré-opératoire de chirurgie digestive Greffes de moelle Pré et post-opératoire de chirurgie non digestive Post-opératoire précoce de chirurgie digestive Échec dune NE bien conduite Complications digestives post-opératoires : abcès, fistules X Hébuterne, C Bouteloup. Traité de nutrition artificielle de ladulte

26 Immunonutriti on entérale postopératoire Immunonutrition : nutrition enrichie en arginine, glutamine, nucleotides, et acides gras omega études comparant immunonutrition et NE standar d ; 2419 malades en chirurgie ou en USI Mortalité RR = 1.10 [ ] complications infectieuses RR = 0.66 [ ] Analyse en sous groupes Si contenu en arginine : complications infectieuses Malades en chirurgie : complications infectieuses / USI Malades en USI : mortalité si produits faiblement enrichi en arginine RR = 2.13 [ ] mortalité si produits fortement enrichis en arginine RR= 1.03 [ ] Heyland JAMA 2001 Immunonutrition en périopératoire chez des malades cancéreux dénutris 150 patients avec chirurgie digestive pour cancer modérément à sévèrement dénutris (perte de poids moyenne 13%; albumine moyenne 34 g/l) Rien en pré-op CNOe pré-op CNOe pré-op NE std postop NE std postop NEe postop CNOe et NEe = enrichi en arginine, ARN, oméga3 Braga Arch Surg

27 Immunonutriti on rapport bénéfice/coût Groupe CNO enrichi Groupe contrôle P Coût patient ,04 Coût patient avec complications ,05 Braga et al. Nutrition 2005 En pratique Chirurgie carcinologique lourde programmée non Dénutrition préopératoire? oui Standard : - pas de nutrition artificielle postopératoire systématique Chirurgie digestive : - immunonutrition orale ou entérale pendant 7 jours en pré-opératoire Standard : - nutrition préopératoire orale, entérale ou parentérale pdt 7 à 10 j - nutrition artificielle postopératoire systématique tant que ingesta spontanés < 60% des besoins Chirurgie digestive : - immunonutrition péri-opératoire Surveillance nutritionnelle Surveillance nutritionnelle 27

28 Immunonutriti on dans le cancer digestif en pratique Contre-indications: sepsis avec troubles hémodynamiques Prescripteurs : oncologue, gastro-entérologue, anesthésiste-réanimateur, chirurgien digestif Prescription sur ordonnance sp écifique (médicaments, produits ou prestations dexception) cerfa n 12708*01 Immunonutriti on dans le cancer digestif en pratique IMPACT (Novartis ) oral et entéral enrichi en Arginine, Omega 3 et ARN Avis CEPP (HAS) du 15 juin 2005 : Amélioration du service attendu (ASA) de niveau III ; Arrêté du 5 octobre 2006 (JO 20 octobre 2006) Nutrition périopératoire des patients ayant une chir urgie carcinologique majeure programmée : En préopératoire chez tous les patients 7 jours En post-opératoire chez les patients dénutris au moins 7 jours Adulte < 75 ans : PP 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois ou IMC < 18,5 ou alb < 35 g/l Adulte > 75 ans : PP 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois ou IMC 22 ou alb < 35 g/l ou MNA < 17 (/30) 28

29 Immunonutriti on dans le cancer digestif en pratique Oral IMPACT Powder oral : 1 sachet (74g) 250 ml eau ; 300 kcal, 17g protéines, arginine 3,8 g, 1g EPA/DHA, Oral IMPACT : solution prête à boire (briquettes) : 237 ml ; 334 kcal, 18 g protéines, arg 3,6 g, 1,1 g EPA/DHA IMPACT entéral : poche 500 ml ; 500 kcal, 28 g protéines, arginine 5,5 g, 1,55 EPA/DHA Durée Posologie Voie orale Voie entérale Pré-opératoire Patients dénutris et non dénutris 7 jours 1000 kcal/j 3-4 sachets ou 3 briquettes 2 poches Post-opératoire Patients dénutris Au moins 7 jours 1500 kcal/j 5 sachets ou 4-5 briquettes 3 poches NE, NP au cours des traitements radio et chimiothérapiques Le bénéfice nutritionnel a été mis en évidence dans certaines études Mais le bénéfice clinique dune nutrition artificielle standard systématique au cour s de ces traitements n est pas établi. La dénutrition augmente l es risques de compl ications, de diminution de doses ou d arrêt de traitements et di minue la chance de mi se en rémission et la survie. Lindication dune NE ou NP doi t être posée en fonction de létat nutritionnel, des ingesta, de la tolérance digestive des traitements. 29

30 En pratique Radio-chimiothérapie non Standard : - pas de nutrition artificielle systématique Options : - NE par gastrostomie endoscopique ou radiologique avant, pendant et après radiothérapie ORL Dénutrition préopératoire? oui Standard : - NE aussi bien tolérée et aussi efficace que NP Option : - Nutrition artificielle débutée 7 à 10 jours avant le traitement Surveillance nutritionnelle Surveillance nutritionnelle En phase terminale Bachmann P Bull cancer

31 Conclusion Il est indispensable de dépister, prévenir ou traiter la dénutrition car les bénéfices sont multiples La prise en charge nutritionnelle a toute sa place dans les soins de support en oncologie au même titre que la prise en charge de la doul eur ou des troubles psychologiques. Elle est indispensable si un projet thérapeutique à visée carcinologique (curatif ou palliatif) est décidé Un support nutritionnel est discutable en labsence de traitement carcinologique et doit être mi s en balance avec la qualité de vie du patient En chirurgie digestive carcinologique majeure, limmunonutrition a montré son efficacité : elle doit être prescrite en pré-opératoire chez le malade non dénutri et en péri-opératoire chez le malade dénutri 31