Ajuster des traitements médicaux, des thérapies médicamenteuses, des médicaments ou autres substances :

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE Ajuster des traitements médicaux, des thérapies médicamenteuses, des médicaments ou autres substances : Soulagement de la constipation chez la clientèle adulte en contexte de soins palliatifs à domicile D.2 Milieu(x) visé(s) FEJ SAD Centre de jour Hôpital de jour SC Serv. sp. GMF Professionnels visés Activité(s) réservée(s) : Les infirmières en contexte de soins palliatifs à domicile Administrer et ajuster des médicaments lorsqu ils font l objet d une ordonnance Effectuer et ajuster des traitements médicaux, selon une ordonnance Protocole Oui Non Protocole constipation/fécalome en soins palliatifs à domicile Clientèle visée : Clients adultes, en soins palliatifs, recevant des narcotiques sur une base régulière et souffrant de constipation; Indication/ Condition d initiation : Le client doit posséder une ordonnance individuelle valide pour tout médicament faisant l objet d un ajustement selon la présente ordonnance collective La constipation est définie comme une diminution de la fréquence de défécation (3 jours consécutifs sans selles ou moins de 3 selles par semaine), une diminution de volume, un changement de consistance, une difficulté à évacuer les selles ou une sensation de vidange incomplète. Elle implique une modification significative par rapport aux habitudes individuelles de défécation. Intention thérapeutique : Soulager l inconfort et prévenir les complications reliées à la constipation (douleur, fécalome, délirium ) 1

2 Contre-indication(s) : L ordonnance collective ne s applique pas aux clients stomisés. Suspicion d occlusion (référer au médecin) L augmentation des laxatifs PO par l infirmière est contre indiquée en cas de fécalome Si douleur aigüe ou vomissements, contacter un médecin immédiatement L administration de laxatifs par voie rectale n est pas recommandée dans les cas de cancers du rectum Le recours aux manœuvres rectales ne devrait pas être envisagé pour les clients souffrant de neutropénie ou thrombocytopénie grave Précautions : Évaluer le rythme habituel d élimination et les caractéristiques des selles Évaluer l alimentation et l hydratation et apporter les conseils jugés pertinents S assurer que tout client recevant des narcotiques a également une prescription de laxatifs. Si tel n est pas le cas, communiquer avec le médecin traitant Vérifier que le client possédant une prescription de médication laxative prend la médication tel que prescrit Éliminer la possibilité d un fécalome par toucher rectal En présence d un fécalome, vous référer à la section du protocole portant sur le sujet pour connaître la procédure de traitement 1 1. Le protocole de traitement du fécalome est présenté sous la forme d un algorithme à l annexe 1 du présent document. 2

3 Directives : Si ajustement des doses, le médecin traitant doit être informé lors du prochain jour ouvrable Lorsque le médecin traitant rédige une nouvelle ordonnance individuelle, cette dernière prévaut sur la présente ordonnance collective même si elle diffère des consignes ici présentes. Il est préférable d insister sur l obtention d une défécation aisée et non douloureuse plutôt que sur la fréquence d évacuation L infirmière doit compléter le plan thérapeutique infirmier (PTI) en y inscrivant les informations pertinentes en regard de la mise en œuvre de cette ordonnance collective 3

4 AJUSTEMENT DE L ORDONNANCE 2 : A. ÉTAPES DE LA PRESCRIPTION MÉDICALE : Étape Laxatif recommandé (voir tableau des principaux laxatifs) 1 e étape Laxatif émollient + laxatif stimulant Per Os (PO) 2 e étape Laxatif émollient + laxatif stimulant + laxatif osmotique PO 3 e étape Laxatif émollient + laxatif stimulant + laxatif osmotique PO Ajouter suppositoires lubrifiants et stimulant 4 e étape Laxatif émollient + laxatif stimulant + laxatif osmotique PO Ajouter suppositoires lubrifiants et stimulant Ajouter lavements B. AUGMENTATION DES LAXATIFS PO 3 Situation clinique Ajustement recommandé Alerte nursing : Si le client prend plusieurs laxatifs à mécanismes d action différents, évaluer les caractéristiques des selles pour décider quel laxatif ajuster: selles normales mais peu fréquentes : augmenter le laxatif stimulant selles dures et inconfort : augmenter le laxatif émollient Si le client n a pas eu de selles depuis 3 jours ou souffre d inconfort intestinal, augmenter la dose du laxatif PO comme suit, par pallier de 24H : Passer de 1 co bid à 2co bid (ou de 2 co HS à 4 co HS) Passer de 2 co bid à 3co bid (ou de 4 co HS à 6 co HS) Passer de 30cc die à 30cc bid pour le Lactulose Passer de 250ml die ou bid à 500ml die ou bid pour le Colyte, le Golytely ou le Peglyte 2. Consulter le protocole d ajustement de l ordonnance présenté sous la forme d un algorithme à l annexe Voir l annexe 2 du présent document pour la liste des laxatifs principalement utilisés en soins palliatifs. 4

5 C. AJOUT DE LAXATIFS INTRA-RECTAUX (IR) SAUF SI CONTRE-INDICATION Situation clinique Si le client n a pas eu de selles depuis 3 jours ou plus, ou souffre d inconfort intestinal : en plus d ajuster les laxatifs PO, procéder à un toucher rectal et décider, au besoin, de l administration d un laxatif intra rectal Ajustement recommandé Toucher rectal positif : - Administrer un suppositoire lubrifiant (glycérine) puis, immédiatement après, un suppositoire stimulant (dulcolax, bisacodyl) - Si inefficace, passer à la section «D» ci-dessous Toucher rectal négatif : - Omettre l administration de suppositoires et passer à la section «D» ci-dessous D. AJOUT DE LAVEMENTS LAXATIFS SAUF SI CONTRE- INDICATION Situation clinique Si le client n a pas eu de selles depuis 3 jours ou plus, ou souffre d inconfort intestinal : en plus d ajuster les laxatifs PO et d administrer des suppositoires laxatifs, procéder à un toucher rectal et décider de l administration d un lavement laxatif selon les critères suivants : Ajustement recommandé Toucher rectal positif : Suppositoires inefficaces: - administrer le même jour un lavement Fleet régulier Fleet régulier inefficace : - procéder dès le lendemain à l administration d un Fleet régulier die ou bid, à l aide d un tube rectal Toucher rectal négatif : - Administrer un lavement Fleet régulier Fleet régulier inefficace : - administrer le Fleet régulier à l aide d un tube rectal Fleet régulier à l aide d un tube rectal inefficace : - à compter du 5 ième jour sans selles, administrer un Fleet huileux bid à l aide d un tube rectal ou selon les directives du médecin traitant 5

6 Validité : Jusqu à ce que le médecin traitant rédige une ordonnance individuelle précisant le nouveau traitement Méthode(s) de soins informatisées de l AQESSS : Administrer des médicaments Cadre de référence Curage rectal Examen par toucher rectal Insertion d un tube rectal Lavement hypertonique (Fleet ) Références : AQESSS. Méthodes de soins informatisées CLSC des Faubourgs (2001). Protocole 2 de l acte médical délégué A 1.18 CLSC Saint-Louis-du-Parc (1999). Protocole de l acte médical délégué A-1.18 Maison Victor-Gadbois. (2008). Mini-Guide Palliscience, p. 45 Regroupement de pharmaciens en établissements de santé (2008). Guide pratique des soins palliatifs, chap. 11, p Processus d élaboration Rédigé par : Dre Louise Lessard (2009) Francine Collet, inf. conseillère SAD (2009) Personnes ou instances consultées : Éric Roy, inf., conseiller cadre à la Direction des soins infirmiers (2009) Linda Lecours, inf. clinicienne membre du CECII (2009) Yvon Roy, inf. clinicien membre du CECII (2009) CECII (septembre 2009) Comité de pharmaco (2009) Dr. Roger Roberge Validé par : Monique Tremblay, DSI (mai 2010) Processus d approbation Adopté par le CMDP le : Président (e) du CMDP : Signature Date En vigueur le : Révisé: 6

7 Annexe 1 Protocole Constipation / Fécalome en soins palliatifs à domicile Évaluation / Observation La constipation touche : - 10% de la population en général - Jusqu à 75% à 85% des patients atteints de cancer et/ou en soins palliatifs Approche pharmacologique* Les étapes ci-contre correspondent à l évolution de la prescription médicale en fonction de la réponse du client à la médication laxative. *(voir tableau des principaux laxatifs utilisés en soins palliatifs à l annexe 2) Tout ajustement de la médication laxative doit être mentionné au médecin traitant lors du prochain jour ouvrable. Éléments de collecte de données : Fréquence habituelle, Fréquence actuelle, Consistance, (dures? sèches? liquides? etc.) quantité, aspect, (maelena? mucus? sang clair? etc.) Signes et symptômes associés : Goût désagréable dans la bouche, nausées, vomissements, inconfort abdo, anal ou rectal, douleur, agitation, delirium, Pathologies concomitantes : Cancer digestif, métastases osseuses, Possibilités de lésion neurologique de la queue de cheval, Tr. Cognitifs, État d hydratation, État et habitudes nutritionnelles, Asthénie Prise de médicaments pouvant causer de la constipation : Opiacés, anticholinergiques, antidépresseurs, anticonvulsivants, antiacides et/ou neuroleptiques Environnement et habitudes d élimination : Intimité insuffisante, autonomie vs immobilisation etc. Constipation Selles dures, petites, évacuées avec difficulté, accompagnées d inconfort abdominal Fréquence : moins que 3 selles par semaine ou intervalle de 3 jours ou + 1 ière étape : laxatif émollient + laxatif stimulant PO 2 ième étape : idem étape 1 et ajouter laxatif osmotique PO 3 ième étape : idem étape 2 et ajouter suppositoires lubrifiant et stimulant 4 ième étape : idem étape 3 et ajouter les lavements Ø selles x 3 jours ou inconfort intestinal : - TR nég. : Fleet régulier die - TR pos. : Suppo glycérine + Dulcolax stat puis, si inefficace, Fleet régulier Ø selles x 4 jours : - TR nég. : Fleet régulier avec tube rectal die à bid - TR pos. : Idem 3 ième Jour mais avec tube rectal Ø selles x 5 jours : - TR nég. : Fleet huileux avec tube rectal bid - TR pos. : Fleet régulier mais avec tube rectal et suivre les consignes du médecin traitant. Dans tous les cas, réajuster les laxatifs de base (émollient + stimulant) et ajouter au besoin, un laxatif osmotique (Lactulose) ou un laxatif iso osmotique PO (Colyte, Golytely Peglyte) Le recours aux manœuvres rectales ne devrait pas être envisagé pour les patients souffrant de neutropénie ou thrombocytopénie grave Fécalome Absence de selles ou parfois diarrhées paradoxales Inconfort abdominal, pelvien et rectal, parfois incontinence uro par regorgement Douleur anale, anus distendu ou entrouvert Agitation sans cause apparente, parfois delirium Anorexie, parfois nausées et vomissements 90% des fécalomes sont situés dans le rectum Si TR positif et si possibilités de défaire le fécalome en morceaux, envisager l extraction manuelle : - donner une entredose analgésique 30mn avant la manœuvre - appliquer de la Xylocaïne 2% en gel au niveau de l anus et dans le rectum - respecter le rythme et la tolérance du patient - compléter la procédure par un Fleet huileux avec tube rectal Si fécalome inaccessible, si ne se défait pas en morceaux, si manœuvre trop épuisante pour le patient : - Fleet huileux (110ml) + Peroxyde 3% (20ml) avec tube rectal - Si inefficace, Fleet huileux( 130ml)+Peroxyde 3% (130ml)+Eau (130ml) dans un sac à lavement avec tube rectal Dans tous les cas, réajuster les laxatifs de base (émollient + stimulant) et ajouter au besoin, un laxatif osmotique (Lactulose) ou un laxatif iso osmotique PO (Colyte, Golytely, Peglyte) Le recours aux manœuvres rectales ne devrait pas être envisagé pour les patients souffrant de neutropénie ou thrombocytopénie grave Approche non pharmacologique (prévention) Hydratation, apport de fibres (avec précaution si le patient ne s hydrate pas ou si peu mobile), laxatifs d emblée si opiacés (émollient + stimulant) Faciliter les habitudes d élimination, intimité, sécurité, faciliter la réponse à l urgence fécale Évaluation systématique et quotidienne pour les clients à risque. Documentation rigoureuse et systématique dans les notes au dossier. Tableau inspiré de : Maison Victor Gadbois. (2008). Mini-guide Palliscience. p.46 Regroupement de pharmaciens (2008). Guide pratique des soins palliatifs.4 ème ed. Chap. 11. p Léveillé, G. (2000). Guide d interventions en soins palliatifs. Sillery : Anne Sigier. p F. Collet/ Protocole Constipation/SoinsPalliatifs/Mars2009 7

8 Principaux laxatifs utilisés en soins palliatifs 4 ANNEXE 2 Classe Nom générique Particularités Émollients - Colace, Docusate - lubrifient les selles sodique - peu efficaces si apport d eau - Surfak, Docusate insuffisant calcique - rarement efficaces si administrés seuls - action en 1 à 3 jours - mauvais goût de la forme liquide - peuvent induire des selles très molles à 600mg PO / jour Stimulants - 1 er choix : - Séné 8.6mg, Sénokot - 2 ième choix : - Bisacodyl 5mg, Dulcolax 5mg Iso-Osmotiques - - Golytely, Colyte, Peglyte - stimulent le côlon transverse et descendant - peuvent induire des crampes abdominales - action en 6 à 12h - 1 à 2 comprimés die à 4 co PO bid à tid - solution non réabsorbée par l intestin - peu ou pas de risques de hydroélectrolytiques - mieux toléré que le Lactulose à 500 ml die Hyperosmotiques Suppositoires - Lactulose, Sorbitol - active le péristaltisme (effet similaire au séné) - peuvent induire des crampes abdominales - tolérance possible par modification de la flore intestinale - 15 à 45ml PO die à bid - action en 1 à 3 jours - Glycérine - lubrifiant - insérer en premier - action en 15 à 60mn - Bisacodyl 10mg - Dulcolax 10mg - stimulant - insérer après le suppo de glycérine - efficace si en contact direct avec la muqueuse rectale 4. Tableau synthèse inspiré de : - Regroupement de pharmaciens en établissements de santé (2008). Guide pratique des soins palliatifs, chap. 11, p Maison Victor-Gadbois (2008). Mini-Guide Palliscience, p