Physiologie endocrinienne (1)

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1 Université Montpellier I FACULTÉ de MÉDECINE Montpellier - Nîmes Cas clinique 1 Physiologie endocrinienne (1) Antonia Pérez-Martin Département de Physiologie Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Service d Exploration et Médecine Vasculaire - Pr M. Dauzat CHU de Nîmes Vous voyez en consultation une femme de 50 ans qui consulte pour une prise de poids progressive. Elle vous dit avoir pris 5 kg en quelques mois sans avoir modifié ses habitudes alimentaires. Elle signale avoir diminué son activité physique habituelle (gymnastique 3 fois/semaine) en raison d'une fatigabilité à l'effort de plus en plus invalidante. Elle prend depuis quelques temps un traitement laxatif pour une constipation opiniâtre apparue récemment. Elle est suivie par ailleurs par un médecin gynécologue car elle est en période de périménopause. Un bilan biologique récent demandé par le gynécologue montre les éléments suivants : glycémie à jeun : 3,8 mmol/l cholestérol total : 3,3 g/l (1,6 2,2) triglycérides : 0,9 g/l (0,5 1,5) Effets biologiques Effets biologiques Effets sur le croissance et le développement Effets sur le croissance et le développement Indispensables Indispensables SNC Os SNC Os + + durant 1ers mois de vie Maturation et connexions neuronales Carence : crétinisme Excès : différenciation > prolifération Adulte : - hypot : ralentissement, somnolence - hypert : excitabilité, irritabilité Action en synergique avec la GH GH Chondrogénèse Croissance cartilage HT Maturation cartilage Ossification sécrétion de GH Potentialise IGF-1 Carence : nanisme disharmonieux Adulte : synthèse et résorption osseuses hypert : ostéoporose 1

2 Effets biologiques Effets biologiques Effets métaboliques Effets métaboliques Métabolisme basal thermogénèse obligatoire VO2 : - effets mitochondriaux - et métabolismes cellulaires Hypothyroïdie : frilosité Hyperthyroïdie : thermophobie Métabolisme lipidique Hypocholestérolémiantes - synthèse - dégradation hépatique - synthèse récepteurs LDL - lipogénèse - oxydation AG Hypothyroïdie : hypercholestérolémie Métabolisme glucidique Hyperglycémiantes absorption du glucose production hépatique Métabolisme protidique synthèse catabolisme Métabolisme hydrominéral filtration glomérulaire débit sanguin rénal Effet anabolisant à doses physiologiques Effet catabolisant si excès Hypothyroïdie : oedème Effets tissulaires Cœur Effets biologiques 1 - Quelles questions lui posez-vous? Justifier votre réponse Vérifier et préciser les éléments déjà donnés Fc Qc vitesse circulatoire Hypothyroïdie : bradycardie Hyperthyroïdie : tachycardie Prise de poids - causes possibles, combinées? - habitudes alimentaires : EA ++ - AP Muscle squelettique Contrôle contraction Synthèse protéique Tube digestif transit Hypothyroïdie : volume (infiltration) Hyperthyroïdie : contraction, amyotrophie Hypothyroïdie : constipation Hyperthyroïdie : diarrhée Fatigabilité à l effort (ancienneté, conditions de survenue ) Repérer les éléments orientant le diagnostique prise de poids, fatigabilité, constipation, tendance hypoglycémie et hypercholestérolémie Rechercher d autres éléments étayant l orientation diagnostique 2

3 1 - Quelles questions lui posez-vous? Justifier votre réponse frilosité Rechercher d autres éléments d interrogatoire étayant l orientation diagnostique vers une hypothyroïdie chute de cheveux, diminution de la pilosité ralentissement psychique, intellectuel et physique raucité de la voix troubles de la mémoire, idéation, trouble du sommeil et de l humeur. paresthésie, crampes. rechercher la prise de certains médicaments pouvant modifier le fonctionnement de la thyroïde 2 Quels signes recherchez-vous? Pourquoi? Orientation vers une hypothyroïdie, donc rechercher : syndrome cutanéo-muqueux avec pâleurs, froideur, infiltration des téguments (visage ++) jusqu à l œdème. Macroglossie, hypoacousie. visage arrondi, rides profondes, paupières épaissies (formes typiques) cheveux rares et secs, ongles striés et cassants bradycardie chute de la queue du sourcil diminution de la force musculaire Exemple : traitements contenant de l iode Examiner la thyroïde. 3) Vous demandez une calorimétrie de repos. Quels résultats attendez-vous? Pourquoi? Diminution du métabolisme basal 4 Quel bilan biologique de débrouillage demandez-vous? - Hormonémie libre et - TSH Effet des hormones thyroïdiennes sur la thermogénèse et le métabolisme de repos. Les résultats sont les suivants : TSH : 9,8 µui/ml (0,1 à 3,5) libre : 0,71 pg/ml (0,85 à 3) libre : 0,6 ng/ml (0,9 à 2) Chez cette patiente, le métabolisme de base est mesuré à 1100Kcal/24h (soit seulement 85% de la valeur théorique attendue). Qu en pensez-vous? 3

4 Qu en concluez-vous? L et L hypo- hyper- ou euthyroïdie Quelle est l origine de cette hyperthyroïdie? (haute ou basse). Pourquoi? l l hyperthyroïdie TSH us niveau l l hypothyroïdie TSH TSH TSH TSH Périphérique Nodule toxique Thyroïdite Centrale Adénome hypophysaire Périphérique Insuffisance thyroïdienne (thyroïdite ) Centrale Insuffisance hypophysaire - hypothalamus Rétrocontrôle TRH Thyreotropin Releasing négatif + Hormone - Antéhypophyse + TSH Thyroïd Stimulating Hormone thyroïde TSH Périphérique Insuffisance thyroïdienne (thyroïdite ) l l hypothyroïdie Hormones thyroïdiennes Quel est l intérêt de doser les fractions libres? Que pensez-vous de l hypercholestérolémie? Hormones hydrophobes Protéines de liaison Albumine 6 % Thyroxin binding globuline TBG 75 % Thyroxin binding préalbumin TBPA 19 % HT = hypocholestérolémiantes - synthèse - dégradation hépatique - synthèse récepteurs LDL - lipogénèse - oxydation AG Faible fraction libre = forme active!!! Devant hyper CT, se poser la question d une possible hypothyroïdie... 4

5 Le dosage de la prolactine a-t-il un intérêt? Comment serait le taux de prolactine? Pourquoi? Faut-il envisager d autres examens? Test à la TRH? Expliquer son intérêt éventuel PRL hypothalamus + TRH Thyreotropin Releasing Hormone Antéhypophyse TSH Thyroïd Stimulating Hormone Sert à explorer les réserves et la réactivité antéhypophysaire. Peu utilisé en pratique. périphérique réponse explosive très forte augmentation de la THS circulante absence d élévation des HT Confirme l origine haute pas ou peu d élévation de la TSH delta normal en TSH de 20 µui/ml En pratique, peu d intérêt. Morphologie Possibilité de faire une échographie précisant la taille et l aspect de la thyroïde. Scintigraphie n a pas d intérêt ici Substance colloïde Pôle apical AC anti TPO? Rôle de la TPO? Intérêt +++ car hypothyroïdie souvent d origine auto-immune a.a. DIT DIT Organification de l iode MIT oxydation MIT I 2 Stockage Couplage TPO + H 2 O 2 lysosome hydrolyse Mobilisation Sécrétion Pompe à iodures I - Cycle interne MIT DIT r Captation iodures I -,, r 5

6 5) Quel traitement proposer? Traitement hormonal substitutif 7) Sur quels critères ajustez-vous le traitement? La normalisation des taux de et surtout de la TSH. 6) Faut-il d après vous, préférer la ou la et pourquoi? En pratique, car demi-vie plus longue prise unique (en général le matin) meilleure stabilité des taux sériques. conversion périphérique en thyroïde 100 % 20 % 6 % 24 h 5 désiodase 6 7 j 5 désiodase r Cas clinique 2 Vous voyez en consultation Monsieur François R, ouvrier maçon âgé de 45 ans, qui se plaint de céphalée, d'une prise de poids récente et inexpliquée et d'une fatigabilité à l'effort anormale qui le handicape dans son travail. A l'examen clinique, vous notez un poids de 85 kg pour une taille de 1m72. La répartition de la masse graisseuse est surtout tronculaire. En outre vous remarquez la présence de vergetures pourpres à la racine des membres. Le visage du patient est lunaire et érythrosique avec une peau séborrhéique. Après avoir pris la tension artérielle à 165/95 vous remarquez la présence d'ecchymoses sur les avant bras que Monsieur R attribue à son métier très manuel. Les derniers examens biologiques objectivent une glycémie à 1.24 g/l ( ), des triglycérides à 1.80 g/l ( ) et un cholestérol à 2.1 g/l (2-2.20). 1. Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments? Arguments cliniques Hypercorticisme, syndrome de Cushing surpoids adiposité facio-tronculaire HTA Fatigabilité musculaire/amyotrophie Vergetures Erythrose faciale Séborrhée Fragilité capillaire/ecchymoses Arguments biologiques Intolérance au glucose/ prédiabète Hypertriglycéridémie rare avec une incidence annuelle de l ordre de 1 à 10 par million d habitants et par an 6

7 HTA = facteur de risque le plus fréquent dans l hypercorticisme : 70 à 90% des patients. 2. Quels sont les effets physiologiques de l hormone concernée qui permettent d expliquer les signes cliniques et biologiques observés? volume plasmatique notamment par action minéralocorticoïde du cortisol débit cardiaque Effet sur le métabolisme des glucides : hyperglycémiante Intolérance au glucose = pré-diabète. production de glucose (néo-glucogénse/aa) et glycogène. absorption intestinale du glucose. libération hépatique du glucose Effet sur le métabolisme des protides : Catabolisant résistances vasculaires périphériques Muscle, os, tissu conjonctif Inj. Cortisol à fortes doses Azote urinaire (bilan azote -) AA circulants créatinine urinaire Atrophie musculaire et cutanée Retard de croissance enfant Ostéoporose Effet sur le métabolisme des lipides : Lipolytique. A gras circulants hyperlipidémie. répartition anormale des graisses Action sur la différenciation des adipocytes et la lipogénèse Pour confirmer ce diagnostic vous faites le bilan hormonal ciblé suivant : ACTH 115pg/ml (10-60) Cortisolémie à 8 heures : 35µg/100ml (10-22) Que pensez-vous du choix des dosages réalisés? Effet androgénique : séborrhée Effets vasculaires et hématologiques Erythrose faciale par polyglobulie et vasodilatation HTA effet minéralocorticoïde du cortisol + Potentialisation des effets des catécholamines 7

8 3. Après avoir rappelé sur un schéma le fonctionnement de l'axe corticotrope avec ses boucles de régulation, posez votre diagnostic le plus probable. Justifiez. Après une prise en charge chirurgicale de sa tumeur, vous revoyez Monsieur R. 3 mois plus tard pour une visite de contrôle. Sa fatigabilité musculaire ne s est guère améliorée. Il se plaint de crampes musculaires, d'asthénie et de frilosité. Depuis deux mois, il souffre de constipation. Maladie de Cushing L'exploration de son axe corticotrope effectué 1 semaine auparavant est strictement normale 4. Vu le contexte quel est le diagnostic le plus probable? Quels dosages hormonaux faites-vous pour le confirmer et quel résultat en attendez-vous? Axes Corticotrope Thyréotrope Somatotrope Gonadotrope Lactotrope ACTH Cortisol Cycle nycthéméral CLU/24h TSH us l l GH Cycle IGF 1 LH FSH Œstradiol, progestérone Testostérone PRL Hypophysogramme Dosages de base Freination : DEXA Stimulation : - ACTH - Test au CRF - Hypoglycémie insulinique Test TRH Effort Freination : HGPO Stimulation : - Hypoglycémie insulinique - GHRH Test LHRH Test TRH Dosages dynamiques 8