RESPONSABLE PÔLE FINANCES - BDHF

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1 Pôle Finances DELEGUES REGIONAUX YVES GAUBERT RESPONSABLE PÔLE FINANCES - BDHF 8 décembre 2015

2 Campagne 2014

3 Évolution des recettes d activité de septembre - Secteur ex DG Secteur public Total ex DG Activité Volume économique Volume RSA & séances Volume économique Volume RSA & séances Hospitalisation + 2,1 % + 2,4 % (+ 1,6 % hors séances) + 2,0 % + 2,5 % (+ 1,5 % hors séances) Listes en sus + 5,2 % + 5,2 % dont MO + 5 % + 5,1 % dont DMI + 5,6 % + 5,7 % HAD ( / Nb RAPSS) + 6,3 % + 2,5 % + 6,5 % + 4,3 % Externes ( / Nb ATU) + 5,2 % + 3,8 % + 5 % + 3,9 % TOTAL MCO + 2,6 % + 2,6 %

4 Évolutions septembre par catégories Secteur Public Activité CHU CH>70M CH 20-70M CH<20M TOUS CH CHS Hospitalisation + 1,4 % + 2,5 % + 2,1 % + 2,5 % + 2,4 % + 9,3 % Volume RSA & Séances + 2,1 % + 2,6 % + 2,3 % - 0,1 % + 2,5 % + 4,6 % Volume RSA hors séances + 1,2 % + 1,5 % + 2,1 % + 0,2 % + 1,6 % + 3,9 % Listes en sus + 4,1 % + 7,3 % + 3,3 % + 0,8 % + 6,7 % - 5,2 % dont MO + 3,6 % + 7,7 % + 3,2 % + 1,6 % + 7,2 % - 11,5 % dont DMI + 5,5 % + 5,9 % + 3,3 % - 0,8 % + 5,4 % + 10,5 % Externes + 5,3 % + 4,7 % + 6,1 % + 5,9 % + 5,1 % + 2,1 % Volume ATU + 5,4 % + 3,3 % + 2,8 % + 4 % + 3,2 % + 1,1 % TOTAL MCO + 2 % + 3,1 % + 2,6 % + 2,9 % + 3 % + 7,5 %

5 Dégel de crédits 2015 : 150 millions Mise en réserve Montants % / mise en réserve initiale Coefficient prudentiel ex DG 111,7 M Dégel 77,6 M 69,5 % Coefficient prudentiel ex OQN 31,5 M Dégel 22,4 M 71,2 % Coefficient prudentiel OQN 8,6 M Dégel 1,9 M 22 % Crédits gelés DAF 220 M Crédits annulés dans le programme de stabilité 124 M Dégel 48,1 M 22 %

6 Réforme du financement des structures de médecine d urgence

7 Les limites du financement actuel - Financement morcelé entre des vecteurs de nature différente : SU / UHCD / SMUR - FAU calculé par entité juridique qui défavorise les établissements à implantations multiples - MIG SMUR allouée de façon différente d une ARS à une autre (ou historique ou modélisée avec mutualisation ou non Urgences/Smur) - Contentieux des facturations inter-établissements - Reste à charge complexe à recouvrer - Financement difficile à mobiliser pour les projets d organisation territoriale.

8 L objectif affiché Garantir un financement suffisant et équitable à ces structures tout en encourageant une synergie des ressources médicales entre le SMUR, les urgences et l UHCD. Renforcer la cohérence entre les règles de financement et les évolutions attendues de l organisation territoriale de l offre de soins. Résoudre les problèmes liés aux facturations SMUR.

9 Besoin de financement estimé par entité géographique modélisé par établissement en fonction de l activité. - Un besoin de financement RH : o Nombre d équivalent H24 médecins / IDE / ambulanciers en fonction de l activité (passages / sorties) à partir des heures postées Urgences / Smur observées de la SAE 2013 consolidée. o Nombre d ETP autres en fonction du nombre de passages à partir de l enquête Urgences DREES de juin Un besoin de financement autres charges directes et indirectes : o RTC 2013 : charges directes Urgences / UHCD / Smur et indirectes de l UHCD et du Smur o Collecte ad hoc du RTC 2013 : charges indirectes Urgences

10 Une réforme en deux temps 1 Une phase transitoire à partir de 2016 / Propositions Dgos (sous réserve validation du cabinet) Après estimation du besoin de financement par entité géographique, le FAU et la Mig Smur sont recalibrés ; les effets du recalibrage sont étalés sur 3 ans : 20 % en 2016 / 40 % en 2017 / 40 % en La Mig Smur recalibrée devrait être déléguée en JPE indicative sans fléchage par établissement Suppression des facturations Smur secondaires avec abondement de la MIG et débasage des tarifs (56 M). Amélioration du recueil par entité géographique de données d activité Urgences : à partir de mars 2016 recueil par entité géographique des ATU (intégration du finess géographique dans les RSF-ACE) Amélioration du recueil par entité géographique de données d activité des Smur : Recueil via FICHSUP par entité géographique (mars 2016) des données M3 regroupant les mois de janvier et février avec les variables : implantation / Nb sorties primaires / secondaires / transport infirmier inter-hospitalier. Recueil via Piramig SAMU (en cours d élaboration) des données sur les organisations : heures d ouverture, saisonniers.

11 2 Un modèle cible à horizon 2018 : en amont la concertation sur ce mécanisme se poursuit. Modification des vecteurs de financement, notamment le FAU et la MIG Smur, pour permettre aux ARS de mobiliser plus facilement le levier du financement en cohérence avec les évolutions attendues de l organisation territoriale de l offre de soins. Simplification et intégration des facturations Urgences et Smur (part AMO et RAC) dans un objectif de fluidification des processus de gestion, d amélioration de l équité et du recouvrement des RAC patients.

12 Financement des hôpitaux de proximité

13 Les critères d éligibilité 1/3 Phase 1 : 1 L établissement de santé est titulaire d une autorisation de médecine dont le volume de séjours est inférieur à un seuil qui reste à définir 2 L établissement de santé n est pas titulaire d une autorisation de chirurgie et / ou d obstétrique 3 L établissement de santé est situé sur un territoire de proximité défini par rapport à un temps de déplacement routier d une durée < ou = à 20 mn

14 Les critères d éligibilité 2/3 Phase 2 : L établissement de santé qui se situe sur ce territoire répondant à au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes peut être éligible à l inscription sur la liste des hôpitaux de proximité : - Populationnelle : part de la population âgée de plus de 75 ans (> à la moyenne nationale de 9 %) - Populationnelle : part de la population vivant dans la pauvreté (< à la moyenne nationale de 14,3 % soit la part de la population ayant 60 % ou moins du revenu médian en 2012) - Géographique : ruralité (densité de population < au seuil de 150 personnes par km 2 indicateur OCDE) - Offre de soins : part des omnipraticiens pour habutants (< à la moyenne nationale de 99 praticiens pour ha)

15 Les critères d éligibilité 3/3 Par exception, un établissement pourrait être éligible à l inscription sur la liste des hôpitaux de proximité : - Si le territoire sur lequel il se situe répond à un critère populationnel ET - S il a une part de marché en médecine > 75 % des séjours ou s il est le seul offreur sur une distance de 20 mn

16 Objectifs du modèle de financement SOCLE FIXE Part forfaitaire Dotation complémentaire sur la base de critères populationnels, territoriaux, organisationnels Compléments de tarifs et autres financements à l activité

17 Le calendrier prévisionnel 1 ère quinzaine de décembre : finalisation du projet de décret en conseil d Etat Après avis des fédérations, ARS, Cnamts et Direction du budget, saisine du Conseil d Etat 1 ère semaine de janvier 1 ère quinzaine de février 2016 : publication du décret et de la liste des hôpitaux de proximité 1 er mars 2016 : mise en œuvre du modèle de financement dans le cadre de la campagne tarifaire

18 FISCALITE DES GCS

19 A l origine : les SIH Situation problématique au CH d Auxerre, remontée par Denis VALZER : Jusqu à présent, les SIH étaient exonérés d impôts de toute nature. La mise en commun de moyens par des établissements hospitaliers pour répondre à leur propre besoin n était pas considéré comme une activité concurrentielle mais une activité en prolongement de leur activité propre. Conformément à la loi HPST : le SIH Cuisine Inter-Hospitalière se transforme en GCS Cuisine Inter-Hospitalière. Quid de l impact fiscal de la bascule des SIH en GCS?

20 Dans le cadre d une procédure de rescrit fiscal, la DDFIP indique au SIH d Auxerre que dans la mesure où le futur GCS poursuit un but non lucratif, les prestations qu il réalise conformément à son objet ne sont pas soumises aux impôts commerciaux. Une fois le caractère désintéressé reconnu, sont distinguées : Les prestations de mises à disposition de personnel ou de biens aux GCS par leurs membres (exonérées de TVA sous conditions) Les prestations de services rendus par le GCS à leurs membres. (sous conditions, seules peuvent être exonérées les prestations de services. Les livraisons de biens en sont exclues.) CCL : La prestation «délivrance de repas» et «de denrées alimentaires assurée par le GCS n est pas assujettie à la TVA dés lors qu elle est effectuée au profit des membres du GCS dans le cadre de l article du CGI.

21 Quelques mois plus tard : changement de position de l administration. => Le GCS est assujetti à la TVA, son objet n est plus considéré comme une «prestation délivrance de repas» mais comme une «livraison de biens». Or les livraisons de bien sont une exception aux exonérations de TVA. En mai 2015, la FHF écrit à la DGFIP en demandant une clarification du régime fiscal des GCS. En novembre, la réponse de la DGFIP tombe et précise les dispositifs d exonération, clairement défavorables aux GCS. (détails du courrier remis sur table). Dans un contexte d économies budgétaires qui tend à privilégier les complémentarités et les coopérations, la FHF considère que la fiscalité applicable aux GCS doit nécessairement être attractive. Nécessité d une vigilance accrue sur la fiscalité à venir des GHT.

22 FINANCEMENT DES IFSI

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24 Le financement des IFSI rattachés aux EPS Avant 2004 Depuis 2004 Financement de l Assurance Maladie, via la dotation globale Transfert de compétence à la région Loi du 13 aout 2004 La région à la charge du fonctionnement et de l équipement des IFSI. La subvention de fonctionnement et d équipement est versée annuellement aux EPS qui gèrent un IFSI. Un budget annexe est mis en place pour identifier les dépenses et les ressources.

25 La subvention de fonctionnement des IFSI Conformément à l art R du CSP, la subvention de fonctionnement est calculée par différence entre : la totalité des charges d exploitation inscrites au compte de résultat prévisionnel annexe et la totalité des recettes d exploitation autres que la subvention (produits issus de la facturation aux élèves et étudiants des droits annuels d'inscription, des frais liés à la scolarité et des droits d'inscription aux épreuves de sélection ; produits issus de la facturation des frais de formations, y compris dans le cadre des formations dispensées par les écoles et instituts aux agents de l'établissement gestionnaire ; produits financiers et exceptionnels ; autres subventions versées au titre des activités de formation des écoles et instituts)