Projet d établissement Centre hospitalier Francis Robert d Ancenis

Transcription

1 Projet d établissement Centre hospitalier Francis Robert d Ancenis Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

2 SOMMAIRE INTRODUCTION... page 3 CHAPITRE 1 - PROJET DE PRISE EN CHARGE... page 5 CHAPITRE 2 - PROJET DE SOINS... page 27 CHAPITRE 3 PROJET ACTIVITES DE VIE... page 32 CHAPITRE 4 - PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES... page 37 CHAPITRE 5 PROJET SOCIAL... page 46 CHAPITRE 6 PROJET SYSTEME D INFORMATION HOSPITALIER (SIH)... page 52 CHAPITRE 7 PROJET FINANCE CONTROLE DE GESTION... page 56 CHAPITRE 8 PROJET ECONOMIQUE TECHNIQUE ET LOGISTIQUE... page 58 CHAPITRE 9 PROJET DEVELOPPEMENT DURABLE... page 65 ANNEXES FICHES ACTIONS... page 69 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

3 - INTRODUCTION Le Projet d Etablissement est un document obligatoire pour un établissement de santé traçant les principaux axes de développement qu il s est fixé. Cette obligation se fonde sur le code la santé publique et notamment l article L Il est soumis aux avis de la Commission Médicale d Etablissement, du Comité Technique de l Etablissement et à la délibération du Conseil de surveillance. Il doit être compatible avec les orientations du Programme Régional de Santé et ses déclinaisons territoriales et locales. Etabli pour une durée maximale de 5 ans, repose sur une réflexion prospective qui s attache à analyser la situation actuelle et les évolutions futures de l environnement. Sur la base du Projet Médical, le Projet d Etablissement définit les objectifs généraux de l Etablissement dans le domaine médical et celui des soins infirmiers, de la recherche, de la gestion et du système d information et comprend un projet social. Siège d une direction commune depuis le 21 décembre 2001 avec le Centre hospitalier (ex-hôpital local) Aimé Jallot de Candé (113 lits d EHPAD dont 10 lits de Cantou) + 15 lits SSR + 3 lits de médecine et l EHPAD (Résidence du Hâvre) d'oudon (64 lits d EHPAD), le Centre hospitalier Francis Robert d'ancenis a vu sa feuille de route repositionnée sur la base des préconisations de la mission DHOS d audit et d évaluation du plateau technique. Lors de la restitution, en mars 2009, la mission a considéré le Centre hospitalier d Ancenis comme une structure de soins : Dont le niveau d activités est en progression et qui s avère pertinent en termes d aménagement du territoire, Adaptée à son activité avec un plateau technique de bon niveau, la qualité et la sécurité des soins délivrés en chirurgie étant apparues satisfaisantes au regard de l examen de certaines données PMSI, Disposant d un «trépied gagnant» avec l obstétrique, les urgences et l activité chirurgicale en orthopédie et en viscéral, Bénéficiant d une ressource médicale disponible favorisée par la proximité avec les CHU voisins dont est issue une bonne partie de son corps médical mais dont la principale faiblesse réside dans son niveau d activité qui reste vulnérable eu égard à son équipe chirurgicale en nombre insuffisant pour assurer la permanence des soins. Toutefois la mission estime que cette faiblesse peut être maitrisée par une formalisation plus précise de la collaboration déjà engagée avec les deux CHU voisins et avec le Centre hospitalier de Cholet. Sur la base de ce constat, la mission a conclut son rapport en estimant que le Centre hospitalier d Ancenis représentait l opportunité de mettre en place une stratégie chirurgicale publique nouvelle au niveau du territoire de santé, politique pilotée par les deux CHU voisins dans le cadre d une Communauté Hospitalière de Territoire ou par voie conventionnelle. Au terme du CPOM , 21 conventions de partenariats médicaux ont été conclues et sont actives au bénéfice des patients du bassin de population du Centre hospitalier d Ancenis et dans le cadre de la revitalisation de filières médico-chirurgicales publiques Par l écriture de son nouveau projet d établissement, le Centre hospitalier d Ancenis ambitionne de disposer pour la période d un document guide déclinant en fiches actions les orientations stratégiques mises en cohérence au regard du positionnement de l établissement dans l organisation sanitaire et médico-sociale. Le projet d établissement est aussi un document fédérateur dans lequel chaque professionnel doit pouvoir se repérer, situer son action et se reconnaître autour d une ligne directrice qui, nous concernant, peut s exprimer autour de l idée force que le Centre hospitalier d Ancenis est résolument un établissement de proximité concourant au dispositif de garantie du juste soin au sens entendu du SROS-PRS : répondre au besoin de soin de tout citoyen du bassin de vie d Ancenis dans les meilleurs délais et avec les moyens adaptés à son problème de santé selon la triade «Qualifier Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

4 (qualifier le réel besoin de soin) Agir (prise en charge adaptée) Orienter (prise en charge dans des filières identifiées)». En effet le Centre hospitalier d Ancenis est le seul établissement de soin au cœur d un bassin de population de près de habitants répartis sur 11 cantons de part et d autre de la Loire (44 et 49) et qui connait les phénomènes de périurbanisation observés autour de toutes les grandes métropoles nationales sensibles sur le territoire avec : L arrivée massive de population observée au cours des dernières années (+ 0,31% par an entre 1990 et 1999 ; + 1,76% par an depuis 2000), Entre et habitants supplémentaires attendus d ici 2020, dont à personnes de plus de 75 ans Une demande croissante de services dans le domaine de la petite enfance, de l enfance et de la jeunesse. Le Centre hospitalier est ainsi l un des points d appui du Projet d'aménagement et de Développement Durable (PADD) du Schéma de Cohérence et d Orientation Territoriale du Pays d'ancenis pour disposer d'une offre de services au public diversifiée, de qualité et de proximité. Tirant tous les enseignements de la dernière certification V2010 réalisée lors de la venue des experts visiteurs de l HAS en décembre 2010, le Centre hospitalier d Ancenis a décidé d appuyer son projet d établissement sur le socle constitué par un travail de fond préalable de cartographie des risques. Au terme d un travail participatif au sein des quatre Pôles de l établissement (médecine-filière gériatrique-soins de suite-ehpad-usldr / plateau technique-maternité-chirurgie-urgences-cpef / pharmacie-stérilisation-hygiène / administratif-technique-logistique), le projet d établissement du Centre hospitalier d Ancenis pour les années s articule autour des orientations du projet médical, du projet de soins, du projet système d information, du projet technique-logistique, du projet social et du projet contrôle de gestion. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

5 - PROJET DE PRISE EN CHARGE 1. ELEMENTS DE BILAN Urgences : BILAN (sur la base des éléments de cadrage du projet médical établi en Septembre 2003) Contenu du projet Création d une ZSTCD Développer l hospitalisation temporaire Adapter les locaux (nouvelle zone de consultations) Favoriser la création d une maison médicale et assurer un rapprochement avec la médecine de ville Evaluation Objectif réalisé Reste à réaliser En cours de réflexion (schéma directeur) Réalisé partiellement (installation cabinet médical en proximité CH) / rapprochement à développer Réalisé Création d une chefferie de service propre aux urgences Poursuivre le projet «télémédecine» Régulièrement utilisé en maternité / évolution technologique intégrée dans dossier imagerie / messagerie sécurisée à déployer Création d une commission de partenariat au sein de l établissement Pérenniser et améliorer l activité aux urgences notamment par une stabilisation et un renforcement de l équipe médicale Evaluer le contrat relais de l UPATOU Mettre en place des plages de consultations spécialisées Non réalisé Objectif atteint au 1 er janvier 2010 Objectif développé au niveau du CH dans le cadre de la feuille de route mission DHOS / objectif schéma directeur de mettre en service un plateau de consultations dédié / au sein des urgences, organisation spécifique «soins à revoir» à compter 1 er Janvier 2010 Renforcer et évaluer et renforcer le rôle de l IOA Réalisé à compter du 1 er Janvier 2010 / évaluation en cours dans le cadre du plan d actions chantier MEAH Plan de formation des personnels Participer à la FMIH Poursuivre l activité de la PASS Participer à la formation des résidents de médecine générale Partenariat avec le CHU d Angers pour l établissement de diagnostics de toxicologie Poursuivre une prise en charge de la douleur de qualité En cours Objectif réalisé En cours / suivi dans le cadre de la MIG spécifique Protocole d établissement Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

6 Maternité Orientations des consultations gynécologiques vers le dépistage des cancers Mettre en place la consultation sage-femme du 4 ème mois Développer les cours d accouchement Créer une consultation de diététique Créer une consultation de rééducation périnéale Rédiger une charte de prise en charge de la douleur Evaluer la performance de la péridurale Tracer et évaluer la qualité des transferts Soutenir, être acteur et développer le réseau maternité-petite enfance Améliorer la prise en charge en néo-natalité Identifier un lit d hospitalisation mère/enfant pour les problèmes de post partum Poursuivre les démarches de prévention Démarche qualité : formalisation protocoles, EPP, amélioration des prestations hôtelières Développer la communication ville-hôpital Plan Mattei : accueil en préparation à l accouchement Mise aux normes / décret périnatalité Objectif réalisé Objectif réalisé Objectif réalisé Protocole d établissement Objectifs réalisés En cours Objectif réalisé Objectif réalisé Objectif réalisé à poursuivre En cours / Labellisation IHAB à compter de novembre 2009 En cours Objectif réalisé Objectif réalisé (A réévaluer éventuellement au regard des suites de la visite de conformité de mars 2012) Mise à disposition d un temps de sage femme, d un échographe, de locaux adaptés aux contraintes d hygiène et de sécurité Objectif réalisé CPEF Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

7 Chirurgie Fidéliser les filières de proximité : garde Traumatologie, EPU, améliorer l adressage en interne, site Internet. Réorganiser les consultations de chirurgie Réduire les délais d attente pour examens complémentaires radiologiques Améliorer la qualité des consultations d anesthésie Améliorer la qualité de l acte anesthésique Améliorer l efficience du programme opératoire Réaliser la chirurgie ambulatoire conformément à l agrément Pratiquer l acte opératoire dans les conditions de sécurité, de qualité et d efficacité optimales (continuité médicale, maintenance des matériels, surveiller et déclarer les IN, respecter le calme le confort et l intimité du patient,..) EPP Améliorer le suivi post opératoire du patient Réaliser le codage PMSI Chirurgie générale et digestive : augmenter la prise en charge sous cœlioscopie Chirurgie orthopédique : développer la chirurgie de l épaule et du membre inférieur de la personne âgée et du jeune sportif En cours Objectif repris dans le cadre du dossier global «imagerie scanner» En cours Objectif réalisé / évaluation à poursuivre Evolution significative à la suite du chantier MEAH benchmarking bloc / dynamique à poursuivre et amplifier Offre de soins bien implantée suite à chantier MEAHchirurgie ambulatoire / dynamique à poursuivre et conforter Objectif réalisé / processus à évaluer en permanence Objectif réalisé / à ajuster en permanence Objectif réalisé / à ajuster en permanence Activité en développement / à consolider /orientation, de fait, personnes âgées Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

8 Médecine Réactivation du réseau d alcoologie Développement d une consultation anti-tabac EMSP : élaboration d une charte éthique et d une charte du bénévolat Développer la prise en charge diététique des malades Organiser les remplacements pendant les congés du gastro-entérologue Evaluation des besoins en pathologies cardiologiques Développer la prise en charge des infarctus du sujet âgé Etablir une convention avec le CHU de Nantes et St Henri Envisager un réseau «filière cardiologique» Réalisé avec affectation nouveau médecin en 2009 Objectif réalisé Objectif réalisé Poste partagé avec CHU Nantes / dispositif global des conventions de partenariats médicaux dans le cadre de la mise en œuvre de la feuille de route des préconisations de la mission DHOS sur plateau technique (2009) Cardiologue en temps partagé avec CHU de Nantes Objectif abandonné En cours dans le cadre des conventions de partenariats (mise en œuvre de la feuille de route des préconisations de la mission DHOS sur plateau technique (2009) Développer les échographies œsophagiennes? Dédier un lit ambulatoire pour les patients pris en Non réalisé charge sous β bloquants Ouverture de 6 places de dialyse par ECHO Objectif réalisé Développer des consultations et/ou explorations Pneumologiques Développer des consultations et/ou explorations Neurologiques Développer une filière gériatrique Diabétologie-endocrinologie : consultation avancée, un lit dédié ambulatoire, mise en place d un poste de diététicienne Poursuivre les activités du CLUD Reste à réaliser dans le cadre de la mise en œuvre de la feuille de route des préconisations de la mission DHOS sur plateau technique (2009) Reste à réaliser dans le cadre de la mise en œuvre de la feuille de route des préconisations de la mission DHOS sur plateau technique (2009) En cours Diététicienne à temps plein à compter de 2009 Objectif réalisé Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

9 Soins de suite et réadaptation Développer la démarche de prise en charge afin notamment de développer le nombre d entrées directes Améliorer les conditions d accès de transfert interne et externe Mieux prendre en compte la demande d hébergement social Développer les réseaux de consultations avancées (CHU Nantes, ) Mise en place d un staff pluridisciplinaire Développer les outils de communication IDE /kiné. Projet d extension et de reconstruction (50 lits) Rapprochement avec les acteurs de ville Travail de consensus avec les autres services de l établissement pour préciser les besoins Intégrer un réseau de départemental Développer les pathologies de soins de suite polyvalentes Créer une unité de soins de suite et de rééducation pour accueillir les suites de ligamentoplastie, prothèse du genou, épaule, En cours / à évaluer En cours de réajustement Réflexion en cours sur la pertinence de cet objectif Reste à réaliser Objectif réalisé Non réalisé En attente Non réalisé / à revoir En cours En fonction des orientations du volet SSR du SROS 3 Reste à réaliser / objectif à reprendre dans le cadre du dossier d extension (passage à 60 lits SROS 4) Non réalisé / à revoir? Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

10 BILAN du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) / juin 2011 CPOM Objectifs / Mesures Bilan de la réalisation MIG «périnatalité» : mise en place de consultations de psychologues pour une meilleure prise en compte de l environnement psychologique de la naissance. recrutement de temps de psychologue (50%). / exercice effectif de son activité / financement MIGAC, calibrage revu à la hausse en ORIENTATIONS STRATEGIQUES (annexe 1 du CPOM) Cancérologie Au moment de se confronter à l analyse de son positionnement par rapport aux seuils requis pour la première procédure d autorisation, le CH d Ancenis s est résolument positionné dans une logique de réseau en tant qu établissement de 1 er ligne pour la prévention et le dépistage, puis le suivi, et conventionnement avec le CHU de Nantes (recours) pour le traitement (notamment chirurgical). Le CH d Ancenis est ainsi établissement associé au CHU de Nantes au moyen de 2 conventions de prise en charge (gynécologique et chirurgie digestive poste partagé) en filière. Un autre travail est en cours en matière d administration de chimiothérapies de 1 er niveau. Santé Mentale Accident vasculaire cérébral Les urgences Rappel objectifs du SROS pour les urgences : adapter la régulation 2 conventions de partenariat lient le CH d Ancenis avec le CHS de Blain pour ce qui concerne la psychiatrie de liaison et le suivi des addictions. Dans le cadre des travaux du PMT 3, la prise en charge des AVC a fait l objet d un travail de formalisation particulière en ce qui concerne le CH d Ancenis, du fait notamment de l absence, à ce jour, de scanner (dossier de demande d autorisation déposé). La contribution du CH d Ancenis à cette orientation était conditionnée à l évaluation du fonctionnement du service des urgences menée par le Pr POTEL, selon les préconisations de la lettre de M le directeur de l ARH en date du 22 septembre Différents éléments conjoncturels n ont pas permis la réalisation de ces évaluations. Par contre, et comme prévu à mi SROSS 3, une mission d audit du plateau technique a été réalisée par le DHOS en juin 2008 et a rendu ses préconisations en mars 2009 (cf. synthèse chirurgie et plateau technique page 20). L établissement a par ailleurs été retenu dans le cadre d un chantier MEAH-ANAP «urgences» Un plan d actions en 6 points, validé par le comité stratégique le 27 janvier 2009, a été Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

11 mis en place et les réalisations constatées au dernier bilan annuel d activité : 1/ Améliorer les délais d obtention des résultats du laboratoire : réajustement des horaires d acheminement, transmission des résultats par réseau 2/ Optimiser les fonctions d accueil et de gestion de flux aux urgences : mise en place d une IDE d accueil et d orientation aux missions clairement définies ; syuivi de la disponibilité des lits par l encadrement soignant 3/ Améliorer l attente et les conditions d attente de la personne âgée accueillie aux urgences : partiellement réalisé par des équipements, des mesures de signalement à l assistante sociale et par l appel à l EMG 4/ Créer une filière courte nouvelle organisation du travail pour les consultants à revoir ; accueil dédié 5/ Évaluer le sentiment de stress des soignants : mise en place de temps d échanges entre professionnels 6/ Contractualiser la relation avec l aval : plusieurs ateliers de travail ont permis une systématisation des échanges entre médecins sur les cas complexes ; recrutement d une assistante sociale. La chirurgie et les plateaux techniques Rappel des objectifs du SROS pour la chirurgie et les plateaux techniques : optimiser l organisation territoriale de la chirurgie et optimiser l activité chirurgicale au niveau de chaque établissement Une mission DHOS/IGAS d évaluation du plateau technique s est déroulée le 12 juin Il s agissait d une mission à mi-parcours du déploiement du SROS 3 prévue dès 2006 et concernant sur la région les établissements de La Ferté Bernard, St Calais, Luçon et Ancenis. Le rapport de la mission a été signé par la Directrice de l Hospitalisation et de l Offre de Soins et a été transmis à M. Le Directeur de l ARH afin d organiser la phase de restitution. Celle-ci a eu lieu le mardi 10 Mars Au terme d un rapport détaillé, la mission a considéré le CH d Ancenis comme une structure de soins : Dont le niveau d activités est en progression et qui s avère pertinent en termes d aménagement du territoire, Adaptée à son activité avec un plateau technique de bon niveau, la qualité et la sécurité des soins délivrés en chirurgie étant apparues satisfaisantes au regard de l examen de certaines données PMSI, Disposant d un «trépied gagnant»avec l obstétrique, les urgences et l activité chirurgicale en orthopédie et en viscéral, Bénéficiant d une ressource médicale disponible favorisée par la proximité avec les Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

12 CHU voisins dont est issue une bonne partie de son corps médical. mais dont la principale faiblesse réside dans son niveau d activité qui reste vulnérable eu égard à son équipe chirurgicale en nombre insuffisant pour assurer la permanence des soins. Toutefois la mission estime que cette faiblesse peut être maitrisée par une formalisation plus précise de la collaboration déjà engagée avec les deux CHU voisins et avec le CH de Cholet. Sur la base de ce constat, la mission conclut son rapport en estimant que le CH d Ancenis représente l opportunité de mettre en place une politique chirurgicale publique nouvelle au niveau du territoire de santé, politique pilotée par les deux CHU voisins dans le cadre d une Communauté Hospitalière de Territoire ou par voie conventionnelle. L établissement inscrit son action dans cette feuille de route Un Comité de suivi animé par le CH d Ancenis et auquel participeront l ARH, la DDASS et une représentation médico-administrative des CHU de Nantes et d Angers et du CH de Cholet, a été mis en place. Au terme de ce CPOM, 21 conventions de partenariats médicaux ont été conclues et sont actives au bénéfice des patients du bassin de population du CH d Ancenis et dans le cadre de la revitalisation de filières médicochirurgicales publiques. L'imagerie médicale Rappel orientations du CPOM pour l imagerie médicale : promouvoir un projet médical d imagerie pour le territoire de Nantes L avenant n 1 du CPOM rappelait que le CH d Ancenis a déposé un dossier de renouvellement de chirurgie ambulatoire le 1 er octobre et le 30 novembre 2008, proposant le développement du volume d activité du service de 4 lits autorisés, par l accroissement significatif des 7 gestes marqueurs, l individualisation du service dès 2008, la mise en place d un règlement conforme à la réglementation. Cette autorisation a été obtenue le : 20 mai 2009 Sur la base de sa feuille de route issue des préconisations de la mission DHOS de , le CH d Ancenis a travaillé à l élaboration d une convention cadre signée le 11 mai 2010 avec les 2 CHU. Depuis l établissement a : - déposé en juin 2010 un dossier de demande d autorisation d un scanner de débrouillage. - recruté en février 2011 un praticien hospitalier plein temps, ce qui stabilise la permanence médicale de ce secteur ; il a pour mission, d écrire un projet de service afin de définir l organisation du service, les relations Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

13 avec les urgences et les services cliniques. Dans une perspective ultérieure, l établissement souhaite mettre sur pied une structure public-privée associant les radiologues privés d Ancenis afin d organiser la permanence des soins sur des bases élargies ; par ailleurs le dossier de demande d autorisation de scanner demeure à l instruction des autorités de tutelle. Les soins de suite et de réadaptation L avenant N 1 du CPOM du 31 juillet 2008 prévoyait, concernant le SSR : - la mise en place d un médecin coordonateur (décret du 17/04/2008) la préparation du retour à domicile très en amont - la mise en place d actions de prévention et rééducation thérapeutique au patient et à son entourage. Par ailleurs, le CH d Ancenis s intègre dans le nouveau dispositif d orientation des patients ; et «bénéficiera de 25 lits de soins de suite supplémentaires pour atteindre les OQUOS du territoire et répondre aux besoins des patients» L'hospitalisation à domicile Amélioration des dispositifs intermédiaires entre l hôpital et la ville par le développement de l activité de médecine en H.A.D., en l articulant avec les S.S.I.A.D. - nomination d un nouveau chef de service en septembre amélioration de la programmation et des retours à domicile ou de l entrée en institution (staffs pluridisciplinaires, création feuille de recueil de synthèse dans le dossier de soins, concertation interne ) - amélioration de l organisation des soins : actions de prévention de la dénutrition (apport de la diététicienne/ protocoles/équipements..) ; prévention et prise en charge de la douleur ) - dépôt en 2010 du dossier de demande d extension du service de 25 à 60 lits Cet objectif est réalisé depuis mai 2010 avec l hébergement sur le site hospitalier de l antenne ancenienne de l HAD de Nantes dans une logique de maillage du territoire et dans le cadre d une convention entre les deux structures. L articulation entre l hôpital et la ville est facilitée par le fait que le médecin en charge de cette antenne est un PH exerçant également dans le Pôle médecine filière gériatrique de l établissement. L'accessibilité aux soins des personnes en situation de précarité Mesure faisant l objet d un financement par MIG et AC : L établissement a mis en place une démarche PASS, principalement axée autour de l accueil des patients par le service d urgence. Le quatuor de référence («cellule») est clairement désigné et s est réuni en 2010 (réunion du 30 décembre) et 2011 (réunion du 15 février). Il est composé de Mr GIRAUD (chef d établissement), Mr le Dr MOREL (chef de service des urgences), Mr PLOQUIN (cadre de santé des urgences) et Mme DAVID (assistante sociale). La cellule va s élargir en «comité de pilotage» courant 2011, dès lors qu elle pourra s attacher les représentations complémentaires notamment des services sociaux dans deux conseils généraux, des Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

14 communes du pays d Ancenis disposant d un CCAS et de CLIC locaux. Cette collaboration permettra une démarche plus active vis-à-vis des publics concernés. La recherche des populations relevant de ce dispositif et d ors et déjà affective au sein des services interne au centre hospitalier. Au niveau des urgences, le dispositif reste cependant à signaliser, de même que l identification de la permanence médicale. L activité est clairement tracée (cf. CPOM Web) en progression entre 2009 et Un outil de repérage des publics est également en test. Addictologie Financement des consultations hospitalières d addictologie (financement MIG et AC) Personnes Agées Rappel des objectifs : - améliorer la prise en charge des PA en lien avec le CLIC : création d une équipe mobile de gériatrie, - améliorer les dispositifs intermédiaires entre l hôpital et la Les consultations médicales sont réalisées par le médecin de l unité (capacité d addictologie, CHU Nantes), sur 4 vacations hebdomadaires. Leur nombre est en progression constante : 2009 :351, 2010 :642. Elles ont lieu dans leur même unité, avec des locaux identifiés et un secrétariat dédié. Les motifs de consultations sont divers : tabac, alcool, substances illicites, addictions sans produits ; s ajoutent également les consultations médicales de pré-admission. Les consultations infirmières (291 en 2010) font l objet d un «dossier de coopération professionnelle» déposé auprès de l ARS, qui a fait l objet d échanges formels avec l ARS. Ce dossier vise à reconnaitre l activité et l expertise des ces professionnels, optimiser les soins, et reconnaitre des délégations de compétences. Par ailleurs, l établissement dispose de services d hospitalisation permettant de réaliser des sevrages simples : une capacité de 6 lits en chambres individuelles est reconnue depuis 1992 ; ils ont été regroupés en service de médecine en 1998, pour constituer une unité individualisée Une équipe pluridisciplinaire est spécifique. Une équipe de liaison (EHLSA de Blain) a enfin, pour rôle, notamment de former et assister les équipes soignantes, élaborer les protocoles de soins, et intervenir auprès des personnes ayant des conduites addictives. Réalisations : Amélioration de la prise en charge des personnes âgées en lien avec le CLIC par la création d une équipe mobile de gériatrie : Le CPOM a permis la création d une Equipe Mobile de Gériatrie (avec 0,25 ETP gériatre, 0,25 ETP assistante sociale, 0,5 ETP Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

15 ville : développer l activité de médecine en HAD, en l articulant avec le ssiad - améliorer la prise en charge des personnes âgées : organiser une consultation gériatrique ergothérapeute et 0,1 ETP secrétaire) dont le démarrage a eu lieu le 12/6/08. Le démarrage a été progressif 1/2 j /semaine puis 2 1/2 j à partir de 09/08, les principales difficultés initiales résident dans une filière gériatrique incomplète, absence IDE gériatrie, temps secrétariat insuffisant. La MIG «EMG» du CH d Ancenis est calibrée au forfait plancher et il semble difficile d envisager un passage au niveau 2 (300 C) en raison de la faiblesse du bassin de population des + de 75ans d'ancenis. Au titre de 2010, la MIG «EMG» a subi une réduction unilatérale de son financement. En 2010, l EMG a reçu 150 demandes (soit une progression de 31,57 %) et réalisé 134 interventions (soit une progression de 32,67 %). Amélioration des dispositifs intermédiaires entre l hôpital et la ville par le développement de l activité de médecine en H.A.D., en l articulant avec les S.S.I.A.D : Cet objectif est réalisé depuis mai 2010 avec l hébergement sur le site hospitalier de l antenne ancenienne de l HAD de Nantes dans une logique de maillage du territoire et dans le cadre d un convention entre les deux structures. L articulation entre l hôpital et la ville est facilitée par le fait que le médecin en charge de cette antenne est un PH exerçant également dans le Pôle médecine filière gériatrique de l établissement. Il convient également de signaler l intensification des liens ville hôpital par l intermédiaire de l Equipe Mobile de Gériatrie et par la mise en place : d un comité de suivi technique (hôpital et partenaires) pour le traitement de cas individuels concernant une sortie de l hôpital. Plusieurs réunions régulières ont déjà eu lieu et une fiche navette hôpital/domicile est en place, et d un comité de réflexion chargé d aborder la thématique de l accompagnement des personnes dépendantes sur le pays d'ancenis de façon plus générale : liens entre les acteurs, thématiques (ex : logements), projets mutualisés (ex: formation), actions nouvelles (ex : aides aux aidants),. L amélioration de la prise en charge des personnes âgées par l organisation d une consultation gériatrique : Cet objectif n a pu se réaliser qu à compter du début 2011, date de la mise en œuvre de l unité de court séjour gériatrique (22 lits par transformation de lits de médecine). Depuis lors, le CH d Ancenis dispose d une filière gériatrique interne complète. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

16 Santé Mentale Observations sur le fonctionnement de la filière: la principale difficulté réside dans les prises en charge en urgence en dehors de la présence sur site de l équipe de liaison. Conventions signées dans le cadre des orientations stratégiques du CPOM 21 conventions de partenariat avec les deux CHU de Nantes et Angers sont actives et font l objet d un suivi régulier par un comité animé par le CH d Ancenis et associant les Directions et Présidences de CME des CHU d Angers et de Nantes, du CH de Cholet et le représentant de l ARS. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

17 LES MESURES D'APPLICATION DU PLAN REGIONAL DE SANTE PUBLIQUE AXE BIEN NAITRE = LA PERINATALITE -améliorer le dépistage des facteurs de risque et des situations à risque :l orientation des patientes repérées vers la consultation d addictologie est effective ; travail en lien avec le réseau sécurité naissance : utilisation des Co-testeurs (meilleur taux de femmes dépistées/ activité) ; actions de formation professionnelle. -mieux prendre en compte les situations de précarité : intervention d une assistante sociale en maternité ; travail en réseau avec la PMI des deux départements.(staffs de parentalité..) - la sensibilisation des personnels est effective, y compris secrétariat-accueil. AXE BIEN GRANDIR = LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS Inscription de l établissement dans un réseau de prévention et dépistage des maladies chroniques addictives et de malnutrition Travail en réseau du CPEF avec le REAJ en lien avec la ville.qui concerne plusieurs professionnels du CH d Ancenis Formalisation de l accueil des enfants malades handicapés ou victimes de sévices : spécificité incluse dans la prise en charge La douleur chez l enfant : formations spécifiques AXE BIEN VIVRE SA VIE D'ADULTE = LES PROBLEMES DE SANTE GRAVES ET FREQUENTS Actions en faveur des personnes en situation de précarité (cf. par ailleurs) Développer le bénévolat d accompagnement auprès des personnes atteintes de maladies graves (non réalisé) Amélioration de la prise en charge des suicidants : convention Blain Politique active de prise en charge de la douleur. (cf. activité CLUD) Promouvoir les alternatives à l hospitalisation : antenne HAD du CHU de Nantes sur Ancenis AXE BIEN VIEILLIR = LES PERSONNES AGEES Dépister la maladie d Alzheimer : consultation mémoire Prévention des suicides chez les personnes âgées / action du plan de formation Contractualiser en tant que partenaire de la filière gériatrique pour une prise en charge globale : équipe mobile de gériatrie ; convention CLIC d Ancenis La douleur de la personne âgée (cf. activité CLUD) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

18 LES RECONNAISSANCES CONTRACTUELLES (ANNEXE 3 DU CPOM) SOINS PALLIATIFS (LITS IDENTIFIES SOINS PALLIATIFS ET/OU UNITE) L établissement dispose de 5 lits identifiés soins palliatifs, suite à l accord sur l extension (dossier de juillet 2008) Respect du référentiel LISP annexé à la circulaire du 25 mars 2008 : Organisation : Ces lits sont situés de manière non géographiquement déterminée dans le service de médecine B ; existence d un référent médecin identifié (PH responsable) et IDE référent ; équipe pluridisciplinaire majoritairement formée aux soins palliatifs (autour de 75% pour les IDE et AS, le taux de 100% étant difficile à obtenir compte tenu du turn-over important) ; réunions hebdomadaires de synthèse pluri professionnelles ; analyse de pratiques organisées par «Respavie» ; intervention de l équipe mobile (EMSP) comportant un temps de psychologue ; effectifs dédiés renforcés ; moyens matériels spécifiques : accueil généralisé, sauf demande, en chambre individuelle, possibilité d un lit d appoint pour l accompagnant. Activité : Le nombre de RUM s établit à 112 en 2009 et à 105 en 2010 soit un léger tassement du ratio nb de séjour sur LISP, qui passe de 23 à 21% Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

19 2. ORIENTATIONS POLE MEDECINE/FILIERE GERIATRIQUE/SSR/ULSDR/EHPAD I - INTRODUCTION Le projet du pôle Médecine-SSR-Services hébergements doit être centré sur la prise en charge optimale du patient en termes de qualité des soins au sein des services, de coordination de la prise en charge avec des parcours efficients. Cette prise en charge doit consister en une approche globale, en particulier pour les patients âgés et/ou atteints de maladies chroniques mais également intégrer des actions de prévention. II - LES ACTEURS CONCERNES PAR LE POLE - Directement : les services constituant le pôle qui répondent déjà, en grande partie, aux missions d un établissement de niveau «de recours» avec : Un service de médecine comprenant 22 lits de court séjour gériatrique, 6 lits d addictologie et 28 lits de médecine polyvalente (dont 5 lits dédiés Soins Palliatifs), associés à un service d Urgence avec un plateau technique Un service de SSR polyvalent de 25 lits Un secteur hébergement avec 30 lits USLD redéfinis et 63 lits EHPAD Les équipes mobiles de gériatrie et de soins palliatifs Des consultations d évaluations gériatriques, d addictologie et de tabacologie - Les intervenants au sein de l établissement en qualité de partenaires : Les CHU de Nantes et Angers : temps partagé en cardiologie avec le CHU de Nantes consultations avancées d ORL, de diabétologie et de chirurgie vasculaire avec le CHU d Angers consultations avancées d urologie avec le CHU de Nantes Le CHS de Blain avec une équipe détachée sur l établissement (IDE + psychiatre) et une équipe d addictologie de liaison (EHLSA) Les partenaires libéraux : intervenant au sein de l établissement (dermatologue, angiologue) Les partenaires d amont ou d aval : EHPAD, HAD, SSIAD, Secteur médico-social, Médecins traitants, Spécialistes libéraux III - LES MISSONS DU POLE A - La prise en charge des patients - La prise en charge des personnes âgées La filière gériatrique : La filière gériatrique s est développée au cours de ces dernières années avec en particulier l ouverture de 22 lits de court séjour gériatrique début 2011, le démarrage de consultations d évaluation gériatrique, l identification de 30 lits de SSR polyvalents, la mise en œuvre de 30 lits de soins longue durée redéfinis et l arrivée d un médecin coordinateur au sein de l EHPAD. Tous ces développements visent à améliorer l accès aux soins, l efficience des parcours de soins et la coordination de la prise en charge des personnes âgées. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

20 La consultation d évaluation est actuellement uniquement assurée ½ journée par un médecin gériatre et doit se développer (fiche action n 1-1). L évaluation s est également développée en dehors du court séjour gériatrique avec l action, dans les autres unités, de l Equipe Mobile de Gériatrie qui permet de mettre en place une prise en charge globale des personnes âgées qui présentent des critères de fragilité. Toutes ces actions d évaluation et de prévention sont à poursuivre et à développer au sein du pôle : Projet au SSR : projet d éducation thérapeutique sur l autonomie de la personne âgée (fiche action n 5-1) Réflexion et contact en cours avec le réseau «Respecticœur» qui prend en charge des insuffisants cardiaques Au sein des services d hébergement, des plans d action visent à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées : au sein de l USLDR : mise en place d un projet de vie personnalisé (fiche action n 1-3) au sein de l EHPAD : prise en charge de la dénutrition (fiche action n 1-4) travail sur le maintien de l autonomie (fiche action n 1-5) - La prise en charge des maladies chroniques En particulier dans le service de Médecine : ❶ La psychiatrie : poursuite de la collaboration avec le CHS de Blain ❷ La diabétologie : il est actuellement difficile de développer cette activité du fait de l encadrement médical spécialisé : une consultation mensuelle seulement par un diabétologue du CHU d Angers ❸ L insuffisance cardiaque : l éducation thérapeutique a une place importante dans la prise en charge des insuffisants cardiaques ; une réflexion est en cours avec le réseau «Respecticœur» - La prise en charge des patients en fin de vie Cette prise en charge s appuie sur les 5 lits dédiés Soins Palliatifs en Médecine, l Equipe Mobile de Soins Palliatifs qui intervient au sein de tous les services et dans plus d une vingtaine d EHPAD du territoire d Ancenis. Elle est également en lien avec le réseau «Respavie», l EMSP étant un des membres fondateurs. Un des objectifs incontournables est la poursuite de la formation du personnel au sein des services (fiche action n 3-1) - La prise en charge des patients ayant des conduites à risque (alcool, tabac, autres drogues) Au sein du service de médecine, est installée une unité de 6 lits d addictologie avec une prise en charge spécifique avec une équipe formée. Une équipe d addictologie de liaison intervient également au sein des différents services du pôle. Sont également réalisées des consultations d addictologie et de tabacologie. Il paraît important de développer la prise en charge des autres drogues, par exemple : la substitution avec la Méthadone (fiche action n 4-1). - Diversification des modalités de prise en charge La prise en charge de patients en Hôpital de Jour : actuellement, dans le service de médecine, sont accueillis en hospitalisation conventionnelle des patients qui pourraient relever d une prise en charge en ambulatoire (cf chiffres 2010). Actuellement, cette prise en charge concerne essentiellement des soins de support (en cancérologie, en hématologie ou dans d autres pathologies) mais pourrait encore se développer avec la réalisation de chimiothérapie, à moyen terme (fiche action n 2-1). Dans le domaine de l addictologie, des alternatives à l hospitalisation complète en médecine doivent également être développées. Un projet est proposé visant, à la fois à mettre en place un accueil de jour en addictologie au sein de l unité d addictologie, et également à proposer des lits de soins de suite et de réadaptation en addictologie (fiche action n 2-2). Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

21 La poursuite des admissions directes dans le service de médecine : permet également de fluidifier la filière et d éviter à certains patients un passage par le service des urgences. Ce mode d admission est bien sûr à privilégier pour les patients en Soins Palliatifs. B - Le développement des partenariats Le rôle de la télémédecine Au sein du pôle, il convient de maintenir une veille scientifique de nature à faire évoluer les pratiques médicales. Le développement de la télémédecine au sein du pôle doit permettre de resserrer les liens avec le CHU de Nantes avec comme pistes actuelles : 1 Staff hebdomadaire avec le service de cardiologie pendant les absences du médecin cardiologue (en temps partagé avec le CHU de Nantes) La participation à des Staffs communs avec le CRLCC La télémédecine pourrait également permettre un accès à des avis spécialisés dans des spécialités où aucun médecin n intervient au Centre hospitalier d Ancenis comme la pneumologie et la neurologie. La coordination des sorties du service de médecine en lien avec les structures de SSR, l HAD, la médecine de ville, le secteur médico social, doit se développer : Le service de médecine est un des partenaires privilégiés de l HAD avec transferts facilités d une structure vers l autre du fait que le médecin coordinateur de l HAD exerce également en tant que praticien au sein du service de médecine Une cellule de concertation associant le Centre hospitalier et ses partenaires traite des situations individuelles complexes concernant la sortie d hospitalisation, la prise en charge à domicile des patients âgés fragiles Une fiche navette hôpital-domicile a été élaborée et mise en place. Elle est cependant encore sous-utilisée. Parmi les personnes âgées hospitalisées au Centre hospitalier d Ancenis, un certain nombre ont des problèmes de santé rendant impossible leur retour à domicile. Ces situations sont souvent peu anticipées et ces patients hospitalisés voient leur séjour se prolonger en court séjour et en SSR. Différentes actions au sein de l établissement pourraient contribuer à fluidifier cette filière gériatrique (fiche action 1-2) IV - AXES D AMELIORATION ET FICHES ACTIONS 5 axes d amélioration ont pu être définis au vu de la prise en charge actuelle, des évolutions à prévoir, des résultats de l accréditation, de la cartographie des risques appliquée aux services, du pôle, Axes Axe 1 : Renforcer de la filière gériatrique Axe 2 : La diversification des modalités de prise en charge Axe 3 : La prise en charge des patients en fin de vie Axe 4 : La prise en charge des patients ayant des conduites à risque Pôle Médecine Soins de suite filière gériatrique - EHPAD Fiches actions N libellé 1-1 Renforcer l offre de consultations gériatriques 1-2 Réduire les délais de séjours en court séjour et en SSR des patients en attente d hébergement définitif 1-3 Mise en place d un projet de vie personnalisé en ULSDR 1-4 Dépistage précoce des dénutritions sévères en EHPAD 1-5 Amélioration de la prise en charge des résidents ayant une mobilité réduite en EHPAD 2-1 Création de vacation d hospitalisation de jour de médecine 2-2 Création d un hôpital de jour en addictologie 3-1 Organisation de la formation continue en soins palliatifs 4-1 Primo-prescription de la méthadone 4-2 Identification de lits d addictologie au sein du SSR polyvalent Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

22 Axe 5 : Développer l éducation thérapeutique 5-1 Mise en place dans le service de SSR d un programme intitulé «Education thérapeutique de la personne âgée de plus de 75 ans pour le maintien ou la restauration de son autonomie dans les gestes de la vie quotidienne. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

23 POLE URGENCES/RADIOLOGIE/ANESTHESIE/MATERNITE/CHIRURGIE/ BLOC/CPEF/IVG Enjeux stratégique du pôle par rapport au maintien d un plateau technique dans un contexte de contraintes budgétaires important et d une attractivité instable et variable selon les spécialités. I ACTEURS La réussite du projet dépend des acteurs médicaux internes et externes (chirurgiens, spécialistes, médecins traitants) et des liens qu ils sauront tisser entre eux (partenariats CH- CHU, Ville Hôpital, réseaux de pec de pathologie ou spécialité) Le personnel soignant est impliqué dans la qualité des soins II MISSIONS, VALEURS, ORIENTATIONS SUR LESQUELLES S APPUIE LE PROJET Assurer une prise en charge médicale et chirurgicale de proximité, en toute sécurité, intégrée dans un parcours de soins gradués et qui répond aux caractéristiques médico- sociales de la population du pays d Ancenis (âge de la population, démographie, problèmes de santé récurrents, problématique de santé publique) Axes Axe n 1 : Consolider l activité chirurgicale tout en garantissant la sécurité des prises en charge Axe n 2 : Faire évoluer l offre de soins dans une logique de gradation Axe n 3 : Améliorer la prise en charge de la douleur Axe n 4 : Dépistage des populations vulnérables au sein du Pôle Axe n 5 : Axe spécifique «Gynécologie- Obstétrique» Pôle Plateau Technique Fiches actions N libellé 1-1 Améliorer l efficience du bloc opératoire 1-2 Consolider les activités chirurgicales présentes 1-3 Développer l ambulatoire 1-4 Améliorer les organisations et sécuriser les prises en charge 2-1 Consolider l offre de consultations 2-2 Mise en service d un plateau de consultations dédiées 3-1 PEC douleur 4-1 Dépistage des populations vulnérables au sein du pôle 5-1 Développer et diversifier l offre de soins 5-2 Sécuriser les prises en charge 5-3 IHAB/vulnérabilité/addiction Axe n 6 : Axes spécifique «Urgences» Axe n 7 : Axe spécifique «radiologie» 6-1 Qualité de la prise en charge aux urgences 7-1 Qualité de la prise en charge en imagerie médicale Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

24 POLE PHARMACIE/STERILISATION/HYGIENE Le pôle pharmacie hygiène stérilisation est un pôle transversal qui est en relation étroite avec les autres pôles. Il ne génère pas une activité chiffrable par le PMSI, mais concoure grandement à la maitrise des dépenses de santé. C est en particuliers au sein de ce pôle que sont que sont codés les DMI et les molécules onéreuses. L activité de rétrocession génère des recettes. Le pôle doit répondre aux engagements pris dans le contrat de bon usage signé avec l ARS. Pour cela, le pôle doit assurer la sécurisation du circuit du médicament (en particuliers au travers de l informatisation de la prescription, de la validation pharmaceutique et de la validation des administrations), Des sanctions financières peuvent pénaliser l établissement en cas de non respect de ce CBU. Le pôle favorise le déploiement auprès des chefs de service d une culture médico-économique et s emploie à être vigilant à la maîtrise des dépenses. Le pole participe à la lutte contre les IAS (affections associées aux soins), à la surveillance des infections nosocomiales et au respect de l hygiène dans l établissement, par l intermédiaire de l équipe opérationnelle d hygiène. Le pôle assure la stérilisation de l instrumentation chirurgicale du bloc opératoire, de la maternité et du service des urgences. I ACTEURS Ce pôle rassemble peu d agent : 4 préparateurs 2 pharmaciens 1 IDE hygiéniste 1 IDE en stérilisation et 2 AS mais il est éclaté en plusieurs lieux : la PUI, la stérilisation à proximité du bloc et le bureau de l IDE hygiéniste situé dans les locaux de l administration. Le pôle est également impliqué dans la direction commune (Ancenis Candé Oudon) par l intermédiaire du projet de GCS de PUI. En cela on peut considérer que le pharmacien et le préparateur de l hôpital de Candé sont inclus dans ce pôle Le pôle participe aux réunions de l OMIT des Pays de la Loire (ex CRMDM), de l ARLIN, du GRASLIN, ainsi qu aux diverses réunions organisées par les tutelles. Le pole répond à de nombreuses enquêtes et évaluations pilotées par les tutelles Le pôle est particulièrement impliqué dans la mise en œuvre de 2 circulaires publiée en 2011 l une concernant directement la PUI et l autre concernant plus globalement la maitrise des évènements indésirables, associés aux soins dans son volet hygiène et son volet gestion des risques : Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Circulaire n DGOS/pf2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue de l'application du décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé Le pôle a pour projet dans le cadre du GCS PUI d assurer un partenariat avec les 2 autres structures de la direction commune. Un élargissement à d autres EHPAD est envisagé. Un rapprochement avec la MAS voisine est aussi à l ordre du jour en ce qui concerne la sécurisation du circuit du médicament à l image de ce qui est réalisé sur l EHPAD des Corolles depuis janvier 2010 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

25 II MISSIONS, VALEURS, ORIENTATIONS SUR LESQUELLES S APPUIE LE PROJET A - PUI : CBU Nouveau CBU signé pour Informatisation du circuit du médicament et du circuit des produits et prestations ; o Rédaction informatisée des prescriptions o Validation pharmaceutique Traçabilité de la prescription à l administration des médicaments et à l implantation des DMI Développement de la dispensation nominative Développement d un système d assurance qualité o Gestion des stocks dans les unités des soins o Identification de formes non unitaires Mener des actions d EPP sur le bon usage des médicaments Arrêté du 6 avril 2011 sur le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Un calendrier imposé Des objectifs contraints Un stagiaire qualité dévolu à cette mission sur 18 mois (débutera en mars 2012) Concevoir aménager et organiser la nouvelle PUI Implantation des consultations de l établissement en lieu et place de la PUI actuelle Elaborer le plan avec l aide d un architecte Envisager une nouvelle organisation (anticiper l achat d un robot pour la préparation des doses per os sèches à administrer) Organiser le transfert GCS PUI (ANCENIS CANDE -OUDON ) et autres EHPAD B - Stérilisation : Intégrer les IBODE et IDE du bloc dans la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables au sein du service de stérilisation C - Hygiène : Conforter l EOH avec des référents au sein de chaque service Auditer les pratiques professionnelles, et faire le suivi des actions correctives. Les évaluer par des indicateurs Poursuivre le suivi des IN et des BMR en collaboration avec le laboratoire d analyse médicale et la PUI Poursuivre les actions entreprises autour du bon usage des antibiotiques Poursuivre la participation à toutes les surveillances nationales et régionales (CCLIN ouest) Assurer des formations en hygiène au sein de la direction commune Uniformiser les procédures et la gestion du risque infectieux au sein de la direction commune en particulier, par une aide apportée lors de la certification des EHPAD Développer GCS hygiène pour les EHPAD et MAS III SOURCES : SUR QUOI VONT S APPUYER LES AXES Résultats de la certification concernant le circuit du médicament et notamment les réserves : o II c - Information du patient en cas de IAS : faire une procédure en cas d Infection nosocomiale ou de Iatrogénie Médicamenteuse o 20a : démarche qualité de la PECM Fixer un calendrier Actualiser le livret thérapeutique papier Gestion du traitement personnel du patient : durant l hospitalisation et à la sortie : procédure Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

26 Informatisation Evaluations partiellement faites et non structurées Bilan des précédentes années Résultats du ou des projets antérieurs o Bilan de l informatisation d EHPAD, ULSD et SSR réalisé fin 2010 à refaire fin 2011 Contrat de pôle Indicateurs : ICALIN SURVISO ICTB ICASHA score agrégé.. Rapports d activité (CLIN et PUI ) Fiches processus objectifs envisagés utilisation de la cartographie des risques qui concernent la PUI document en annexe) (Cf. Axes Axe n 1 : CBU = Informatisation des prescriptions Axe n 2 : GCS PUI et extension GCS médico-social hygiène - stérilsiation Axe n 3 : Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements Axe n 4 : Nouveaux locaux pour la PUI Axe n 5 : Hygiène Axe n 6 : Stérilisation Pôle Pharmacie Stérilisation Hygiène - CLIN Fiches actions N libellé 1-1 Paramétrage de CROSS-WAY et PHARMA 1-2 Aide à la prescription et validation pharmaceutique des prescriptions dans crossway 1-3 Validation de l administration par les IDE 2-1 Création d un GCS PUI sur le périmètre de la Direction commune 3-1 Mise en application de l arrêté du 6 avril 2011 (mise en œuvre d un management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse) 4-1 Concevoir une PUI fonctionnelle dans le respect des circuits et permettant le développement de nouveaux projets (GCS - Robot pour la préparation des doses à administrer) 5-1 Conforter l EOH avec des référents au sein de chaque service 5-2 Auditer les pratiques professionnelles, et faire le suivi des actions correctives. Les évaluer par des indicateurs 5-3 Poursuivre le suivi des IN et des BMR en collaboration avec le LAM et la PUI 5-4 Poursuivre les actions entreprises autour du bon usage des antibiotiques 5-5 Poursuivre la participation aux surveillances nationales et régionales 5-6 Assurer des formations en hygiène au sein de la direction commune 5-7 Uniformiser les procédures et la gestion du risque infectieux au sein de la direction commune en particulier par une aide apportée lors de la certification des EHPAD 5-8 Développer un GCS hygiène pour les EHPAD et MAS des environs 6-1 Intégrer les IBODE et les IDE du bloc dans la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables au sein du service de stérilisation Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

27 - PROJET DE SOINS - I - INTRODUCTION ET OBJECTIFS DE LA DSIRMT Le projet de soins infirmiers de rééducation et médico techniques fait partie intégrante du projet d établissement 1. Le Directeur des Soins 2 «élabore avec l ensemble des professionnels concernés le projet de soins infirmiers de rééducation et médico techniques en cohérence avec le projet médical, et le met en œuvre par une politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.» Ce projet est construit en lien étroit avec le projet médical (au CH d Ancenis «Projet de prise en charge»), le projet social, et le projet qualité gestion des risques. Il s inscrit dans les orientations stratégiques de la Direction Commune du Centre hospitalier d Ancenis, du Centre hospitalier Aimé Jallot de Candé et de l EHPAD d Oudon. Il puise sa philosophie dans la politique managériale initiée par la Direction des Soins et l équipe d encadrement de proximité, la charte d encadrement ainsi que dans les valeurs formalisées par l ensemble des professionnels paramédicaux représentés dans la commission des soins infirmiers de rééducation et médico techniques. Sa finalité se veut être de l amélioration constante de la qualité de la prise en charge des patients, en prenant en compte le développement des compétences et de la motivation des professionnels. Il permet de développer la créativité, l innovation, la recherche au travers des réflexions qu il suscite. II - CONCEPTION ET MISE EN ŒUVRE DU PROJET A - Conception Deux premiers temps de travail ont permis de préciser les concepts, valeurs et orientations de la Direction des Soins Infirmiers de Rééducation et Médico Techniques. Deux autres temps donnent lieu à l élaboration des actions et à la validation par les professionnels. Au cours de ces temps de travail, deux objectifs sont attendus : 1 - définir la philosophie et les valeurs des professionnels de la Direction des soins infirmiers de rééducation et médico techniques 2 - élaborer les axes projet de soins infirmiers de rééducation et médico techniques. Un troisième temps, individuel ou collectif pour les différents acteurs de ce travail sera de proposer des fiches actions en lien avec les axes définis. Enfin, un quatrième temps réunira l ensemble de l encadrement paramédical et l ensemble des membres de la commission des soins infirmiers de rééducation et médico techniques pour apporter une lecture critique du document final avant validation en commission des soins infirmiers de rééducation et médico techniques et devant les instances (directoire, CME, CTE) de la direction commune. 1 Article L du Code de la Santé Publique de la Loi n du 17 janvier 2002 Art II JO du 18 janvier 2002 Ordonnance n du 2 mai 2005 art 2.3 JO du 3 mai Article 430 : décret n du 29 septembre 2010 modifiant le décret n du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps des Directeurs des Soins de la Fonction Publique Hospitalière Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

28 B - Mise en place du projet des soins infirmiers de rééducation et médico techniques Coordination Générale des Soins Est Responsable de la mise en œuvre du PSIRMT CSIRMT Encadrement paramédical Assure le suivi du PSIRMT Participe à la mise en œuvre des fiches actions Collabore avec les professionnels de proximité Développe dans leur projet d unité des Fiches Actions du projet de SIRMT III PHILOSOPHIE ET VALEURS DU PROJET DE SOINS INFIRMIERS DE REEDUCATION ET MEDICO TECHNIQUES DE LA DIRECTION COMMUNE A - Définition de la politique managériale La politique managériale de l encadrement vise l accompagnement des équipes et de chaque professionnel. Elle s inscrit dans une mission de coordination, d organisation et d évaluation de la prise en charge personnalisée de l usager. Cette politique s appuie sur la formalisation du projet de soins infirmiers de rééducation et médico techniques du Centre hospitalier d Ancenis, Candé et Oudon. Elle se décline dans les valeurs de l encadrement : le respect de la singularité, l écoute, la communication, la confiance, la responsabilité et l équité. Son socle est une dynamique orientée vers une amélioration continue de prise en charge et de la satisfaction des usagers tout au long du parcours de soins. Cette démarche qualité répond aux exigences légales et réglementaires. Cette politique se met en œuvre par un management d équipes pluridisciplinaires visant à développer le professionnalisme à partir du raisonnement clinique, de la rigueur et la compétence actualisée. Politique d'encadrement Coordination / Management Qualité - Conformité du soin - Satisfaction de l'usager - Concept d'amélioration continue Politique Institutionnelle - Etablissements de proximité offre de soins en lien avec une population spécifique, rurale, vieillissante, besoins en santé de proximité - Liens formalisés avec établissements proches - Réseau à renforcer et développer - Attractivité à renforcer et développer - Inscription dans une politique de santé nationale et régionale Usagers Objectifs : - Répondre aux besoin de santé - Accompagner pour le soin préventif, curatif, éducatif - Assurer : * la qualité des soins dispensés sur tout le parcours du patient (singularité, autonomie et responsabilité de l'usager) * la qualité de la communication, de l'information * le respect de la législation Politique Managériale - EPP - Harmonisation des outils - Qualité de la communication - Démarche de raisonnement clinique - Professionnalisme - Formation continue - Accompagnement des projets professionnels des agents Parcours de soins coordonnés Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

29 La mission fondamentale de l hôpital est d accueillir des personnes dont la santé requiert les moyens d une structure de soins. Le respect dû à chacun, conduit les professionnels encadrants à tendre le plus possible à prendre en compte la singularité de la personne dans les pratiques du quotidien. Cette valeur constitue le fondement même de la qualité des pratiques. Dès lors, la fonction de cadre de santé s inscrit dans cette mission et cette valeur. Elle se définit pour nous de la manière suivante : Le cadre de santé a pour fonction d accompagner et de favoriser par l organisation la relation personnalisée de soin dans les pratiques du quotidien des professionnels de santé. Les orientations données à la fonction de cadre se déclinent en 12 points : 1. Au regard de la mission de l Hôpital envers les patients et les familles Le cadre de santé souhaite que le patient et son entourage bénéficient d un accueil individualisé par l écoute et la prise en compte de leurs attentes en tenant compte du contexte économique. Il favorise ainsi l articulation des différents moyens à disposition pour proposer des soins personnalisés. Le cadre de santé est responsable du devenir de la personne et de son projet de sortie. 2. Vis-à-vis d une équipe de travail sur laquelle s exerce son autorité Le cadre de santé met en œuvre des conditions favorables de travail (planning, organisation, prévention des maladies et accidents, formation etc). Des règles de fonctionnement sont identifiées, respectées et évaluées. Le cadre de santé s assure de la cohésion du discours et des pratiques et favorise l expression des attentes des personnels en suscitant un climat de confiance et d écoute. Il incite et soutient l implication de chacun dans une démarche de progrès. 3. Vis-à-vis des médecins Les domaines de compétence et les zones de responsabilité du médecin et du cadre de santé sont définis et mutuellement respectés. Ils s inscrivent de manière cohérente dans un projet de service élaboré ensemble et régulièrement évalué. Le cadre de santé participe à l instauration d un climat de confiance et s implique par le dialogue avec le médecin dans la cohérence quotidienne du processus personnalisé de soin. 4. Vis-à-vis des autres professionnels sur lesquels ne s exercent pas son autorité En référence aux fiches missions des différents professionnels, le cadre de santé favorise un climat consensuel dans une liaison fonctionnelle dans l optique d un résultat attendu au bénéfice de l usager. Pour cela il se réfère et utilise les fiches missions de chacun. 5. Vis-à-vis de la direction Le cadre est l intermédiaire institutionnel entre la direction et le personnel de l unité. Il respecte l organigramme hiérarchique et fonctionnel des différents décideurs. Il assure sa fonction dans le souci de l efficience médico - économique et d une communication organisée et efficace. 6. Au sein des groupes institutionnels de travail Soucieux de la mission et de la valeur mentionnée en préambule, le cadre est un acteur engagé dans les groupes de travail institutionnels. Il partage son expertise de terrain, il tient un rôle de rapporteur vis-à-vis de ses collègues et de l équipe soignante pluri-professionnelle et peut être représentant de l établissement. 7. Vis-à-vis des stagiaires et centres de formation Le cadre s engage à travers les différents partenariats et la démarche qualité engagée, à organiser les conditions optimales à l apprentissage et au développement professionnel du stagiaire. Il est soucieux de sensibiliser celui-ci à l intérêt et aux exigences de la relation personnalisée de soins. 8. Vis-à-vis de la Cité Le cadre de santé participe activement au fonctionnement et au développement des réseaux interprofessionnels et extra- hospitaliers. Il est attentif à l environnement et aux enjeux écologiques. il contribue à l implication de l Hôpital dans la vie de la Cité. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

30 9. Vis-à-vis de ses pairs (groupe des cadres) Afin de maintenir vivante la valeur respect et investie de la mission de l Hôpital et de son rayonnement, l exercice de la fonction de cadre requiert une cohésion fondée sur une considération réciproque au sein du groupe ainsi que sur le partage des réflexions et sur l analyse des pratiques. 10. En regard de l approfondissement et de l actualisation des connaissances et des pratiques Le cadre de santé se tient informé et diffuse les informations à l équipe afin de susciter la curiosité des professionnels, et de les motiver dans les projets institutionnels. Il les encourage dans leur démarche de développement des compétences et des projets professionnels. 11. En regard de l élaboration, de la diffusion et du partage d expériences et de savoirs Les cadres mutualisent savoirs et expériences. Ils impulsent et accompagnent une démarche d innovation et de recherche créative pour assurer et promouvoir la mission et la valeur dans un environnement en perpétuelle évolution. Afin de valoriser les travaux réalisés, il inscrivent leur démarche dans un processus de publication et de diffusion. 12. Vis-à-vis d une démarche qualité La démarche qualité se fonde sur la prise en compte respectueuse de la singularité de chacun, et requiert une méthodologie pertinente (élaboration, planification, évaluation, réajustement). B - Conception des soins infirmiers, de rééducation et médico techniques Les membres de la CSMIRT expriment leur conception de réponse aux besoins des personnes soignées dans nos établissements de Candé, Oudon et Ancenis. Les professionnels souhaitent répondre aux besoins de soins en prenant en charge le patient, la mère et l enfant, le résident, dans sa globalité c'est-à-dire physique, psychique et sociale. De ce fait, l intégration de l entourage à partir de l accueil est essentielle. La continuité de cette prise en charge est fondamentale et s appuie sur la qualité du raisonnement clinique, des transmissions en intra mais aussi en extra hospitalier. La coordination de la prise en charge du patient, de la mère et l enfant, du résident passe par l harmonisation des pratiques, la réponse aux besoins d information, la prise en compte des expressions individuelles et la reconnaissance du rôle et de la place de l entourage proche. La préparation de la sortie résulte d une coordination personnalisée, anticipée, adaptée et d une collaboration professionnelle respectueuse, compétente, performante au bénéfice de la satisfaction du patient, du résident, de la mère et de l enfant. La fin de vie veut être un moment ou l attention des professionnels est particulière. Celle-ci se reporte également sur son entourage. Cette volonté d une attention professionnelle, accompagnante, soulageante, aidante pour la personne en fin de vie ou pour l accompagnement du deuil de l entourage est une valeur prioritaire faite des équipes soignantes. Toutes les phases de la prise en charge de l accueil à la sortie se veut être organisée grâce au décloisonnement des différents entités et à la collaboration interprofessionnelles et inter établissements pour dispenser des soins de qualité. Les mots qui soutiennent cette conception de soins : - pour ce qui concerne les valeurs centrées sur le patient, le résident, la mère et l enfant, l entourage : la tolérance, le respect dans la singularité, le respect dans les habitudes de vie, le respect des droits, l écoute, la bientraitance, la satisfaction, la confiance, l empathie - pour ce qui concerne les équipes soignantes paramédicales : la sécurité, la conformité, la confiance, la disponibilité, le professionnalisme, la pluridisciplinarité. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

31 Axes Axe n 1 : Accueil et information du patient Axe n 2 : Coordination et fluidité du parcours patient Axe n 3 : Sécurité et qualité de la prise en charge Axe n 4 : Coopération pluridisciplinaire Projet de soin Fiches actions N libellé 1-1 Formaliser des principes généraux pour une conduite à tenir lors de l accueil des patients, résidents, de la mère et de l enfant 1-2 Maintenir et diffuser les informations pour préparer l accueil des patients, résidents, de la mère et de l enfant ainsi que l accueil de leur entourage 1-3 Faire de l accueil de l usager, un temps essentiel de la prise en charge 1-4 Accueil, écoute, information et soutien de l entourage et aidants naturels 1-5 Développer et appliquer les connaissances des professionnels sur les droits du patient, du résident, de la mère et l enfant 2-1 Améliorer la continuité des soins dans la perspective de la sortie des patients 3-1 Sécurité et qualité de la préparation et de la dispensation des médicaments 3-2 Evaluer la sécurité et la qualité des soins sur les 3 grandes étapes de la prise en charge 3-3 Promouvoir une posture professionnelle infirmière par le raisonnement clinique 3-4 Développer les EPP soignantes 3-5 Développer la recherche en SIRMT 4-1 Améliorer l accessibilité des informations relatives à la connaissance de la personne par l ensemble des professionnels intervenants dans sa prise en charge 4-2 Faciliter l intégration des nouveaux professionnels au sein des 3 structures et des services de l établissement 4-3 Permettre aux professionnels paramédicaux d avoir une connaissance de l ensemble des structures et des services de l établissement 4-4 Mise en place de protocoles de soins communs aux 3 structures 4-5 Développer, faciliter la coopération entre l équipe de soins de support et les services de soins Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

32 - PROJET ACTIVITES DE VIE Depuis quelques années, la place de l Homme dans la société jusqu au bout de sa vie est une préoccupation croissante dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Les réglementations et recommandations concernant la prise en charge des résidents ne cessent d évoluer vers une prise en charge sociale et humaine, prenant en compte les attentes, les capacités, l environnement (social, culturel, historique, géographique ). C est dans ce cadre, dans celui de l écriture du projet d établissement et dans celui des recommandations de l Anesm sur le programme qualité de vie en EHPAD, sur la prévention et le traitement de la maltraitance en établissement, sur les attentes de la personne et le projet de vie personnalisé, et sur la bientraitance, qu un projet activités de vie est élaboré. Il s écrit en complémentarité et en articulation avec le projet de soins, et intègre les projets d établissements du Centre hospitalier d Ancenis, du Centre hospitalier de Candé et de l EHPAD d Oudon. Le Directeur de la qualité élabore avec l ensemble des professionnels concernés le projet activités de vie en cohérence avec les recommandations mentionnées précédemment. Le projet activités de vie développe l accueil de la personne, son accompagnement, l organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne, et la vie sociale des résidents. Sa finalité se veut être de préciser les points forts et prioritaires arrêtés par l institution, pour le développement de la vie sociale et l épanouissement du résident. Il définit donc la philosophie et les axes de l animation en gérontologie. I CONCEPTION ET MISE EN ŒUVRE DU PROJET A Conception Dans un premier temps un état des lieux a été réalisé sur les trois structures. Cet état des lieux a permis de constater ce qui était déjà existant en termes d animation, ce qui était mis en place, et où se situaient les carences. En parallèle un travail de réflexion et de recherche sur les concepts, valeurs et orientations de l animation en gérontologie a été effectué. Puis un second temps a permis de formaliser les valeurs, les concepts et les orientations de la Direction Commune. Plusieurs objectifs ont guidé ce travail : -constater l existant et l analyse spécifiquement par rapport à chaque site -définir la philosophie et les valeurs professionnelles de l animation en gérontologie -élaborer les axes du projet Activités de Vie Le troisième temps de ce travail est de proposer des fiches actions en lien avec les axes définis. Enfin, un quatrième temps réunira l ensemble de l encadrement médical et paramédical pour apporter une lecture critique du document final avant validation devant les instances (directoire, CME, CTE) de la direction commune. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

33 B - Mise en œuvre Direction des Soins et de la Qualité est responsable de la mise en œuvre du projet Activités de Vie Cadres de santé des trois EHPAD Animateurs stagiaire et professionnels Conception et formalisation du projet Activités de Vie Assurent le suivi du projet Activités de Vie Participent à la mise en œuvre des fiches actions Collabore avec les professionnels de proximité Développe des fiches actions du projet Activités de Vie II VALEURS, MISSIONS ET ORIENTATIONS DU PROJET ACTIVITES DE VIE DE LA DIRECTION COMMUNE A - Définition de la politique d animation, conception de l animation en gérontologie L animation en gérontologie contribue à développer, soutenir, promouvoir des techniques et activités en respectant les valeurs individuelles et collectives. Elle s exerce en référence à l équipe, avec son soutien et sa participation. L animateur ou son représentant prend une place singulière dans la mise en œuvre du projet. Il soutient l équipe quand nécessaire. Il négocie avec les personnes accueillies et prend en compte l environnement afin que ses propositions soient adaptées et réalisables. L animation en gérontologie cherche à individualiser les pratiques et à les personnaliser en fonction des attentes précises des personnes, dans le respect des possibilités et limites de l environnement. L animation en gérontologie est avant tout la mise en œuvre de réponses concrètes aux attentes des personnes âgées, s inscrivant dans leur vécu. C est un ensemble coordonné d actes divers et réels s appuyant sur des activités, des supports, des échanges. Elle s adapte constamment aux attentes, implicites, explicites et analysées, des personnes âgées ou de ceux agissant pour eux dans leur intérêt unique. Les objectifs sont donc de répondre aux attentes des personnes, de maintenir et développer la vie relationnelle, sociale et culturelle des personnes. L animation en gérontologie n a pas pour objectif premier l amélioration de performances ou de compétences physiques ou mnésiques ; elle ne se situe pas dans une perspective prioritaire de thérapie ou de rééducation. La démarche d animation est, pour l être humain, contributive à son accomplissement au même niveau que les démarches sanitaires et éducatives. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

34 B - Orientations et missions de l animation répondre à des situations multiples dans le respect des différences et des attentes de la personne L animation en gérontologie doit avoir une approche respectueuse de la personne et de ses choix. Elle reconnaît l apport de chaque intervenant dans la spécificité de son action d accompagnement, y compris la personne âgée ellemême. En tant que discipline, elle s adresse à toutes les personnes, quelles que soient leurs possibilités physiques et psychiques. La mise en avant des attentes, individuelles s accompagne d une prise en compte des capacités des personnes âgées, aspects où les avis de tous, en particulier des professionnels soignants, sont indispensables. L animation s ancre de fait dans une méthode permettant une évaluation des attentes de la personne et de son environnement afin de définir ses projets de mises en pratique. Elle définit ses objectifs selon le principe de l évaluation des besoins et des attentes. Les apports de l animation sont formalisés par l individualisation des pratiques dans le respect des demandes formulées par chacun des résidents. la vie sociale des résidents La détermination des objectifs vise directement la satisfaction des attentes des résidents, le plaisir et les sensations souhaités, l expression et la communication avec les autres, l exercice des rôles qu ils souhaitent vivre. Les réponses aux attentes peuvent relever d actions individuelles, de réponses en groupe restreint de voisinage ou d affinités (parents proches, liens affectifs ou vécus communs), ou en groupes plus larges. Cependant le passage par le groupe (qui n implique pas l uniformisation des attentes qui restent individuelles, ou des objectifs qui restent spécifiques) reste une nécessité incontournable pour une vie sociale. L objectif premier de l animation en gérontologie passe, en particulier par le respect de leurs valeurs, le maintien de la liberté de choix, le maintien et le développement des rôles vis-à-vis des autres. Ceci ne peut pas se faire dans une approche paternaliste (ou maternante) protectrice visant l intégration ; ceci passe par une approche active et citoyenne, où l apport de chacun amène sa propre insertion. L autonomie sociale interagit avec les autonomies physique et psychique. Le respect des valeurs de la personne est d autant plus important que son expression est réduite. La connaissance de ces valeurs individuelles passe par l approche du vécu du passé de la personne via ses proches, puis par la construction, la mise en œuvre et le suivi du projet individuel. L animation en gérontologie s appuie sur les capacités des personnes, prenant en compte les déficiences pour éviter les mises en échec. Dès lors la fonction d animatrice/animateur s inscrit dans ces missions et valeurs. Elle se définit pour la Direction commune selon les orientations suivantes : 1) Au regard de la mission de l EHPAD envers les résidents L animateur souhaite que le résident bénéficie d un accueil et d une prise en charge individualisés par l écoute et la prise en compte de ses attentes en tenant compte des capacités et besoins. Il favorise l articulation des différents moyens à disposition pour proposer des activités de vie adaptées, personnalisées et même individualisées. L animatrice/animateur participe au devenir de la personne et au déroulement du projet de vie individualisé par sa responsabilité dans la mise en œuvre du Projet Activités de Vie. Il organise donc la collecte des attentes, l analyse des situations et les coordinations d équipe qui concernent son domaine, en ayant pour finalité de produire des pratiques d animations éthiques et respectueuses des personnes. 2) Vis-à-vis des résidents L animateur/animatrice est un garant de la liberté individuelle et du respect des droits du résident. Il est tenu au secret professionnel, au respect des confidentialités, mais aussi des obligations d alerte en cas d atteintes aux droits de la personne. Pour être efficace, ce droit s exerce dans la clarté, dans la transparence, mais aussi dans la discrétion, en coopération avec tous les autres professionnels soumis aux mêmes obligations. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

35 3) Vis-à-vis de l institution L animateur/animatrice a un rôle de garant du projet d animation de la structure et de son application, compte tenu des moyens dont il dispose, et sous l autorité du directeur de la structure et/ou du responsable de service. 4) Vis-à-vis d une équipe de travail L animateur/animatrice ne peut en aucun cas utiliser ses savoirs et compétences pour imposer ses vues ou réduire la place d un membre du groupe. Il est, à l intérieur du groupe, garant de la liberté individuelle, du droit d expression de chacun, et du fonctionnement du groupe. Des missions spécifiques de dynamisation des équipes ou d information peuvent être demandées à l animateur/animatrice, en fonction des demandes explicites de l institution. 5) Vis-à-vis de l animation L animateur/animatrice est autonome pour prendre toute décision en matière de pratiques d animation dès lors que le projet d animation a été diffusé et connu de tous, dans les limites liées à la sécurité des personnes et dans les orientations du projet institutionnel de vie, du projet de vie individualisé, de la démarche de bientraitance. 6) Vis-à-vis des autres professionnels et/ou intervenants L animateur/animatrice respecte le champ de compétences des autres professionnels, leurs fonctions de coordination dans les secteurs qui sont les leurs, de même que les autres intervenants respectent les spécificités et rôles de l animatrice/animateur. Ceci est valable quelle que soit la profession des différents intervenants qui entourent le résident. L animateur/animatrice fait la démarche de recueil des informations qui concernent l exercice de son travail, et communique aux autres professionnels ou intervenants les connaissances qu il a d un résident, dans les limites du secret partagé, de sa déontologie professionnelle, mais aussi dans la nécessité d une recherche d une meilleure qualité de service ou de prise en considération du résident. 7) Vis-à-vis des stagiaires et formations L animateur/animatrice participe à des formations auprès de personnels non animateurs en fonction du plan de formation établi. Cependant il/elle peut être amené à effectuer des actions ponctuelles liées à des activités spécifiques. 8) En regard de l approfondissement et de l actualisation des connaissances et des pratiques L animateur exerce son rôle en lien avec des professionnels dont le métier diffère du sien. Les connaissances de chacun participent à coordonner les activités de manière pertinente par une médiation des différents savoirs entre les professionnels. 9) Vis-à-vis de la Cité L animateur/animatrice est un acteur privilégié de l ouverture vers la cité. Il est amené, dans le cadre de son exercice professionnel, et sous l autorité du directeur, à développer tous les contacts extérieurs développant et facilitant la vie sociale des résidents. Cette ouverture se fait dans la transparence, et avec une information compréhensible par les résidents et les différents professionnels. 10) En regard de l élaboration, de la diffusion et du partage d expériences et de savoirs Les animateurs/animatrices mutualisent savoirs et expériences. Ils impulsent, accompagnent une démarche d innovation, de recherche créative pour assurer et promouvoir la mission dans un environnement en perpétuelle évolution. Afin de valoriser les travaux réalisés, ils inscrivent leur démarche dans un proocessus de publication et de diffusion. 11) Vis-à-vis d une démarche qualité La démarche qualité vise la prise en compte respectueuse de la singularité de chacun, et s appuie des méthodologies reconnues intégrant l élaboration, la planification, l évaluation et le réajustement. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

36 III SOURCES ET RESSOURCES Le projet Activités de Vie est construit à partir : - des fiches processus - de la cartographie des risques - des recommandations de l ANESM - l état des lieux et analyse des trois sites (non produit dans les annexes du projet d établissement) - le groupe de pilotage du Projet Activités de Vie IV AXES DU PROJET ACTIVITES DE VIE ET FICHES ACTIONS Axes Axe n 1 : Mettre en œuvre une individualisation et une personnalisation des pratiques d animation Axe n 2 : Mettre en œuvre le caractère collectif des pratiques d animation Axe n 3 : Créer du collectif entre les différents acteurs Axe n 4 : Mettre en œuvre la professionnalisation des pratiques Projet activités de vie Fiches actions N libellé 1-1 Développer et appliquer un outil de recueil d informations sur le résident 1-2 Mettre en place et formaliser les projets de vie 1-3 Adapter et individualiser les pratiques d animation en fonction des capacités et attentes de chaque résident 2-1 Ouvrir l établissement sur le monde extérieur 2-2 Créer du collectif à partir d intérêts communs repérés 2-3 Coordonner des animations sur les trois EHPAD (Ancenis, Candé, Oudon) 3-1 Mettre en place des temps de rencontre entre les différents acteurs (professionnels et intervenants) 3-2 Impliquer/solliciter le personnel soignant et non soignant travaillant dans l environnement du résident 3-3 Effectuer des échanges de savoirs entre les trois sites 4-1 Mettre en place un profil de poste d animatrice/animateur, commun aux trois structures 4-2 Développer la qualification et la formation du personnel d animation et du personnel soignant Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

37 - PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES 1. ELEMENTS DE BILAN BILAN du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) / juin 2011 Les éléments ci-dessous reprennent les décisions rendues en V2007 et les actions mises en œuvre. Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés) Elaborer et mettre en œuvre une politique de communication interne et externe (5a, 5b, 5c) Poursuivre l adaptation des locaux aux personnes handicapées (10b) Mettre en place un système de management de la qualité (13b, 13e, 13f, 13g) Organiser la gestion des risques (14a, 14b, 14c, 14d, 14) Suivi réalisé par l établissement Oui/Non/En cours OUI En cours OUI OUI Commentaire synthétique -Mise en place d une lettre d information sur la démarche qualité, sur la lutte contre la douleur. -Mise en place de BLUEMEDI (pour la diffusion des documents qualité et la déclaration des événements indésirables). -Révision du livret d accueil. -Mise en place d un «point de communication» en CME. -Mise en place de panneaux d affichage pour les usagers. -Mise en place de signalétiques. -Mise en place d un site Internet et intranet. -Présentation de l établissement à travers des articles de presse. -Echange entre professionnels de l établissement et les médecins de ville. -Mise en place de portes adaptées en SSR. -Amélioration du plan de circulation. -Etude en cours pour évaluer les besoins de restructuration des locaux pour satisfaire les personnes handicapées. -Mise en place d une direction qualité. -Elargissement du comité qualité. -Mise en place d une réunion hebdomadaire de direction qualité. -Réécriture du programme pour l amélioration de la qualité. -Mise en place de BLUEMEDI pour le recueil et la gestion des déclarations des événements indésirables. -Existence d un qualiticien gestionnaire du risque. -Analyse et traitement hebdomadaire des déclarations d événements indésirables. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

38 Coordonner les vigilances (15a, 15d) Renforcer le respect des droits des patients (26b, 26d) Généraliser la réflexion bénéfices-risques en MCO et SSR (29d) Elaborer un programme de prévention des chutes des patients en MCO, SSR, USLD (30d) Diminuer les délais d interprétation des radiographies (35d) MCO, SSR, SLD, l administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité (36c) Evaluer la mise en œuvre du programme d amélioration de la qualité et de la gestion des risques (50a, 50b, 50c). En cours OUI OUI En cours En cours OUI OUI -Recensements des risques dans le service de gynécologie obstétrique -Mise en place d une démarche d évaluation des pratiques professionnelles. -Mise en place d un suivi des inspections et des contrôles réglementaires. -Mise en place d une CRUQPC. -Mise en place d une enquête spécifique annuelle sur le respect des droits des patients. -Existence de plans de formations, des formations pour les professionnels sur le respect des droits des patients. -Mise en place de rideaux dans les chambres doubles dans certains services (SSR, MCO). -Dédoublement des chambres en SMTI -Mise en place du formulaire pour désigner la personne de confiance. -Information faite aux patients via le livret d accueil sur la possibilité d écrire leurs directives anticipées. -Mise en place d une RMM (Revue Mortalité- Morbidité). -Existence d une réunion de synthèse étendue à tous les services concernés par des patients en fin de vie. -Réflexion bénéfices-risques en RMM. -Réflexion bénéfices-risques en CME. -Réflexion bénéfices-risques en COMEDIMS. -Réflexion bénéfices-risques en commission des antibiotiques. -Mise en place d une fiche de déclaration des chutes en SMTI. -Existence d une équipe mobile de gériatrie. -Mise en place d une formation «lutter contre les chutes». -Evaluation faite sur les délais d interprétation des radiographies. -Pistes d amélioration proposées à l issue de cette évaluation. Etude du circuit du médicament réalisée. Prescription et administration sont conformes et font l objet d une traçabilité. -Mise en place d un programme qualité sur la base des résultats d auto-évaluation (pour la certification HAS V2010). -Mise en place d un tableau récapitulatif du plan d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

39 2. ORIENTATIONS PRESENTATION Depuis les ordonnances du 24 avril 1996, portant réforme de l hospitalisation publique et privée, la culture de la démarche qualité et de la gestion des risques croit dans les établissements de santé. Les réglementations, recommandations concernant les vigilances ne cessent de sécuriser et cibler de manière de plus en plus précise les processus de soin. D autre part, les crises sanitaires ont entrainé des ajustements d organisations en développant la prévention, l anticipation et la limitation des risques. Les processus sensibles tels que le circuit du médicament, les infections associés aux soins se sont vu encadrés sur un plan législatif pour homogénéiser les pratiques, sécuriser et répondre avec professionnalisme aux besoins des usagers. Enfin, les orientations stratégiques et axes de soins ciblés par les organismes de contrôle invitent la collectivité soignante à se coordonner pour améliorer sans cesse leurs pratiques en les évaluant à rythme régulier. Ce sont sur ces bases que, le projet qualité et gestion des risques de la Direction Commune, regroupant le Centre hospitalier d Ancenis, le Centre hospitalier de Candé et la Résidence du Havre de Oudon, se fonde. Il s appuie également sur la loi HPST du 21 juillet 2009, sur le Projet Régional de Santé qui seront les derniers éléments qu intégrera le projet qualité et gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de la Direction Commune s inscrit dans une dynamique institutionnelle de proximité reposant sur une interface permanente entre les interlocuteurs institutionnels et les acteurs de terrain. C est pourquoi la première étape du projet a été l élaboration des process de chaque service desquels a émergé la cartographie des risques par service, pôle. Ainsi la démarche de la qualité et de la gestion des risques s enrichit des innovations, expériences, expertises des pôles et secteurs d activité. Cette politique se veut étroitement liée au projet de prise en charge des pôles d activité médicale mais également au projet de SIRMT (soins infirmiers de rééducations et médico techniques). Ces synergies maintiennent la cohérence dans la mise en œuvre du programme qualité et gestion des risques en vue de répondre aux exigences des certifications HAS, ANESM, aux réglementations diverses, aux contrats annuels de pôle tout en répondant aux besoins des usagers, qui s adressent aux Centre hospitalier d Ancenis, de Candé ou l EHPAD d Oudon. I ENGAGEMENT DE LA DIRECTION : POLITIQUE Notre politique a pour cœur cible la satisfaction de nos patients, la réponse à leur besoin de soin et l'accompagnement individualisé. Elle vise également la satisfaction des professionnels dans l'exercice de leur fonction, leurs conditions de travail et leurs évolutions professionnelles. A Politique générale Cette démarche qualité continue est pour nous avant tout une démarche de progrès. La Direction commune s est donc engagée dans une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques organisée autour des 3 pivots suivants : 1 - prendre en compte les besoins globaux du patient, leur évolution et son parcours de soins 2 - fournir aux usagers et aux professionnels les conditions optimales de leur sécurité 3 - promouvoir l amélioration continue de la qualité Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

40 Elle se veut résolument centrée sur le patient et engage à ce titre tous les professionnels de l établissement, médecins, soignants, personnels techniques et administratifs, qui chacun à leurs différents niveaux occupent un rôle essentiel dans la qualité du service rendu aux patients. La politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de la Direction Commune s inscrit dans une dynamique institutionnelle de proximité reposant sur une interface permanente entre les interlocuteurs institutionnels et les acteurs de terrain. C est pourquoi la première étape du projet a été l élaboration des process de chaque service desquels a émergé la cartographie des risques par service, pôle et institutionnel. Ainsi la démarche de la qualité et de la gestion des risques s enrichit des innovations, expériences, expertises des pôles et secteurs d activité. Cette politique se veut étroitement liée au projet de prise en charge des pôles d activité médicale mais également au projet de SIRMT (soins infirmiers de rééducations et médico techniques). Ces synergies maintiennent cohérence dans la mise en œuvre du Programme Qualité et Gestion des risques en vue de répondre aux exigences des certifications HAS, ANESM, aux réglementations diverses, aux contrats annuels de pôle tout en répondant aux besoins des usagers, qui s adressent aux Centre Hospitalier d Ancenis, de Candé et de l EHPAD d Oudon. B - Politique spécifique à la prise en charge médicamenteuse Depuis janvier 2012, le Centre Hospitalier Francis Robert d Ancenis a mis en place un système de management de la qualité spécifique à la prise en charge médicamenteuse. Un responsable de ce système a été désigné il : - rend compte du fonctionnement de ce système et propose des actions d amélioration. - définit des objectifs à mettre en place sur une année. La CME est fortement impliquée dans ce système de management de la qualité spécifique à la prise en charge médicamenteuse Cette démarche rentre dans le cadre de : - l arrêté du 6 avril 2011 relatif au management du circuit du médicament - la certification H A S V2010. En instaurant ce système de management de la qualité, le Centre Hospitalier Francis Robert s engage à assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. C est dans ce cadre que le Système de management de la prise en charge médicamenteuse a définit ses objectifs pour l année Ces objectifs ont été définis afin de répondre aux exigences 20.a de la certification V2010. Ils concernent : 1 - les Médicaments à risque 2 - la conformité de l administration 3 - la déclaration des évènements indésirables Ces objectifs seront revus et reformalisés chaque année. Un déploiement sur la Direction commune est envisagé. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

41 II FINALITES ET MISSIONS La finalité : Etre garant de la sécurité, de la qualité des soins, de la satisfaction des usagers et participer à l amélioration en continue de l exercice des professionnels et de leurs conditions de travail. Les principales missions du service son les suivantes : 1 - la satisfaction aux exigences légales et réglementaires, 2 - la prévention et la gestion des risques, 3 - l'évaluation des pratiques professionnelles dans un souci d'amélioration de la qualité des soins, 4 - le management tant organisationnel qu'humain des différents processus de prise en charge du patient de son entrée du patient à sa sortie de l'établissement, 5 - l évaluation de la satisfaction des usagers. Cette démarche continue s organise au moyen : - d un système de gestion documentaire, - d un système de gestion et de prévention des risques (fiches de signalement des évènements indésirables, procédures ), - d évaluations régulières (audits internes ), - de programmes d amélioration de la qualité mis en œuvre par des groupes de travail en continu, sur des objectifs d amélioration identifiés comme prioritaires (groupe escarre, groupe multidisciplinaire soins palliatifsdouleur ), - d une implication permanente de l ensemble des professionnels de l établissement par le biais d informations régulières (journal interne, instances ). Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

42 III- ORGANISATION ET RESPONSABILITE A Organigramme de fonctionnement B Fonctions Les trois principales fonctions sont définies dans les profils de postes : - PP-DRH-01 Coordonnateur Général Directeur des Soins et Directeur de la qualité et gestion des risques - PP-DRH-02 Technicien qualité - Gestionnaire de risques - PP-DRH-03 Secrétaire Direction des soins et de la DQGR Les instances, commissions, comités et cellules : La Cellule Qualité : Elle suit au quotidien la démarche «Qualité-Certification- Gestion des risques-evaluation des pratiques professionnelles». La Cellule Qualité assure notamment le suivi de la démarche de Certification de l'établissement et accompagne la mise en œuvre des programmes d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des prestations fournies par l'établissement. Elle se réunit chaque semaine Le COVERISQ : Comité de gestion des risques et des vigilances : Il suit la démarche pour assurer la prévention des risques et poursuivre l amélioration continue de la maîtrise des risques selon plusieurs axes de travail : - Conduire l analyse préliminaire des risques (risque iatrogène, risque environnemental, risque professionnel) - Promouvoir le signalement des évènements indésirables et organiser l exploitation des signalements - Formaliser et suivre la mise en œuvre du plan d actions correctives issues de l analyse préliminaire des risques et de l exploitation des signalements Maintenir la coordination des vigilances, Elle se réunit trois fois par an. La commission EPP : Suit et coordonne l'évaluation des pratiques professionnelles médico-soignantes, elle se réunit chaque semestre. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

43 Un comité de pilotage : Définit, conduit et suit les grandes orientations de la démarche qualité et du management des risques. La CRUQC : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge Contribue à l'élaboration du programme d'actions qualité gestion des risques de l établissement. La Commission Médicale d'etablissement et la CSIRMT Contribuent à l'élaboration de la politique, l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne la gestion globale et coordonnée des EPP. C Les réseaux et partenaires de collaboration L ARS : Agence Régionale de Santé Assurer un pilotage unifié de la santé en région, mieux répondre aux besoins et accroître l efficacité du système. Elle est le pilier de la réforme du système de santé. L HAS : Haute Autorité en Santé - Aider les pouvoirs publics dans leurs décisions de remboursement des produits et services médicaux - Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé - Améliorer la qualité des soins en établissements de santé et en médecine de ville - Informer les professionnels de santé et le grand public et améliorer la qualité de l information médicale - Développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l étranger L ANESM : Agence Nationale de l'evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et Médicosociaux - Fournir aux ESSMS les conditions pour que l évaluation de leurs activités et de la qualité de leurs prestations soit mise en œuvre - Faire en sorte que les autorités qui les ont autorisées soient destinataires de ces résultats. L AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé - Assurer la sécurité sanitaire des médicaments et des produits biologiques et aussi des dispositifs médicaux en France. Réseaux : QUALI-SANTE et AQUAREL Mettre à disposition des ESSMS une expertise adaptée dans le but de sensibiliser et de former ses adhérents à la qualité, la gestion des risques et l'évaluation. Et d autres comme : - Le CCLIN : Comité Consultatif de lutte contre les infections nosocomiales - L OMEDIT : Observatoire des médecins et des dispositifs médicaux - L ARLIN : Association Régionale de lutte contre les infections nosocomiales IV- SYSTEME DE MANAGEMENT PAR LA QUALITE A Fiche processus Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

44 P R O CE D U R E S / M E T H O D E S E n in t e r n e : - La P ro cé d u re d e g e stio n d o cu m e n ta ire - La G e stio n d e s é v è n e m e n t s in d é sir a b le s - La g e s tio n d e s ris q u e s - L e r e cu e il d e s d o n n é e s se rv a n t a u x in d ica te u rs, a u x a u d its, a u x é v a lu a tio n s, a u x E P P - A cc o m p a g n e m e n t m é th o d o lo g iq u e (E P P, c h o ix d e m é th o d e ) E n ex t e r n e : - B e n ch m a r k in g - V L a b e l IH AB - H A C C P - M é th o d e s in itié e s p a r le s ré se a u x - M é th o d e s d a n a ly s e : A M D E C, Ish ik a w a - P r o ce ss u s D O N N E E S D E N T R E E - L e s te x te s r ég l em e n t ai re s e t la lo i - L e s r éf ér e n ti el s - L e s r ec o m m a n d a ti o n s d e l H A S - L e s é vè n e m e n ts in d és ir a b le s - L a s t ru c t u r a tio n d u p i lo ta g e - L a g e s tio n d o c u m e n t ai re - L e s c e rt ific a tio n s ( V , I H A B, ) R I S Q U E S R isq u e m a n a g é ria l - R isq u e d e d é sin v e stiss e m e n t de s a cte u rs, d é ch e c d e la d é m a rch e - R isq u e d e n o n c o n f o rm ité D I R E C T I O N D E L A Q U A L I T E E T D E L A G E S T I O N D E S R I S Q U E S L a fin a lité E t r e g a r a n t d e la s é c u r ité, d e la q u a lit é d e s s oi n s et d e l a s a t is fac t io n d e s u s a g e r s L es m iss io n s 1 - L a sa tisf a ctio n a u x e x ig e n ce s lé g a le s e t ré g le m e n ta ire s, 2 - L a p ré v e n tio n e t la g e stio n d e s risq u e s, 3 - L 'é v a lu a tio n d e s p ra tiq u e s p r o fe s sio n n e lle s d a n s u n so u ci d 'a m é lio r a tio n d e la q u a lité d e s so in s, 4 - L e m a n a g e m e n t ta n t o rg a n isa tio n n e l q u 'h u m a in d e s d if fé r e n ts p r o ce s su s d e p rise e n ch a r g e d e l'e n tré e d u p a tie n t à la s o rtie d e l'é ta b lis se m e n t 5 - E v a lu e r la s a tisf a ctio n d e s u sa g e rs R E S S O U R C E S M e m br e s d e la C e llu le Q u al it é L es R es s ou rce s Hu m ai ne s L es rés e a ux e t les p ar t en ar ia ts C C L I N e t A R L I N C o m p é t en c e s : m a na gé r ia les, in form a ti qu es, bu r ea ut iq u e s, jur idi qu es R e ss o ur c es m at éri el le s : L og ic ie ls d e b a s e, L o tu s, B lu m ed i F O R M U L A I R E S F o rm u la ir e d e d é c la ra tio n d e s é v è n e m e n ts in d é sira b le s - F ich e s a c tio n s - C o m p t e -r e n d u d e s ré u n io n s C O V E R IS Q, C e llu le Q u a lité, C O P IL D O N N E E S D E S O R T IE - P la n s d ac t io n s et a ct io n s c o r re c ti ve s - P ro p o s it io n s d o rg a n i sa t io n o u d e r é a ju s te m en ts - V eill e e t c o n t r ôl e - R és u l ta ts d e s in d ic a t eu r s - R és u l ta ts d e s d ém a r c h e s en g ag ée s - R és u l ta ts d a u t o- év a lu a ti on - R és u l ta ts d e s c er t ific a tio n s O B J E C T IF S / I N D IC A T E U R S 1 - R é po n dre au «m an q ue de s tra té gie» M e tt r e en p lac e un p il ot a g e qu a lit é e t un p rog r am m e q ua li té 2 - R é po n dre à «l a bs en c e d e f or m a lis at io n de s p ratiq ue s» R e fon d r e l a g es tion d oc u m en ta ire (Fo rm a li sa ti on : fi ch es p roc es s u s, ca rto gr a ph ie d es ris q ue s e n c ou rs ) 3 - R ép on dre a u «m a n q u e d év a lua ti on» A c co m p ag ne r et c oo rd o nn er l a m é li ora ti on d u s co re d es in d ic at eu rs (E P P, IPA Q H, év a lu a tion s in te rn es ) B Cartographie des risques NIVEAU D'ESTIMATION DU DEGRE DE TRAITEMENT DU RISQUE ACTIONS DE GESTION DU RISQUE EXISTANTES PROPOSITIONS D'ACTIONS DE GESTION DU RISQUE A METTRE EN PLACE SOUS PROCESSUS LISTE DES PRINCIPAUX RISQUES = Le risque sera toujours présent quelque soit son niveau de maîtrise, le niveau d'urgence montre l'intérêt qu'il faut lui porter compte tenue des conséquences graves qu'il peut engendrer Exemples : Procédures, protocoles, modes opératoires, enregistrements, revues, affiches, groupes de travail, formations, réseaux, partenariats, conférences/séminaires, staffs/comités de retour d'expériences, RMM, revues de pertinence, indicateurs, audits, questionnaires Managérial Urgent Création d'une cellule qualité de la Direction commune, création d'un COVERISQ de la Direction commune, intervention dans la méthodologie de construction du projet Création d'une commission EPP de la Direction commune, Elargir la cellule qualité (intégration de d'établissement (participation au COPIL), intervention régulières en instances (CME, CSIRMT, médecins en plus, pdt de CME, médecin coordonnateur d'ehpad) CTE, Directoire, conseil de surveillance) Direction de la Qualité et de la gestion des risques Désinvestissement des acteurs Non respect des éhéances Urgent Urgent Programme qualité, gestion des risques pour gérer les échéances, mise en place de référents par service (une médecin, un cadre, voir IDE), Responsabilisation des acteurs par le contrat de Création de "kits outils" pour chaque projet ou actions avec diaporama descriptif de la méthode pôle et l'obligation d'inclure des axes d'amélioration qualité, gestion des risques et EPP) Programme qualité gestion des risques avec échéancier, Calendrier pour chaque projet, contrôle continu de la technicienne qualité reportée aux cellule qualité Formaliser un point annuel avce chaque responsable médico soignant de pôle, le Directeur d'établissement, et la Direction QGR au moment de la contractualisation annuelle pour le pôle Non conformité Urgent Gestion hebdomadaire des Evènements indésirables et trimestriel des vigileances, suivi des indcateurs obligatoires IPAQSS,ICATB, référentiel HAS Suivi des actions d'amélioration, intégration du référentiel EHPAD, intégration de l'arrêté du 6 avril 2011 sur la management du circuit du médicament Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

45 V- PLAN D ACTION Notre plan d action s est construit en trois phases : 1- définition d axes prioritaire de travail 2- creation de 12 fiches actions opérationnelles 3- programmation pluriannuel des fiches actions pour suivi, réajustement et évaluation 4- création d un outil de pilotage pour la future démarche de certification (annexe) A Axes Axes Axe n 1 : Mettre en œuvre une politique continue de la qualité et de la gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien Axe n 2 : Mettre en œuvre le management de la gestion des risques et développer l implication continue des acteurs Axe n 3 : Susciter les démarches et projets d amélioration de la qualité au sein des pôles d activités en lien avec les recommandations ou la législation Projet qualité gestion des risques Fiches actions N libellé 1-1 Faire vivre annuellement le programme qualité 1-2 Lever les réserves et recommandations de la V Impliquer les acteurs institutionnels et accompagner les référents 1-4 Etre ressources et garant dans l analyse et la méthodologie 1-5 Initier une culture des EPP en les coordonnant et les suivant avec la commission des EPP 2-1 Améliorer la déclaration des EI, leur suivi et évaluer les plans d actions mis en œuvre en COVERISQ 2-2 Développer et formaliser les référentiels internes en matière de gestion de crise, de protection des professionnels, de sécurité des patients 2-3 Développer la gestion documentaire en intra pôle pour favoriser la formalisation et le partage des pratiques professionnelles 3-1 Manager le suivi des indicateurs de pôles, cartographies, fiches process 3-2 Déployer le concept de bientraitance dans les prises en charge 3-3 Assurer une veille réglementaire et diffuser les informations en fonction des spécificités des services 3-4 Préparer la certification des EHPAD Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

46 - PROJET SOCIAL 1. ELEMENTS DE BILAN BILAN du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) / juin 2011 THEME 1 : MODERNISER LES RELATIONS SOCIALES / DETERMINATION DES MODALITES DU DIALOGUE SOCIAL : Les instances représentatives du personnel se réunissent conformément aux textes qui les régissent ; des rencontres régulières entre la direction et les représentants syndicaux sont, en outre, effectives. La définition des conditions d exercice du droit syndical (décompte heures syndicales) demeure un chantier pour l année Le nombre de jours de grève, retracé au bilan social, reste faible. La DRH (nomination d un DRH en titre en avril 2011) et la direction des soins ont pour objectif d encourager la participation des agents à la vie institutionnelle ; la procédure de certification (2009), divers projets d organisation du travail, et l élaboration du volet social du projet d établissement (fin 2011) en sont les supports. L établissement réactive une procédure d intégration des nouveaux professionnels : un programme est défini et une nouvelle journée d accueil organisée en juin 2011 ; le livret d accueil est en place, mis à jour, et l accueil des nouveaux arrivants dans les services est organisé. THEME 2 : METTRE EN OEUVRE LA GESTION PREVISIONNELLE DES METIERS ET DES COMPETENCES Rappel des orientations du CPOM : - «Organiser le niveau des effectifs et la structure des qualifications au regard des orientations stratégiques des pôles d activités et des services, en cohérence avec la démographie des professions de santé. - Elaborer un référentiel des métiers et des compétences en référence au «répertoire des Métiers de la FPH» et en référence au répertoire des autres conventions collectives. - Prévoir les évolutions des ressources humaines disponibles.» Réalisations : Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés par secteur d activité. Une politique de gestion des emplois et des compétences est définie dans les différents secteurs d activité en lien avec les orientations stratégiques ; cependant, le référentiel des métiers et des compétences demeure un objectif. Les compétences spécifiques pour les activités à risque ou innovantes sont identifiées. Les prévisions de départs à la retraite sur trois ans pour l ensemble des personnels sont établies. Une attention particulière est portée sur le départ des cadres infirmiers et des personnels spécialisés IADE, IBODE (en raison des difficultés de recrutement).l établissement anticipe ces départs et accompagne les agents dont le projet professionnel est de devenir cadre de santé ou infirmier spécialisé (quatre agents ont été formés au diplôme de cadre de santé, deux au diplôme d IBODE, depuis 2007, et deux au diplôme d IADE depuis 2005.) Ces actions de promotion professionnelle s inscrivent dans la durée. THEME 3 : AMELIORER LES COMPETENCES PAR LA FORMATION CONTINUE ET LA PROMOTION PROFESSIONNELLE Rappel des orientations du CPOM Valoriser et motiver le personnel tout en répondant aux besoins spécifiques des pôles et services. Maintenir et améliorer le niveau de compétence et la qualification des professionnels. Renforcer la politique d évaluation. Soutenir les parcours individuels. Renforcer la qualification Soutenir la mobilité interne. Programmer les reconversions professionnelles dans le cadre des réorganisations d activité et de restructurations prévues. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

47 Réalisations : Le plan de formation est élaboré à partir : - des objectifs de l établissement - des objectifs des services - de la circulaire de la DGOS relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel - des projets professionnels individuels. Selon une méthode ascendante, au cours de laquelle chaque agent bénéficie d un entretien annuel pour exprimer ses souhaits et ses besoins de formation. Les vacances de poste internes sont publiées régulièrement par note de service, et la mobilité est encouragée. La politique d évaluation est formalisée et repose sur des supports relativement précis et élaborés. Le soutien et l accompagnement des parcours individuels, des reconversions, voire des reclassements, est facilité par la proximité de la DRH avec les agents, (compte tenu de la taille de l établissement,) mais rendu plus complexe par la faible occurrence des réorganisations d activité. Le reclassement professionnel des agents pour raison de santé est une réelle difficulté pour l établissement. THEME 4 : OPTIMISER L'ORGANISATION DU TRAVAIL Rappel des orientations du CPOM : Clarifier les règles de gestion des temps de travail et des temps d absence. Clarifier les règles concernant la gestion du travail (plannings, roulements, autorisation d absence ) Simplifier la gestion quotidienne des plannings Prévenir et réduire l absentéisme des personnels, notamment l absence pour maladie ordinaire et accident du travail. Organiser la politique de remplacement. Réalisations : Les durées et les règles du temps de travail des agents sont connues (note de service annuelle). Un logiciel commun «Planiciel» est utilisé par l encadrement pour la gestion quotidienne des plannings. Cet outil, exigeant, est une avancée incontestable pour la transparence de cette gestion Il reste cependant à passer en revue et toiletter l ensemble des règles formelles de gestion du temps de travail, depuis l accord de 2002 ; la notion de cycle de travail est notamment à mieux définir et harmoniser. THEME 5 : AMELIORER LES CONDITIONS DE VIE AU TRAVAIL Rappel des orientations du CPOM : Poursuivre l amélioration des conditions de travail et la sécurité des personnels. Prévenir les risques professionnels par la définition d un plan annuel d actions concrètes, en concertation avec le CHSCT. -Mener une réflexion globale sur l inadaptation à l emploi. Organiser le reclassement et l aménagement des postes des agents titulaires. Intégrer les personnels handicapés, notamment par l accompagnement personnel et la formation. Prévenir les phénomènes de violence à l hôpital. Etablir un programme d actions concrètes pour : - améliorer la surveillance de l établissement - assurer la protection du personnel contre toutes les formes de violence - suivi individualisé des personnels victimes de violence Mettre en œuvre des mesures de résorption de l emploi précaire. Accompagner la politique de résorption des emplois précaires par la réduction des recours aux CDD. Accompagner la politique de résorption des emplois précaires en favorisant l intégration des emplois aidés. Réalisations La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l établissement. Un plan d amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Le document unique de recensement des risques professionnels est établi. Ces risques sont identifiés à périodicité définie, et font l objet d actions d amélioration, portant sur la prévention ou leur traitement, en collaboration avec le CHSCT et le service de santé au travail. L établissement est relativement épargné par les actes de violence ; il en recense un petit nombre par an, via le système de signalement des évènements indésirables. Un agent, polyvalent en termes de sécurité, est présent sur site chaque nuit. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

48 Concernant les emplois précaires, l établissement recourt aux contrats à durée déterminée conformément à la réglementation, et contribue à les intégrer dans les effectifs permanents. Il s inscrit également dans les dispositifs d aide à l emploi. Enfin, ainsi qu il a été écrit précédemment, le reclassement pour raison de santé s avère très problématique pour l établissement. Le Centre hospitalier vient de répondre à l appel à projet en déposant un dossier CLACT pour les 4 années à venir. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

49 2. ORIENTATIONS Le projet social constitue le volet social du projet d établissement. Il s inscrit dans ses orientations et il est cohérent avec celui-ci, ainsi qu avec les autres volets du projet d établissement et particulièrement avec le projet de soins. Le projet social concerne l ensemble des salariés de tous grades et de tous services. Il est le projet des personnels au travail. Il a pour objectif de favoriser les attentes professionnelles des agents tout en répondant aux évolutions et besoins de l établissement afin d améliorer au final la qualité du service rendu aux patients. Le projet social constitue un fil conducteur ou un cadre pour la direction des ressources humaines, mais ne la résume pas totalement : la politique et le quotidien de la DRH mettent en œuvre de nombreux autres processus et protocoles qui ne peuvent être décrits, ou tous repris, dans le projet social. Destiné à être mis en œuvre avec les représentants des personnels, ce projet social a été élaboré en concertation avec eux. D un point de vue méthodologique, il s est agi de définir les grandes thématiques, puis les objectifs, les plans d action, et enfin selon leur faisabilité, les modes d évaluation ou le calendrier. Ce document de progrès permet donc au Centre hospitalier de définir clairement sa politique de développement social et de fédérer l ensemble des personnels autour d objectifs communs dans une culture d établissement partagée. Le projet social s articule autour des quatre grandes thématiques suivantes I LE DIALOGUE SOCIAL LE FONCTIONNEMENT DES INSTANCES ET LA COMMUNICATION (axe 1) Les représentants des personnels ont souhaité que le dialogue social constitue le premier axe du projet, comme étant la condition première à tout début d échange et de travail sur le fond. Le dialogue social organisé est d abord un état d esprit des personnes en situation de l exercer. Les personnels de direction et d encadrement ont en la matière un devoir de respect des interlocuteurs, dans leurs fonctions et dans leurs personnes. Inversement, l expression des personnels, dans toute l acception du terme, doit s exercer dans le cadre et selon les modalités prévues à cet effet. Le constat a été fait de l existence d un décalage du niveau d information entre les membres des instances et le niveau moyen d information des agents des services. Il convient donc de combler cet écart. L objectif général est d améliorer la communication et le dialogue social au sein de l établissement selon deux directions - Vis-à-vis des représentants mandatés : maintenir des relations directes direction/organisation syndicale, au quotidien et améliorer le fonctionnement des instances - Vis-à-vis des agents : favoriser l expression directe des agents/ et l amélioration de leur niveau d information sur les enjeux de l établissement. II LA GESTION DU TEMPS DE TRAVAIL (axe 2) Les règles de gestion et d organisation du temps de travail sont définies à la fois par «l accord local relatif à la réduction du temps de travail» de 2002 et par un certain nombre de notes internes ou de service, qui ont au fil du temps constitué un corpus de dispositions non homogènes, peu lisibles ni accessibles de manière globale, et pour partie obsolètes. A titre d exemple, toutes les réorganisations de services, impliquant la plupart du temps des refontes de plannings ou des modifications horaires, intervenues ces dernières années rendent nécessaires au Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

50 minimum un toilettage de l accord de 2002, et une présentation harmonisée et plus accessible des dispositions existantes. Par ailleurs, et de manière plus large, l établissement ne dispose pas de «règlement intérieur» au sens du code de la santé publique, qui regrouperait notamment un certain nombre de règles internes, et spécifiques, au delà des dispositions d ordre public, applicables au personnel. L établissement doit se doter d un guide de gestion du temps de travail, qui reprend les principaux items suivants - définition et durée du temps de travail - organisation du temps de travail : cycle, tableau de service, aménagement.. - décompte de l absentéisme des agents (l outil informatique en place étant basé sur le présentéisme) - compte épargne temps - travail à temps partiel C est à partir de cette base que pourront intervenir les évolutions et les mises à jour futures. La seconde préoccupation de l établissement sur la question de la gestion du temps de travail porte sur l absentéisme. L établissement connaît sur les deux dernières années une progression de l absentéisme global, différencié selon ses causes. Cette évolution est suivie à travers les indicateurs classiques, les informations permettant de les suivre étant tirées du système de gestion du temps de travail (planiciel) et du logiciel de paie. L analyse de l absentéisme doit amener l établissement à réfléchir à la prévention de certains types d absentéisme et établir des règles d organisation interne pour assurer la continuité des soins et des prestations délivrés. III L AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL ET DE VIE AU TRAVAIL (axe 3) L existence d un cercle vertueux liant qualité de vie au travail, conditions de travail et qualité des soins est attestée par de nombreuses études. La qualité de vie au travail, est multidimensionnelle. L agent se trouve au centre de nombreuses tensions liées aux contraintes de réalisation de son travail, aux relations et comportements des autres personnels ou des patients, ou encore aux changements du travail et de son environnement. De nombreux éléments, de nature différente, internes au service, à l établissement ou extérieurs à lui, contribuent à construire un environnement plus ou moins favorable à l épanouissement professionnel des agents Il revient donc à l établissement de développer des actions concourant à l amélioration de la qualité de vie au travail dans les différents domaines qu il peut maitriser. Ce n est en effet pas l apanage de la DRH car de nombreux projets menés par d autres directions fonctionnelles possèdent une dimension explicite d amélioration des conditions de travail Le projet social souhaite mettre l accent sur les trois orientations suivantes : - promouvoir la santé au travail, et prévenir les risques professionnels. : en inscrivant l évaluation des risques professionnels à laquelle sont soumis tous les établissements publics de santé ( décret du 4 novembre 2001) dans une démarche qualité complète passant par un plan d actions, une concertation, le rôle effectif du CHSCT et du médecin du travail et une évaluation - accueillir et intégrer les nouveaux arrivants : l accueil des nouveaux arrivants est un élément important de leur intégration et de leur fidélisation. L établissement reçoit chaque année des nouveaux professionnels de tous métiers. Une journée d information leur est consacrée, de manière irrégulière : sa durée est d une demi-journée minimum pour tous les participants ; les personnels infirmiers bénéficient d une journée entière, afin de se familiariser avec les outils informatiques nécessaires à leurs pratiques professionnelles. - prévenir et gérer l usure, le handicap et le reclassement professionnel. L établissement est confronté, comme d autres, à une augmentation du nombre de personnels touchés par l usure professionnelle, où l apparition de pathologies en lien direct, ou préexistantes, est aggravée par le métier exercé à l hôpital. La couverture prévue par le statut est relativement protectrice en la matière en organisant, à la charge de l établissement une obligation de Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

51 reclassement, mais sa mise en œuvre effective se heurte à de nombreux obstacles. Elle se mène, par ailleurs, au cas par cas, en fonction des situations individuelles. IV LA GESTION PREVISIONNELLE DES METIERS ET DES COMPETENCES (axe 4) La GPMC est une démarche à la fois prévisionnelle et opérationnelle permettant d anticiper et gérer les besoins en Ressources Humaines, pour assurer et développer les activités de l établissement. La GPMC ne vient pas «en plus» des actions de GRH, traditionnelles, mais elle permet de mettre en cohérence les différents processus RH et de les orienter sur les enjeux de l établissement. Cette démarche vise à poser les fondations d une nouvelle gestion des métiers et des compétences au sein de l établissement. La première étape repose sur la réalisation d une cartographie des métiers, à partir du répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière. Dès lors, la réduction des écarts entre les besoins de l établissement et les compétences dont il dispose passe par les outils traditionnels, dont le plan de formation est le plus important. L établissement élabore en effet, chaque année un plan de formation à partir des informations recueillies par le recueil de besoins réalisés à l occasion des entretiens d évaluation et en tenant compte parallèlement des éléments du projet d établissement, des contrats de pôles et des projets de services et des politiques respectives des différents secteurs L objectif est d organiser et d assurer le transfert de compétences pour permettre aux agents de s adapter à leur métier et à leur emploi. Par ailleurs, le plan de formation devra intégrer le dispositif «développement professionnel continu» qui se met en place. Développer une approche de gestion des métiers et des compétences et optimiser la politique de formation et de développement professionnel continu constituent les deux orientations de cet axe GPMC Axes Axe n 1 : Communication/dialogue Axe n 2 : Gestion du temps de travail Axe n 3 : Amélioration des conditions de travail et de vie au travail Axe n 4 : La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences Projet social Fiches actions N libellé 1.1 Améliorer la communication et le dialogue social au sein de l établissement 2.1 Formaliser et améliorer les règles d organisation et de gestion du temps de travail 2.2 Prévenir et gérer l absentéisme 3.1 Promouvoir la santé au travail et prévenir les risques professionnels 3.2 Promouvoir une politique d accueil et d intégration des nouveaux arrivants 3.3 Prévenir et gérer l usure, le handicap et le reclassement professionnel 4.1 Développer une approche de gestion des métiers et des compétences 4.2 Optimiser la politique de formation et de développement professionnel continu Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

52 - PROJET SYSTEME D INFORMATION HOSPITALIER 1. ELEMENTS DE BILAN BILAN du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) / juin Actions menées pour informatiser le dossier patient Procédure menée pour informatiser le dossier patient Réunion de lancement du projet «Dossier Patient Informatisé» le jeudi 7 juin Publication BOAMP «Appel à candidature» le 13/09/2007. Procédure Dialogue Compétitif Fin de la procédure Dialogue compétitif en 05/2008. CAO du 08/12/2008 : présentation des offres AGFA et McKesson Procédure de marché négocié avec les 2 éditeurs AGFA et McKesson. CAO du 08/09/2009 : offre McKesson retenue ; Actions et Réflexions menées par le Centre hospitalier parallèlement à la procédure de marché négocié. - Essai de mutualisation avec le CHU de Nantes (sans suite). - Rencontre CH /ARH Pays de la Loire - Madame Corinne GERVAIS chargée de mission SIH : faisabilité du projet en terme de ressources humaines et de ressources financières du Centre hospitalier : 30/04/2009 et 11/06/ Dossier projet type H2012 réalisé avec l assistance de la société ADYLIS et transmis à l ARH Pays de la Loire en 07/2009 (sans suite à ce jour) Composition tranche ferme du marché négocié CH/McKesson _ Nomenclatures Fichier de structures _ GAM : Gestion Administrative du Patient _ Gestion du PMSI _ Courriers de sortie des secrétariats médicaux _ Gestion des agendas médicaux _ Gestion des mouvements médicalisés (dans les services de soins) _ Informatisation de la prescription médicamenteuse dans le dossier patient _ Informatisation complète du circuit du médicament dans son intégralité des processus et fonctions définis dans le cadre de réponse _ Informatisation des urgences _ Gestion Economique et Financière dans son intégralité des processus et fonctions. Objectifs : 1) Remplacer les logiciels existants éditeur DIS : - gestion administrative du patient FACDIS, - gestion économique et financière HODIS - gestion du PMSI MEDIS - gestion médico-administrative des urgences MEDURG 2) Informatiser l intégralité du circuit du médicament et le service des urgences. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

53 7.1.4 Tranche conditionnelle 1 - Dossier Patient dans son intégralité : dossier médical, plan de soins, prescriptions globales, récupération des résultats d analyses biologiques produit par le laboratoire externe tranche conditionnelle 2 Intégration du Centre hospitalier de Candé, en direction commune avec le Centre hospitalier d Ancenis, au projet d informatisation du dossier patient. L analyse de la mise en œuvre de cette tranche sera réalisée en collaboration avec le Centre hospitalier de Candé dans un second temps. 7.2 Réalisations Informatisation du dossier Patient Réalisations année 2010 : Préparation de la refonte complète du système d information de l établissement, suite au choix de l éditeur McKesson. Cette mise en place concerne : - la gestion du dossier patient : - CROSSWAY dans les unités de soins et les secrétariats médicaux, - PHARMA, logiciel de la pharmacie suivi de la prescription du médicament dans les unités de soins prévue dans CROSSWAY-palier 2 pour un site pilote. - URQUAL pour le service des urgences, - la mise en place du noyau référence, (fichier structures) - la gestion administrative du patient GAM, - la gestion économique et financière GEF. La tranche ferme est découpée en trois paliers : cf découpage du palier McKesson en annexe. Réalisations année 2011 : Palier 1 : démarrage 3 janvier Mise en place du noyau référence : nouveau fichier structures de l établissement. - Démarrage GEF gestion économique et financière - Démarrage GAM gestion administrative patient - Démarrage de CROSSWAY dans les unités de soins : Gestion des mouvements CROSSWAY/Mouvements dans les unités de soins Gestion des plannings d hébergement et de rattachement (responsabilité médicale) dans les unités de soins. Gestion des rendez-vous sous Crossway/rendez-vous dans les secrétariats médicaux (consultations spécialisées) Gestion des Rendez-vous sous Crossway/rendez-vous pour les plateaux techniques : Imagerie, Bloc opératoire, Bloc obstétrical avec une planification des rendez-vous de bloc opératoire par les secrétariats médicaux Gestion des rendez-vous sur Crossway/rendez-vous «accueil urgence» et «consultation soins à revoir» pour le service des urgences Saisie des actes et diagnostics sur Crossway/rendez-vous par les acteurs du codage : médecins, IDE Les actes saisis remontent dans GAM Gestion du PMSI sous Crossway/PMSI et groupage des séjours - Chantier Infocentre : Infocentre GEF opérationnel Les formations pour les Infocentres GAM et Crossway sont prévus en Chantier Socle Technique Adaptation importante de l infrastructure technique et du parc informatique) réalisée par l équipe informatique pour recevoir les composants techniques de l environnement McKesson. - Chantier PHARMA Mise en place Pharma : prévue en 09/2011, décalage lié à la validation des interfaces GEF/PHARMA et GAM/PHARMA. Compte tenu du calendrier de mise en place du nouveau SIH, le Centre Hospitalier a décidé de mettre en place sur L EHPAD, L USLDR et le service de SSR (Soin de Suite et de réadaptation) le produit EASYORDO ( progiciel de gestion du circuit du médicament ) en vue d informatiser la prescription médicaments : il ne s agit que d une étape intermédiaire qui évoluera vers CROSSWAY-PHARMA à terme. Ce produit est opérationnel depuis le 01/01/2010. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

54 Réalisations prévues à fin 2011 _ Interfaces, _ Finaliser les mises en place des interfaces et test des flux inter applicatifs, - Chantier Hospitalis (commandes EDI), _ Qualification et transcodage des codes fournisseurs, _ Validation des codes UCD et références produits DMI, _ Mise en place des modalités de transport des commandes (robot Hospitalis, FTP...) Douchettes Newac, _ Nouvelles douchettes avec lecteur de code datamatrix commandées, en attente de livraison, _ Ré-étiquetage de l ensemble des rayonnages produits à la pharmacie et dans les armoires de dotation des services : Formation des utilisateurs, _ Formation à l utilisation du logiciel pour tout le personnel de la pharmacie, Validation la base de test et duplication en base de production, Tests, Inventaire avant bascule + chargement du stock dans PHARMA. - Chantier Laboratoire Intégration laboratoire externe : mise en œuvre courant Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

55 2. ORIENTATIONS Réalisations prévues années Palier 2 : Bureautique et Formulaires fin 2011 (bureautique/formulaire) Mise en oeuvre de la prescription pour un service pilote suite à la mise en exploitation de Pharma. Palier 3 : Mise en place URQUAL : Informatisation du service des urgences démarrage du chantier septembre 2012 et mise en production début Informatisation du circuit du médicament L Informatisation du circuit du médicament s inscrit dans la refonte du SIH du Centre hospitalier : _ logiciel Crossway de Mckesson : informatisation du dossier patient. Prescriptions : prescription médicales (vers PHARMA) Plan de soins : compte rendu d administration (vers PHARMA) _ logiciel Pharma de Computer Engineering : informatisation du circuit du médicament en lien avec le logiciel CROSSWAY. Validation Pharmaceutique : analyse pharmaceutique (vers CROSSWAY) Délivrances : compte rendu dispensation (vers CROSSWAY) Stocks Chantier Pharma Intégration des données de HODIS (gestion économique et financière filière DIS): Produits, fournisseurs/produits, nomenclature, marchés, Autres données intégrées via l interface GEF / Pharma (en cours d installation). Formation des référents au paramétrage de Pharma (Dr COURTOIS, Préparateurs) : Commandes et achats, Rétrocession de médicaments, Médicaments dérivés du sang. Paramétrage de Pharma par les référents : Paramétrage des fonctions de commandes et achats, médicaments dérivés du sang, rétrocession de médicaments Remarque : Les interfaces n étant pas encore opérationnelles, il est encore impossible à la pharmacie de pouvoir tester et donc vérifier le paramétrage effectué. Mise en place des interfaces : Interfaces GEF / Pharma : installées en 2011 mais pas encore totalement opérationnelles : concerne les flux produits, fournisseurs, marchés, Interfaces GAM / Pharma : partiellement installées, mais restent à finaliser : concerne les flux identité des patients et mouvements GAM, facturation des rétrocessions de médicaments, Interface CIO : mise à jour automatique des informations produits médicaments (libellés, codes UCD...). Démarrage PHARMA en production 1/1/2012(?). Prescriptions médicaments Construction de la solution Le chantier prescription et plan de soins pour la partie médicaments en interface avec PHARMA : 05/2012 à 07/2012, compte tenu du décalage de PHARMA au 01/01/2012. Chantier intégration associé : 05/2012 à 07/2012 Test : 09/2012 à 12/2012 Déploiement Palier 2 sur un service pilote : service de médecine Préparation du Kit de déploiement : 01/2013 à 03/2013 Formation des utilisateurs + préparation des procédures 03/2013 à 04/2013 Démarrage de la prescription dans un service pilote en 05/2013 Généralisation aux autres services à suivre. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

56 - PROJET FINANCE CONTROLE DE GESTION 1. ELEMENTS DE BILAN BILAN du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) / juin ORIENTATIONS La base première et socle de toutes les actions de la direction des finances est d assurer la pérennité financière de l établissement en s appuyant sur trois objectifs déclinés en des temps distincts : - La fiabilisation des prévisions budgétaires. - Une déclinaison transversale du suivi budgétaire. - Une déclinaison transversale du suivi financier. L élaboration d un prévisionnel budgétaire sincère et réaliste s inscrit en effet dans une logique réglementaire vertueuse mais également dans la recherche d une efficience entre le prévisionnel et le réalisé. La bonne détermination budgétaire reste de facto une des clés d un EPRD équilibré. Le deuxième axe de travail découle de cet impératif de respect de l EPRD initial gage d une situation financière pérenne pour le Centre hospitalier ; le risque majeur étant au travers l accumulation de déficits, la fragilisation du cycle d exploitation, la paralysie des capacités d investissement et à terme l incapacité structurelle à supporter les charges fixes au regard du volume des recettes. Le troisième objectif découle du respect des points précédents et met en exergue la bonne tenue et le suivi des données financières de l établissement. Le quatrième axe, fiabilisation des comptes participe à l amélioration de performance de gestion des E.P.S. tout en préparant à une éventuelle procédure de certification des comptes. Méthodologie suivie : Le projet d établissement se base sur l identification des risques. Le service des finances participe à ce mouvement au travers de l élaboration d une cartographie des risques propre aux finances puis d une fiche processus déclinée en actions d améliorations. Le mode opératoire retenu consiste en le relevé des axes d amélioration afférant aux trois objectifs précités et une déclinaison en fiches action. Moyens humains et financiers : L ensemble des axes d amélioration s appuie sur plusieurs pré-requis indispensables à consolider ou acquérir. À savoir : - une gestion du temps efficiente, le service des finances étant particulièrement restreint (trois personnes). Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

57 - une expertise des différents acteurs sur chacun de leur poste avec l existence de complémentarité et pour certaines tâches de doublons pour les fonctions d attaché d administration aux finances et d assistante comptable. - une formation continue et professionnelle soutenue support de l expertise des collaborateurs et du bon déploiement du contrôle de gestion et de l effectivité du poste d assistante comptable. Un repyramidage des emplois budgétés et des qualifications devra s opérer dans le cadre de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences accompagnant nécessairement le projet d établissement. - l achat et l utilisation intra et inter services d un outil de contrôle de gestion. Axes Axe n 1 : Fiabilisation des prévisions budgétaires Axe n 2 : Déclinaison transversale du suivi budgétaire Axe n 3 : Déclinaison transversale du suivi financier Projet finances contrôle de gestion Fiches actions N libellé 1-1 Renforcement de l analyse médico-économique des prévisions 1-2 Information transversale des données financières 1-3 Création des nouveaux temps d échange autour des projections budgétaires 1-4 Inscription des objectifs budgétaires et leurs variations 2-1 Information transversale du calendrier budgétaire 2-2 Mise en œuvre et partage des outils de valorisation de l activité 2-3 Alimenter les bases de projection budgétaires autres que règlementaires 2-4 Mise en place et utilisation d un outil de contrôle de gestion partagé 3-1 Diffusion du scoring N-1 et de sa projection en N pour les services concernés 3-2 Mise en œuvre du suivi des axes d amélioration de la trésorerie 3-3 Fiabilisation de la chaine de facturation 3-4 Suivi du respect de l échéancier de la convention de partenariat entre la Trésorerie et le Centre hospitalier Axe n 4 : 4-1 Elaboration d une cartographie des risques Déclinaison transversale du 4-2 Identification des écarts face aux objectifs de qualité de l information comptable suivi financier 4-3 Définition et élaboration d un contrôle interne Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

58 - PROJET ECONOMIQUE, TECHNIQUE ET LOGISTIQUE Missions & Contraintes Rappel des missions : Acheter aux conditions optimales, après évaluation précise des besoins. Réparer, entretenir le matériel, les bâtiments et les réseaux. Assurer les prestations hôtelières : repas, linge, énergie, fournitures, équipements, transports, espaces verts, courrier. Gérer le patrimoine. Ordonner les paiements. Facturer les prestations vendues. Contraintes générales : PRS CPOM Programme qualité, recommandations HAS, levée des réserves certification V2010 Contrat local d amélioration des conditions de travail Mise en œuvre CHT 44 Projet d établissement Projet médical Contraintes spécifiques : Code des marchés publics Avis commission de sécurité et d accessibilité Avis direction départementale de la protection des populations EPRD et Plan de retour à l équilibre Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

59 1. ELEMENTS DE BILAN Constat de la situation en 2008 : Pratique professionnelle évaluée Mise en œuvre d une prévention des risques d incendie Sécurité alimentaire Maintenance et entretien des réseaux et bâtiments Constat - Avis défavorable d exploitation commission sécurité et accessibilité, suite à des non-conformités majeures. - Qualification et encadrement du personnel technique insuffisants. - Absence de procédures en cas de départ de feu. - Cuisine centrale non agréée. - Vétusté des locaux de la cuisine centrale. - Réseau électrique non sécurisé. - Variations des débits et températures d eau sur le réseau de la maternité. - Absence de continuité technique des chaufferies. - Régulation chauffage quasiinexistante. - Pannes récurrentes du groupe électrogène. Améliorations effectuées - Désenfumage des bâtiments C et Cbis et mise en place d une 2ème centrale de détection ; dossiers d autorisation de 12 modifications de locaux non déclarées. - Formation de 4 agents des services techniques au SSIAP1. - Encadrement des Services techniques par SSIAP2. - Mise en place d une fiche réflexe. - Coordination par les services économiques d un plan d amélioration des pratiques, constitution du dossier de demande et obtention de l agrément communautaire. - Audit technique par BEGC. - Travaux sur TGBT et alimentation directe des bâtiments hébergeant les personnes âgées et du bâtiment administratif. - Réfection sous-station maternité. - Souscription d un contrat de maintenance curative des chaufferies 24h/24. - Réglages et pose de vannes thermostatiques. - Intervention sur groupe électrogène afin de garantir la continuité du secours électrique. Sécurité du site Organisation des achats - Eclairage très insuffisant des parties extérieures. - Stationnement des véhicules anarchique. - Accès au site et aux bâtiments non contrôlés. - Faible implication dans la mutualisation des achats. - Nombre de marchés réduit. - Marchés non dématérialisés. - Amélioration par augmentation sensible des sources d éclairage et de leur efficacité. - Création de parkings, matérialisation de zones d accès pompiers, marquage au sol des sens de circulation. - Réalisation d un audit sûreté. - Recours accru aux groupements de commandes. - Montée en charge des procédures formalisées ; formation du personnel des services économiques ; veille juridique réglementation marchés publics assurée par Directeur des services économiques. - Adhésion à une plate-forme nationale ; formation ; dématérialisation totale des mises en concurrence et DCE. Communication interne Manque de coordination. Coordination interne et inter-services (services économiques, cuisine et services techniques) et interne par réunions et pratique d un Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

60 fonctionnement participatif. Gestion des stocks Dispersion des lieux de stockage. Création de nouveaux locaux pour centraliser les produits dans un lieu de stockage unique. Tenues professionnelles. Suivi d activité des services techniques. Valorisation des déchets Suivi des investissements Dotation très insuffisante en vêtements, lavage personnel. Peu d indicateurs, faible traçabilité. - Papiers et cartons inclus dans déchets ménagers. - Partenariats peu développés. Document de suivi existant mais non actualisé. Augmentation à 5 tenues par agent, ouverture d une nouvelle blanchisserie performante. Traçabilité des appels et dépannages en astreinte, systématisation des demandes écrites de travaux, recueil et analyse mensuelle des interventions, bilan analytique régulier. - Mise en place de tri sélectif des papiers et cartons avec filière spécifique. - Nouvelles actions en partenariat avec la ligue contre le cancer : borne de récupération de radiographies, enveloppes d envoi à disposition du personnel pour la récupération et la valorisation des cartouches d imprimantes et téléphones portables usagés. Elaboration d un nouveau tableau de bord, actualisé en permanence et communiqué aux membres du directoire. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

61 2. ORIENTATIONS PROJET ECONOMIQUE TECHNIQUE - LOGISTIQUE Orientations stratégiques Maîtrise des risques réglementaires, sanitaires et techniques Maîtrise des coûts Axes d amélioration Axes d amélioration Actions proposées Référence fiche action Augmenter la performance des achats mutualiser les achats (groupements d achats, GREDHA, GIP BMG, direction commune), participation au projet national PHARE-ARMEN Fiche action n 7 * Optimiser la gestion courante et patrimoniale Poursuivre l organisation de la maintenance et de la sécurité Prévenir les risques de légionellose Améliorer la qualité et la sécurité de la prestation de restauration Rationaliser le stockage Rationnaliser les transports Améliorer la qualité de la prestation de traitement du linge Mesurer la satisfaction des patients pour les transports sanitaires Intégrer le développement durable dans l action du service * fiches actions restant à élaborer planifier l activité programmable, tracer les mises en concurrence, mettre en place un inventaire physique des équipements et du mobilier suivi d activité des services techniques, fiches d intervention en astreinte, registre des interventions des agents de nuit mise en place d une surveillance des températures sur les réseaux d eau chaude sanitaire regroupement dans nouveau magasin général passage des véhicules avec hayon en location améliorer l identification et l entretien des vêtements de résidents optimiser le tri et la valorisation des déchets afin de préserver l environnement Fiche action n 8 * Fiche action n 3 Fiche action n 2 Fiche action n 4 Fiche action n 9 * Fiche action n 10 * Fiche action n 5 Fiche action n 6 Fiche action n 1.1 : plateforme de tri OM et DASRI Fiche action n 1.2 : tri des déchets Fiche action n 1.3 : valorisation des huiles de friture Fiche action n 1.4 : valorisation des déchets organiques alimentaires Fiche action n 1.5 : engagement dans des achats éco-responsables Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

62 Moyens humains et financiers Des emplois qualifiés Pour répondre aux défis des années à venir, il est indispensable de disposer d un encadrement permanent qualifié, tant aux services économiques et logistiques que pour les services techniques et que pour le GIP Blanchisserie. Un repyramidage des emplois budgétés et des qualifications devra s opérer dans le cadre de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences accompagnant nécessairement le projet d établissement. Des ressources financières nécessaires L accroissement du niveau de sécurité, le remplacement des équipements devenus obsolètes et l évolution des infrastructures de réseaux de bâtiments et de voirie, nécessitent de mobiliser des ressources financières conséquentes. Après une année 2012 de gel des dépenses, du fait du déficit d exploitation et d un amenuisement de la CAF, les niveaux d investissement des années 2013 à 2016 devront être révisés à la hausse de manière significative. Programmes d investissement Plan global de financement pluri-annuel Opération Montant Période Consultations Pharmacie Informatique Réfection bloc opératoire Mise aux normes incendie et accessibilité Réfection maternité Renouvellements équipements Cuisine MONTANT TOTAL PGFP Hors PGFP étude cuisine commune CH Ancenis- HISL Groupes de froid cuisine Plate-forme de tri des déchets Chaufferie bois Sécurisation du site Réaménagement locaux et accueil Urgences SSR investissements dépendant du mode de Scanner et locaux imagerie coopération public-privé MONTANT TOTAL DES INVESTISSEMENTS Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

63 Glossaire des abréviations PRS : projet régional de santé, arrêté par l Agence Régionale de Santé CPOM : contrat pluriannuel d objectifs et de moyens, passé entre l Agence Régionale de la Santé et les établissements de santé HAS : haute autorité de santé, créée par la loi du 13 août 2004, autorité publique chargée d améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé Certification V2010 : procédure d évaluation externe des établissements de santé, selon un référentiel dont la dernière version est intitulée V2010 CHT : communauté hospitalière de territoire EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses, document budgétaire annuel GREDHA : groupement régional pour l élimination des déchets hospitaliers et assimilés GIP BMG : groupement d intérêt public blanchisserie des Marais de Grée AAH : attaché d administration hospitalière ADC : adjoint des cadres AdjAdm : adjoint administratif MO : maître ouvrier CAF : capacité d autofinancement PGFP : plan global de financement pluri-annuel OM : ordures ménagères DASRI : déchets d activités de soins à risques infectieux ST : services techniques DDPP : direction départementale de protection des populations CLAN : comité de liaison alimentation nutrition EHPAD : établissement d hébergement des personnes âgées dépendantes Axes Axe n 1 : Intégrer le développement durable dans l action du service Axe n 2 : Prévenir les risques de légionellose Axe n 3 : Poursuivre l organisation de la maintenance et de la sécurité Axe n 4 : Améliorer la qualité et la sécurité de la prestation de restauration Axe n 5 : Améliorer la qualité de la prestation de Projet service économique logistique - technique Fiches actions N libellé 1.1 Plate forme de tri des déchets 1.2 Tri des déchets à la source 1.3 Valorisation des huiles de friture 1.4 Gestion des déchets : valorisation des déchets organiques alimentaires 1.5 Engagement dans les achats éco-responsables 2.1 Mise en place d une surveillance des températures sur les réseaux d eau chaude sanitaire 3.1 Suivi d activité des services techniques, fiches d intervention en astreinte, registre des interventions des agents de nuit 4.1 Améliorer la qualité et la sécurité de la prestation de restauration 5.1 Améliorer l identification et l entretien des vêtements de résidents Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

64 traitement de linge Axe n 6 : Mesurer la satisfaction des patients pour les transports sanitaires Axe n 7 : Augmenter la performance des achats Axe n 8 : Optimiser la gestion courante et patrimoniale Axe n 9 : Rationaliser le stockage Axe n 10 : Rationnaliser les transports 6.1 Mesurer la satisfaction des patients pour les transports sanitaires 7.1 Mutualiser les achats (groupements d achats, GREDHA, GIP BMG, direction commune), participation au projet national PHARE-ARMEN 8.1 Planifier l activité programmable, tracer les mises en concurrence, mettre en place un inventaire physique des équipements et du mobilier 9.1 Regroupement dans nouveau magasin général 10.1 Passage des véhicules avec hayon en location Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

65 - PROJET DEVELOPPEMENT DURABLE - ORIENTATIONS PROJET DEVELOPPEMENT DURABLE I DEFINITION ET CONCEPT DU DEVELOPPEMENT DURABLE Définition «Le développement durable est un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs» Le développement est un processus conduisant à l'amélioration du bien-être des humains. L'activité économique et le bien-être matériel demeurent essentiels mais la santé, l'éducation, la préservation de l'environnement, l'intégrité culturelle par exemple le sont tout autant. L'adjectif durable insiste sur la notion de temps c'est-à-dire pour une amélioration sur le long terme du bien-être de tous. Les intérêts - des incitations réglementaires : le Grenelle de l environnement, le Plan Hôpital 2012 et la certification HAS V les intérêts financiers : le développement durable comme créateur de richesse et de retour sur investissement - le devoir d exemplarité et la valorisation de l image de l établissement. Champs d application Pour être durable, le développement doit concilier trois éléments majeurs : l'équité sociale, la préservation de l'environnement, l'efficacité économique. Cependant, la spécificité de la santé est d y intégrer un quatrième facteur : la qualité des soins. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

66 SCHEMA DU DEVELOPPEMENT DURABLE Le développement durable aborde donc 4 facteurs : La préservation de l environnement Une démarche désormais indispensable génératrice de gains immédiats Les constructions ou rénovations à faible impact environnemental La maîtrise énergétique (chauffage - climatiseur - électricité) La maîtrise de la consommation en eau La maîtrise et la valorisation des déchets et des effluents L hygiène des locaux L efficacité économique : les achats publics responsables La notion d achats éco-responsables Guide des achats L équité sociale La dimension sociale du développement durable La qualité de vie au travail Le confort II ENGAGEMENT DU CENTRE HOSPITALIER F. ROBERT Conscient des impacts des activités de l établissement sur l environnement, le Centre hospitalier F. Robert s engage dans une politique de développement durable prenant en compte la dimension environnementale, économique et sociale. Notre engagement s inscrit dans le cadre de nos missions de soins, de prévention et d éducation pour une démarche environnementale de progrès permanent et volontariste. Si chacun a son rôle à jouer pour déployer ce projet, il s agit surtout d une démarche stratégique, intégrée à la politique de l établissement. La mise en œuvre d une démarche de développement durable repose sur des ressources budgétaires qui actuellement sont globalement insuffisantes pour espérer un engagement radical dans cette voie. La démarche implique donc d avoir des arbitrages, il est important de l appréhender par le tableau ci-dessous, identifiant les forces et faibles de l établissement et les menaces et opportunités de l hôpital vis-à-vis de l extérieur : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

67 OPPORTUNITES Certification HAS Exemplarité sur le bassin d Ancenis Maîtrise des risques Valeurs hospitalières = valeurs du DD FORCES Engagement de la direction Fait parti du projet d établissement Soutien méthodologique Soutien du service qualité Comité de pilotage MENACES Contraintes économiques Concept flou et vaste Réglementation déjà contraignante Réformes fréquentes à intégrer Retombées assez tardives FAIBLESSES Pas de service du DD Concepts non maîtrisés Lassitude avec l accumulation de projets Retombées non visibles et indirectes L hôpital en tant qu acteur fondamental de la vie locale et de part sa mission de santé publique a un devoir d exemplarité en termes de politique environnementale et doit devenir un acteur majeur dans la démarche du développement durable. Cette démarche se veut : Institutionnelle : motivation externe lié à la certification HAS V2010, création d une instance de pilotage ; Collective et participative : motivation interne, participation au groupe de travail ; Individuelle et participative : motivation interne, rubrique régulière dans la revue interne et sur le site internet avec la possibilité de proposer de nouvelles actions. Cet engagement se traduit par : La création d un comité de pilotage Un projet de développement durable s'appuie nécessairement sur un mode de concertation, de partage d informations, de participation. La réussite d'une politique passe ainsi par le respect d'exigences de transparence et de participation. Un comité de pilotage multiprofessionnel doit être constitué. Ce modèle de gouvernance permet aux professionnels de s approprier la démarche, de partager les enjeux et légitimer les objectifs et décisions. La composition de ce comité volontaire doit regrouper toutes les compétences nécessaires au regard du périmètre de la démarche. L adoption d un premier programme d actions rejoignant le projet d établissement La veille et l amélioration continue : Il faudra pérenniser, s assurer que la création d un comité et d une politique de développement durable ne s égare ou ne s oublie pas. La formalisation et le suivi d indicateurs mesurant les actions ayant un impact environnemental permettra de rendre compte, de comprendre, de corriger et d encourage en toute transparence. Les engagements déclinés : D une orientation globale, son action dans une démarche de développement durable pérenne, l hôpital se pose en acteur responsable pour agir au niveau local, investi dans son territoire de santé, et gagne une formidable occasion de communiquer en interne, comme en externe, auprès des patients et des acteurs du territoire. L engagement se décline sous forme d «Axes d amélioration» détaillés ci-dessous et liés à : la préservation de l environnement l efficacité économique l équité sociale pour lesquels des fiches d actions seront élaborées à partir des orientations définies par le comité de pilotage. Le pilotage : La composition du comité de développement durable est à définir par la Direction générale qui s appuiera sur deux référents : le Responsable des services économiques et une personne désignée par le Directeur des ressources humaines. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

68 Axes Axe n 1 : Préserver l environnement Axe n 2 : Efficacité économique Axe n 3 : Equité sociale Projet développement durable Fiches actions N libellé 1.1 Gérer les énergies 1.2 Gérer les déchets 2.1 Achats éco-responsables 3.1 Dimension sociale du développement durable 3.2 Management 3.3 Confort et bien-être au travail Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

69 - ANNEXES Direction Générale Axes stratégiques 1 - Assurer la cohérence institutionnelle Fiches actions 1-1 : S assurer de la gouvernance du centre hospitalier 1-2 : Organiser, coordonner et gérer les instances institutionnelles 1-3 : Respecter les calendriers normatifs 2 - Donner les orientations stratégiques 2-1 : Donner les orientations stratégiques 3 - Représenter l établissement et assurer la communication en interne et en externe 4 - Garantir la gestion des plaintes et l accès au dossier patient 3-1 : Représenter l établissement et assurer la communication en interne et en externe 4-1 : Maintenir l opérationnalité des deux procédures en cours et les adapter aux évolutions règlementaires Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

70 Axe n 1 : Assurer la cohérence institutionnelle Fiche action n 1-1 : S assurer de la gouvernance du centre hospitalier 1- Problématique : Prévenir et gérer les risques potentiels liés au manque de cohérence par désorganisation. Assurer la cohérence institutionnelle Respecter le cadre règlementaire d organisation issu de la loi HPST 2- Objectifs : Disposer d un organigramme à jour Disposer des délégations à jour Disposer de contrats de pôles valides Disposer d un dispositif de gestion de crise et d un règlement intérieur fonctionnels 3- Plans d actions : - Pilotage : Directeur +Secrétariat de direction en lien avec les directions fonctionnelles (toutes pour ce qui concerne les délégations et les contenus des contrats de pôle / DSI-DQ pour la coordination du plan blanc / DRH pour le règlement intérieur - Période : mise à jour de l organigramme et des délégations à chaque changement avec au moins une relecture annuelle, contrats de pôles : 2012 = évaluation de la première année (coordination : DRH) + signature des contrats d ici juin plan blanc-gestion de crise : d ici juin 2012 (rapport de suivi HAS) = validation du plan blanc + exercice de simulation cellule de gestion de crise réécriture du règlement intérieur dans le cadre du volet social-rh du projet d établissement Résultats attendus : - Evaluation : annuelle - Indicateurs : Pour développer ces axes stratégiques, il est indispensable de disposer d un encadrement permanent qualifié. Un repyramidage des emplois budgétés et des qualifications devra s opérer dans le cadre de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences accompagnant nécessairement le projet d établissement. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

71 Axe n 1 : Assurer la cohérence institutionnelle Fiche action n 1-2 : Organiser, coordonner et gérer les instances institutionnelles 1- Problématique : Prévenir et gérer les risques de non respect des délais règlementaires et de manque de cohérence par désorganisation Mettre en œuvre le programme qualité au titre de «Organiser le fonctionnement des instances» 2- Objectifs : Permettre à chaque instance de fonctionner dans les conditions et selon les rythmes légaux et/ou préconisés Etablir un calendrier annuel de toutes les instances des trois établissements de la direction commune pour disposer à tout moment d un calendrier des instances à jour et permettant de : Vérifier le respect des délais règlementaires Donner de la lisibilité à tous les acteurs internes et externes Permettre aux différents services d organiser leurs plans de charge Assurer l organisation et le fonctionnement des instances : Convocations / comptes rendus / tenue du registre des délibérations Assurer la gestion documentaire de toutes les instances institutionnelles 3- Plans d actions : - Pilotage : Préparation = secrétariat DG en lien avec les secrétariats de direction Candé et Oudon / novembre décembre N-1 Validation = Directeur Diffusion = membres des instances + directeurs + cadres - Période : A chaque instance + préparation annuelle avec révision trimestrielle pour le calendrier 4- Résultats attendus : - Evaluation : - Indicateurs : pas de rejet des dossiers pour vice de forme sur le respect des délais assurer les quorums pouvoir à tout moment prouver le bon enchainement «convocation - comptes rendus - tenue des registres de comptes rendus Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

72 Axe n 1 : Assurer la cohérence institutionnelle Fiche action n 1-3 : Respecter les calendriers normatifs 1- Problématique : Prévenir et gérer les risques l information de non respect des délais règlementaires et de désynchronisation de 2- Objectifs : Disposer à tout moment d un calendrier à jour de renouvellement des autorisations d activité et permettant de : Vérifier le respect des délais règlementaires (nouveau SROSS - PRS) Solliciter en temps et en heure les acteurs concernés et leur permettre d organiser leurs plans de charge (recueil de données d activité, auto-évaluation, ) Déposer les dossiers en temps et heure 3- Plans d actions : - Pilotage : DG avec secrétariat DG - Période : mise à jour lors de la période de préparation du CPOM (signature prévue en aout 2012) 4- Résultats attendus : - Evaluation : annuelle - Indicateurs : Pas de fermeture d activité pour cause de non dépôt de demande de renouvellement Pas de rejet de nos dossiers pour vice de forme sur le respect des délais Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

73 Axe n 2 : Donner les orientations stratégiques Fiche action n 2-1 : Donner les orientations stratégiques 1- Problématique : Prévenir et gérer les risques potentiels liés au manque de cohérence par désorganisation. Assurer la cohérence institutionnelle Donner de la lisibilité interne et externe quant au positionnement de l établissement Respecter le cadre règlementaire d organisation issu de la loi HPST et du cadrage ARS 2- Objectifs : Préparer, faire valider et animer le déploiement du nouveau projet d établissement Négocier le prochain CPOM Faire évoluer la Direction commune vers une structure + intégrative 3- Plans d actions : - Pilotage : PE = COPIL + relecture au niveau Direction + instances pour validation CPOM = DG + coordination par DRH en appui des Directeurs adjoints/directions fonctionnelles - Période : PE= validation aux instances d avril 2012 CPOM = délai de signature fixé par ARS à fin aout Résultats attendus : - Evaluation : annuelle - Indicateurs : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

74 Axe n 3 : Représenter l établissement et assurer la communication en interne et en externe Fiche action n 3-1 : Représenter l établissement et assurer la communication en interne et en externe 1- Problématique : La feuille de route du CH telle que préconisée par la mission DHOS-plateau technique ( ) implique nécessairement le positionnement dans une dynamique de filière publique de prise en charge en appui des deux CHU voisins et des établissements voisins (Cholet, Blain,.) Par ailleurs, étant seul établissement offreur de soins du bassin de population, le CH doit nécessairement être connu et reconnu de la médecine de ville Enfin, cinquième employeur local, le CH d Ancenis est nécessairement dans une posture d établissement citoyen résolument ouvert sur la ville, acteur potentiel d un contrat local de santé. 2- Objectifs : Assurer la responsabilité juridique de la structure, point d appui d une direction commune qu il faut faire évoluer avec une vision plus intégrative. Faire en sorte que le CH soit présent et/ou représenté dans toutes les structures de coopérations : CHT, réseaux en tant que membre, projet de plate forme pluri-thématique,.. Assurer l interface interne / externe Faire vivre une communication d établissement active tant interne qu externe 3- Plans d actions : - Pilotage : Direction + secrétariat de Direction + Directeurs adjoints = veille juridique Direction + Directeurs adjoints = représentation du CH Direction + secrétariat de Direction + informatique = modernisation du site internet Direction + secrétariat de Direction = harmonisation des notes de service + diffusion du bulletin d informations interne Direction + secrétariat de Direction + représentants des usagers + Direction Qualité = mesure de la satisfaction des usagers - Période : veille juridique permanente / représentation du CH selon les circonstances (coordination lors des réunions hebdomadaires de Direction) / modernisation du site internet d ici juin 2012 / bulletin d information tous les deux mois / refonte des questionnaires de mesure de la satisfaction des usagers = Résultats attendus : - Evaluation : - Indicateurs : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

75 Axe n 4 : Garantir la gestion des plaintes et l accès au dossier patient Fiche action n 4-1 : Maintenir l opérationnalité des deux procédures en cours et les adapter aux évolutions règlementaires 1- Problématique : Prévenir et gérer les risques de : Manque de cohérence par désorganisation Désynchronisation de l information Non respect des délais règlementaires Soutenir l implication exemplaire des représentants des usagers. Etre particulièrement attentif à la place de l usager, à son écoute et au respect de ses droits (et de ses obligations) 2- Objectifs : Respecter les réglementations en matière de droits d accès des usagers à leur dossier Assurer le suivi des deux procédures en cours, conformes aux recommandations HAS Se tenir à l écoute des usagers de l établissement dans une dynamique d amélioration de la qualité (lien avec la gestion des FEI) Soutenir les actions des représentants des usagers toujours très attentifs au suivi de ces deux procédures dans le cadre de l animation de la CRUQ, instance qui a retrouvé toute sa place au sein du fonctionnement institutionnel Assurer le lien avec les réflexions en cours sur l évolution du contenu du dossier patient. 3- Plans d actions : - Pilotage : DG + secrétariat de Direction + suivi Qualité des deux procédures - Période : tenue des registres au fil de l eau + «reporting» des deux tableaux de suivi à chacune des réunions trimestrielles de la CRUQ 4- Résultats attendus : - Evaluation : réunion annuelle d évaluation des deux procédures - Indicateurs : tableaux de bord et de suivi (plaintes et demandes d accès dossiers patients) suivi de l évolution du nombre de plaintes et de demandes d accès, nombre de relance de plaintes non résolues et/ou non satisfaites Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

76 Projet de prise en charge POLE MEDECINE/FILIERE GERIATRIQUE/SSR/ULSDR/EHPAD Axe n 1 : Renforcer la filière gériatrique Fiche action n 1-1 : Renforcer l offre de consultations gériatriques 1 - Problématique : Depuis Mars 2011, le CH d Ancenis dispose de l ensemble des maillons d une filière gériatrique. Si le court séjour gériatrique et l équipe mobile gériatrique remplissent les critères d organisation les définissant, il n en est pas de même pour la consultation d évaluation gériatrique. Une consultation d évaluation gériatrique, telle que définie par la circulaire de la DHOS de 2007 décrivant la filière gériatrique, est une consultation pluridisciplinaire médico-psycho-sociale permettant l interface entre ville et hôpital. Depuis son ouverture en Mars 2011, la consultation d évaluation gériatrique du CH d Ancenis est une consultation uniquement médicale, d une matinée, ne permettant que le suivi de patients préalablement hospitalisés au CH Ancenis. Après 9 mois de fonctionnement, certaines difficultés et limites émergent : - la consultation d évaluation gériatrique n est pas pluridisciplinaire - les consultations ne sont assurées que par un seul gériatre de l établissement - le gériatre devant assumer la totalité des interrogatoires, tests gériatriques et examens physiques, une consultation est extrêmement chronophage. (durée de consultation entre 1h et 1h15) - le nombre de créneaux de consultation est limité à ½ journée par semaine - le nombre de consultants est restreint par matinée (maximum 2) et la consultation est déjà complète pour les 6 mois à venir - le recrutement de la consultation est limité aux patients ayant été hospitalisés au CH d Ancenis car il suffit à remplir les créneaux horaires empêchant les demandes venant de ville. A partir de ce constat, un certain nombre de projets viseraient à renforcer la consultation d évaluation gériatrique. 2- Objectifs : Les projets en cours tendent à renforcer la consultation d évaluation gériatrique avec les objectifs suivants : - rendre la consultation pluridisciplinaire - augmenter le nombre de gériatres intervenants - augmenter le nombre de créneaux de consultations par semaine - augmenter le nombre de consultants - permettre et favoriser des demandes de consultations directement de ville 3- Plan d actions : - Pilotage : intégrer progressivement les gériatres de l établissement à la consultation d évaluation gériatriques intégrer au minimum un temps IDE et un temps de neuropsychologue à la consultation d évaluation gériatrique augmenter les créneaux de consultation d évaluation gériatrique d 1 demi-journée à 3 journées sur la période Période objectif de 3 journées de consultations avec gériatre + IDE + neuropsychologue à horizon janvier 2015 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

77 4- Résultats attendus : - Evaluation : relevé des indicateurs annuels - Indicateurs : nombre de demi-journée de consultations nombre de consultations annuelles nombre de demande de ville ETP Gériatre consultant (mutualisation postes CH) ETP IDE ETP neuropsychologue 5- Moyens : - ETP IDE - ETP Neuropsychologue Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

78 Axe n 1 : Renforcer la filière gérontologique Fiche action n 1-2 : Réduire les délais de séjours en court séjour et en SSR des patients en attente d hébergement définitif 1-Problématique : Le vieillissement de la population du bassin de population du pays d Ancenis s accompagne d une part grandissante de personnes âgées hospitalisées au CH Ancenis. Parmi elle, est hospitalisé un certain nombre de personnes fragiles dont les problèmes de santé rendent impossible un retour à domicile. Peu de personnes âgées et de membres de leur famille ont anticipé les démarches sociales malgré certains signes d alerte. Ils se trouvent alors obligés de les faire en urgence lorsque la situation l exige. Une place d hébergement définitif ne pouvant se programmer à l avance, et les patients ne pouvant rentrer à domicile, leur séjour hospitalier se prolonge en court séjour et en SSR. L allongement de ces séjours aboutit à gripper le bon fonctionnement de la filière gériatrique du CH Ancenis. Au-delà de projets de territoire en cours, un certain nombre d actions de l établissement pourrait tendre à fluidifier la filière. 2- Objectifs : Les objectifs de ces actions seront : - de sensibiliser et d informer les patients et leur famille sur les démarches à anticiper liées au devenir du patient âgé - d identifier les patients à risque social - de formaliser et de coordonner les éléments du devenir du patient âgé au sein de l établissement - de formaliser et de coordonner les collaborations avec les établissements d hébergement - de favoriser l accès des résidents d établissement d hébergement aux différentes structures de la filière gériatrique du CH d Ancenis 3- Plan d actions : - Pilotage : - Sensibiliser et d informer les patients et leur famille o Réunion d information conjointe avec le CLIC (anticiper le devenir des personnes âgées fragiles) o Construire un document d information institutionnel à destination des patients hospitalisés sur les démarches à anticiper liées au devenir du patient âgé o Diffuser ce document - Identifier les patients à risque social o Créer un outil «score de gravité social de la personne âgée» au sein de l établissement. o Pour cela, créer un groupe de travail pluridisciplinaire. - Formaliser et de coordonner les éléments du devenir du patient âgé au sein de l établissement o Création d un dossier «suivi inscription en EHPAD» au sein de l établissement o Création d un dossier «suivi du devenir du patient âgé» au sein de l établissement - Formaliser et de coordonner les collaborations avec les établissements d hébergement o Réalisation d un annuaire des établissements d hébergement de proximité o Formaliser un protocole avec les établissements d hébergement de «signalement aux EHPAD des patients en attente d hébergement définitif hospitalisés au CH d Ancenis» - Favoriser l accès des résidents d établissement d hébergement aux différentes structures de la filière gériatrique du CH d Ancenis o Formaliser des protocoles pour favoriser l accès de résidents d EHPAD aux structures de la filière gériatrique du CH d Ancenis (entrées directes en court séjour gériatrique, accès à la consultation d évaluation gériatrique, ) - Période : o Construction d un échéancier sur les 4 ans à venir Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

79 4- Résultats attendus : - Evaluation : annuelle des indicateurs - Indicateurs : o nombre d actions d informations conjointes avec le CLIC sur le sujet «anticiper le devenir» sur l échéance o document «information patient hospitalisé sur devenir personne âgée» validé en cellule qualité, reprographié. Nombre de diffusion par an. o «score de gravité social de la personne âgée» étudié, publié, mis en œuvre et appliqué o dossier «suivi inscription en EHPAD» validé o dossier «suivi du devenir du patient âgé» validé o annuaire des établissements d hébergement de proximité effectif et à disposition o protocole «signalement aux EHPAD des patients en attente d hébergement définitif hospitalisés au CH d Ancenis» validé o nombre de résidents d EHPAD accueillis en entrée directe/an o nombre de résidents d EHPAD vu en consultation d évaluation gériatrique/an Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

80 Axe n 1 : Renforcer la filière gériatrique Fiche action n 1-3 : Mise en place d un projet de vie personnalisé en USLDR 1- Problématique : Au sein de l unité, il existe un risque de non respect du confort du résident et de son rythme de vie 2- Objectifs : Dynamiser la réflexion clinique et le projet de vie autour du résident pour répondre à une des missions principales de l ULSDR qui est d élaborer un projet de vie pour chaque résident dans le souci de sa qualité de vie, en lien avec son entourage 3- Plan d actions : - Pilotage : cadre, chef de service - Période : année Résultats attendus : - Evaluation : - présence dans chaque dossier de soins : d un recueil des habitudes de vie d un pictogramme d autonomie d une grille AGGIR d un projet de vie personnalisé - Indicateurs : - suivi des douches - tableau de bord animation - enquête de satisfaction résidents/famille 5- Moyens : - Réunions de synthèses multidisciplinaires avec temps dédié soignant - Création d un support écrit pour le projet de vie personnalisé - Installation d une salle de Staff Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

81 Axe n 1 : Renforcer la filière gériatrique Fiche action n 1-4 : Dépistage précoce des dénutritions sévères en EHPAD 1- Problématique : Risque de dénutrition sévère mal ou non dépistée 2- Objectifs : Dépistage précoce des dénutritions sévères 3- Plan d actions : - Pilotage : ½ journée de diététicienne protocole de prise en charge commun aux 3 EHPAD du CH enquête de satisfaction des résidents formation du personnel (dépistage MNA ) support de commande des repas approprié, achat de couverts ergonomiques, commission de coordination gériatrique nomination de référents «suivi alimentaire» - Période : décembre 2011 décembre Résultats attendus : - Evaluation : nombre de dénutritions sévères, IMC pour chaque résident, personnel formé et conscient de la problématique - Indicateurs : taux de dénutris sévères taux de personnes formées taux d IMC renseigné 5- Moyens : - Diététicienne du CH d Ancenis + Méditest - Médecin coordonnateur et cadre de santé - Service Qualité et gestion des risques - Formation lors des synthèses de Staff - Participation au CLAN Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

82 Axe n 1 : Renforcer la filière gériatrique Fiche action n 1-5 : Amélioration de la prise en charge des résidents ayant une mobilité réduite en EHPAD 1- Problématique : Risque d aggravation de la dépendance par manque de mobilisation 2- Objectifs : permettre une prise en charge optimale et spécifique de nos résidents fortement dépendants 3- Plan d actions : - Pilotage : travailler avec l APA sur les activités à proposer : - réunion de synthèse avec les médecins et kinésithérapeutes libéraux - réunion de coordination gériatrique renforcer et créer du temps ergothérapeute projet de réorganisation mené par la cadre de santé (effectifs, restructurer les compétences) - Période : novembre 2011-novembre Résultats attendus : - Evaluation : stabilisation, maintien voire amélioration du GIRAge (item mobilisations ) - Indicateurs : GIRAge : 5- Moyens : - APA : ½ journée par semaine - Recrutement Ergothérapeute 0,70 ETP - Médecin coordinateur et cadre de santé, service qualité et gestion des risques (suivi méthodologique Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

83 Axe n 2 : La diversification des modalités de prise en charge Fiche action n 2-1 : Création de vacations d HDJ en médecine 1- Problématique : Prise en charge des patients en Médecine Conventionnelle qui relèvent d une prise en soins d HDJ de Médecine 2- Objectifs : - Offrir une offre de soins de médecine en ambulatoire aux résidents du territoire d Ancenis - Fluidifier la filière par l orientation des patients actuellement hospitalisés sur des lits de médecine conventionnelle et qui pourraient être pris en soins en ambulatoire (ponctions d ascite suplétées et non suplétées, transfusions, ponctions pleurales ) - Développer l activité médicale en ambulatoire (saignées, chimiothérapie, patients en soins palliatifs ) 3- Plan d actions : - Pilotage : créer une cellule de travail pluridisciplinaire caractériser le projet par écrit (modalités de fonctionnement, définition des vacations, règlement ) définir les moyens nécessaires à la conduite et à la réalisation de ce projet obtenir une validation du projet - Période : construire un échéancier (sous réserve de renforcement du temps médical en Médecine) : A court terme : les soins de support, les saignées, A moyen terme : les chimiothérapies 4- Résultats attendus : - Evaluation : La caractérisation du projet est effective Il est présenté aux instances La création des plages est effective - Indicateurs : Un tableau de bord de suivi de l activité est créé 5- Moyens : - Humains : - Temps médical : 0,5 ETP : impératif avant le démarrage sur les objectifs à court terme - Allocations de vacations pertinentes avec les activités médicales actuelles - Temps paramédical dédié Dans la phase de développement du projet, avec probable nécessité d augmenter les capacités en places, il sera bien sûr nécessaire de réévaluer les besoins en terme de moyens humains, matériels, architectural Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

84 Axe n 2 : La diversification des modalités de prise en charge Fiche action n 2-2 : Création d un hôpital de jour en addictologie 1- Problématique : Elle est celle des patients insuffisamment restaurés après une hospitalisation pour sevrage simple ou après un sevrage ambulatoire. Certains patients nécessitent un accompagnement plus étayé qu un simple suivi ambulatoire. 2- Objectifs : - Permettre un retour ou un maintient à domicile de ces patients en poursuivant la prise en charge addictologique. - Amélioration de l offre de soins de proximité. - Intégration de l HDJ à l unité d addictologie existante pour une mutualisation des moyens (personnel formé, activités thérapeutiques, locaux adaptés..) 3- Plan d actions : - Pilotage : PH addictologie, IDE, cadre de médecinea, AS - Période : 1- Période d observation du fonctionnement des HDJ en addictologie sur le 44 et 49 (Oasis à Blain, CHU Nantes, Angers, SSR la baronnais) 2- Ecriture d un projet : sur les modalités de fonctionnement, les modalités d admission, les modalités de la prise en charge, la durée, les objectifs de soins. 4- Résultats attendus : - Evaluation : taux d remplissage des places d HDJ - Indicateurs : Performance dans la durée Enquête de satisfaction 5 Moyens : - augmentation du temps de l AS en addictologie pour accueil de ces patients - augmentation du temps de PH (a définir) : pour temps institutionnel et entretiens individuels - augmentation temps de concertation pluridisciplinaire Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

85 Axe n 3 : Prise en charge des patients en fin de vie Fiche action n 3-1 : Organisation de la formation continue en soins palliatifs 1- Problématique : 5 LISP dans le service de Médecine B. La quasi-totalité des soignants devrait donc être formée or, avec le turnover des équipes, on remarque une insuffisance de formation et donc une fragilisation de la qualité de la prise en charge. début 2012 : - AS formées (formation initiale) : 65% 6% en formation approfondie - IDE formées (formation initiale) : 70% 8% en formation approfondie 2- Objectifs : reprendre une dynamique de formation initiale pour les nouveaux soignants (formation de 6 jours) engager une dynamique de formation approfondie pour ceux ayant déjà bénéficié d une formation initiale (formation d une journée) de façon à maintenir une formation actualisée au vu de l évolution rapide des pratiques de soins et des traitements harmoniser les pratiques professionnelles développer le raisonnement clinique spécifique et les cibles prévalentes en soins palliatifs conforter la prise en charge de la douleur dans l évaluation et la traçabilité 3- Plan d actions : - Pilotage : cadre de santé, médecin - Période : Résultats attendus : 100% des titulaires formés (formation initiale) fin 2016 (AS, IDE, kinésithérapeute) - Evaluation : - Indicateurs : - Tous les ans : formation initiale ou approndie : 25% de l équipe par an 5- Moyens : Remplacements des soignants en formation Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

86 Axe n 4 : Prise en charge des patients ayant des conduites à risque Fiche action n 4-1 : Primo-prescription de la méthadone 1 - Problématique : Problème d accessibilité au traitement par méthadone sur le territoire d Ancenis. 2 - Objectifs : Initialiser le traitement par méthadone chez les patients pour qui l indication a été posée médicalement et poursuivre la prise en charge avec une délivrance des traitements en pharmacie de ville. 3- Plan d actions : - Pilotage : PH d addictologie - IDE d addictologie EHLSA - Période : 1. Période d observation de l existant au CHU de Nantes où il existe une initialisation avec délivrance en pharmacie de ville. 2. Elaboration d un projet écrit pour définir les modalités de prise en charge de ces patients. 4- Résultats attendus : améliorer l égalité d accessibilité aux soins pour les patients du territoire, améliorer l offre de soins de proximité. - Evaluation : nombre de patients concernés. - Indicateurs : 5- Moyens : - Coordination de l équipe d addictologie et EHLSA pour assurer la continuité des soins. - Développement d entretiens infirmiers nécessaires à la prise en charge. - Développer le travail en réseaux (pharmacies de ville, médecins généralistes, CSAPA le Triangle) - Renforcement du temps médical (activité ambulatoire). Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

87 Axe n 4 : Prise en charge des patients ayant des conduites à risque Fiche action n 4-2 : Identification de lits d addictologie au sein du SSR polyvalent 1 - Problématique : Patients insuffisamment restaurés (physiquement ou psychologiquement) après 10 jours de sevrage pour regagner leur domicile. 2- Objectifs : Permettre la poursuite de la prise en charge addictologique au SSR en vue d une meilleure réhabilitation avant un retour à domicile ou un transfert vers un autre établissement de soin. Identification de lits addictologie en SSR polyvalent. 3- Plan d actions : - Pilotage : PH d addictologie, PH SSR, Cadre médecine A et SSR, IDE addictologie et SSR. - Période : 1- Observation de l existant dans d autres structures (SSRA la Baronnais, SRR polyvalent : Le Chillon) 2- Elaboration d un projet définissant : Les patients concernés, les possibilités d adaptation au SSR existant, les objectifs des soins, la création d ateliers thérapeutiques et leur mutualisation avec d autres filières pour des thèmes proches comme : éducation thérapeutique, troubles cognitifs 3- Ce projet sera à valider par les autorités compétentes. 4- Résultats attendus : - Evaluation : taux de remplissage des lits Indicateurs : Diminution de la DMS dans l unité d addictologie pour les patients qui restent plus de 10 jours. Enquête de satisfaction auprès des patients. 5- Moyens : Création de lits avec moyens en conséquence. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

88 Axe n 5 : Développer l éducation thérapeutique Fiche action n 5-1 : Mise en place dans le service de SSR d un programme d Education thérapeutique intitulé «Education thérapeutique de la personne âgée de plus de 75 ans pour le maintien ou la restauration de son autonomie dans les gestes de la vie quotidienne» 1- Problématique : - Absence de formalisation de l éducation thérapeutique du patient dans le service de SSR. - L article 84 de la loi HPST reconnaît l intégration de l éduction thérapeutique dans le parcours de soins des patients atteints de maladie chronique. - L HAS, lors de sa visite de certification V2010 au sein de l hôpital d Ancenis a émis une réserve concernant l éducation thérapeutique du patient au SSR. - Contexte justifiant cette thématique (autonomie de la personne âgée) : a) Contexte de la politique de santé actuelle centrée sur la personne âgée. b) Contexte de l offre de soin de l hôpital d Ancenis qui s adresse essentiellement à une population âgée. c) Contexte propre au service : SSR polyvalent prenant en charge des patients essentiellement gériatriques, polypathologiques, en situation de perte d autonomie et dont la récupération est en partie fonction de la prise en charge réalisée par l équipe soignante. La perte d autonomie concerne différentes fonctions dont les principales sont l alimentation, la motricité, l hygiène et l orientation. 2 - Objectifs : Mise en œuvre d un programme d Education thérapeutique au sein du service de SSR, intitulé : «Education thérapeutique de la personne âgée de plus de 75 ans pour le maintien ou la restauration de son autonomie dans les gestes de la vie quotidienne». L éducation thérapeutique concernera 4 thèmes : l alimentation, la motricité, l hygiène et l orientation. 3- Plan d actions : Informer l équipe soignante du SSR : Décembre 2011 et Janvier 2012 Formaliser la réunion de synthèse pluridisciplinaire hebdomadaire, en y intégrant les objectifs et le suivi de l éducation thérapeutique, avec la création d une fiche de synthèse : 1 er trimestre 2012 Former le personnel soignant : o Formation spécifique de Mme Delaporte par le DU d éducation thérapeutique : Octobre 2011 à Juin 2012 o Former le personnel soignant du SSR à l éducation thérapeutique : 1er semestre 2012 o Former les IDE du SSR à la conduite d entretien : 1er semestre 2012 Créer des ateliers d éducation thérapeutique, répartis en 4 thèmes (Alimentation, Motricité, Hygiène, Orientation) : o Ateliers individuels : 1er semestre 2012 o Ateliers de groupe : 2è semestre 2012 à 2015 Phase test du programme : entretien avec le patient (présentation / diagnostic / alliance thérapeutique) et ateliers : 1er semestre 2012 Mise en œuvre du programme: 2è semestre 2012 Evaluation du programme: 1 er semestre 2013 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

89 4 - Résultats attendus : Levée de la réserve de l HAS à la prochaine visite de suivi des recommandations en juin Autres indicateurs : o Nombre de personnel formé à l éducation thérapeutique o Temps professionnel dédié à l éducation thérapeutique (en équivalent temps plein) o Nombres d ateliers créés et réalisés o Nombres de patients ayant participé au programme d éducation thérapeutique o Locaux rénovés et agrandis o Matériel acquis 5 - Moyens : Moyens humains : a) Permettre la formation de l ensemble du personnel du SSR à l éducation thérapeutique en général et à la conduite d entretien en particulier pour les IDE. b) Majorer le temps de travail des soignants impliqués dans l éducation thérapeutique afin de pouvoir réaliser les ateliers et les réunions de synthèses : Kinésithérapeute, Diététicienne, Ergothérapeute, IDE. Moyens matériels : a) Rénover et agrandir les locaux du SSR afin de disposer de salles dédiées à l éducation thérapeutique, notamment pour réaliser les ateliers individuels et de groupe, les réunions de synthèses. b) Disposer de petit matériel nécessaire à la réalisation des différents ateliers, à définir par les intervenants (Médecin, Kinésithérapeute, Diététicienne, Ergothérapeute, IDE, Secrétaire). Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

90 Projet de prise en charge POLE URGENCES/RADIOLOGIE/ANESTHESIE/MATERNITE/CHIRURGIE/ BLOC/CPEF/IVG Axe n 1 : Consolider l activité chirurgicale tout en garantissant la sécurité des prises en charge Fiche action n 1-1 : Améliorer l efficience du bloc opératoire 1- Problématique : Positionnement non satisfaisant du CH au regard des résultats du benchmarking régional mis en ligne le 23 février 2012 Agir pour la réduction des taux de fuite (60 % en global en 2010 source ARS) Rappel d une des préconisations de la mission DHOS : La clôture déficitaire de l exercice 2011 impose un plan d actions volontaire et vigoureux. 2- Objectifs : Améliorer l adéquation des moyens au regard du programme opératoire Réorganiser les vacations opératoires sur la journée pour permettre un taux d occupation cohérent avec le temps d ouverture du bloc opératoire. Définir et formaliser les modalités de programmation des urgences dans le programme du BO Revoir l organisation spatiale du bloc 3- Plans d actions : - Pilotage : Dr Frocrain et conseil de bloc + Dr Lemine en tant que chef de Pôle (en lien avec Présidente CME, Coordination Générale des Soins) + instances Révision de la charte de bloc - Période : Levée des réserves HAS = juin 2012 / Révision de la charte de bloc dés 2012 / Améliorer l adéquation des moyens au regard du programme opératoire = / organisation spatiale du bloc = Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle Tableau de bord de pilotage du bloc issu du benchmarking - Indicateurs : Tableau de bord de pilotage du bloc issu du benchmarking PMSI Pilot «visiopole» + IPAQS Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

91 Axe n 1 : Consolider l activité chirurgicale tout en garantissant la sécurité des prises en charge Fiche action n 1-2 : Consolider les activités chirurgicales présentes 1- Problématique : L efficience de l activité chirurgicale est insuffisante, le potentiel chirurgical existe et doit être dynamisé, Les partenariats médicaux existants ne sont pas suffisamment dynamisés Le taux de fuite (60 % en global en 2010 source ARS) doit être réduit par des actions concrètes et visibles. 2- Objectifs : Développer les cholécystectomies / cœlioscopie Développer la chirurgie du canal carpien Reprendre le projet chirurgie urologique Conforter l activité viscérale dans le cadre du partenariat renouvelé Faire vivre le réseau médical intra-extra hospitalier. 3- Plans d actions : - Pilotage : Dr Cadu / Dr Collet selon les spécialités + Dr Lemine en tant que chef de Pôle (en lien avec Présidente CME) - Période : fixation d objectifs quantifiés lors de la révision des contrats de Pôle (juin 2012) 4- Résultats attendus : - Evaluation : Suivi mensuel de l activité + révision annuelle des contrats de Pôles + suivi DIM - Indicateurs : Types de pathologies suivies Suivi du nb d annulation de patients programmés suite à une prise d AVK Nb d interventions par spécialité Indicateurs de suivi associés aux conventions de partenariats médicaux (comité de suivi DHOS) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

92 Axe n 1 : Consolider l activité chirurgicale tout en garantissant la sécurité des prises en charge Fiche action n 1-3 : Développer l ambulatoire 1- Problématique : Agir pour la réduction des taux de fuite (60 % en global en 2010 source ARS) Constat de la baisse d activité depuis le second semestre 2011 Le CH doit répondre aux objectifs prioritaires du SROSS-PRS en matière de filière de prise en charge en ambulatoire. 2- Objectifs : Redéfinir avec les médecins les interventions pouvant être prises en charge en ambulatoire (ne plus se limiter aux gestes marqueurs) Projet unité d hospitalisation ambulatoire médico-chirurgicale de 10 places par redéploiement capacitaire en lien avec le Pôle Médecine-Filière gériatrique-ssr-usld-ehpad 3- Plans d actions : - Pilotage : Dr Frocrain + conseil de bloc + Dr Lemine en tant que chef de Pôle (en lien avec Présidente CME) - Période : fixation d objectifs quantifiés lors de la révision des contrats de Pôle (juin 2012) 4- Résultats attendus : - Evaluation : Suivi mensuel de l activité + révision annuelle des contrats de Pôles + suivi DIM - Indicateurs : PMSI-Visiopole / regroupement «ambulatoire» Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

93 Axe n 1 : Consolider l activité chirurgicale tout en garantissant la sécurité des prises en charge Fiche action n 1-4 : Améliorer les organisations et sécuriser les prises en charge 1- Problématique : Le potentiel chirurgical dont dispose l établissement est insuffisamment exploité et l activité chirurgicale doit gagner en efficience, Le niveau actuel des indicateurs IPAQSS doit être amélioré Le taux de fuite (60 % en global en 2010 source ARS) doit être réduit par des actions concrètes et visibles. 2- Objectifs : Sécuriser des urgences vitales en obstétrique et en pédiatrie : respect du niveau 1 strict Sécuriser les prises en charge entre les services urgences/ chirurgie/mater/bo Identitovigilance et check list ( BO) : Mettre un bracelet à chaque patient aux urgences, en chirurgie, au bloc opératoire, aux nouveau-nés «universitariser» les pratiques : staffs / téléexpertise / DPC médical, Analyse de la pertinence des actes 3- Plans d actions : - Pilotage : Dr Frocrain + conseil de bloc + Dr Lemine en tant que chef de Pôle (en lien avec Présidente CME) + Coordination Générale des Soins Révision de la charte de bloc en fonction des changements d organisations opérés. - Période : fixation d objectifs «qualité» lors de la révision des contrats de Pôle (juin 2012) 4- Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle Suivi des indicateurs IPAQSS + indicateurs de suivi des sites opératoires + révision annuelle des contrats de Pôles + suivi DIM - Indicateurs : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

94 Axe n 2 : Faire évoluer l offre de soins dans une logique de gradation Fiche action n 2-1 : Consolider l offre de consultations 1- Problématique : Tenir compte d un des axes prioritaires du PRS L activité du CH en tant que point d entrée de proximité dans des filières territoriales doit être consolidée, Les partenariats médicaux existants doivent être dynamisés, De nouveaux besoins en proximité doivent pouvoir être satisfaits par le développement des activités du CH. 2- Objectifs : Fluidifier les parcours consultations externes / consultations-hospitalisation / consultations-bloc Développer de nouvelles consultations : diabétologie, acupuncture en gynéco-obstétrique, prise en charge des stérilités maternelles en partenariat avec le CHU de Nantes, plaies-cicatrisations, consultations externes sur Candé Faire vivre le partenariat ville-hôpital par des informations régulières internes et externes (EPU / mise à jour site internet..) Améliorer le fonctionnement du secrétariat des consultations 3- Plans d actions : - Pilotage : Direction (DG + DSI = DRH) - Période : Diabétologie / Secrétariat / Imagerie = Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle - Indicateurs : module «externe» PMSI-Pilot Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

95 Axe n 2 : Faire évoluer l offre de soins dans une logique de gradation Fiche action n 2-2 : Mise en service d un plateau de consultations dédié 1- Problématique : L activité du CH en tant que point d entrée de proximité de filières territoriales n est pas suffisamment consolidée. De ce fait, elle est fragile et peu stable, Des nouveaux besoins en proximité doivent trouver des réponses dans le développement des activités du CH. Les conditions d accueil des consultants et les conditions de prises en charge doivent être améliorées Les activités des consultations ne sont pas structurées en vacations articulées avec l ensemble des services et des praticiens, mais uniquement en fonction de l activité des praticiens qui effectuent des consultations. Le reste de l organisation s articule autour ce qui ne tient pas suffisamment compte de la filière de prise en charge du patient. 2- Objectifs : Construire un plateau de consultation dédié, Structurer l activité des consultations en lien avec le plateau technique et les services d hospitalisation. 3- Plans d actions : - Pilotage : Direction + Chef de Pôle + cadre de santé - Période : 2014 / 2015 Etape 1 : Etat des lieux du fonctionnement actuel Etape 2 : Elaboration des objectifs à atteindre au regard des filières de prises existantes et à développer Etape 3 : Elaboration des étapes du projet organisationnel et élaboration de l échéancier au regard de la construction Etape 4 : Mise en œuvre Etape 5 : Evaluation à 1 an de fonctionnement 4- Résultats attendus : - Evaluation : Fluidité du parcours patient : capacité à enchainer la prise en charge en continue avec un délai favorisant la continuité et la cohérence de la prise en charge Satisfaction du patient sur le d accueil, l information, le délai, l enchainement de sa prise en charge Satisfaction des services et partenaires travaillant en coordination avec les consultations (critère organisationnel, transmissions des informations, partenariat ) - Indicateurs : date de mise en service Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

96 Axe n 3 : Améliorer la prise en charge de la douleur Fiche action n 3-1 : PEC douleur 1- Problématique : Le niveau actuel des indicateurs IPAQSS indique une marge d amélioration certaine Le manque de connaissance semble être un élément déterminant de l insuffisance de la prise en charge en chirurgie de la douleur de l adulte en fin de vie Les compétences des professionnels sont insuffisamment développées en matière de.l enfant La prise en charge de la douleur aiguë aux urgences doit être renforcée dans son évaluation continue, la mesure du soulagement et l application des protocoles et trop de patients expriment un non soulagement 2- Objectifs : Conforter les actions de formations avec des contenus ciblés sur les spécialités de prise en charge, Formaliser les protocoles, les diffuser, les faire connaitre et vérifier leur mise en oeuvre Développer l évaluation et la traçabilité du soulagement Développer les prescriptions anticipées Définir les situations douloureuses en obstétrique pouvant répondre à l usage de l acupuncture Harmoniser les pratiques professionnelles par des outils de traçabilité communs, connus de tous, utilisés par tous Evaluer la prévalence de la présence d une douleur exprimée par le patient, de l évaluation, de la traçabilité, du traitement, voir si possible de la mesure du soulagement un jour donné 3- Plans d actions : - Pilotage : Coordination des soins Direction qualité / Dr Frocrain / CLUD - Période : 4- Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle EPP / Suivi des indicateurs IPAQS / enquête de satisfactions des usagers - Indicateurs : consommations d antalgiques / actes d acupuncture Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

97 Axe n 4 : Dépistage des populations vulnérables au sein du Pôle Fiche action n 4-1 : Dépistage des populations vulnérables au sein du pôle 1- Problématique : La mission de santé publique du centre hospitalier existe mais doit être renforcée, La mission propre au titre de la MIG PASS (précarité) nécessite un suivi, des actions et des évaluations réguliers, insuffisantes à ce jour. 2- Objectifs : Consolider le fonctionnement de la PASS Repérer et prévenir les conduites à risque au sein du Pôle Développer la sensibilité de tous les professionnels à la prise en charge des patients consommateurs de produits illicites Développer la sensibilité de tous les professionnels à la prise en charge des patients en situation de vulnérabilité et/ou de précarité, Consolider la place de l antenne de santé publique collaborant pour les populations à risques au dépistage des MST, VIH, infections pulmonaires et à la prévention par les vaccinations des populations défavorisées. 3- Plans d actions : - Pilotage : Direction, acteurs de la PASS (COPIL), assistantes sociales, unité d addictologie - Période : 4- Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle, tableau de bord de la MIG PASS / rapport d activité de l unité d addiction / rapport d activité CPEF-IVG - Indicateurs : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

98 Axe n 5 : Axe spécifique «Gynécologie- Obstétrique» Fiche action n 5-1 : Développer et diversifier l offre de soins 1- Problématique : L attractivité du service de Gynécologie-Obstétrique peut encore être accrue par le développement de l offre de soin en améliorant les compétences des professionnels, et par la mise à disposition de techniques nouvelles et la poursuite de l adaptation des prises en charge aux besoins et attentes de la «patientelle»??? des familles 2 - Objectifs : Développer l acupuncture en gynécologie-obstétrique (lien avec fiche 2-1) : formation des SF/matériel spécifique Partenariat avec diabétologie Prise en charge des stérilités maternelles (assistant temps partagé CHU Nantes) Consultations externes sur Candé 3 - Plans d actions : - Pilotage : - Période : 4 - Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle - Indicateurs : Nb de naissances / enquête de satisfaction des usagers Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

99 Axe n 5 : Axe spécifique «Gynécologie- Obstétrique» Fiche action n 5-2 : Sécuriser les prises en charge 1- Problématique : La graduation des soins doit être respectée. Nous sommes une maternité de niveau1 dont la mission première est le maintien de la sécurisation des prises en charge et le maintien des compétences des professionnels en tenant notre place dans le réseau de référence régional de périnatalité (RSN) 2 - Objectifs : Formalisation de la prise en charge de l urgence gynécologique (à déplacer après la sécurisation mère et BB et post partum) Sécurisation des urgences vitales en obstétrique et en pédiatrie : respect du niveau 1 strict -maternelles (hémorragie de la délivrance ou autre hémorragie, HRP, Rupture utérine, hellp syndrome ) -néonatales (réanimations) Sécuriser les interventions du post partum immédiat (hystérectomie d hémostase) Sécuriser les prises en charge entre les services urgences/ chirurgie/mater/bo (GEU par exemple) Définir et formaliser le parcours des urgences gynécologiques 3 - Plans d actions : - Pilotage : Dr Lemine et la SF cadre et selon le thème Dr Godon/ Dr Frocrain/ chir viscéral / Dr morel - Moyens : EPP, formations, travail avec le RSN, formalisation de protocoles Chirurgien viscéral astreintet 24h/24, 7j/7 Formalisation d un protocole en accord avec les services des urgences/ de chir/consut gynéco Organiser une salle de consultation à orientation gynécologie afin de permettre un examen gynéco aux urgences - Période : au long court Décembre 2012 pour le parcours urgences gynéco 4 - Résultats attendus : - Evaluation : EPP, RMM, rapport d activité du service de gynécologie obstétrique, bilan pédiatrique suivi du contrat du Pôle - Indicateurs : Nb de déclaration d EI, Nb d EPP, Nb RMM Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

100 Axe n 5 : Axe spécifique «Gynécologie- Obstétrique» Fiche action n 5-3 : IHAB/ vulnérabilité/addiction 1- Problématique : L attractivité du service de Gynécologie-Obstétrique peut encore être accrue par le maintien de l adaptation des prises en charge aux besoins et attentes de la «patientelle»??? des familles, le maintien de la prise en charge des situations de vulnérabilité et l amélioration encore possible des situations d addiction 2 - Objectifs : Maintenir la validation du label IHAB, préparer l auto-évaluation et l évaluation de 2013 Formaliser une charte de partenariat avec le Conseil général du Maine et Loire et réviser celle de la Loire Atlantique. Poursuivre le travail en réseau ( en complément de la fiche «Axe 4) Développer la sensibilisation des professionnels à la prise en charge des patients consommateurs de produits illicites 3 - Plans d actions : - Pilotage : Dr Lemine/ SF cadre + comité de pilotage IHAB SF cadre / Dr Moysan pour addictologie - Période : septembre 2013 (IHAB) Décembre2012 ( PMI) Fin 2013 ( addicto) 4 - Résultats attendus : - Evaluation : Evaluation externe IHAB / addicto : amélioration du repérage des situations et de leur prise en charge Rapport d activité suivi du contrat du Pôle - Indicateurs : du Référentiel IHAB Consommation substituts Bilan du Réseau maternité petite enfance Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

101 Axe n 6 : Axes spécifique «Urgences» Fiche action n 6-1 : Qualité de la prise en charge aux urgences 1 - Problématique : L accueil et la sécurisation des prises en charge sont des éléments insuffisamment structurés et évalués à ce jour La lisibilité du dispositif d urgence sur le site hospitalier est insuffisante pour les partenaires intra et extra hospitaliers La coordination des filières de prise en charge est insuffisante entre les équipes médicales et paramédicales 2 - Objectifs : Formaliser l organisation des parcours de soins Protocoliser les prises en charges entre les urgences et l aval (urgence et chirurgie, urgence «pédiatrique», urgence et gynécologie ) Améliorer la gestion du flux patient aux urgences Rapprochement CAPS et SAU Remettre en place la Commission des Admissions Non Programmées 3 - Plans d actions : - Pilotage : Dr Morel + CME - Période : 4 - Résultats attendus : - Evaluation : suivi du contrat du Pôle - Indicateurs : Nb de protocoles de prises en charge, indicateurs MEAH Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

102 Axe n 7 : axe spécifique «radiologie Fiche Action n 7-1 : Qualité de la prise en charge en imagerie médicale 1- Problématique : Le service ne répond plus complètement aux besoins des services du CH. Son organisation ne semble pas efficiente au regard des contraintes Les exigences des orientations régionales en matière de PDS et d organisation de la radiologie vont impacter fortement sur le service 2- Objectifs : Dans l immédiat, développer fortement les consultations externes Dans l immédiat, définir une organisation du service apte à répondre en toute fluidité aux besoins des unités de soins avec formalisation d un parcours patient partagé par tous les services, Dans l immédiat, recaler le dispositif de radioprotection, A moyen terme, la cible est un seul plateau technique de radiologie pour le bassin d Ancenis, installé sur le site du CH et organisé en partenariat apte à garantir la PDS et susceptible de justifier une autorisation d implantation d un scanner 3- Plans d actions : - Pilotage : Chef de service + Direction + CME - Période : 4- Résultats attendus : - Evaluation : finalisation du partenariat public privé = Septembre 2012 / dépôt dossier complémentaire pour autorisation scanner : fenêtre décembre 2012 /suivi du contrat du Pôle - Indicateurs : nb de consultations externes / protocoles de fonctionnement Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

103 Projet de prise en charge POLE PHARMACIE/STERILISATION/HYGIENE Axe n 1 : CBU : Informatisation des prescriptions Fiche action n 1-1 : Paramétrage de CROSS-WAY et PHARMA 1 - Problématique : L établissement a signé le CBU avec des objectifs précis d informatisation des prescriptions. Au 30 juin 2012 nous devrions avoir informatisé 60 lits de MCO. Au 30 décembre 2011 nous en avons informatisé 6 en addictologie et 18 en gynécologie obstétrique. Il en reste donc 36 Nous sommes sanctionné pour la non atteinte des objectifs prévus au 30 juin 2011 (nous aurions du informatiser 10 lits de MCO). Le remboursement des DMI et molécules onéreuses ne sera fait qu à auteur de 92% (perte d environ ) 2- Objectifs : Afin de permettre la prescription informatisée il faut au préalable paramétrer nos logiciels qui nous sont fournis «vides». C est un travail très long estimé à environ 6 mois de temps plein pharmacien pour obtenir un programme utilisable - Cet objectif ne peut être atteint que si l infrastructure informatique dans son ensemble le permet (câblage wifi installation portable ou tablette à disposition etc. ). Il y a donc des paramètres non maitrisables par la PUI qui doivent être pris en compte 3- Plan d actions : Installation et paramétrage début 2012 Le temps nécessaire au paramétrage est à ce jour inconnu 4- Résultats attendus : Informatisation de 60 lits de MCO - Evaluation chaque mois évaluer le paramétrage afin d estimer la date possible de passage à la prescription - Indicateurs : nombre de lits informatisés au 30 juin 2012 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

104 Axe n 1 : CBU : Informatisation des prescriptions Fiche action n 1-2 : Aide à la prescription et validation pharmaceutique des prescriptions dans crossway 1- Problématique : L établissement a signé le CBU avec des objectifs précis d informatisation des prescriptions. Au 30 juin 2012 nous devrions avoir informatisé 60 lits de MCO. Au 30 décembre 2011 nous en avons informatisé 6 en addictologie et 18 en gynécologie obstétrique. Il en reste donc Objectifs : Développer avant le 30 juin 2012 la prescription sur les 36 lits supplémentaires (ex 24 lits de gériatrie court séjour et sur les 14 lits de chirurgie orthopédique. ) Une fois le paramétrage réalisé : accompagner les prescripteurs et démarrer la validation pharmaceutique. Cet objectif ne peut être atteint que si l infrastructure informatique dans son ensemble le permet (câblage wifi installation portable ou tablette à disposition etc. ). Il y a donc des paramètres non maitrisables par la PUI qui doivent être pris en compte. Il s agit donc d un objectif qui est conditionné à la réalisation du paramétrage et qui ne peut être démarré seul ou en parallèle 3- Plan d actions : Développer les prescriptions dans un 1 er temps dans le service de court séjour gériatrique (24 lits) puis une fois que cela est rodé le développer sur une unité de chirurgie (chirurgie orthopédique?) 4- Résultats attendus : Informatisation de 60 lits de MCO - Evaluation : satisfaction des prescripteurs - Indicateurs : nombre de lits informatisés au 30 juin 2012 (objectif impossible à atteindre puisque le paramétrage ne sera pas terminé à cette date Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

105 Axe n 1 : CBU : Informatisation des prescriptions Fiche action n 1-3 : Validation de l administration par les IDE 1- Problématique : L établissement a signé le CBU avec des objectifs précis d informatisation des prescriptions mais aussi en matière de validation de l administration par les IDE 2- Objectifs : Développer la prescription et la validation pharmaceutique (sur par exemple 24 lits de gériatrie court séjour et sur 14 lits de chirurgie orthopédique) ainsi que la validation de l administration par les IDE Une fois l informatisation de la prescription réalisée ainsi que la validation de ces prescription, développer la validation de l administration par les IDE. Cet objectif ne peut être atteint que si l infrastructure informatique dans son ensemble le permet (câblage wifi installation portable ou tablette à disposition etc. ). Il y a donc des paramètres non maitrisables par la PUI qui doivent être pris en compte Il s agit donc d un objectif qui est conditionné à la réalisation des 2 premiers (paramétrage et prescription validation) mais qui peut être démarré en parallèle de prescription / validation pharmaceutique 3- Plan d actions : Développer les prescriptions dans un 1 er temps dans le service de court séjour gériatrique (22 lits) puis une fois que cela est rodé le développer sur une unité de chirurgie (chirurgie orthopédique?). A la suite proposer la validation de l administration par les IDE 4- Résultats attendus : Informatisation de 60 lits de MCO - Evaluation : satisfaction des IDE - Indicateurs : nombre de lits bénéficiant de la validation de l administration par les IDE Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

106 Axe n 2 : GCS PUI hygiène et extension GCS médico-social hygiène / stérilisation Fiche action n 2-1 : Création d un GCS PUI sur le périmètre de la Direction commune 1 - Problématique : Dans le cadre de la direction commune et avec pour objectif, l amélioration de la sécurisation du circuit du médicament, la rationalisation des achats, et la prise en charge du risque infectieux, il est convenu de créer un GCS de PUI. 2- Objectifs : Sécuriser le circuit du médicament Participer à l amélioration de la filière gériatrique sur les 3 établissements Concourir à la maitriser le risque infectieux sur les 3 établissements 3- Plan d actions : Participer à la mise en place de ce GCS avec l appui de l administration. Possibilité d élargir ce GCS aux EHPAD dans le secteur d Ancenis 4- Résultats attendus : - Evaluation : fixer des échéances et créer un tableau de bord de suivi - Indicateurs : tableau de bord de l avancement du projet Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

107 Axe n 3 : Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les éts Fiche action n 3-1 : Mise en application de l arrêté du 6 avril Problématique : L arrêté du 6 avril 2011 engage les établissements de santé dans la mise en œuvre d un management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Le pole PUI Hygiène et stérilisation est impliqué dans cette mise en application selon un échéancier imposé par cet arrêté. 2- Objectifs : Mettre en place un système de management de la qualité lié à la prise en charge médicamenteuse Evaluer les risques liés à la prise en charge médicamenteuse Déclarer et traiter les évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse Répondre aux exigences de l arrêté 3- Plan d actions : Suivre les préconisations de l arrêté en tenant compte de l échéancier 4- Moyens : Un qualiticien sera missionné sur la mise en œuvre de cet arrêté (mission de 18 mois à compter de mars 2012) 5- Résultats attendus : - Evaluation : tableau de bord de suivi et réponses aux objectifs de l arrêté Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

108 Axe n 4 : Nouveaux locaux pour la PUI Fiche action n 4-1 : Concevoir une PUI fonctionnelle dans le respect des circuits et permettant le développement de nouveaux projets 1- Problématique : L établissement a choisi de centraliser les consultations en un lieu unique (l actuelle PUI) ce qui nécessairement entraine un déménagement de la PUI dans des locaux qui seront «modulaires». L emplacement a été défini, ce sera en continuité du bâtiment des urgences (coté ZHTCD) 2- Objectifs : Concevoir une PUI fonctionnelle dans le respect des circuits et permettant le développement de nouveaux projets (GCS - Robot pour la préparation des doses à administrer.) 3- Plan d actions : Etude des plans puis validation par le pharmacien inspecteur et l ARS Construction Déménagement 4- Résultats attendus : Evaluation : - validation du plan par l inspection de la pharmacie et ARS - déménagement dans les délais Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

109 Axe n 5: Hygiène Fiche action n 5-1 : Conforter l EOH avec des référents au sein de chaque service 1 - Problématique : Il n existe pas de référents identifiés en hygiène au sein de chaque pôle et des établissements de la direction commune qui pourraient participer aux groupes de travail et relayer auprès des équipes la politique de gestion du risque infectieux de l établissement, 2 - Objectifs : Avoir des personnes ressources au sein de chaque pôle qui participent aux réunions de l EOH, font l interface (EOH /services de soin), participent aux évaluations et concourent à la lutte contre les IAS 3 - Plan d actions : Faire appel à des gens motivés, disposant d un temps dédié pour cette mission Les former Les positionner et les encadrer au sein de la direction commune 4 - Résultats attendus : Nombre de référents Participation de chacun aux réunions Tableau de bord annuel des actions auxquelles ils auront participé Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

110 Axe n 5: Hygiène Fiche action n 5-2 : Auditer les pratiques professionnelles et faire le suivi des actions correctives. Les évaluer par des indicateurs 1- Problématique : Parmi les nombreuses missions de l EOH, l audit des pratiques revêt une place importante pour s assurer de la connaissance et de l application des procédures, mener si besoin des actions correctives et les évaluer périodiquement. Certains thèmes sont priorisés au niveau national et doivent être absolument traités, des outils sont alors mis à disposition 2 - Objectifs : Cibler les actions prioritaires à évaluer ou répondre aux exigences nationales Mener des actions correctives et les suivre 3 - Plan d actions : Le CLIN détermine chaque année dans ses objectifs les évaluations prioritaires, Planification. Information avant la mise en route, Présentation des résultats et mise en route éventuelle de mesures correctives qui seront suivis par des indicateurs 4 - Résultats attendus : Nombre d évaluations réalisées Tableau d indicateurs Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

111 Axe n 5 : Hygiène Fiche action n 5-3 : Poursuivre le suivi des IN et des BMR en collaboration avec le Laboratoire d Analyses Médicales et la PUI 1- Problématique : Les praticiens ne déclarent pas spontanément les IN ni les BMR. 2 - Objectifs : - Inciter les praticiens à déclarer 3 - Plan d actions : - A partir des résultats bactériologiques positifs et des ordonnances d antibiotique, réaliser un premier tri, proposer aux praticiens toutes les infections pouvant avoir un caractère nosocomial et recueillir leur avis 4 - Résultats attendus : - une plus grande exhaustivité des déclarations 5 - Indicateurs : Taux d IN avec une comparaison par rapport aux autres années ISO déclarées spontanément lors des consultations post opératoire Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

112 Axe n 5 : Hygiène Fiche action n 5-4 : Poursuivre les actions entreprises autour du bon usage des antibiotiques 1 - Problématique : Le bon usage des antibiotiques est relativement bien maitrisé dans l établissement. Certains points méritent cependant des améliorations : Rédaction de nouveaux protocoles d antibiothérapie - Analyse plus fine des nombreuses données en notre possession - Antibiogramme accessible à la PUI au moment de la délivrance pour la validation pharmaceutique Application parfaite et totale du protocole de prescription, dispensation stockage et suivi des antibiotiques 2 - Objectifs : - Ecrire de nouveaux protocoles d antibiothérapie en tenant compte de l évolution des conférences de consensus et des données locales de résistance des germes aux antibiotiques. Mise à jour des protocoles existant - Analyse plus fine des nombreuses données en notre possession : suivi personnalisé des DDJ par service et comparaison par rapport aux établissements de même taille. suivi des BMR en corrélation avec nos consommations d antibiotiques et prise en compte de celles-ci pour nos protocoles d antibiothérapie - Disposer des antibiogrammes au moment de la dispensation après 48/72 h afin de faire une validation pharmaceutique en toute connaissance de cause. Ceci est implicitement lié à l informatisation 3- Plan d actions : - Réunir la commission des antibiotiques pour les protocoles - Informatisation des prescriptions et lien avec les résultats de laboratoire 4 - Résultats attendus : Prescriptions conformes au bon usage des antibiotiques Gestion irréprochable des antibiotiques dans les services Validation pharmaceutique de ces prescriptions en lien avec antibiogramme 5 - Indicateurs : ICATB Protocoles écrits et réévalués par an Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

113 Axe n 5 : Hygiène Fiche action n 5-5 : Poursuivre la participation aux surveillances nationales et régionales 1 - Problématique : De nombreuses enquêtes et surveillances sont demandées aux établissements par le CCLIN ou les instances nationales 2 - Objectifs : Répondre favorablement au plus grand nombre de ces enquêtes, audits et surveillances 3 - Plan d actions : - Valider en début d année les enquêtes annuelles auxquelles nous répondrons - Etablir un calendrier - Informer les services la direction le CLIN - Mener à bien ces enquêtes et audit - Restituer aux services et aux instances 4- Résultats attendus : Situer le C.H. par rapport aux autres établissements de même taille 5- Indicateurs : Nombre d enquêtes d audit et de surveillance réalisés Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

114 Axe n 5 : Hygiène Fiche action n 5-6 : Assurer des formations en hygiène au sein de la direction commune 1 - Problématique : Le personnel médical et non médical ne bénéficie pas de formation interne en hygiène mais seules quelques personnes peuvent accéder chaque année à des formations en externes. Le nombre de personne formée est pourtant un des items du bilan standardisé qui nous fixe notre ICALIN 2- Objectifs : - Former le plus grand nombre de personnel médical et paramédical de la direction commune sur des thèmes pertinents et en adéquation avec le terrain 3- Plan d actions : - définir les besoins - valider en début d année le programme de formation et l insérer dans le plan de formation de l établissement - restituer aux instances 4- Résultats attendus : Du personnel ayant une formation en hygiène adaptée a nos pratiques nos dispositifs médicaux et à notre réalité de terrain 5 - Indicateurs : Nombre de personnes formées en heures et journées (indicateur ICALIN) Questionnaire de satisfaction des participants Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

115 Axe n 5 : Hygiène Fiche action n 5-7 : Uniformiser les procédures et la gestion du risque infectieux au sein de la direction commune en particuliers par une aide apportée lors de la certification des EHPAD 1- Problématique : Les EHPAD de la direction commune vont entrer dans une démarche de certification et ne disposent pas actuellement d un programme de gestion du risque infectieux. Il en est de même pour le service de court et moyen séjour du centre hospitalier de Candé. De plus chaque établissement dispose de ses propres protocoles et procédures qu il faut uniformiser 2 - Objectifs : - Uniformiser les procédures les audits et autoévaluation - Un CLIN et une EOH commune (nous avons déjà un COVERISQ commun) 3 - Plan d actions : - Présentation de notre démarche et état des lieux de l existant - Recruter et acculturer les correspondants en Hygiène dans chaque site. Ils seront intégrés aux travaux de l EOH - Créer les documents communs, apporter les actions correctives - Accompagner la certification des EHPAD 4 - Résultats attendus : - Gestion du risque infectieux maitrisé - Des EHPAD certifiées 5 - Indicateurs : Nombre de procédures communes Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

116 Axe n 5 : Hygiène Fiche Action n 5-8 : Développer un GCS hygiène pour les EHPAD et MAS des environs 1 - Problématique : Les EHPAD autres que celles de la direction commune et la MAS du Pays de Gréé ne bénéficient pas actuellement d une EOH ni d une aide à la gestion du risque infectieux. 2 - Objectifs : - Acculturer ces établissements autour de la gestion du risque infectieux - Aider à la mise en place de procédures d audits et autoévaluation - Apporter le soutien d une EOH 3 - Plan d actions : - Présentation de notre démarche aux établissements - Créer un GCS - Recruter les correspondants en Hygiène dans chaque site. Ils seront intégrés aux travaux de l EOH - Créer les documents communs, apporter les actions correctives - Accompagner la certification des EHPAD 4 - Résultats attendus : - Gestion du risque infectieux maitrisé - Des EHPAD certifiées 5 - Indicateurs : Nombre d établissements ayant adhéré au GCS Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

117 Axe n 6 : Stérilisation Fiche Action n 6-1 : Intégrer les IBODE et IDE du bloc dans la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables au sein du service de stérilisation 1- Problématique : Le personnel de la stérilisation est hétérogène (2 AS + 1 IDE) et l effectif est faible. Parfois ce personnel est rappelé le week-end alors qu il n y a pas d astreinte. En dehors des heures de présence du personnel du service de stérilisation, la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables utilisés en astreinte n est pas assurée. Cela peut générer des manques lors de la reprise des programmes opératoire programmés 2 - Objectifs : - Impliquer les IBODE dans la prise en charge de l instrumentation à stériliser, et faciliter les échanges sur la réfection des boites, l instrumentation manquante ou en réparation - Rationaliser les plannings du bloc et du service de stérilisation - Optimiser la prise en charge de l instrumentation suite aux interventions en astreinte 3 - Plan d actions : - Formation conducteur d autoclave pour toutes les IBODE et IDE du bloc opératoire qui ne disposent pas de cette attestation - Proposer des journées d «intégration» en stérilisation 4 - Résultats attendus : - Indicateur Nombre d IBODE et IDE du bloc ayant validé la formation «conducteur d autoclave» Nombre de journées stérilisation sur le planning bloc Nombre d intervention en stérilisation durant les astreintes Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

118 Projet de soins Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

119 Axes stratégiques 1 - Accueil et information du patient 2 - Coordination et fluidité du parcours patient 3 Sécurité et Qualité de la prise en charge 4 - Coopération pluridisciplinaire Fiches action Action n 1-1 : Formaliser des principes généraux pour une conduite à tenir lors de l accueil des patients, résidents, de la mère et de l enfant. Action n 1-2 : Maintenir et diffuser les informations pour préparer l accueil des patients, résidents, de la mère et de l enfant, ainsi que l accueil de leur entourage. Action n 1-3 : Faire de l accueil de l usager, un temps essentiel de la prise en charge Action n 1-4 : Accueil, écoute, information et soutien de l entourage et aidants naturels Action n 1-5 : Développer et appliquer les connaissances des professionnels sur les droits du patient, du résident, de la mère et l enfant. Action n 2-1 : Améliorer la continuité des soins dans la perspective de la sortie des patients. Action n 3-1 : Sécurité et qualité de la préparation et de la dispensation des médicaments. Action n 3-2 : Evaluer la sécurité et la qualité des soins sur les 3 grandes étapes de la prise en charge. Action n 3-3 : Promouvoir une posture professionnelle infirmière par le raisonnement clinique Action n 3-4 : Développer les EPP soignantes Action n 3-5 : Développer la recherche en SIRMT Action n 4-1 : Améliorer l accessibilité des informations relatives à la connaissance de la personne par l ensemble des professionnels intervenants dans sa prise en charge. Action n 4-2 : Faciliter l intégration des nouveaux professionnels au sein des 3 structures et accompagner en tutorat les étudiants Action n 4-3 : Permettre aux professionnels paramédicaux d avoir une connaissance de l ensemble des structures et des services de l établissement. Action n 4-4 : Mise en place de protocoles de soins communs aux 3 structures. Action n 4-5 : Développer, faciliter la coopération entre l équipe de soins de support et les services de soins. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

120 Axe n 1 : Accueil et information du patient Fiche action n 1-1 : Formaliser des principes généraux pour une conduite à tenir lors de l accueil des patients, résidents, de la mère et de l enfant 1- Problématique : L accueil est un temps fort dans la prise en charge puisqu il est le premier contact «soigné-soignant» et/ou «usager-soignant». Il détermine très souvent la relation future quelque soit le motif d hospitalisation. Il doit être réalisé par chacun des professionnels et être le moment de transmission d informations techniques, pratiques qui s avèrent très utiles au cours du séjour et qui rassure le patient. A ce jour, il n existe pas de principes formalisés guidant les pratiques professionnelles. 2- Objectifs : 1- Formaliser des principes généraux d accueil qui seront intégrés dans les profils de poste des professionnels 2 - Améliorer la qualité des pratiques d accueil pour les usagers accueillis dans un établissement de la direction commune 3- Plan d actions : 1 - Accueillir les patients, résidents, familles avec le même égard - Mise à disposition des livrets d accueil dans chaque chambre et dans les points d accueil (standard, salle d attente ) - Identifier les points d accueil par une signalétique plus lisible - Planifier l accueil dans l organisation du travail 2 - Formaliser l accueil - Réaliser une check list des documents à donner (livret d accueil, document pour la personne de confiance ) et des informations à donner (service télévision, les visites, le nom de médecin référent ) 3 - Former les professionnels à l accueil - Formation commune à l ensemble des personnels - Connaissance du livret d accueil et participation des professionnels lors de la mise à jour 4- Moyens : - Groupe de travail de la CSMIRT - Intégration dans les projets d unité par les cadres de santé 5- Résultats attendus : - Nombre de questionnaire de satisfaction - Evaluation des connaissances des professionnels sur les modalités d accueil par le biais d un audit - Satisfaction des usagers Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

121 Axe n 1 : Accueil et information du patient Fiche action n 1-2 : Maintenir et diffuser les informations pour préparer l accueil des patients, des résidents, de la mère et de l enfant, ainsi que l accueil de leur entourage 1 - Problématique : Le site internet n est pas réactualisé en permanence. Les informations spécifiques sur «Votre accueil» au CH d Ancenis ne sont pas faciles d accès. Les locaux ne sont pas adaptés aux consultations 2- Objectifs : 1 - Coordonner avec la personne référente du site internet les informations ajustées en ce qui concernent l accueil des usagers 2 - Faire vivre le volet culturel du projet animation pour renforcer l accueil des locaux 3 - Créer la check list d accueil du patient pour les professionnels 4 - Intégrer très tôt le projet de construction du plateau de consultations avec l orientation accueil des usagers 3- Plan d actions : 1 - Concevoir un entretien d accueil pluridisciplinaire (social, médical et paramédical) 2 - Décloisonner les différents services afin d articuler les expertises de chacun 3 - Mettre en place dans chaque service une procédure d accueil 4 - Améliorer la signalétique et créer un groupe pilote pour organiser l accueil au sein des consultations 4- Moyens : - Orientation à intégrer dans les projets de pôle - Coordination avec un groupe de travail de la CSMIRT - Mission du chef de projet du nouveau plateau Consultations à Ancenis. 5- Résultats attendus : - Meilleure tenue des dossiers en fonction des indicateurs HAS - Compte rendu opératoire à la sortie du patient - Prise en charge pluridisciplinaire au sein de chaque service Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

122 Axe n 1 : Accueil et information du patient Fiche action n 1-3 : Faire de l accueil de l usager, un temps essentiel de la prise en charge 1- Problématique : Le patient, le résident, la mère et l enfant ne reçoivent pas un accueil centré sur une démarche de présentation mutuelle, permettant d identifier les attentes, ressources, besoins pour un séjour rassurant et satisfaisant. 2- Objectifs : 5 - Proposer un temps d accueil centré sur la connaissance et l information de l usager. 6 - Offrir un espace identifié et structuré, avec les outils adaptés, permettant une approche singulière 3- Plan d actions : Trinôme cadre de santé/infirmière/aide soignant Période 2012/ Moyens : 1 - Constituer un groupe paramédical de réflexion sur l accueil sur la direction commune 2 - Faire un audit «Accueil», auprès des professionnels 3 - Créer une fiche de présentation de l accueil 4 - Créer une «check-list» identifiant l ensemble des actions d accueil 5 - Proposer une session de formation dédiée à la fonction d accueil 6 - Présenter une «Charte Accueil» 5- Résultats attendus : - Evaluation : Satisfaction de l usager, en adéquation avec les règles professionnelles en vigueur Lien avec la CRUCQ 6 - Indicateurs : 1 - Enregistrement de la participation à la formation «Accueil» 2 - Recueil de la satisfaction des usagers Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

123 Axe n 1 : Accueil et information du patient Fiche action n 1-4 : Accueil, écoute, information et soutien de l entourage et aidants naturels 1 - Problématique : L entourage est souvent désorienté que se soit au niveau des pathologies ou de la vieillesse. Peu de temps lui est accordé, les professionnels paramédicaux manquent de savoir et de savoir faire pour aborder les membres proches du patient, de la mère et enfant et de la personne âgée. 2 - Objectifs : 7 - Accueillir et comprendre la perception, le vécu de l entourage par rapport à la maladie, la vieillesse 8 - Elaborer un dispositif d accompagnement et de suivi 9 - Suivre les recommandations de bonnes pratiques 3 - Plan d actions : 1 - Evaluer les besoins pour l entourage, pour les professionnels 2 - Envisager des modalités d accueil, de partenariat, d accompagnement, d information 3 - Formaliser des actions spécifiques par unité 4 - Moyens : 7 - Mettre en place un groupe de travail issu de la CSMIRT 8 - Formaliser des principes généraux à décliner dans chaque unité en fonction des besoins et spécificités 9 - Intégrer cette orientation dans les projets de pôle 10 - Développer une orientation spécifique dans le plan de formation 5 - Résultats attendus : 3 - Formation à la communication et la relation d aide 4 - Organisation formalisée présente dans les unités de soins 5 - Plan de formation Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

124 Axe n 1 : Accueil et information du patient Fiche action n 1-5 : Développer et appliquer les connaissances des professionnels sur les droits du patient, du résident, de la mère et de l enfant 1- Problématique : Les professionnels manquent de connaissances sur les droits du patient, du résident, de la mère et de l enfant, et notamment sur les lois du 4 mars 2002 et du 11 février Ainsi, le recueil de la personne de confiance, des directives anticipées et du consentement éclairé n est pas réalisé systématiquement. Et, il n y a pas toujours d information du patient en cas de dommages liés aux soins. 2- Objectifs : 1 - Systématiser le recueil de la personne de confiance, des directives anticipées et du consentement éclairé 2 - Repérer la place à prendre par le professionnel paramédical dans l information en cas de dommage lié aux soins 3 - Travailler sur les modalités de traçabilité de l information donnée. 3- Plan d actions : 1 - Développer les connaissances des professionnels sur les droits du patient et du résident 2 - Créer ou actualiser les documents d enregistrement du recueil de la personne de confiance, des directives anticipées et du consentement éclairé 3 - Formaliser la démarche d information du patient en cas de dommages liés aux soins 4- Moyens : - Formation des professionnels aux droits du patient - Affichage dans les services - Réunions de service - Groupe dossier de soins - Manuel de certification - Recommandations HAS - Projets de pôle 5- Résultats attendus : - Nombre de professionnels formés - Satisfaction du patient sur l information reçue (analyse des questionnaires de satisfaction) - Traçabilité de l information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance, du consentement du patient, à partir des documents existants - Démarche d information du patient définie Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

125 Axe n 2 : Coordination et fluidité du parcours patient Fiche action n 2-1 : Améliorer la continuité des soins dans la perspective de la sortie des patients 1 - Problématique : Le patient, la mère et l enfant, subissent des désagréments dans le cadre de la continuité de leur prise en charge à l occasion de leur sortie de l hôpital et de leur retour dans leur lieu de vie souvent par manque de coordination. 2 - Objectifs : 1 - Répondre au mieux, aux attentes et besoins des usagers au moment de leur retour au domicile. 2 - Articuler de façon efficiente le relais entre les équipes hospitalières et les équipes des réseaux médicosociaux intervenant au domicile. 3 - Plan d actions : - Pilotage : directeur des soins / cadre de santé - Période : 2012/ Moyens : 1 - Constituer un groupe de travail «ville-hôpital» 2 - Repérer l ensemble des partenaires du tissu médico-social du secteur 3 - Créer un annuaire professionnel 4 - Mettre en place une fiche de continuité de prise en charge 5 - Intégrer un objectif ciblé dans le groupe filière gériatrique 5 - Résultats attendus : - Evaluation : Validation et usage des outils créés - Indicateurs : Enquête téléphonique après la sortie de l usager Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

126 Axe n 3 : Sécurité et qualité de la prise en charge Fiche action n 3-1 : Sécurité et Qualité de la préparation et de la dispensation des médicaments 1 - Problématique : Entre l identitovigilance, la prescription et l administration des médicaments il peut exister des dysfonctionnements. Il est important de repérer les phases critiques et de renforcer la sécurité sur ces phases. Le respect de la réglementation est à évaluer. 2 - Objectifs : 3 - Sécuriser les phases critiques du circuit du médicament à partir de la prescription jusqu à l administration 4 - Professionnaliser les soignants par rapport à leur décret de compétences et ou d exercice. 3 - Plan d actions : - Etat des lieux - Mesure des écarts par rapport à la législation - Rédaction d hypothèse pour comprendre les écarts - Mise en place de procédures, protocoles validés par la CME et la CSMIRT 4 - Moyens : - Mise en place du décret du 6 avril 2011 relatif au management du circuit du médicament - Lien avec la Direction Qualité Gestion des risques - Lien avec le comité du médicament - Développement du GCS PUI 5 - Résultats attendus : - Respect des bonnes pratiques - Traçabilité systématique dans les dossiers de soins - Application des procédures et protocoles Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

127 Axe n 3 : Sécurité et qualité de la prise en charge Fiche action n 3-2 : Evaluer la sécurité et la qualité des soins sur les 3 grandes étapes de la prise en charge 1- Problématique : La prise en charge des patients ne s appuie pas toujours sur des procédures harmonisées qui diminueraient la sécurité et la qualité recherchée. 2- Objectifs : Définir les process, les critères et indicateurs de sécurité en lien avec les trois étapes de la prise en charge : «Accueil, Prise en charge, Sortie» 3- Plan d actions : 1 ère étape : 1 - Construire des questionnaires qui permettent d évaluer la satisfaction des patients 2 - Informer le patient pendant le parcours de soin avec des outils harmonisés 3 - Ecrire une charte de la personne hospitalisée commune à l ensemble des services avec les droits et devoirs des patients et du personnel 2 ème étape : 4 - Information médicale et sociale envers le patient 5 - Evaluation des pratiques professionnelles dans la transmission des informations traçabilité et tenue du dossier de soins (HAS et la Direction des soins) 6 - Evaluation des organisations formelles et informelles : mesure des écarts et des risques 7 - Evaluation du respect du décret de compétences IDE sur l exécution des prescriptions 3 ème étape : 8 - Evaluation de la satisfaction du patient à sa sortie (évaluation annuelle) 9 - Evaluation de la satisfaction des collaborateurs partenaires extérieurs 10 - Harmonisation des procédures, check list 4- Moyens : - Coordination CME, CSMIRT, Direction Qualité Gestion des risques 5- Résultats attendus : - Evaluation des questionnaires - Evaluation de la satisfaction des patients - Actions correctives au regard de chaque dysfonctionnements - Résultat de l audit du dossier de soins Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

128 Axe n 3 : Sécurité et qualité de la prise en charge Fiche action n 3-3 : Promouvoir une posture professionnelle infirmière par le raisonnement clinique 1- Problématique : L infirmier a une fonction d observation, de dialogue avec le patient pour identifier les problèmes et poser des diagnostics infirmiers afin de pouvoir mettre en œuvre les moyens nécessaires pour une prise en charge adapté. Cette fonction requiert une maitrise parfaite du raisonnement clinique et de la pratique des transmissions ciblées. 2- Objectifs : 2 - Développer ou renforcer la compétence des infirmiers dans l utilisation du raisonnement clinique, des transmissions ciblées et de la pratique réflexive. 3 - Intégrer les aides soignants dans la pratique du raisonnement clinique pour favoriser la collaboration et optimiser le projet de soins personnalisé du patient. 3- Plan d actions : 11 - Pilotage : Direction des soins Encadrement médical 12 - Période : Moyens : - Projet formalisé développant les différentes phases du plan d action - Validation de la CSMIRT - Intégration dans le plan de formation - Création d un groupe de formateur interne 5- Résultats attendus : - Evaluation des questionnaires - Evaluation de la satisfaction des patients - Actions correctives au regard de chaque dysfonctionnement - Résultat de l audit du dossier de soins Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

129 Axe n 3 : Sécurité et qualité de la prise en charge Fiche action n 3-4 : Développer les EPP soignantes 1- Problématique : Les recommandations de bonnes pratiques HAS, ANSEM, invitent à s interroger sur les pratiques et modalités de prise en charge du patient, du résident, de la mère et de l enfant. La culture et l intégration des EPP est à développer. 2- Objectifs : 4 - Mettre en œuvre annuellement au moins deux évaluations de pratiques professionnelles pour les paramédicaux 3- Plan d actions : - Déterminer par la CSMIRT les EPP annuelles - Cibler les référents - Suivre en réunion CSMIRT l avancée des EPP - Partager les résultats et mettre en œuvre des actions d ajustement 4- Moyens : - CSMIRT - Encadrement paramédical 5- Résultats attendus : - Amélioration des pratiques professionnelles ciblées dans le tableau de bord de suivi HAS Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

130 Axe n 3 : Sécurité et qualité de la prise en charge Fiche action n 3-5 : Développer la recherche en SIRMT 1- Problématique : Le programme hospitalier de recherche en soins infirmiers et paramédicaux vise à financer des projets de recherche. La formation LMD des professionnels paramédicaux initient le développement de la recherche en soins pour les paramédicaux. 2- Objectifs : 5 - Favoriser l émergence de projets en sein des équipes soignantes et donner des conditions favorables à leur élaboration. 6 - Permettre le développement de projets dans le cadre des PHRIP 3- Plan d actions : - Sensibiliser et informer les équipes médicales - Aider au plan méthodologique - Accompagner la formalisation des projets et leur mise en œuvre 4- Moyens : - Pilotage : Direction des soins et encadrement - Communication en CSIRMT, en réunion de pôle, de service - Formation et accompagnement de l encadrement paramédical - Mettre en place un référent encadrant 5- Résultats attendus : - Connaissance et appropriation par les professionnels du concept - Elaboration d au moins un projet de recherche sur la Direction commune avant 2014 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

131 Axe n 4 : Coopération pluridisciplinaire Fiche action n 4-1 : Améliorer l accessibilité des informations relatives à la connaissance de la personne par l ensemble des professionnels intervenants dans sa prise en charge 1- Problématique : Il y a un accroissement du nombre d intervenants dans la prise en charge du patient. Le partage des informations entre les différents professionnels est essentiel pour une meilleure connaissance de la personne et la coordination des soins dans le cadre du projet thérapeutique personnalisé. Le dossier de soins est l outil de partage des informations. Chaque professionnel doit avoir accès rapidement et facilement au dossier de soins. Le constat est que tous les professionnels ne maîtrisent pas les règles de gestion et d utilisation du dossier de soins. Les pratiques diffèrent d un intervenant à l autre. Les informations recueillies ne sont pas toujours centralisées et parfois difficilement accessibles. 2- Objectifs : - Favoriser le partage des informations entre les professionnels - Contribuer à la qualité, la continuité et la sécurité des soins - Impliquer l ensemble de l équipe pluridisciplinaire dans la construction du projet de soins personnalisé 3- Plan d actions : Période : Renforcer les connaissances des professionnels sur la structuration, la gestion et l utilisation du dossier de soins en créant un guide qui sera mis à leur disposition - Harmoniser les pratiques d utilisation du dossier de soins - Structurer la démarche clinique dans les transmissions écrites (écriture de synthèses d entrée, intermédiaires et de sortie) 4- Moyens : - Manuel de certification - Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Dossier du patient : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu, réglementation et recommandations. Juin 2003, service évaluation des pratiques, ANAES. - Formation des professionnels au raisonnement clinique - Groupe dossier de soins 5- Résultats attendus : - Professionnels formés - Existence d un guide d utilisation et de gestion du dossier de soins - Le dossier contient l ensemble des informations relatives à la prise en charge du patient par les différents intervenants (médecins, infirmiers, kinés, ergo, diététicienne ) - Le dossier contient les synthèses d entrée, intermédiaires et de sortie - Axes d améliorations formalisés après audit du dossier de soin (2012) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

132 Axe n 4 : Coopération pluridisciplinaire Fiche action n 4-2 : Faciliter l intégration des nouveaux professionnels au sein des 3 structures et accompagner en tutorat les étudiants 1- Problématique : Les nouveaux professionnels ne connaissent pas la (les) structure(s). Il n existe pas de document, type livret d accueil pour le personnel, avec la description des structures, droits et devoirs des professionnels, les différents services de soins et les spécialités pratiquées. 2- Objectifs : - Créer (ou réactualiser) un document général: décrivant les 3 structures, ce qu est la direction commune, les instances rappelant les droits et devoirs des professionnels présentant les différents services et spécialités - Créer des fiches pratiques pour chaque service, avec : où trouver les protocoles, le matériel comment faire les demandes d examens par intranet - Maintenir la journée d accueil des nouveaux professionnels - Former les professionnels au tutorat 3- Plan d actions : Période Pilotage : - la direction des soins - la direction des ressources humaines Etapes de construction du livret d accueil : - Décrire les 3 structures, la direction commune et les différents services (ou les pôles) - Etablir des fiches pour chaque instance - Etablir des fiches décrivant les droits et les devoirs des agents (Règlement intérieur) - Ecrire les fiches pratiques pour chaque service - Prévoir une ou deux (semestrielle) journée d accueil des nouveaux professionnels - Intégrer systématiquement dans le plan de formation une formation au tutorat des étudiants et nouveaux professionnels Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

133 Axe n 4 : Coopération pluridisciplinaire Fiche action n 4-3 : Permettre aux professionnels paramédicaux d avoir une connaissance de l ensemble des structures et des services de l établissement 1- Problématique : Les professionnels paramédicaux ne connaissent pas l organisation, le fonctionnement, les spécificités de l ensemble des services de l établissement. 2- Objectifs : a) Développer les connaissances institutionnelles des professionnels b) Faciliter les échanges interprofessionnels dans le cadre d une dynamique collective 3- Plan d actions : - Pilotage : Membre CSIRMT / Cadre de santé - Période : Moyens : Réalisation d un document de présentation des structures et services Présentation par vidéo-projection aux professionnels à l occasion de séance de 2h00, selon un calendrier prévisionnel Création et diffusion d un document de présentation des fiches d identité des structures et services, format poche. Journée de la CSIRMT 5- Résultats attendus : - Evaluation : Connaissance des structures et services par les professionnels paramédicaux - Indicateurs : 1) Enregistrement de la présence aux séances d information 2) Enregistrement de la remise du livret de présentation - Mobilité régulière des professionnels à évaluer dans le développement d un parcours professionnalisant. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

134 Axe n 4 : Coopération pluridisciplinaire Fiche action n 4-4 : Mise en place de protocoles de soins communs aux 3 structures 1- Problématique : Des protocoles existent au sein des structures mais ils ne sont pas harmonisés Le fait d être en direction commune, d avoir le matériel de soins fournis par la même pharmacie, d avoir des professionnels à temps partagés peut permettre de mettre nos pratiques en commun. 2 Objectifs : - Faire un bilan des documents existants au sein des 3 structures - Réactualiser les documents et les diffuser aux 3 structures 3 Plans d actions : Pilotage : - la direction des soins - les cadres de santé - le service pharmacie Etapes : - Regrouper par grands thèmes les documents : hygiène des mains, entretien des locaux, sondage urinaire clos - Harmoniser le contenu et la forme - Diffuser auprès des équipes 4 Moyens : Humains : - la direction des soins - des référents de chaque service Matériels : - protocoles - textes législatifs - fiche d utilisation des DM 5 Résultats attendus : Evaluation : - Nombre de protocoles réévalués, créés Indicateurs : - Enquête sur la connaissance par les professionnels des protocoles Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

135 Axe n 4 : Coopération pluridisciplinaire Fiche action n 4-5 : Développer, faciliter la coopération entre l équipe de soins de support et les services de soins 1- Problématique : L équipe de soins de support, nouvellement créée en tant que telle, n est pas connue des services de soins et des nouveaux professionnels. 2 Objectifs - Présenter les professionnels de l équipe de soins de support et leur domaine de compétences à l aide d une plaquette décrivant les différents métiers regroupés au sein de l équipe de soins de support - Identifier les différents professionnels, avec leur lieu d exercice, comment les contacter : adresse mail, N de téléphone, jours et horaires de travail - Se présenter lors de la journée des nouveaux arrivants et sur les 3 structures de la direction commune - Identifier chaque année un ou des thèmes de travail à développer par l équipe des soins de support. 3 Plans d actions Pilotage : - la direction des soins - les membres de l équipe de soins de support Etapes : - Récupérer les fiches de poste, les fiches métier - Créer la plaquette - Diffuser la plaquette au sein des services et des 3 structures 4 Moyens Humains : - la direction des soins - la direction des ressources humaines - les professionnels de l équipe de soins de support Matériels : - Fiche métier - Fiche de poste - Champ d intervention 5 Résultats attendus Evaluation : - Enquête de satisfaction auprès des professionnels médicaux et paramédicaux des 3 structures - Questionnaire adressé aux membres de l équipe de soins de support sur le vécu de l année Indicateurs : - Nombre d interventions sur l année pour chaque professionnel (et pour l ensemble de l équipe) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

136 PROJET ACTIVITES DE VIE Axes stratégiques Axe 1 - Mettre en œuvre une individualisation et une personnalisation des pratiques d animation Axe 2 - Mettre en œuvre le caractère collectif des pratiques d animation Axe 3 - Créer du collectif entre les différents acteurs Axe 4 - Mettre en œuvre la professionnalisation des pratiques Fiches actions Action n 1-1 : Développer et appliquer un outil de recueil d informations sur le résident Action n 1-2 : Mettre en place et formaliser les projets de vie Action n 1-3 : Adapter et individualiser les pratiques d animation en fonction des capacités et attentes de chaque résident Action n 2-1 : Ouvrir l établissement sur le monde extérieur Action n 2-2 : Créer du collectif à partir d intérêts communs repérés dans les projets de vie Action n 2-3 : Coordonner des animations sur les trois EHPAD (Ancenis, Candé, Oudon) Action n 3-1 : Mettre en place des temps de rencontre entre les différents acteurs (professionnels et intervenants) Action n 3-2 : Impliquer/solliciter le personnel soignant et non soignant travaillant dans l environnement du résident Action n 3-3 : Effectuer des échanges de savoirs entre les trois sites Action n 4-1 : Mettre en place un profil de poste d animatrice/animateur, commun aux trois structures Action n 4-2 : Développer la qualification et la formation du personnel d animation et du personnel soignant Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

137 Axe n 1 : Mettre en œuvre une individualisation et une personnalisation des pratiques d animation Fiche action n 1-1 : Développer et appliquer un outil de recueil d informations sur le résident 1 Problématique : Les trois sites EHPAD procèdent à un enregistrement lors de l entrée d un nouveau résident dans la structure. Lors de cet enregistrement de données, trop peu de détails sont demandés quant aux attentes de la personne (préférences, souhaits, valeurs ), son passé (histoire de vie, relations ) et aucune traçabilité n est mise en place. 2 Objectifs : - Connaitre le résident dans son intégralité, son passé, son contexte - Développer un outil pérenne de recueil d informations sur les résidents - Mettre l outil en fonctionnement auprès des personnes concernées - Développer le côté social et relationnel des professionnels auprès des résidents - Créer des sources pour l élaboration des projets de vie individualisés et des projets d animation 3 Plans d actions : Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Etape : 1 - Développer l outil 2 - Informer et faire connaître l outil aux différents acteurs de terrain, et l intégrer dans le livret d accueil destiné aux nouveaux professionnels 3 - Accompagner les personnels dans l intégration des actions qui les concernent : implication dans le recueil de données? Formation? Pré-requis? Coopération interprofessionnelle? 4 Elaborer un guide d utilisation de cet outil 5 - Mettre en place une méthodologie du suivi de l outil 4 Moyens : Humains : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Médecin coordonnateur Médecin traitant Personnel d animation Personnel soignant Intervenants extérieurs (bénévoles et professionnels) Méthodologie : Mise en place d un groupe de travail animé par un cadre de santé, regroupant des professionnels des trois EHPAD, afin de définir l utilisation de l outil. 5 Résultats attendus : Chaque résident doit avoir un projet de vie basé sur l outil de recueil d informations Evaluation : 1 - le projet doit être rempli pour chaque résident Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

138 2 - effectuer une mise à jour régulière 3 - l utilisation du recueil de données par les professionnels 4 - tous les professionnels savent remplir et utiliser l outil mis en place Indicateurs : 1 - le taux de remplissage par rapport au nombre de résidents 2 - le taux de recueils de données révisés par rapport au nombre de dossiers remplis 3 - l audit du dossier de soins avec la prise en compte des informations contenues dans l outil de recueil des données 4 - le nombre de professionnels formés Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

139 Axe n 1 : Mettre en œuvre une individualisation et une personnalisation des pratiques d animation Fiche action n 1-2 : Mettre en place et formaliser les projets de vie 1 Problématique : A ce jour, les EHPAD n ont pas formalisé les projets de vie individualisés pour les résidents 2 Objectifs : 1- Faire connaître les objectifs du projet de vie individualisé aux différents acteurs de terrain 2- Établir les projets de vie individualisés avec tous les résidents 3- Assurer le suivi et la vie de ces projets 3 Plans d actions : - Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Infirmières - Etapes : 1 - Établir un modèle de projet de vie individualisé, une trame de référence 2 - Définir la place de l infirmière, en EHPAD, dans la coordination des projets de vie individualisés 3 - Informer et faire connaître l élaboration d un projet de vie individualisé aux différents acteurs de terrain 4 - Réaliser les projets de vie individualisés des résidents présents, et ceux des nouveaux résidents dans les quinze jours suivant leur entrée 5 - Mettre en place une méthodologie de suivi des projets de vie individualisés 6 - Évaluer l accompagnement du résident au regard de son projet de vie individualisé 4 Moyens : - Humains : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Médecin coordonnateur Intervenants extérieurs (bénévoles et professionnels) - Méthodologie : Groupes de travail Rencontres individuelles 5 Résultats attendus : - Evaluation : 1 - chaque dossier doit comporter un projet de vie individualisé actualisé 2 - la prise en compte du projet de vie individualisé dans l accompagnement du résident - Indicateurs : 1 - le pourcentage de dossiers comportant un projet de vie individualisé 2 - le taux de satisfaction : - du résident - de la famille/l entourage Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

140 Axe n 1 : Mettre en œuvre une individualisation et une personnalisation des pratiques d animation Fiche action n 1-3 : Adapter et individualiser les pratiques d animation en fonction des capacités et attentes de chaque résident 1 Problématique : Aujourd hui les pratiques d animation sont principalement axées sur le collectif, avec une recherche limitée de réponses aux attentes individuelles et personnelles. Le côté individuel et personnalisé va être développé pour une meilleure qualité de vie des résidents. 2 Objectifs : 1 - Effectuer cette démarche en articulation et en corrélation avec le projet de vie individualisé et l outil de recueil d informations sur le résident 2 - Mettre en œuvre des pratiques d animation individuelles et personnalisées pour chacun 3 - Adapter également le collectif pour répondre aux attentes individuelles et capacités des résidents 3 Plans d actions : Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Etapes : 1- Associer l animation à l élaboration des projets de vie individualisés 2- Créer un programme d activités de vie au regard des besoins individuels et collectifs des résidents 3- Organiser et coordonner le programme d activités de vie en équipe pluri-professionnelle 4 Moyens : Humains : Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Méthodologie : Travail de réflexion avec les personnels d animation et les cadres des trois EHPAD 5 Résultats attendus : Evaluation : Présence d activités de vie individuelles et collectives se justifiant au regard de besoins individuels et collectifs Indicateurs : Le rapport d activité de l animateur Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

141 Axe n 2 : Mettre en œuvre le caractère collectif des pratiques d animation Fiche action n 2-1 : Ouvrir l établissement sur le monde extérieur 1 Problématique : Les résidences de type EHPAD sont en proie à des tabous, à l isolement social et à de mauvaises images. Il en découle que les visites ne sont pas nombreuses, que l implication de l entourage des résidents est pauvre, et que cette étape de la vie en devient difficile à vivre. 2 Objectifs : 1- Développer l implication du bénévolat dans l animation 2- Développer des partenariats 3- Travailler les rôles et relations sociales des résidents 4 - Améliorer l image des EHPAD pour les rendre plus agréables, dynamiques et attractifs 3 Plans d actions : - Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation - Etapes : 1- Soutenir, solliciter et stimuler le milieu associatif déjà existant 2- Rediriger l entourage des résidents et/ou autres intervenants vers le milieu associatif 3- Effectuer un repérage des partenariats potentiels, une prise de contacts, puis une élaboration de ces partenariats 4 Moyens : - Humains : Personnel d animation - Méthodologie : Profil de poste d animatrice/animateur 5 Résultats attendus : - Evaluation : Quantité et diversité des partenariats développés - Indicateurs : Pourcentage d intervention des partenaires dans les activités de vie par rapport aux interventions internes Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

142 Axe n 2 : Mettre en œuvre le caractère collectif des pratiques d animation Fiche action n 2-2 : Créer du collectif à partir d intérêts communs repérés dans les projets de vie 1 Problématique : Les objectifs de l animation en gérontologie sont de répondre aux attentes des personnes, de (re)créer et/ou maintenir leur vie relationnelle, sociale et culturelle. Pour répondre à ses objectifs une individualisation et personnalisation des pratiques est mise en place, mais le passage par le groupe (sans uniformiser les attentes et objectifs) est une nécessité. 2 Objectifs : 1 - Créer du collectif à partir d intérêts communs repérés dans les projets de vie 2 - Mettre en place des pratiques d animations répondant à des intérêts communs, sur les trois EHPAD indépendamment les uns des autres 3 - Coordonner des animations sur les trois structures, à partir d intérêts communs 3 Plans d actions : Pilotage : Personnel d animation Cadres de santé des EHPAD Etapes : 1 - Repérer, notamment grâce à l outil de recueil d informations et les projets de vie individualisés, des intérêts communs 2- Définir et organiser des pratiques d animation collectives qui répondent à ces intérêts communs 3 Evaluer ces pratiques d animation 4 Moyens : Humains : Personnel d animation Cadres de santé Méthodologie : Définir des indicateurs d activités individuelles et collectives à intégrer dans le projet de vie. Pouvoir faire des requêtes sur les indicateurs 5 Résultats attendus : Evaluation : Le nombre d activités collectives communes aux structures et individuelles Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

143 Axe n 2 : Mettre en œuvre le caractère collectif des pratiques d animation Fiche action n 2-3 : Coordonner des animations sur les trois EHPAD (Ancenis, Candé, Oudon) 1 Problématique : Trois EHPAD sont rattachés à la Direction commune, et ces trois sites entretiennent un volet animation. Malgré le fait d être sous la même Direction, les actions d animations se font de manière isolées. 2 Objectifs : 1 - Créer du lien et de l échange entre les professionnels des trois EHPAD de la direction commune 2 - Créer un programme d activités communes et décliner les orientations annuelles 3 - Décloisonner les pratiques professionnelles 4 - Créer une dynamique commune aux trois EHPAD et un sentiment d appartenance à la direction commune 3 Plans d actions : Pilotage : Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Etapes : 1 - Etablir des temps de rencontre entre les personnels d animation des trois structures 2 - Développer des animations, puis les planifier 3 - Créer des repères à travers ces échanges (fréquence, lieux, ) 4 Moyens : Humains : Cadres de santé Personnel d animation Méthodologie : Groupe de travail commun, rassemblant les cadres et le personnel d animation des trois structures 5 Résultats attendus : Evaluation : Quantité des actions menées Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

144 Axe n 3 : Créer du collectif entre les différents acteurs Fiche action n 3-3 : Effectuer des échanges de savoirs entre les trois sites 1 Problématique : Les trois EHPAD rattachés à la direction commune mettent en place des pratiques d animation à destination des résidents. Cependant le fonctionnement du service animation est spécifique à chaque structure, comme les outils, la méthodologie et la philosophie. 2 Objectifs : 1 - Mettre des outils, savoirs et connaissances en commun 2 - Développer le caractère pérenne des outils mis en place 3 - Permettre un enrichissement et une réflexion sur soi-même, au personnel d animation 4 - Faciliter le travail du personnel d animation par le partage d outils, savoirs et connaissances 3 Plans d actions : Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Etapes : 1 - Définir un groupe de travail 2 - Définir les missions du groupe de travail 3 - Echanger et établir des outils communs, partager des pratiques professionnelles 4 - Effectuer l informatisation des outils 4 Moyens : Humains : Direction qualité et gestion des risques Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Informaticiens Méthodologie : Groupe de travail Informatisation d outils 5 Résultats attendus : Evaluation : Le nombre de rencontres Comptes rendus Nombre d outils et d actions mis en place Indicateurs : Existence et contenu des comptes rendus Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

145 Axe n 4 : Mettre en œuvre la professionnalisation des pratiques Fiche action n 4-1 : Mettre en place un profil de poste d animatrice/animateur, commun aux trois structures 1 Problématique : Sur les EHPAD rattachés à la direction commune (hors Oudon), des postes d animation sont proposés mais aucun profil de poste n a été mis en commun. 2 Objectifs : 1 - Créer un profil de poste d animatrice/animateur 2 - Remplir les postes d animation avec des professionnels du domaine 3 - Faire de l animation en gérontologie un service professionnel 3 Plans d actions : Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Etapes : 1 - Créer le profil de poste d animatrice/animateur 2 - Effectuer le recrutement selon le profil de poste 3 - Evaluer les activités professionnelles du personnel d animation selon le profil de poste 4 Moyens : Humains : Direction qualité et gestion des risques Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Méthodologie : Groupe de travail 5 Résultats attendus : Evaluation : 1 - le recrutement du personnel d animation doit s effectuer autour du profil de poste établi 2 - le personnel d animation recruté ou déjà présent doit correspondre aux critères décrits dans le profil de poste 3 - sur un poste vacant est recruté un métier d animateur Indicateurs : Entretien annuel d évaluation Chaque poste d animation est pourvu par un métier relevant de l animation (pas de reclassement ou de métier soignant sur ces postes) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

146 Axe n 4 : Mettre en œuvre la professionnalisation des pratiques Fiche action n 4-2 : Développer la qualification et la formation du personnel d animation et du personnel soignant 1 Problématique : Sur les EHPAD rattachés à la direction commune, des activités de vie sont proposées aux résidents, par le personnel d animation et/ou le personnel soignant. Cependant, le personnel encadrant ces activités de vie doit souvent faire face à une carence de qualification et/ou de formation en la matière. 2 Objectifs : 1 - Faire de l animation en gérontologie un service professionnel 2 - Améliorer la qualité et la diversité des pratiques 3 Permettre au personnel participant aux activités de vie d être muni des outils nécessaires à ce type d activité 3 Plans d actions : Pilotage : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Etapes : 1 - Proposer des formations et/ou qualifications externes au personnel d animation 2 - Mettre les formations/qualifications dispensées au personnel d animation au service des pratiques d animation 3 - Proposer des formations internes animées par le personnel d animation, au personnel soignant 4 - Proposer des formations externes au personnel soignant 5 - Mettre les formations dispensées au personnel soignant en application 6 - Effectuer des retransmissions de ces formations au personne intéressé n ayant pu y assister 4 Moyens : Humains : Direction des soins Cadres de santé des EHPAD Personnel d animation Personnel soignant Méthodologie : GPEC (Gestion Prévisionnelle des emplois et compétences) 5 Résultats attendus : Evaluation : Nombre de formations/qualifications dispensées Quantité de pratiques d animations mises en place et en lien direct avec la formations/qualification Indicateurs : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

147 Pourcentage de personnel soignant ayant reçu une formation, par rapport au nombre de personnel soignant participant aux activités de vie Pourcentage d activités de vie en rapport avec les formations par rapport au nombre d activités de vie réalisées Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

148 Projet qualité gestion des risques Axes stratégiques 1 - Mettre en œuvre une politique continue de la Qualité et de Gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien 2 - Mettre en œuvre le management de la gestion des risques et développer l implication continue des acteurs 3 - Susciter les démarches et projets d améliorations de la qualité au sein des pôles d activités en lien avec les recommandations ou législation Fiches action Action n 1-1 : Faire vivre annuellement le programme qualité Action n 1-2 : Lever les réserves et recommandations de la V2010 Action n 1-3 : Impliquer les acteurs institutionnels et accompagner les référents Action n 1-4 : Etre ressource et garant dans l analyse et la méthodologie Action n 1-5 : Initier une culture des EPP en les coordonnant et les suivant avec la Commission des EPP Action n 2-1 : Améliorer la déclaration des EI, leur suivi et évaluer les plans d actions mis en œuvre en COVERISQ Action n 2-2 : Développer et formaliser les référentiels internes en matière de gestion de crise, de protection des professionnels, de sécurité des patients Action n 2-3 : Développer la gestion documentaire en intra pôle pour favoriser la formalisation et le partage des pratiques professionnelles Action n 3-1 : Manager le suivi des indicateurs de pôles, cartographies, fiches process Action n 3-2 : Déployer le concept de bientraitance dans les prises en charge Action n 3-3 : Assurer une veille réglementaire et diffuser les informations en fonction des spécificités des services Action n 3-4 : Préparer la certification des EHPAD Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

149 Axe n 1 : Mettre en œuvre une politique continue de la qualité et de la gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien Fiche action n 1-1 : Faire vivre annuellement le programme qualité 1- Problématique : Nos établissements de santé n échappent pas à la multiplicité des axes de travail orientés par le projet d établissement, les activités au quotidien, les échéances d inspections ou de certification, les réponses ponctuelles mais répétées à des injonctions immédiates (renouvellement d autorisation, remplissage de données.). Le risque est alors de s éparpiller et de perdre de vu le(s) fil(s) conducteur(s) formalisés dans le programme qualité et gestion des risques. 2 - Objectifs : Ils sont de plusieurs natures : Faire connaître le programme qualité et gestion des risques afin qu il puisse être utilisé par les acteurs de terrain comme un outil de référence Respecter les échéances et contrôler l avancée des objectifs contenus dans le programme Permettre aux référents d intégrer leur rôle dans la conduite des différentes actions 3 Plans d actions Pilotage : Direction qualité et Gestion des Risques Cellule Qualité Etape : 1 - Informer et faire connaître le programme aux différents acteurs de terrain 2 - Accompagner les référents dans l intégration des actions qui les concernent 3 - Mettre en place une méthodologie de suivi du programme QGR au sein de la cellule qualité 4 - Evaluer bi-annuellement l avancé du programme et l ajuster si besoin 4 Moyens Humains : Cellule qualité CME CSIRMT Equipe de Direction Chefs de pôle Cadres de santé Cadre Sage femme Matériels : Réunions Rencontres individuelles Information écrite (bulletin d information de l établissement) 5 Résultats attendus Indicateurs : % d avancé des actions aux bilans biannuels % d atteintes des objectifs à échéance prévisionnelle Taux de réserves levées en juin 2012 Taux de recommandations levées en décembre 2014 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

150 Axe n 1 : Mettre en œuvre une politique continue de la qualité et de la gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien Fiche action n 1-2 : Lever les réserves et les recommandations de la V Problématique : Obtenir des certifications sans réserves et profiter de ce projet pour redynamiser et maintenir la dynamique de façon continue. 2 Objectifs Ils sont de plusieurs natures : Faire connaître les résultats des certifications V 2010 afin qu il puisse être utilisé par les acteurs de terrain comme un outil de référence Respecter les échéances et contrôler l avancée des objectifs contenus dans les rapports de certification Permettre aux référents d intégrer leur rôle dans la conduite des différentes actions 3 Plans d actions - Pilotage : Direction qualité et Gestion des Risques Cellule Qualité - Etape : 1 - Informer et faire connaître les résultats des certifications V Mettre en place une méthodologie de suivi des plans d actions au sein de la cellule qualité 3 - Accompagner les référents dans l intégration des actions qui les concernent 4 - Evaluer l avancé des plans d actions destinées à soulever les réserves et les recommandations 4 Moyens - Humains : Cellule qualité CME CSIRMT Equipe de Direction Chefs de pôle Cadres de santé Cadre Sage femme - Matériels : Réunions Rencontres individuelles Information écrite (bulletin d information de l établissement) 5 Résultats attendus - Indicateurs : % d avancé des actions aux bilans biannuels % d atteintes des objectifs à échéance prévisionnelle Taux de réserves levées en juin 2012 Taux de recommandations levées en décembre 2014 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

151 Axe n 1 : Mettre en œuvre une politique continue de la qualité et de la gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien Fiche action n 1-3 : Impliquer les acteurs institutionnels et accompagner les référents 1- Problématique : Les professionnels s impliquent dans la qualité, ponctuellement, au moment des certifications, des inspections de conformité mais n intègrent pas la démarche en continue. 2 Objectifs : Faire connaître la démarche qualité et gestion des risques aux professionnels de la Direction commune. Mettre en place : des référents qualité et gestion des risques au sein des différents services pour communiquer la culture auprès des équipes et suivre les actions en continue; des auditeurs en interne pour évaluer les actions ; Développer l implication des professionnels dans les instances Elargir les modes de communication (instances, cellule, commissions, COPIL sous forme de Direction commune, site internet) 3 Plans d actions : Pilotage : la Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien), la Direction des ressources humaines et la Direction Générale Etapes : - Former : Définition de plusieurs axes de formation dans le plan de formation annuel sur les 4 ans à venir (révisé et ajusté périodiquement en fonction des demandes et projets en cours de l acculturation des référents). - Informer et communiquer : Cellule qualité (hebdomadaire) COVERISQ (trimestriel) Commission EPP (semestriel) Déplacement dans les réseaux (tous les 2 mois) COPIL (trimestriel) Participation aux instances (en fonction des projets à présenter) Répondre aux besoins d accompagnement méthodologique des référents, chefs de pôle, encadrement 4 Moyens : Humains : La Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien), La cellule qualité (les membres), Le COVERISQ (les référents vigilances), La commission EPP (les membres), La Direction des Ressources Humaines, Les réseaux qualité 44 et 49 (propositions d ateliers, formations), Les organismes de formations. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

152 Matériels : Le programme d amélioration pluriannuel d amélioration de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ; Les plans de formations annuels ; Les journées de rencontres en interne (ex : CSIRMT avec présentation des métiers) ; Les conférences. 5 Résultats attendus : Evaluation : - par le biais du plan de formation avec les inscriptions spontanées aux formations proposées, de l atteinte des objectifs définis d acquisition des référents et de l avancée du programme qualité gestion des risques Indicateurs : - nombre de référents et/ou d agents formés par an - changement des référents par an - nombre de sollicitation de la cellule qualité pour accompagnement méthodologique / nombre d actions mises en places Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

153 Axe n 1 : Mettre en œuvre une politique continue de la qualité et de la gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien Fiche action n 1-4 : Etre ressource et garant dans l analyse et la méthodologie 1 Problématique : Les professionnels médicaux et paramédicaux n ont pas, dans leur formation initiale de formation à la démarche qualité et gestion des risques. 2 Objectifs : Former des personnes à la politique qualité qui soient capables d accompagner les groupes dans leurs démarches Avoir des référents au sein des groupes qui garantissent l analyse et la méthodologie mise en œuvre Permettre aux acteurs de solliciter le service qualité et gestion des risques pour des démarches particulières 3 Plans d actions : - Pilotage : la direction qualité la direction des ressources humaines - Etape : - Définir les référents qualité et gestion des risques - Former les référents qualité et gestion des risques à la démarche qualité et gestion des risques - Coordonner et superviser les référents qualité et gestion des risques - Assurer la coordination et le contrôle des différentes démarches et projets - Avoir des références méthodologiques de rédaction des différents documents (protocoles, procédures ) 4 Moyens : - Humains : - la direction qualité - la cellule qualité - le COVERISQ - la commission EPP - Matériels : - programme d amélioration pluriannuel d amélioration de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques programme de formation continue - différents projets institutionnels au cours des 4 ans 5 Résultats attendus : - Evaluation : - Nombre de référents impliqués dans les groupes - Nombre de démarches menées en intra - pôle sans la direction qualité - Nombre d interventions de la direction qualité dans les démarches - Indicateurs : - Nombre de personnes formées Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

154 Axe n 1 : Mettre en œuvre une politique continue de la qualité et de la gestion des risques pour renforcer la culture qualité dans la prise en charge au quotidien Fiche action n 1-5 : Initier une culture des EPP en les coordonnant et les suivant avec la commission des EPP 1 Problématique : Les pratiques professionnelles ne peuvent s améliorer que si on les évalue. La culture des EPP n est pas initiée 2 Objectifs : Créer la commission de suivi des EPP Informer et former le personnel sur l EPP Initier en priorités des EPP en rapport avec les réserves et recommandations de la V2010 Intégrer les EPP dans les contrats de pôle Informer largement des résultats des EPP 3 Plans d actions : Pilotage : - la direction qualité - la direction des ressources humaines - CME - CSIRMT - CRUQ Etape : - Assurer le suivi des EPP et lever les réserves et recommandations - Améliorer les pratiques professionnelles - Mettre en place un échéancier basé sur les levées de réserves et recommandations 4 Moyens : Humains : - la direction qualité - la cellule qualité - le COVERISQ - la commission EPP - les instances Matériels : - programme d amélioration pluriannuel d amélioration de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques programme de formation continue - textes législatifs et décrets en rapport avec les EPP 5 Résultats attendus Evaluation : Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

155 - Respect de l échéancier - Levée des réserves et recommandations Indicateurs : - Nombre de personnes formées - Nombre d EPP effectuées par an - Variétés des EPP existantes Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

156 Axe n 2 : Mettre en œuvre le management de la gestion des risques et développer l implication continue des acteurs Fiche action n 2-1 : Améliorer la déclaration des EI, leur suivi et évaluer les plans d actions mises en œuvre en COVERISQ 1 Problématique : Le système de déclaration des EI n est pas opérationnel sur tout son process. Le logiciel existant est limité et limitant pour les personnels. Le COVERISQ a été mis en place fin Ses actions et ses résultats n ont pas encore été formalisés et analysés quant à l impact qu il peut avoir sur les améliorations des comportements ou organisations professionnelles permettant de mieux gérer les risques. 2 Objectifs : - Fournir une vision globale de la Direction Qualité sur ce système de management des risques et de la qualité. - Suivre les EI régulièrement pour gérer les risques et les diminuer - Acculturer l ensemble des professionnels à de nouveaux outils - Faire émerger une vigilance constante des professionnels dans un soucis d une gestion réactive et préventive, en faisant adhérer l ensemble des professionnels de l établissement au signalement d événements indésirables précurseurs d incidents ou d accidents plus ou moins graves, exposant le patients à des risques. - Développer des plans d amélioration continue de la qualité permettant de supprimer les risques évitables et d atténuer l incidence des risques inévitables. - Tracer les actions mises en œuvre et déduire les impacts sur l amélioration de la gestion des risques 3 Plans d actions : Pilotage : - La Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien) présente les EI - La cellule qualité : apporte des réponses aux déclarants - Le COVERISQ et la commission des EPP sont sollicités pour apporter des axes d amélioration pour le traitement d EI marquants Etapes : - Formaliser un formulaire de déclaration des EI ; - Etablir une procédure de gestion des EI ; - Concevoir un tableau de bord de suivi trimestriel du traitement des EI : - Utiliser la méthode AMDEC pour s assurer d une estimation de la maîtrise des risques ; - Dresser des statistiques ; Reprendre les EI les plus marquants (graves et fréquents) en COVERISQ et ou les soumettre à la commission des EPP pour convenir ensemble d axes d améliorations ; Solliciter les professionnels ayant participés activement au traitement de certains EI marquants Créer un guide COVERISQ Faciliter le recensement des vigilances en créant des formulaires vigilances Dresser un bilan annuel 4 Moyens : Humains : - La Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien), - La cellule qualité (les membres), - Le COVERISQ (les référents vigilances), - La commission EPP (les membres), - Les réseaux qualité 44 et 49 (propositions d ateliers, formations) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

157 Matériels : - Démarche projet - Le programme d amélioration pluriannuel d amélioration de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques Le plan de formation annuel? - Réunions d information - Temps de formation - Mise en œuvre de la procédure 5 Résultats attendus : Evaluation : Par le biais : - du point trimestriel «retour sur les actions mises en place depuis le dernier COVERISQ» - du rapport d activité annuel Un COVERISQ tous les trimestres en et un bilan annuel exposé dans le rapport d activité. Indicateurs : - Nombre d EI déclarés et traités dans l année (Peut-il y avoir un indicateur avec la cartographie des risques?) - Nombre de référents et taux de participation aux COVERISQ - Nombre d actions d amélioration mises en œuvre - Taux d évolution des risques des vigilances de la cartographie des risques Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

158 Axe n 2 : Mettre en œuvre le management de la gestion des risques et développer l implication continue des acteurs Fiche action n 2-2 : Développer et formaliser les référentiels internes en matière de gestion de crise, de protection des professionnels, de sécurité des patients 1 Problématique : Le document unique, le plan blanc n ont pas été revisité depuis plusieurs années. Les objectifs et actions ne sont plus en lien avec les évolutions de l institution et du contexte réglementaire. Des procédures de conduites à tenir existent en ce qui concerne la protection des professionnels mais ne sont pas référencées dans des documents cibles (déclarations d accidents du travail et modalités à suivre.). Des évènements indésirables récurrents sur les fugues de patients ne trouvent pas de réponse curative ou préventive. L identitovigileance se développe mais mérite d être mieux structurée. La maternité doit être sécurisée sur le plan architectural. 2 Objectifs : - S assurer de la rédaction et de la mise en œuvre des objectifs et actions qui composent les documents réglementaires en lien avec la DRH pour le document unique, la Direction générale pour le plan blanc - Accompagner la Direction du système d information, et la Direction des Soins dans le suivi de l identitovigilance - Mettre en perspective les recommandations de la HAS dans la sécurisation des prises en charge auprès de la Direction générale pour qu elles soient incluses dans le schéma directeur 3 Plans d actions : Pilotage : - Direction Qualité Gestion des Risques et Cellule Qualité - DRH - Direction générale et Direction des Services techniques et logistiques Etape : - Etat des lieux pour chaque risque - Information et implication des référents concernés en lien avec le programme QGR - Création de plan d actions avec échéancier (accompagnement possible de la Direction QGR) - Si pas d accompagnement de la Direction QGR, temps de retour entre les référents et la D QGR 4 Moyens : Humains : - Equipe DRH - Equipe de Direction - Equipe d encadrement - Cellule QGR Moyens : - Réunions - Rencontre individuelles - Travaux et aménagement des structures à intégrer dans le PPI - Mise en place de situations fictives Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

159 Axe n 2 : Mettre en œuvre le management de la gestion des risques et développer l implication continue des acteurs Fiche action n 2-3 : Développer la gestion documentaire en intra pôle pour favoriser la formalisation et le partage des pratiques professionnelles 1 Problématique : Dans l établissement, il existe de nombreux documents qualité, mais leur diffusion est problématique. Le logiciel Blue Medi, n a pas été paramétré d une façon ergonomique au départ et les professionnels s en sont détournés progressivement car ils n arrivaient jamais à trouver le document souhaité! Des classeurs existent mais ne sont pas mis à jour. Actuellement la seule source valable pour trouver un document est de chercher dans l ordinateur de celui qui l a rédigé. De plus le circuit de validation avant diffusion qui figure dans l antique «Procédure des procédures» est un vrai chemin de croix! 2 Objectifs : - Créer une gestion documentaire qui permette une diffusion à la fois simple et sécurisée des documents au sein des pôles (sous la responsabilité des chefs de pôles) et au niveau de l établissement - Décrire les responsabilités du chef de pole et des cadres du pole dans cette diffusion - Préciser les contours des documents qui peuvent être validés par le chef de pôle et ceux qui requièrent une validation institutionnelle par les instances compétentes - Adapter un système de codification qui désigne le pole puis les différents process au sein des pôles afin de d avoir une indexation cohérente et pertinente. Cette codification devra aussi permette de coder les procédures, mode opératoires enregistrements etc propre à l ensemble de l établissement 3 Plans d actions : Pilotage : la Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien), et la Direction Générale Etapes : - Ouvrir un espace dédié - Définir l arborescence des dossiers - Définir la codification - Définir le circuit - Permettre la révision des documents avec un suivi - Permettre la suppression de documents avec un suivi 4 Moyens : Humains : - Le chef de pole valide la publication du document qualité.il peut en être lui-même l auteur - Le rédacteur du document qualité - La personne qui indexe et publie sous «Public» : La personne désignée par le Chef de pole Matériels : - un espace dédié sous public - un module de recherche par mots clef - une architecture des dossiers structurée 5 Résultats attendus : Evaluation : - Satisfaction et approbation des utilisateurs - Aisance à retrouvé rapidement un document Indicateurs : - nombre de documents nouveaux ajoutés chaque année - nombre de documents révisés chaque année Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

160 Axe n 3 : Susciter les démarches et projets d améliorations de la qualité au sein des pôles activités en lien avec les recommandations ou législation Fiche action n 3-1 : Manager le suivi des indicateurs de pôles, cartographies, fiches process 1 Problématique La culture de la démarche qualité n est pas complètement acquise au sein de l établissement ; la mise en place de la cartographie des risques, des fiches Process et le suivi d indicateurs des pratiques cliniques font partie des outils nécessaires pour progresser. L ensemble des informations fournies par cette évaluation au fil de l eau nous permettra une prise de recul et nous invitera à réinterroger le sens et la qualité de nos pratiques au regard des référentiels, recommandations qui évoluent au rythme des avancées scientifiques. 2 Objectifs - Elaborer par service et/ou par pôle une liste d indicateurs de pertinence clinique et définir les indicateurs sentinelles en lien avec les indicateurs nationaux - Analyser régulièrement les indicateurs et faire en regard des propositions d améliorations - Assurer le suivi des actions menées en regard des problématiques mises en évidence par les différents outils 3 Plans d actions Pilotage : Direction générale et Direction de la qualité et gestion des risques Etapes : - 1 étape : élaboration des indicateurs / service et / pôle et définir les indicateurs sentinelles dans le contact de pôle - 2 étape : construction des outils de recueil et d analyse, utilisable par l ensemble des services - 3 étape : utilisation des outils existants (EPP), de référence (cartographie des risques, analyse processus) pour évaluer les actions d amélioration misent en œuvre annuellement - 4 étape : élaborer un document de synthèse de toutes ces données (indicateurs, cartographie, fiches process, contrat de pôle) permettant la communication institutionnelle 4 Moyens Humains : - Le service qualité peut soutenir/ conseiller l équipe médicale et soignante dans la création ou l utilisation de ses outils - La DQ est garante de la méthode Matériels : - Les réunions de suivi de contrat de pôle - La commission EPP 5 Résultats attendus - Un tableau d indicateurs rempli permettant * Un suivi annuel enrichissant la réflexion autour de l activité et des pratiques * Une vigilance accrue et une meilleure réactivité en cas d alerte - Le tableau de bord des EPP (taux de remplissage par pôle) - Nombre de risques ayant évolué dans la cartographie des risques - - Nombre d actions ou objectifs ayant été atteint dans le contrat de pôle ou dans le programme qualité gestion des risques. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

161 Axe n 3 : Susciter les démarches et projets d améliorations de la qualité au sein des pôles activités en lien avec les recommandations ou législation Fiche action n 3-10 : Déployer le concept de bientraitance dans les prises en charge 1 Problématique : Les tutelles mettent en œuvre des recommandations pour favoriser une philosophie de prise en charge des usagers incluant le concept de bientraitance. A ce jour, les soignants médicaux et paramédicaux n ont pas réfléchi ensemble à ce que ce concept engendre ou implique dans les comportements professionnels, dans les organisations. Les soignants ne connaissent pas les lois, décrets ou recommandations. Les organisations et philosophie de soin ne sont pas formalisées avec ce concept en filagramme. 2 Objectifs : - Déployer le concept de bientraitance dans les prises en charge de façon homogène sur les trois EHPAD de la direction commune. - Répondre aux exigences de la certification en EHPAD en dépassant les référence de base 3 Plans d actions : Pilotage : La Direction des soins, la Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien). Etapes : - Effectuer un état des lieux de chaque site - Définir le concept de bientraitance sur la direction commune en incluant les particularités de chaque site - Elaboration de la structure du projet «Promouvoir la bientraitance» - Mettre en œuvre un plan d actions ciblé pour certaines actions par site et commun pour d autres selon un échéancier défini - Evaluer les actions mises en œuvre - Prévoir le déploiement sur l ensemble de la Direction Commune 4 Moyens : Humains : - La Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien) - La cellule qualité (les membres) - Les cadres de santé des 3 EHPAD - Les réseaux qualité 44 et 49 - Les organismes de formation Matériels : - La législation (loi et décrets en lien avec le maltraitance et promotion de la bientraitance - Les recommandations de bonnes pratiques - Les recommandations de l ANESM - Les conférences 5 Résultats attendus : Evaluation : Choix de critères de l ANESM qui correspondent au projet Enquête Satisfaction des usagers o Des actions formalisées o De l intégration du concept par les professionnels Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

162 Indicateurs : % d actions qui favorise la prise en charge bientraitante et que l on retrouve dans les recommandations % d actions innovantes qui favorise une prise en charge bientraitance, un management bientraitant Nombre d évènements indésirables mettant en avant des situations à risques de maltraitance Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

163 Axe n 3 : Susciter les démarches et projets d améliorations de la qualité au sein des pôles activités en lien avec les recommandations ou législation Fiche action n 3-11 : Assurer une veille réglementaire et diffuser les informations en fonction des spécificités des services 1 Problématique : Les contraintes externes et les recommandations professionnelles évoluent rapidement. Pour une meilleure efficience et la sécurité des prises en charge, les professionnels doivent être informés de ces avancées scientifiques ou législatives. En recherchant et diffusant les éléments nouveaux, le service qualité suscite la réflexion des acteurs et soutien ainsi la démarche d amélioration des prises en charge. 2 Objectifs : Mettre en place et formaliser une organisation permettant le suivi de l évolution des textes législatifs ou des recommandations, leur diffusion et leur prise en compte. 3 Plans d actions : - Effectuer un état des lieux : Recensement des sources d information (COVERISQ, DG, Réseaux, Légifrance, les lettres de la HAS) - Formaliser des modalités de circulation de l information - Mettre en place un système de retour des services vers la direction qualité, des actions mises en place du fait des contraintes externes ou nouvelles données scientifiques 4 Moyens : La Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien) La cellule qualité (les membres) 5 Résultats attendus : Veille réglementaire opérationnelle Circulation efficace de l information Réactivité au regard des nouvelles données Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

164 Axe n 3 : Susciter les démarches et projets d améliorations de la qualité au sein des pôles activités en lien avec les recommandations ou législation Fiche action n 3-12 : Préparer la certification des EHPAD 1 Problématique : La législation oblige les établissements sociaux et médico sociaux à rentrer dans une démarche d évaluation de leurs pratiques professionnelles. La culture et la démarche qualité est peu développé dans les ES et MS, les organisations ne permettent pas toujours un accompagnement suivi en méthodologie et acculturation à la démarche QGR. Il n existe pas de référentiel d évaluation comme dans les établissements sanitaires. Il y a une procédure à mettre en œuvre réglementée et ayant des délais. C est une démarche interne et externe ayant un cout financier non intégré dans la gestion budgétaire des établissements. 2 Objectifs : - Se donner les moyens de maitriser l ensemble de la démarche à mettre en œuvre pour répondre à la réglementation - Formaliser un projet structuré avec un échéancier en lien avec la direction - Acculturer l ensemble des professionnels à la démarche qualité et à l évaluation des PP 3 Plans d actions : Pilotage : La Direction des soins, la Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien). Etapes : - Compiler l ensemble de la littérature en lien avec la certification des ESMS - Déterminer les différentes étapes du projet avec la direction - Formaliser le projet, les acteurs concernés, les modalités de mise en œuvre - Participer aux réseaux pour préparer l évaluation interne - Mettre en œuvre le projet - Evaluer les résultats. 4 Moyens : Humains : - La Direction générale - La Direction qualité et gestion des risques (Directeur et le technicien) - La cellule qualité (les membres) - Les réseaux qualité 44 et 49 Matériels : - Les recommandations de bonnes pratiques - Les recommandations de l ANESM/ décret mai 2007??? - Les conférences - Les retours d expériences : établissement sociaux et médico sociaux ayant déjà procédé à une évaluation externe/ établissements sanitaires Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

165 Projet social Axes stratégiques Fiches actions 1 Communication/dialogue 1-1 : Améliorer la communication et le dialogue social au sein de l établissement 2 Gestion du temps de travail 2-1 : Formaliser et améliorer les règles d organisation et de gestion du temps de travail 2-2 : Prévenir et gérer l absentéisme 3 Amélioration des conditions de travail et de vie au travail 3-1 : Promouvoir la santé au travail et prévenir les risques professionnels 3-2 : Promouvoir une politique d accueil et d intégration des nouveaux arrivants 4 Gestion prévisionnelle des métiers et des compétences 3-3 : Prévenir et gérer l usure, le handicap et le reclassement professionnel 4-1 : Développer une approche de gestion des métiers et des compétences 4-2 : Optimiser la politique de formation et de développement professionnel continu Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

166 Axe n 1 : Communication/dialogue Fiche action n 1-1 : Améliorer la communication et le dialogue social au sein de l établissement 1 Problématique : Les personnels ont le sentiment d être mal informés ou même non informés sur l activité de l hôpital ou sur les enjeux de l avenir de l hôpital. Il existe, à l évidence, un décalage entre le niveau d information des membres des instances et celui des agents des services. Les outils internes d information montrent leurs limites. Par ailleurs, si les instances internes se tiennent selon les modalités réglementaires, des difficultés peuvent survenir sur la disponibilité des membres représentants du personnel pour siéger. 2 - Objectifs: 1 - expression directe : améliorer la communication directe vers les agents et leur expression 2 - rôle des instances : Améliorer le fonctionnement des instances et le dialogue social 3 - Plan d action : 1 - Établir un protocole, en concertation avec les représentants du personnel, sur les modalités de cette communication interne (supports, moyens, rythme, intervenants...) - Favoriser l expression directe des agents vis à vis de la direction sous des formes à définir - Moderniser le flash info et le diffuser régulièrement - Créer un lien intranet DRH accessible à tous pour y publier les informations utiles (réglementation, formation, mobilité, calendrier des instances, répertoire des métiers, CGOS ) 2 - Favoriser la présence effective des représentants du personnel aux instances (information préalable à l encadrement) - Mettre en place et favoriser la participation aux réunions des conseils de pôles - Moyens : - Utiliser les moyens offerts par l outil informatique pour communiquer en temps réel. 4 - Résultats attendus : - Meilleure appréhension de la situation de l établissement dans son contexte par les agents. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

167 Axe n 2 : Gestion du temps de travail Fiche action n 2-1 : Formaliser et améliorer les règles d organisation et de gestion du temps de travail 1 Problématique : Les règles de gestion et d organisation du temps de travail sont définies à la fois par «l accord local relatif à la réduction du temps de travail» de 2002 et par un certain nombre de notes internes ou de service, qui ont au fil du temps constitué un corpus de dispositions non homogènes, non lisibles ni accessibles de manière globale, et pour partie obsolètes. Par ailleurs, l établissement ne dispose pas de «règlement intérieur» au sens du code de la santé publique, qui regrouperait notamment un certain nombre de règles internes, et spécifiques, au delà des dispositions d ordre public, applicables au personnel 2 - Objectifs: 1 - Disposer d un guide opposable de gestion du temps de travail, ré actualisable régulièrement en fonction des nouvelles dispositions mises en place, 2 - Disposer d un règlement intérieur (partie : dispositions relatives au personnel) les dispositions internes applicables à tous les agents, quelque soit leur statut, pour le personnel médical et non-médical. 3 - Plan d action : 1- Recenser et formaliser le règles applicables en matière d organisation et de gestion du temps de travail du personnel du personnel médical et non-médical, 2 - Procéder en concertation avec les représentants du personnel à l harmonisation la cohérence et la mise à jour de ces règles et les intégrer au règlement intérieur, en traitant : - les droits et obligations des agents de la FPH - la définition et la durée du temps de travail - l organisation du temps de travail (cycles de travail) - le décompte de l absentéisme (de toute nature) de l agent - le compte épargne temps - le travail à temps partiel - Moyens : - Concertation avec les représentants du personnel et les délégués syndicaux - Echange avec les agents et les cadres de santé - Concertation avec un membre de la CME pour la partie «personnel médical» 4 - Résultats attendus : - Une meilleure visibilité pour les personnels de leurs conditions de travail - Une plus grande facilité de gestion au quotidien Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

168 Axe n 2 : Gestion du temps de travail Fiche action n 2-2 : Prévenir et gérer l absentéisme 1 Problématique : L établissement connaît sur les deux dernières années une progression de l absentéisme global, différencié selon ses causes. Cette évolution est suivie à travers les indicateurs classiques, les informations permettant de les suivre étant tirées du système de gestion du temps de travail (Planiciel) et du logiciel de paie. L analyse de l absentéisme doit amener l établissement à réfléchir à la prévention de certains types d absentéisme et établir des règles d organisation interne pour assurer la continuité des soins et des prestations délivrés. 2 - Objectifs: 1 - Développer des actions visant à prévenir l absentéisme pour aboutir à la réduction effective des arrêts pour maladie ordinaire 2 - Définir les règles d organisation interne pour faire face aux différents absentéismes (remplacement, effectifs intermédiaires, suppléance, auto-remplacement ) 3 - Plan d action : 1 - Au titre de la connaissance et de la prévention : - Améliorer la connaissance fine des caractéristiques de l absentéisme de courte durée, - Déterminer avec les représentants du personnel les actions à mettre en œuvre pour concourir à l objectif - Mettre en place un entretien de retour à l emploi pour les arrêts longs (cadres/agents) en définissant le contenu, les modalités et les limites de cet entretien. 2 - Au titre de la gestion : - Définir l organisation en «mode adapté», par service et par métier, suivant les différentes causes d absentéisme, en concertation avec les représentants du personnel, et en fonction des contraintes budgétaires de l établissement : modalités de remplacement, définition des effectifs intermédiaires, rôle des équipes de suppléance - Moyens : - Mettre en place un outil de gestion à travers le développement de tableaux de bord et d indicateurs d absentéisme - Analyser l absentéisme par métier en lien avec la médecine du travail - Benchmarking régional 4 - Résultats attendus : - Diminution de l absentéisme global, et de la maladie ordinaire - Harmonisation des modalités de compensation Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

169 Axe n 3 : Amélioration des conditions de travail et de vie au travail Fiche action n 3-1 : Promouvoir la santé au travail et prévenir les risques professionnels 1 Problématique : L établissement connait aussi une augmentation des cas d absentéisme long, tant pour des situations de congés longue maladie, que d accidents de travail ou maladie professionnelle. Si les causes en sont multiples, ces situations peuvent être liées directement à des difficultés au travail ou à des risques professionnels mal appréhendés. La seule rédaction du «document unique» ne peut suffire Cette démarche de gestion des risques professionnels fait bien sûr partie intégrante de la gestion des risques institutionnelles. 2 - Objectifs: - Faire du document unique un outil de travail de référence au niveau de la politique d évaluation et de gestion des risques professionnels, en appliquant les principes de la démarche qualité. 3 - Plan d action : 1 - Pérenniser la présence d un médecin du travail 2 - Identifier les dangers et analyser les risques auxquels sont soumis les agents 3 - Mettre à jour le Document Unique de gestion des risques professionnels 4 - Proposer des actions de préventions et de réduction des risques, dans le cadre d un programme d actions organisé et soumis aux instances 5 - Suivre et évaluer le programme d actions. - Moyens : - Action conjointe des différentes directions (DSEL, DS/DQ, DRH, médecin du travail) - Implication des chefs de pôle - Concertation représentants du personnel - Rôle du CHSCT - Procédure CLACT 4 - Résultats attendus : - La réduction des risques professionnels donc diminution des accidents de travail et des maladies professionnelles Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

170 Axe n 3 : Amélioration des conditions de travail et de vie au travail Fiche action n 3-2 : Promouvoir une politique d accueil et d intégration des nouveaux arrivants 1 Problématique : L accueil des nouveaux arrivants est un élément important de leur intégration et de leur fidélisation. L établissement reçoit chaque année des nouveaux professionnels de tous métiers. Une journée d information leur est consacrée, de manière irrégulière : sa durée est d une demi-journée minimum pour tous les participants ; les personnels infirmiers bénéficient d une journée entière, afin de se familiariser avec les outils informatiques nécessaires à leurs pratiques professionnelles. 2 - Objectifs: 1 - Formaliser une politique d intégration des nouveaux arrivants. 2 - Systématiser et pérenniser la journée d intégration des nouveaux arrivants, et en améliorer le contenu, 3 - Poursuivre les réunions d accueil et de fin de semestre pour les internes 3 - Plan d action : 1 - Programmer annuellement ces journées d intégration : - Redéfinition du contenu, association des autres directions intervenantes, - Définition des supports d accueil 2 - Généralisation d un entretien d évaluation pour tout nouvel arrivant à la fin du premier mois en évaluant la qualité de l accueil, - Moyens : - Livret d accueil de l établissement, - Livret de présentation par service ou par pôle, - Document explication RH - Fiche métier - Enquête de satisfaction de l accueil 4 - Résultats attendus : - Développement du sentiment d appartenance à un service / à l établissement fidélisation du personnel Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

171 Axe n 3 : Amélioration des conditions de travail et de vie au travail Fiche action n 3-3 : Prévenir et gérer l usure, le handicap et le reclassement professionnel 1 Problématique : L établissement est confronté, comme d autres, à une augmentation du nombre de personnels touchés par l usure professionnelle, où l apparition de pathologies directement en lien, ou préexistantes est aggravée par le métier exercé à l hôpital. La couverture prévue par le statut est relativement protectrice en la matière en organisant, à la charge de l établissement une obligation de reclassement, mais sa mise en œuvre effective se heurte à de nombreux obstacles. Elle se mène par ailleurs au cas par cas, en fonction des situations individuelles. La commission médicale interne chargée d examiner les accidents du travail survenus dans l établissement est en place. 2 - Objectifs: - Améliorer l ensemble de la procédure de gestion des situations individuelles de cette nature. 3 - Plan d action : - Définir et mettre en place une politique d accompagnement des professionnels présentant des restrictions d aptitude au travail. - Moyens : - Réflexion collective associant l encadrement qui connait bien le profil des postes de travail, le médecin du travail et les représentants du personnel 4 - Résultats attendus : - Une meilleure prise en compte des situations individuelles concernées Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

172 Axe n 4 : GPMC Fiche action n 4-1 : Développer une approche de gestion des métiers et de compétences 1 Problématique : La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences consiste en la conception, la mise en œuvre et le suivi de plans d actions cohérents, visant à réduire de façon anticipée les écarts entre les besoins et les ressources de l établissement, tant en termes d effectifs que de compétences, en fonction des orientations de son projet d établissement, et en impliquant le salarié dans le cadre d un projet d évolution personnelle. Cette démarche vise à poser les fondations d une nouvelle gestion des métiers et des compétences au sein de l établissement. 2 - Objectifs: - Mettre en place un outil de pilotage interne pour : Adapter les métiers aux besoins actuels et futurs, Anticiper les évolutions, notamment en fonction de la pyramide des âges, Ajuster en permanence l effectif au besoin, Maintenir et développer les compétences et le professionnalisme, Articuler la gestion individuelle (carrière) et la gestion collective de l emploi, Renforcer une culture commune, Réussir les changements technologiques et d organisation, Renforcer la réactivité de la Direction des Ressources Humaines. 3 - Plan d action : 1- Identifier les métiers - établir la cartographie des métiers à partir du répertoire des métiers de la FPH - établir des fiches métiers et des fiches de poste, 2 - Recenser les effectifs par métier et les préciser selon les spécificités de métier, 3 - Apartir des indicateurs du bilan social (rémunération/effectif/pyramide des âges et d ancienneté), disposer d un tableau d indicateurs partagés relatifs à la GRH. - Moyens : - Mise en place du logiciel de gestion «Gesform-gpmc» proposé par l ANFH, - Exploitation des données fournies par le logiciel de planning «Planiciel» et par le logiciel de Paie, - Répertoire des métiers de la FPH. 4 - Résultats attendus : - Disposer d une cartographie des métiers et adapter les moyens et compétences par métiers, - Repérer les besoins actuels et futurs, - Anticiper les évolutions métiers, - Mieux cibler les recrutements sur des profils métiers, - Optimiser les mobilités et l accompagnement des projets professionnels, - Cibler les compétences jugées prioritaires et bâtir un plan d action en termes de formation. Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

173 Axe n 4 : GPMC Fiche action n 4-2 : Optimiser la politique de formation et de développement professionnel continu 1 Problématique : L établissement élabore chaque année un plan de formation à partir des informations recueillies par le recueil de besoins réalisés à l occasion des entretiens d évaluation et en tenant compte parallèlement des éléments du projet d établissement, des contrats de pôles et des projets de services et des politiques respectives des différents secteurs Par ailleurs, le plan de formation devra intégrer le dispositif «développement professionnel continu» qui se met en place L objectif est d organiser et d assurer le transfert de compétences pour permettre aux agents de s adapter à leur métier et à leur emploi. 2 - Objectifs: 1 - Elaborer un plan de formation annuel/pluriannuel en intégrant la problématique de la direction commune, 2 - Favoriser l adaptation des agents à l évolution du contenu de leur emploi, en perfectionnant leurs pratiques professionnelles et leurs connaissances, 3 - Améliorer la qualité et la sécurité des soins et prestations, 4 - Mettre en œuvre le développement professionnel continu (DPC), au fur et mesure de sa montée en charge, en tenant compte des priorités de la politique de santé publique. 3 - Plan d action : - Optimiser le recueil des besoins en formation en redéfinissant les modalités d expression des besoins, - Diversifier les modes d apprentissage, - Mieux évaluer les actions engagées, - Adapter les besoins en formations aux agents ayant besoin d une reconversion, - Elaborer un plan en tenant compte de la dimension du pôle, - Améliorer le fonctionnement de la commission de formation - Moyens : - Utilisation du logiciel «gesform-gpmc» mis à disposition par l ANFH, - Saisir les opportunités offertes par l adhésion de l établissement à l ANFH et les différents fonds de formation auxquels l établissement cotise. 4 Evaluation/indicateurs : - Evaluation quantitative et qualitative des actions de formations retracées annuellement dans le bilan d activité - Communication interne des résultats de l évaluation du plan de formation Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

174 Projet finances contrôle de gestion Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

175 Projet système d information hospitalier (SIH) Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

176 Projet économique, technique, logistique Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196

177 Projet d établissement CH Ancenis / V14/ Juin /196