Les soins au féminin

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1 Les bandelettes TVT La rubrique «Les soins au féminin» est coordonnée par le docteur Pierre Fugère. Il est professeur titulaire, Université de Montréal, et obstétricien-gynécologue, Centre hospitalier de l Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc, Montréal. Par M. McCormack, M.D., et L. Valiquette, M.D. L incontinence urinaire constitue un problème social important. Au Canada, on évalue à plus d un million et demi les personnes qui éprouvent des problèmes d incontinence urinaire. 1 Bien que l on associe souvent ce problème au vieillissement, des gens de tout âge peuvent en être atteints. Le coût de l incontinence au Canada dépasse le milliard de dollars annuellement si l on considère tous les coûts directs et indirects associés. Au-delà des considérations financières, l incontinence urinaire modifie de façon importante la qualité de vie. La honte et la gêne peuvent contribuer à restreindre les activités sociales et même causer l isolement. L incontinence est souvent un facteur majeur dans la décision d institutionnaliser ces personnes, surtout chez les gens âgés. Dans ce contexte, tout progrès significatif est le bienvenu. Au cours des dernières années, une nouvelle technique chirurgicale a été développée et s est imposée pour le traitement de l incontinence urinaire à l effort : l urétropexie par bandelette à l aide du système TVT (Tension-free Vaginal Tape). Dans cet article, nous allons situer le rôle de cette technique dans la prise en charge des personnes atteintes d incontinence urinaire. La classification L urétropexie par bandelette TVT ne s adresse qu aux femmes atteintes d incontinence urinaire d effort et/ou ayant une incontinence mixte, mais dont la composante d incontinence d effort est significative. Il faut donc bien connaître les différents Dr McCormack est urologue, département de chirurgie du Centre hopitalier de l Université de Montréal, et chargé d enseignement clinique, département de chirurgie, Université de Montréal. Dr Valiquette est urologue, département de chirurgie du Centre hopitalier de l Université de Montréal, et professeur titulaire, département de chirurgie, Université de Montréal. le clinicien avril

2 Tableau 1 Classification des types d incontinence urinaire Types Incontinence urinaire d effort Incontinence par hyperactivité vésicale (ou par impériosité) Incontinence mixte Incontinence fonctionnelle Incontinence par trop plein Symptômes La fuite d'urine survient lorsqu'il existe une pression abdominale qui dépasse la résistance sphinctérienne. Elle survient lors d efforts. Les fuites sont liées à une contraction anormale de la vessie. La fuite survient de façon involontaire et elle est non reliée à l effort. C'est l'association des deux causes ci-dessus. L une ou l autre des composantes peut dominer les symptômes. Survient dans les situations où le patient est incapable d'utiliser normalement les toilettes en raison de problèmes physiques ou psychologiques. La fuite d'urine survient quand la vessie est pleine et que la pression secondaire à l accumulation d urine dans la vessie dépasse la résistance des sphincters. Prévalence Fréquente Fréquente Fréquente Fréquente chez les gens âgés et en perte d autonomie Peu fréquente types d incontinence urinaire afin de bien sélectionner les patientes qui pourraient bénéficier de cette nouvelle technique. L incontinence urinaire comprend plusieurs types dont à l effort, par hyperactivité vésicale, par trop plein, fonctionnelle et mixte (tableau 1). L historique des traitements Le traitement de l incontinence urinaire d effort varie d une personne à l autre et dépend des choix de la patiente, de la gravité de ses symptômes et de son état de santé. De façon générale, les traitements les moins invasifs sont d abord offerts aux patientes. Les exercices de Kegel sont bien connus et largement recommandés. Ils ont l avantage d être faciles à faire et l enseignement en est peu dispendieux. Ils requièrent par contre que les patientes soient motivées et n aient qu une incontinence d effort légère. Pour être efficaces, ils doivent être pratiqués de façon continue et demandent donc une discipline à long terme. La rééducation périnéale est un ensemble de techniques qui vise à améliorer la force contractile du plancher pelvien. Ces techniques peuvent inclure : La prise de conscience du périnée Le renforcement manuel du plancher pelvien Le verrouillage à l'effort Les exercices personnels L électrostimulation La rétroaction biologique (biofeedback) L efficacité de la rééducation est reconnue et acceptée, mais cette approche demande l intervention d un ou d une thérapeute et un engagement à long terme de la patiente. Cependant, toutes les patientes n ont pas le courage de poursuivre leur rééducation à moyen et à long terme. La plupart d elles souhaitent une méthode rapide 74 le clinicien avril 2002

3 Tableau 2 Comparaison des techniques chirurgicales Techniques Suspensions rétro-pubiennes Suspensions à l aiguille Techniques vaginales Bandelettes autologues Bandelettes TVT Avantages Efficaces à long terme Chirurgie minimale Aucune incision abdominale, permettent de corriger une cystocèle Efficaces à long terme Efficaces à long terme Anesthésie locale ou régionale Incision minime Hospitalisation d un jour Convalescence brève Désavantages Anesthésie nécessaire, incision, convalescence de quelques semaines Peu efficaces à long terme Nécessitent une anesthésie, peu efficaces à long terme Nécessitent une anesthésie, prélèvement de tissu autologue, convalescence de quelques semaines, hernies incisionnelles Prix de la prothèse et efficace afin d oublier de façon définitive leur incontinence. C est dans ce contexte que les techniques chirurgicales deviennent une solution thérapeutique intéressante. Toutefois, les patientes souhaitent aussi que la méthode soit peu morbide et peu invasive. Il est intéressant d analyser les principales techniques chirurgicales utilisées avant la venue du TVT afin de mieux apprécier son rôle dans la pratique courante (tableau 2). Depuis plusieurs décennies, les approches chirurgicales pour corriger l incontinence urinaire ont été les suspensions rétropubiennes, les techniques vaginales (cystorraphies), les suspensions à l aiguille et les chirurgies avec bandelettes sous-urétrales (sling). En terme d efficacité, les techniques de suspension rétropubienne classiques (Burch, Marshall- Marchetti) sont très fiables et constituent la référence. Les études montrent un taux de succès de l ordre de 80 % à 5 ans. 2 Le désavantage principal de ces techniques est la morbidité chirurgicale associée à l incision abdominale. Ces interventions requièrent une anesthésie générale ou régionale, une hospitalisation de quelques jours et une convalescence d environ huit semaines. Ces techniques ont aussi été tentées par voie laparoscopique, mais les résultats à moyen et à long terme ont été décevants. Les approches vaginales se sont révélées peu efficaces à long terme. Ces techniques ne sont plus recommandées pour corriger l incontinence urinaire d effort, sauf si une chirurgie vaginale est indiquée pour une autre affection. Les suspensions à l aiguille se sont révélées très intéressantes car peu morbides et peu invasives, mais également peu efficaces à long terme. Elles ont été en vogue car plusieurs patientes étaient prêtes à accepter une efficacité moindre en échange d une intervention moins «invasive». Ces suspensions sont actuellement peu utilisées. 76 le clinicien avril 2002

4 Figure 1. La bandelette TVT, faite de prolene. Depuis quelques années, il y a eu un regain d intérêt pour les interventions de type bandelettes sous-urétrales ou slings qui consistent à créer un support sous l urètre en y plaçant un «hamac» fait d aponévrose autologue. Alors que les bandelettes Figure 2. La bandelette est placée par approche vaginale et sort au niveau de la région sus-pubienne. étaient peu utilisées il y a 10 ans, un sondage récent effectué auprès des urologues américains révélait que ces interventions sont choisies aujourd hui dans plus de 45 % des cas. 3 Cet intérêt croissant pour les

5 Figure 3. Position finale de la bandelette TVT. Tableau 3 Les bandelettes TVT Plus de interventions pratiquées dans le monde interventions pratiquées aux États-Unis Taux de succès de 90 % après 5 ans Symptômes mictionnels négligeables Douleur légère Utilisation brève d un cathéter Opération simple et de courte durée (20 minutes) Deux petites incisions de 1 cm de longueur Chirurgie d un jour Anesthésie locale ou régionale Taux de succès entre 85 % et 95 % bandelettes s est manifesté en raison de l efficacité à long terme de ces interventions. Le taux de réussite Figure 4. La friction entre le treillis de prolene et le tissu de l urètre garde la bandelette en place. des bandelettes se situe lui aussi autour de 80 % à 5 ans. Par contre, tout comme c est le cas pour les techniques rétropubiennes, ces interventions requièrent une anesthésie générale ou régionale, une hospitalisation de quelques jours et une convalescence de plusieurs semaines. De plus, le tissu le plus souvent utilisé pour pratiquer la bandelette est l aponévrose des grands droits. Le prélèvement de ce tissu peut entraîner d autres complications incluant la douleur et les hernies incisionnelles. Les techniques par bandelettes ont connu un essor important au cours des années 1990 en raison de leur efficacité, même chez les patientes ayant eu un échec thérapeutique avec les autres techniques. En effet, les techniques par bandelettes semblent efficaces à la fois chez les patientes ayant un urètre hypermobile et même en présence d une faiblesse du sphincter. 78 le clinicien avril 2002

6 Les bandelettes TVT Elles ont été introduites en 1996 et ont connu depuis une popularité toujours croissante, d abord en Europe et plus récemment au Canada et aux États-Unis (figure 1). On estime que plus de bandelettes TVT ont été implantées dans le monde depuis leur mise en marché. Cette bandelette semble être une combinaison gagnante car cette technique comporte plusieurs avantages (tableau 3). La chirurgie nécessaire pour installer la bandelette TVT est minimale et peut se faire dans un contexte de chirurgie d un jour et sous anesthésie locale ou régionale. D emblée, ces avantages rendent la technique attrayante. Elle consiste à installer une bandelette à base de prolene sous l urètre (figures 2et3). La bandelette est placée par approche vaginale et sort au niveau de la région sus-pubienne. Il n y a aucune ligature pour la fixer; cette prothèse tient en place grâce à sa structure particulière sous forme de treillis qui permet une incorporation fibreuse (figure 4). L incision vaginale qui permet d insérer la prothèse mesure à peine un centimètre. Ceci explique le peu de morbidité associée à cette intervention ainsi que la courte période de convalescence. Habituellement, la patiente opérée peut reprendre ses activités sans restriction entre deux et quatre semaines après l intervention. Toutefois, bien qu une chirurgie minimale soit souhaitable, il faut encore que cette technique soit efficace; c est sur ce point que la bandelette TVT se démarque. D autres techniques dites «minimales» ont connu un essor éphémère car elles n ont pas donné les résultats escomptés à long terme (par exemple, les cystopexies par laparoscopie). Des données publiées dans les revues scientifiques et portant sur l efficacité à long terme des TVT révèlent une efficacité de l ordre de 85 % à 95 %. De plus, l efficacité des TVT ne semble pas diminuer avec les années (avec un recul de cinq ans). 4, 5 80 le clinicien avril 2002

7 La chirurgie étant minimale, il est possible d offrir cette technique à beaucoup plus de patientes et en particulier aux femmes plus âgées qui n auraient pas été candidates à une intervention chirurgicale plus invasive. Conclusion La chirurgie par bandelette TVT est minimale et peut se faire dans un contexte de chirurgie d un jour et sous anesthésie locale ou régionale. Les publications scientifiques portant sur l efficacité à long terme des TVT révèlent une efficacité de l ordre de 85 % à 95 % à 5 ans. Les bandelettes TVT ont été introduites en 1996 et ont connu une popularité toujours croissante en Europe et plus récemment au Canada et aux États-Unis. Clin 4. Nilsson, CG, Kuuva, N, Falconer, C, et coll. : Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Suppl 2(12):S5, Rezapour, M, Ulmsten, U : Related Articles Tension-Free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence--a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12(Suppl 2):S9, Pour de plus amples renseignements, visitez le site Internet Références 1. Borrie, M, Davidson, H : Incontinence in Institutions: Costs and Contributing Factors. Can Me Assoc J 147( 3), Compte-rendu du symposium Tension-Free Vaginal Tape - a Minimally Invasive Surgical Procedure for Treatment of Female Urinary Incontinence 192. Int Urogynecol J 12 (Suppl 2):S1, Amundsen, CL, Guralnick, ML, Webster, GD : Variations in strategy for the treatment of urethral obstruction after a pubovaginal sling procedure. J Urol 164:434, 2000.

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