LE GANGLION SENTINELLE Les métastases ganglionnaires et le bilan d extension métastatique dans le cancer infiltrant du sein

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1 LE GANGLION SENTINELLE Les métastases ganglionnaires et le bilan d extension métastatique dans le cancer infiltrant du sein Recommandations Nationales 2013 Jean-Philippe BRETTES Mourad DERGUINI

2 Les aires ganglionnaires dans le cancer du sein

3 Les aires ganglionnaires et le ganglion sentinelle Le drainage lymphatique du sein et des cancers du sein Le ganglion sentinelle Les métastases ganglionnaires et le bilan d extension métastatique Les recommandations nationales

4 Drainage lymphatique du sein et drainage des tumeurs mammaires

5 Anatomie du réseau lymphatique mammaire Réseau lymphatique superficiel ou réseau cutané *aréolaire superficiel (dense) plexus sous-aréolaire troncs volumineux de SAPPEY ganglions axillaires MPC SAPPEY Paris, 1879 Réseau lymphatique profond ou glandulaire JB OLIVIER Ann. Chir Origine des lymphatiques du sein *naissance au niveau des lobules lobulaires entre les galactophores vers les vastes sacs péri- *2 groupes de collecteurs.plexus sous-aréolaire de SAPPEY : vers les ganglions axillaires = vie de drainage principal.périphérie de la glande : voies accessoires

6 Les voies du drainage Voies axillaires *axillaire principale = 97% :.tronc externe = région supérieure glande.tronc interne = région inférieure *axillaire accessoire :.transpectorale et rétropectorale.2 voies ggl inter-pectoraux de ROTTER Voie sus-claviculaire = 3% (M + ggl) *tronc supéro-interne de la glande *en arrière muscles pectoraux *drainent totalité face postérieure de la glande

7 Les voies de drainage Voie mammaire interne : extrémité interne du sein *pré-pectoral et sous-pectoral perforent muscles intercostaux ggls mammaires internes *draine les 2 quadrants internes

8 Anatomie fonctionnelle des plexus lymphatiques Injection traceurs RIA ou colorants : pas de corrélation entre le quadrant tumoral et la région ggl de drainage Chaines mammaires externe et interne : centres de drainage de l ensemble de la glande Larges anastomoses des 2 plexus lymphatiques Injection sous-aréolaire (Sappey) intéresse ce plexus rétromammaire modèle anatomique fonctionnel de SHIMAZU

9 Anatomie fonctionnelle des plexus lymphatiques Drainage lymphatique profond vers chaine mammaire interne vers chaine axillaire Drainage parenchyme glandulaire superficiel chaine axillaire uniquement K. SHIMAZU et coll. Ann. Surg

10 Voies lymphatiques de drainage orientées ainsi : Un premier réseau lymphatique superficiel (SAPPEY 1874) draine la glande superficielle jusqu aux ganglions axillaires Un réseau profond draine la glande profonde jusqu aux chaînes mammaires externes et internes (découverte plus récente) JB OLIVIER et coll. Ann. Chir. 2006

11 Concept du ganglion sentinelle GS Application et validation du GS à la pathologie mammaire Sein unité biologique : le flux lymphatique de tous les territoires se drainent vers le même ganglion *ggl axillaire dans 97% *ggl para-sternal CMI : 3% *ggl intercostaux postérieurs : % minime

12 Quelques interrogatoires : *le drainage varie selon le type d injection profond ou superficiel *le GS axillaire constamment retrouvé quelque soit le site d injection *GS CMI positif dans 9% valeur de mauvais pronostic *rares N + CMI sans atteinte axillaire = NO ALMANACH Trialist group RE MANSEL et coll. Clin. Breast. Cancer, 2004 Curage CMI = abandonné

13 Indication du GS tumeurs multifocales Question récurrente du drainage : pas de contre-indication théorique Taux de FN 13% Taux FN élevés : tumeurs bi ou trifocales ; sites de drainages différents selon l injection péri-tumorale de 2 ou 3 tumeurs découverte du GS et de GS additionnels d où GS dans tumeurs multifocales : contre-indiquées

14 Conclusion drainage lymphatique Le drainage lymphatique du sein est complexe Les territoires lymphatiques non parfaitement systématisés Constatations confirmées par l étude du GS Le sein : unité anatomique : tous les territoires se drainent vers le même ganglion, le plus souvent axillaire Toutefois, le drainage superficiel de la peau de l aréole et de la glande mammaire profonde sous-jacente : pas toujours identique

15 La désescalade chirurgicale du cancer lymphophile du sein Sein Délabrement thoraco-brachial HALSTED Ganglions Mastectomie élargie -sections muscles pectoraux.berg III.CMI Mastectomie -section petit pectoral PATEY creux axillaire : Berg II + CMI Mastectomie simple -curage creux axillaire : Berg I.Conservateur *tumorectomie technique du ganglion sentinelle Mastectomie + RMI ou RMD -GS évalué pour T 1-2 < 3 cm.oncoplastie mammaire si N+ : curage axillaire 2011.Mastectomie + RMI ou RMD -GS+ :.cellules tumorales isolées.oncoplastie mammaire.micro M < 2mm.macro M > 2mm? Pas de curage mais RT creux

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21 Le ganglion sentinelle

22 Les ganglions axillaires et l envahissement ganglionnaire axillaire Le ganglion sentinelle : sa place en pré-thérapeutique

23 Taux d envahissement ganglionnaire (ggl) axillaire selon la taille tumorale - Tumeur T1 < 2 cm envahissement ggl = 10 à 30% des tumeurs - Tumeur T2 2-3 cm 45% - Tumeur > 3 cm 55 à 70 % Avec le dépistage : seuls 35% des patientes sont N + au diagnostic 2/3 des pn 1 = 1 à 3 ggls envahis

24 Evaluation du statut ganglionnaire - essentielle dans prise en charge thérapeutique - l extension ggl doit être connue dès le bilan initial influence les traitements :.chirurgical de l aisselle.indication chimiothérapie.indication radiothérapie L imagerie préopératoire - élément clé de la stratégie thérapeutique - doit être réalisée chez toutes patientes AVANT la technique du GS

25 Pré-requis anatomo-physiologique de la diffusion ggl Anatomie du drainage ggl Classification de Berg : localisation ggl selon le muscle petit- Pectoral - Zone I : en DH du bord externe du muscle - zone II : sous le muscle - zone III : en DD du bord médian du muscle Curage axillaire (CA) classique = zone I et entrée zone II

26 Zone I de Berg 1 er relai ggl :.le plus souvent seul site d atteinte ggl.58% des N +.95% le long de l artère mammaire externe.base de pilosité ; échographie + cytologie + Nouvelle classification anatomique : zones divisées en 3 parties.98% GS le long des vx mammaires externes.86,8% GS sous le plan du 2 ème nerf intercostal.11,5% GS au dessus du plan du 2 ème nerf intercostal.1,8% en postérieur le long de l axe thoraco-dorsal KB Clough et coll. Br. J. Surg. 2010

27 Zone II et III de Berg et région sus-claviculaire Rarement isolée ; atteinte secondaire après niveau I *accessible à l écho et cytologie *site de reprise de l évolution ggl Atteinte chaîne mammaire interne CMI *estimée à 10% des patientes ; méconnue le plus souvent *en réalité : 20% scintigraphies + 20% patientes N + avec extension CMI *extension à rechercher par échographie et surtout imagerie en coupe SH Estourgie et coll. Ann. Surg. Oncol Ggl espace de Rotter : interpectoral

28 Technique du GS Multiples sites d injection = 7 modalités *péri-aréolaire PA, subaréolaire, intradermique, subdermique *péri-tumoral PT, subtumoral, intratumoral OE Nieweg et coll. J. Surg. Oncol modalités réparties selon : *site anatomique : PT vs PA *profondeur d injection : superficielle vs profonde Essai prospectif randomisé multicentrique français «FRANSE NODE» Conclusions en faveur de validation de l injection péri-aréolaire JF Rodier et coll. J. Clin. Oncol. 2007

29 Détection GS : 2 méthodes *colorant bleu :.seul = non recommandé.sauf : si absence médecine nucléaire *isotopique :.injection radio-traceur Tc 99m.sonde de détection : -photons gamma -guide acte chirurgical -limite les dissections.vérifie absence radioactivité résiduelle *combinée : double détection :.réduit taux FN. Taux de détection 97 à 99% résultats ALMANACH : phase de validation A. GOYAL et coll. Breast Cancer Res. Treat. 2006

30 Au bloc opératoire GS Installation : *bras à 80% *badigeonnage large : hémithorax les 2 bras *anesthésie générale Matériel : *aiguille, seringue *colorant bleu :.patenté 2ml ; Guerbet ; Méthylène Technique, péri-aréolaire : *4 points cardinaux 4 x ¼ de seringue *sous-dermique ou hypodermique *pas de massage (ou léger?) *délai d attente 5 à 10mn *incision creux axillaire, détection GS, visuelle, bleuté, sonde gamma caméra Surveillance anesthésie à l injection : risque d allergie brutal (rare mais violent)

31 Technique du ganglion sentinelle - GS Résultats : *taux d identification GS = 90% *taux négatifs = 5% *nb de GS prélevés entre 1 et 5 Si GS non identifié : curage axillaire systématique *risque GS massivement envahit *à rechercher attentivement par imagerie pré-thérapeutique Taux négatifs : absence de détection de GS métastatique *varie de 5,5% à 16,7% ; my = 9,8% B. Gerber et coll. Breast Cancer Res. Treat. 2011

32 Technique du ganglion sentinelle Bénéfice attendu du GS morbidité des explorations chirurgicales de l aisselle taux de lymphœdème 5% vs 13% chirurgie à 12 mois troubles de sensibilité 11% vs 31% chirurgie à 12 mois Indication du GS : *tumeur à faible risque de dissémination ggl T. unifocale T 1, petit T 2, NO clinique, radiologique *réseau lymphatique anatomique indemne Autres indications : *après CT néo-adjuvante *CCIS étendus, ou mauvais pronostic ou micro-invasions

33 L imagerie pré-thérapeutique Intérêt du couple échographie et ponction écho-guidée AVANT la procédure du ganglion sentinelle dans l évaluation des ganglions sentinelles Procédure diagnostique pré-thérapeutique

34 L échographie axillaire 1 ère méthode d imagerie, facile à utiliser permettant de guider les prélèvements ganglionnaires *sonde de haute fréquence MHz *identifie 17 à 20% de N + chez patientes NO cliniques.évite procédure GS inutile.ggls à rechercher : bas situés, le long des vx mammaires externes Morphologie échographie des ganglions normaux : *réniforme, cortex régulier, moins de 2,5mm N. Houssami et coll. Ann. Surg *hile graisseux, central, bien visible, vx harmonieuse *taille variable selon les patientes : jusqu à 5cm

35 ECHO : les arguments pour les métastases ganglionnaires *épaississement cortical diffus > 2,5mm *épaississement focal sous capsulaire (siège préférentiel des 1 ères atteintes tumorales) *disparition du hile central ou hile excentré *hyperhémie vasculaire ; flux doppler intra-cortical + *cortex : aspect hypo-échogène (presque liquidien) Si suspicion prélèvement échoguidé

36 Les prélèvements échoguidés Ponction cytologique *aiguille fine 25G 0027G *rentabilité 72% (VPN 70 à 85%) *ggl superficiels : guidage aisé ; profonds = plus difficulté Microbiopsie histologie *aiguille 16G *reproductibilité supérieure VPN = 88% *résultats + : évite procédure GS inutile - : ne permet pas d éviter une exploration chirurgicale

37 Recommandations cancer infiltrant conclusions de la littérature Lors du bilan initial, L ECHOGRAPHIE AXILLAIRE suivie d un prélèvement percutané (cytoponction ganglionnaire ou micro-biopsie) L échographie actuellement utilisé pour le diagnostic préopératoire d une atteinte ganglionnaire Cette association permet, en cas d atteinte ganglionnaire, histologiquement ou cytologiquement confirmée, d éviter une procédure de ganglion sentinelle pour proposer un curage axillaire d emblée

38 Recommandations nationales françaises cancer infiltrant Il est proposé qu une exploration échographique axillaire soit réalisée systématiquement, et dans le même temps que l échographie mammaire diagnostique, ou lors de la biopsie tumorale mammaire La présence d un seul des critères échographiques suivants est suffisante pour justifier un prélèvement ganglionnaire percutané : *épaississement cortical global ou localisé *forme arrondie *disparition partielle ou complète du hile

39 Indications actuelles du GS Cancer UNIFOCAL : *T1-T2 No 3cm *avant CNA *CCIS étendu RCP Nice Saint Paul 2011 Contre-indication GS : *tumeur multicentrique *ggl axillaire suspect Validation en cours : *GS et chimiothérapie néo-adjuvante E. Barranger, Y. Delpech, Oncologie 2013

40 Analyse pré-opératoire et définitive du GS Pas de consensus Examen extemporané : N connu en cours d intervention permet le curage si N + Autres méthodes : *analyse =.cytologique.histologique coupes congelées.qrt PCR = méthode OSNA (Sysmex) amplification de ARNm de la Ck 19 meilleur marqueur du lysat cellulaire technique moléculaire : meilleure sensibilité

41 Analyse pré-opératoire et définitive du GS Analyse définitive varie : recours à l immuno-histo-chimie (IHC) reste actuellement préférable formulation des résultats OSNA : One Step Nucleic Acid Amplification résultats OSNA Nb de copies (Nl) Correspondance négatif 0 à 250 négatif à 5000 micro-métastase ++ > 5000 macro-métastase + non quantifiable micro ou macro M

42 Le GS est envahi Les différents choix thérapeutiques : 1) Curage axillaire 2) Chimiothérapie néo-adjuvante 3) Radiothérapie 4) Imagerie

43 Indication du curage axillaire en cas de GS envahi 1990 : introduction du GS Modalités techniques indications T : GS systématiquement associé au CA (fiabilité, diffusion) 2010 : confirme une fiabilité de la technique du GS NSABP B32 2 groupes : *CA comparé à abstention CA si GS indemne *le GS remplace définitivement CA pour T-2 No *taux récidive axillaire < 1% SSR et SV identique : en cas de GS positif à l analyse histologique *si cellules tumorales isolées *si micro-métastases (< 2mm) et métastatique (> 2mm) intérêt du CA remis en cause ; de moins en moins réalisé.etudes américaines AE Giuliano, ACOSOG Z0011, JAMA 2011, Clin. Exp. Metastasis 2012.Etudes européennes M. Sola et coll. AATRM, Ann. Surg. Oncol. 2013

44 Essai SERC : sentinelle envahit et randomisation du curage ou non *essai prospectif multicentrique français : inclusion 3000 patientes *inclus : T 1-2 NO clinique, GS envahi *GS envahi randomisé CA ou non CA *sein : conservateur ou mastectomie ; RT ou non *stratification entre micro et macro-métastase prévu objectifs principaux.non infériorité de l absence de CA en cas de GS envahit et SSR à 5 et 10 ans G. Houvenaegel et coll. Oncologie 2013

45 GS et chimiothérapie néo-adjuvante CNA GS : 2 possibilités AVANT ou APRES CNA AVANT CNA : *tumeur opérable d emblée : l indication du GS reste celle du GS en cas de tumeur de grande taille *si GS non détectable ou métastatique : CA avant ou après CNA APRES CNA : *la technique du GS : le taux de détection des FN dépendent du statut ggl avant CNA *faire une échographie axillaire pour connaître le statut ggl avant CNA *GS après CNA :.question non résolue car non évaluée.pas de recommandations hors études cliniques (essais en cours) JM Classe, Oncologie 2013

46 GS et CCIS Diagnostic du CCIS : sous-estimé de 8 à 42% selon séries GS indiqué dans les cas particuliers : *GS systématique si mastectomie *si cas étendu ou si masse palpable *si CCIS de haut grade *si doute aux micro-invasions (pathologiste) Si GS est positif en cas de CCIS pur, il s agit : *soit de cellules tumorales isolées *soit de micro-métastases SANS impact sur la survie C. Tunon de Lara et coll. Breast J. 2008

47 Place de RT dans le traitement des aires ganglionnaires Relation envahissement ggl et récidive loco-régionales (RLR) L envahissement ggl axillaire est globalement de 30% des cancers diagnostiqués et dépistés. Il dépend des facteurs de risque Les facteurs de risque de RLR *taille T, nb de ggl envahis, haut grade, âge < 40 ans *profils moléculaires : triple négatif HER Pronostic global (lié à N + ) des RLR : mauvais = 50% d évolution métastatique à 5 ans

48 Les effets de RT loco-régionales sur les ganglions Axillaires : *réduit le risque de rechute de 50 à 70% *augmente la survie de 7 à 9% = méta-analyse (EBCTCG) Sus-claviculaires : réduction de < 2% de rechute sus-claviculaire CMI : *ggl CMI envahis = 3 à 16% des tumeurs PNO + PN + 10à 43% des tumeurs PN + *curage :.morbidité élevée.valeur pronostique forte *RT effets bénéfiques sur ggls envahis CMI mais difficile à évaluer

49 Après GS : curage axillaire ou RT? Si GS négatif : le contrôle local est équivalent au curage axillaire Si GS positif : N + microscopique ou macroscopique *curage axillaire systématique : remis en cause par certains essais *RT des aires ggls : une thérapeutique alternative possible Modalités techniques évolutives. dosimétries modernes améliorées. maximum des doses aux organes critiques cœur-poumon B. Cutuli et coll. Cancer Radiother. 2012

50 Performance de l imagerie dans l identification de l envahissement métastatique des ganglions TDM, IRM, PET-SCAN

51 Le bilan d extension métastatique Recommandations nationales 2013 Historiquement, les examens de 1 ère intention : *radiographie du thorax *échographie abdomino-pelvienne *scintigraphie osseuse Etudes récentes : meilleures performances littérature *TDM = thoraco-abdominal scanner *IRM cérébrale (risque si surexpression HER 2 ) *PET Scan au FDG : meilleures performances vs autres examens

52 Tomodensitométrie TDM scanner Avant : *prescrit.bilan métastatique systémique ou CT néo-adjuvante.jamais dans extension locorégionale axillaire Actuellement : *utilisation coupe millimétrique 3D axillaire ggl > 6mm suspect < 5mm difficiles à caractériser *technique du GS inversé.en cours d évaluation = essai français SENTIBRAS.identification de moins de 3ggls partie basse aisselle.permet technique de curage limité préservant le drainage brachial C. Nos et coll. Ann. Sur. Oncol C. Boneti et coll. J. Am. Coll. Sur. 2008

53 IRM Indication dans le bilan pré-opératoire : *recherche multifocalité ; multi-centricité Performance de l IRM et extension ggl *aucun consensus *mais 7 études récentes :.sensibilité = 65 à 90% ; spécificité = 60 à 94%.précision diagnostique = 80% SA Valente et coll. Ann. Surg. Oncol A. Scaranelo et coll. Radiology 2012 Larges séquences T 1 T 2 couvrent l ensemble des aires ganglionnaires situés à 20-30mm de la tumeur primitive Morphologie du ggl = IRM : identique à ECHO Si ggl > 4mm à étudier de près > 1cm le plus souvent analysable IRM 3 Tesla : optimisé par séquence 3D en T 2

54 PET Scan Bilan d extension métastasique en oncologie générale PET au fluor (FDG) : récent dans le cancer du sein (stade II, III) ggl métastatique : hyperfixation du traceur VPP excellente (78.83%) mais Se basse 27-50% Couple PET Scan - échographie *méthode récente : précision diagnostique 79 et 83% *si ggl + : 2 méthodes = 100% probabilité métastatique *examen couteux et irradiant en pratique courante : repos prescrire pour évaluation loco-régionale

55 Conclusion : en pré-thérapeutique Imagerie préopératoire et connaissance de l extension ggl est un élément clé de la stratégie thérapeutique Patientes N + : * imagerie en coupe TDM et/ou IRM et PET-Scan.définit mieux le degré d atteinte ggl.guide la chirurgie de l aisselle.oriente vers les traitements adjuvants Patiente N o : *échographie : méthode d imagerie à privilégier.permet prélèvements cytologiques ou histologiques.diagnostique l envahissement.guide le projet thérapeutique *à pratiquer chez toutes les patientes AVANT l exploration par technique du GS

56 Relation entre le ganglion sentinelle et les métastases de la moelle osseuse L envahissement ostéo-médullaire : *recherche de cellules immuno-marquées à la cyto-kératine *soit : absence, faible, aggrégat cellulaire dans la moelle *incertitude sur la valeur pronostique Le taux de métastases occultes de la moelle est INDEPENDANT du statut du GS *l envahissement onco-médullaire indépendant de l extension lymphatique Dans les cancers de petite taille T < 2cm *15% de cellules métastatiques occultes *entre T < 1cm et T > 1cm : pas de différence *lobulaires > canalaires

57 Au dela du statut ganglionnaire : améliorer la classification anatomo-pathologique et biologique des cancers Prédictions de réponse aux traitements et sensibilité aux drogues RE + *Luminal A *Luminal B HT RE - *HER 2 + surexprimé inhibiteur HER 2 trastuzumab-herceptin *HER2 - : basal like.triples négatifs : RE - RP - HER 2 - cancers médullaires, P53 muté, forte prolifération CT : Eribulin.cancers BRCA 1-2 mutés éponges profondes mers froides Japon inhibiteurs de PARP (réparation ADN) Olaparib, Veliparib

58 Autres marqueurs importants en plus de la connaissance de N Les récepteurs de la prolifération : *index mitotique (grade SBR, SBRM) : prolifération tumorale *Ki67 (validé) % de cellules en cycle ; si élevé > 10% = risque de récidive *récepteurs nucléaires RE, membranaire HER 2 Autres : *CK 5/6, p53, cycline D 1, HER 1 *envahissement ostéo-médullaire

59 Les bio-marqueurs ayant valeur pronostique et prédictive pour une utilité clinique Marqueur biologique : *upa/pa1 Marqueurs génétiques : *oncotype DX *mammaprint Les anticorps monoclonaux thérapeutiques ciblées *inhibiteurs voie PI3K Lapatinib *inhibiteur mtor Evérolimus Métastases *inhibiteurs de PARP :.Olaparib, Veliparib.si BRCA 1-2 muté (réparation ADN) *inhibiteur angiogénèse Bévacizumab Nombreux essais cliniques en cours

60 Les recommandations nationales françaises de prise en charge du cancer du sein infiltrant Onze questions cliniques d actualité sur le bilan initial, la radiothérapie et les traitements systémiques

61 Recommandations Il est proposé qu une exploration échographique axillaire soit réalisée systématiquement et dans le même temps que l échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie tumorale mammaire. La présence d un seul des critères échographiques suivants est suffisante pour justifier un prélèvement ganglionnaire percutanée : épaississement cortical global ou localisé, forme arrondie, disparition partielle ou Complète du hile. Il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait, en cas de ganglion(s) suspect(s) dans le même temps que la biopsie tumorale

62 Recommandations Compte tenu des faibles prévalences observées chez les patientes atteintes de tumeur T1 et T2 et le ganglion sentinelle sans envahissement ganglionnaire clinique, il n est pas recommandé de réaliser un bilan d extension systématique, en l absence de point d appel clinique chez ces patientes En pratique, un bilan d imagerie d extension est recommandé : - Pour les tumeurs ct3-t4 ou cn+ (que les patientes reçoivent ou non un traitement systémique néoadjuvant) - Après chirurgie, en cas d envahissement ganglionnaire macrométastatique Le bilan de première intention peut reposer sur l une des trois options suivantes : - Radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse - TDM thoraco-abdominale et scintigraphie osseuse - TEP-TDM au 18 FDG

63 Recommandations La réalisation d une IRM cérébrale systématique, dans le cadre du bilan initial, chez des patientes asymptomatiques atteintes de tumeurs surexprimant HER2 n est pas justifiée

64 Recommandations Une surimpression du lit tumoral de 16Gy est recommandée après une chirurgie conservatrice et irradiation mammaire de 50 Gy L absence de cette surimpression peut se discuter après 70 ans, les données de la littérature ne permettant pas d évaluer le bénéfice du boost au-delà de cet âge

65 Recommandations A ce jour, l hypofractionnement n est pas recommandé en cas de chimiothérapie adjuvante ou après mastectomie ou irradiation ganglionnaire associée Il est en revanche à considérer chez les femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeurs T1, T2, pn0, RH+, qui ne sont pas de haut grade histopronostique, en l absence d emboles vasculaires péritumoraux et après résection en berges saines Quand l hypofractionnement est proposé, les données ne permettent pas de conclure quant au bénéfice du boost et ses modalités de réalisation (dose et fractionnement) Les schémas hypofractionnés suivants peuvent être utilisés : 42,5Gy/16 fr sur 22 jours, 41,6Gy/13 fr sur 5 semaines et 40 Gy/15 fr sur 3 semaines En raison d une augmentation de la dose par fraction, une vigilance particulière doit être apportée pour limiter la dose cardiaque, pulmonaire et assurer l homogénéité des doses au sein du volume cible

66 Recommandations L irradiation partielle du sein ne se conçoit que dans le cadre d essais contrôlés

67 Recommandations La balance bénéfice risque de l irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI) reste discutée du fait de sa cardiotoxicité potentielle Ainsi, l indication de l irradiation de la CMI est à discuter en premier lieu en fonction de l atteinte ganglionnaire axillaire et, en son absence, des autres facteurs de risque d envahissement de la CMI (taille tumorale, topographie interne de la tumeur, présence d emboles vasculaire et âge jeune de la patiente). Lorsqu elle est indiquée, l irradiation doit être réalisée avec une estimation de la dose cardiaque par dosimétrie tridimensionnelle

68 Recommandations Après chimiothérapie néoadjuvante et traitement conservateur : - Irradiation de la glande mammaire.l irradiation de la glande mammaire avec surimpression du lit tumoral est recommandée

69 - Irradiation ganglionnaire.en cas de tumeur ypn+ : l irradiation ganglionnaire est recommandée.en cas de tumeur ypn0 : le bénéfice de l irradiation ganglionnaire reste à évaluer dans des études prospectives Après chimiothérapie néoadjuvante et mastectomie totale : - Irradiation pariétale.en cas de tumeur ypn+ : l irradiation pariétale est recommandée.en cas de tumeur ypn0 : il est proposé de réaliser une irradiation pariétale, s il existait des indication pour une irradiation (tumeurs ct3-4 ou N+) avant la chimiothérapie néoadjuvante - Irradiation ganglionnaire.en cas de tumeur ypn+ : l irradiation ganglionnaire est recommandée.en cas de tumeur ypn0 : le bénéfice de l irradiation ganglionnaire reste à évaluer dans des études prospectives

70 Recommandations L association de chimiothérapie et trastuzumab dans les tumeurs infracentimétriques pt1ab, N0 n est pas contre indiquée mais, à elle seule, la surexpression de HER2 ne peut la justifier Son indication doit tenir compte des autres facteurs pronostiques utilisée pour prescrire une chimiothérapie

71 Recommandations : risque de survenue de métastases à distance Compte tenu des limites de ces outils (Adjuvante Online AO, Nottingham Pronostic Index NPI), leur utilisation doit être prudente. Il n est pas recommandé de décider d un traitement adjuvant à partir de ces seuls outils

72 Recommandations Il est recommandé de débuter la chimiothérapie adjuvante dans les 3 mois après la chirurgie