Différentes méthodologies d analyse des ESR

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1 Différentes méthodologies d analyse des ESR Présentée par Sylvie THELLIER sylvie.thellier@irsn.fr Laurent Zylberman/Graphix-Images/IRSN

2 Généralités La notion d événements 1. Définition Constat d écart(s) à un référentiel : Mais, peu de référentiels en radiothérapie (plutôt des bonnes pratiques) ; Et, l écart peut être détecté des années plus tard (complications). Enchainement de défaillances dans le système : Des Processus (conception technique, formation, élaboration des procédures ) ; Des défaillances organisationnelles ; Des défaillances techniques ; Des actions inappropriées individuelles et collectives des intervenants. 2. Les enjeux d une analyse FOH des ESR Comprendre l échec du système dans le contexte particulier de l événement. Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /14

3 Généralités La notion d événements Enchainement de défaillances dans le système (modèle de James Reason) : Procédures et tâches Patient Ressources et compétences... Constitution équipes Absentéisme Pénurie Turn-over Formation Participation Homonymie Suivi Politique De sécurité des soins De gestion des compétences De mobilité des professionnels De communication institutionnelle De contrôle De validation De transmissions De suivi des patients Le contexte Pas d histogramme dose / volume? Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /14

4 Généralités La notion d activité humaine L activité humaine ne se réduit pas à une simple exécution des tâches prévues par l organisation Fiabilité : au quotidien, les opérateurs cherchent des solutions pour : Atteindre les objectifs ; S adapter en temps réel aux exigences de la situation, aux aléas et dysfonctionnements ; Compenser les vides de la réglementation et de l organisation ; Gérer la variabilité ; Compenser les difficultés individuelles et collectives ; Récupérer les erreurs Infiabilité : les opérateurs produisent des erreurs (écarts à une norme, décalage entre l intention et l action). Les actions deviennent inappropriées quand elles génèrent un événement, un défaut de qualité Les effets de l erreur dépendent des propriétés du système et du contexte dans lequel elle se produit (exemple du pot de fleurs). Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /14

5 Méthodes d analyse des ESR 6 méthodes (5+1) les plus utilisées Méthode des 5 pourquoi Diagramme d Ishikawa Méthode ALARM Arbre des causes Méthode ORION Méthode JDA Ces méthodes ont pour objectif de rechercher les causes profondes d un ESR / d une situation non nominale Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

6 La méthode des 5 Pourquoi (vulgarisée par l ingénieur industriel japonais Taiichi OHNO) Définition Avec 5 questions commençant par «pourquoi», on essaie de trouver la cause principale ayant provoqué la défaillance Variantes : Pourquoi le problème est apparu? Pourquoi le problème n a pas été Avantages détecté? Pourquoi le système a permis l apparition de ce problème? Représentation schématique Méthode simple dans sa mise en œuvre Inconvénients En général, méthode utilisée en complément d un diagramme causes à effets Analyse partielle du fait de l enchainement causal unique Pas de chronologie Exemple : Mes dépenses sont plus élevées que prévues (le problème) Pourquoi? - Je dois payer 10% d'impôts en plus. Pourquoi (dois-je payer 10% d'impôts en plus)? - Je n'ai pas rendu ma déclaration à temps. Pourquoi (...)? - Je n'avais pas toutes les informations nécessaires sur mon patrimoine. Pourquoi? - Je n'ai pas fait évaluer certains biens hérités par expert. Pourquoi? - Je n'ai pas trouvé d'expert à temps. (la cause première). Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

7 Le diagramme d Ishikawa Définition Cette méthode permet d analyser et de visualiser le rapport existant entre un problème (effet) et toutes ses causes possibles (Matière, méthode, matériel, milieu main d œuvre). Variantes : 6M, 7M ou 8M : Mesure, Management, Maintenance Avantages Orientation du questionnement et variation possible des familles Relation causes Effet et classement possible des causes Représentation graphique des causes Inconvénients Pas adapté pour : problème avec de nombreuses causes et problèmes en lien Pas de chronologie Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

8 La méthode ALARM Equipe de Charles Vincent (1998) Définition Méthode inspirée du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de REASON Elle propose d analyser 6 facteurs (environnemental, travail en équipe, individuel, Avantages institutionnel, organisationnel, gestion des patients, tâches à effectuer) Guide pour retrouver les erreurs latentes de l organisation et de la gouvernance Orientation du questionnement Reconstitution de la chronologie des faits et traitement de la multi-causalité Inconvénients Pas de représentation graphique Pas de hiérarchie des facteurs Famille de facteurs Facteurs liés aux tâches Facteurs individuels Facteurs liés à l équipe Travail et environnement Facteurs liés à l organisation, l encadrement, l institution Actions à suivre plus compliquées (traitement erreurs latentes) Facteurs contributifs spécifiques / généraux Disponibilité du personnel, collisions de tâches dans une même unité de temps... Compétences individuelles, caractères et personnalités particulières... Climat de travail, communication, supervision, formation... Effectifs, charge de travail, maintenance, équipements... Contexte économique, contexte de gouvernance... Temps de travail, constitution des équipes, style de management... Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

9 L arbre des causes (INRS) Définition Schéma utilisé pour mieux identifier a posteriori tous les faits (technique, humain et organisationnel) ayant abouti à un évènement indésirable Recherche des liens de causalité explicites et/ou implicites Avantages Représentation schématique Reconstitution des faits et traitement de la multi-causalité Méthode accessible (quelques heures de formation) Inconvénients Pas de hiérarchie des facteurs Lecture difficile du schéma par ceux qui ne l ont pas élaboré Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

10 L arbre des causes Une chaine Une conjonction Une disjonction Procédure incomplète Référence à son expérience antérieure Manipulateur «simulation» inexpérimenté Procédure incomprise Procédure non utilisée Schéma est source de confusion Un antécédent et un fait Plusieurs antécédents et un fait Un antécédent et plusieurs faits Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

11 L arbre des causes Procédure incomplète Procédure incomprise Schéma est source de confusion Présentation schématique RT incomplète Transmissions peu claires ou insuffisantes Manque de traçabilité des transmissions Encadrement insuffisant à la prise du poste manipulateur Défaut de formation Procédure non utilisée Défaut de transmission entre RT et manip. Histogramme long et pas systématique Contourage des ganglions impossible A la 1 ere réunion technique commune Référence à son expérience antérieure Pratiques hétérogènes de ce protocole Non détection du risque lié à un manip. Non expérimenté A l approbation des clichés Manipulateur «simulation» inexpérimenté Autres manipulateurs inexpérimentés Pas d histogramme dose/volume Manipulateurs «Simulation» Radiothérapeute Des repères selon métiers Manque de traçabilité Défaut de réalisation des champs ( C4) Pas de contrôle des dosimétristes Défaut du contrôle simultané des clichés Procédure incomplète Défaillances des contrôles Non détection de l écart par les manip. traitement Surexposition de la moelle au niveau de C4 Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

12 La méthode ORION (Origine : aéronautique. Méthode utilisée par Air France Consulting) Les étapes de l analyse : 1 Collecter les données 2 Etablir la chronologie 3 Identifier les causes et les facteurs d influence Définition Méthode d analyse systémique Mise en évidence des facteurs contributifs et des facteurs influents dans quatre grandes familles : domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains Avantages Resituer l événement dans son contexte Analyse factuelle de la chronologie de l événement Identification des facteurs contributifs : dysfonctionnements du système, défaillances des barrières Inconvénients Accompagnement nécessaire des premières analyses Pas de représentation schématique 4 Proposer les actions à mettre en œuvre 5 Rédiger le rapport d analyse Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

13 Points communs de ces méthodes Démarche collective pour un outil : de dialogue entre tous les métiers de diagnostic partagé Des étapes obligées pour les différentes méthodes Recueil des faits Analyse des écarts entre l attendu et le réalisé Identification des causes profondes Proposition d actions d amélioration du système Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

14 Critiques communes de ces méthodes Une qualité et profondeur de l analyse qui dépendent : de la qualité du recueil des faits de l élaboration de leur chronologie Le temps de recueil et d analyse devra être défini en fonction des conséquences d un événement et non en fonction de la disponibilité du personnel Ne pas se contenter de la méthodologie la plus simple Le traitement des causes profondes est rarement intégré dans le plan d actions Lorsqu elles sont inscrites dans le plan d actions, elles sont rarement mises en œuvre Ces analyses ne mettent pas en évidence ce qui a marché : Détection de l événement Atténuation de la gravité des conséquences Défaillances de récupération (ciblés sur les défaillances latentes) Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15

15 La méthode JDA (Jugement différentiel d acceptabilité des écarts) adelaide.nascimento@cnam.fr (2009) Les étapes de l analyse : 1 Participation de tous les métiers aux réunions-débats 2 Diffusion et discussion des arbitrages 3 Confrontation et jugement des pratiques 4 Analyse collective du travail réel 5 Définition d un espace de pratiques acceptables Définition Méthode de confrontation de pratiques pour définir un espace de pratiques acceptables vis-à-vis de la variabilité des situations Elle propose d analyser 3 facteurs (individuels, collectifs et organisationnels) Avantages Analyse à partir des situations non nominales plutôt que des ESR Permet d intégrer des pratiques informelles sécuritaires dans l organisation Inconvénients Pas de représentation graphique Méthode utilisée en complément des systèmes de signalement et de traitement des ESR Méthodologies d analyse des ESR Sylvie Thellier - 11 décembre /15