1. INTRODUCTION MATÉRIEL ET MÉTHODES RÉSULTATS... 15

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3 Plan

4 1. INTRODUCTION MATÉRIEL ET MÉTHODES TYPE ET CADRE DE L ÉTUDE POPULATION ÉTUDIÉE RECUEIL DES DONNÉES CRITÈRES DE JUGEMENT CRITÈRES D INCLUSION CRITÈRES DE NON INCLUSION EXAMINATEURS EVALUATION RADIOGRAPHIQUE ANALYSES STATISTIQUES RÉSULTATS RÉSULTATS GLOBAUX NIVEAU SOCIO-ÉCONOMIQUE GENRE TRANCHE D ÂGE NOMBRE ET POURCENTAGE DES DENTS ABSENTES, DES DENTS EN ÉTAT DE RACINE; DES RESTAURATIONS CORONAIRES; DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES, DENTS AVEC PROTHÈSE CONJOINTE, DENTS AVEC PARODONTITE APICALE DANS NOTRE POPULATION PRÉVALENCE DE LA PARODONTITE APICALE PARODONTITE APICALE SELON LE TYPE DE DENTS TRAITEMENTS ENDODONTIQUES ET PARODONTITE APICALE... 29

5 FRÉQUENCE DE LA PARODONTITE APICALE SELON LE TYPE DE DENTS AVEC TRAITEMENT ENDODONTIQUE DISCUSSION DÉFINITION ET CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE LA PARODONTITE APICALE DÉFINITION CRITÈRES DIAGNOSTIC DE LA PARODONTITE APICALE Critères diagnostic cliniques des parodontites apicales en fonction des lignées aigues et chroniques Les parodontites apicales aiguës Les parodontites apicales chroniques Diagnostic radiologique Corrélation entre histologie et radiologie Classification radiologique de l état périapical DISCUSSION DU PROTOCOLE DISCUSSIONS DES RÉSULTATS CONCLUSION RESUMES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

6 - 1-1/ Introduction

7 - 2 - Les parodontites apicales (PA) sont des lésions inflammatoires du parodonte profond péri-radiculaire, principalement de la région périapicale, consécutive à l infection bactérienne de l endodonte. Elles résultent des différentes agressions pouvant altérer la pulpe dentaire dont la carie, les traumatismes, les actes opératoires, les maladies parodontales, ainsi que de l absence d étanchéité des obturations endodontiques et des restaurations coronaires qui leur sont associées (9). Il existe des études de part le monde relevant la prévalence des parodontites apicales mais pas dans notre pays. Il n existe pas d étude ou d estimation à l heure actuelle du statut péri-apical du patient marocain: On ne connaît pas la prévalence des parodontites apicales, pathologie fréquemment rencontrée en exercice quotidien, qui pourrait se compliquer par des infections focales, dont la prise en charge nécessite de longues séances de traitement d assainissement canalaire et un protocole opératoire pas toujours facile à mettre en œuvre. Le présent travail est une étude épidémiologique transversale descriptive portant sur la prévalence de la parodontite apicale chez les patients consultants au niveau du Centre de consultation et de traitements dentaires Ibn Rochd de Casablanca.

8 - 3 - L objectif principal de cette étude est de : déterminer la prévalence des parodontites apicales au sein d une population consultant au Centre de consultation et de traitements dentaires (CCTD) Ibn Rochd de Casablanca. Les objectifs secondaires sont : D évaluer la qualité des traitements endodontiques De déterminer le rapport du traitement endodontique défectueux avec la parodontite apicale

9 - 4-2/ Matériel et Méthodes

10 TYPE ET CADRE DE L ETUDE : Il s agit d une étude descriptive, transversale et exhaustive de la prévalence de la parodontite apicale reposant sur l examen de dossiers de patients âgés de 10 à 60 ans ayant consulté pour la 1 ère fois entre le 19 Mai et 20 Juin 2014 au CCTD Ibn Rochd de Casablanca POPULATION ETUDIEE : 508 patients consultant au CCTD Ibn Rochd de Casablanca durant la période du 19 mai au 20 juin RECUEIL DES DONNEES : 508 dossiers de patients ayant consulté pour la 1ère fois au CCTD Ibn Rochd de Casablanca comportant 508 radiographies panoramiques et 709 clichés rétro-alvéolaires ; ont constitué notre population étudiée. Le recueil des données était effectué à partir des dossiers de patients consultant en cette période, chaque dossier contenait les informations suivantes : 1. Données administratives (Numéro de dossier ; Nom et Prénom; Date de naissance ; Adresse et Numéro de téléphone ; Profession). 2. Motif de consultation. 3. Anamnèse médicale.

11 Anamnèse odontologique. 5. Examen clinique. Examen extra-oral: Téguments ; morphologie; examen fonctionnel de l'appareil manducateur; présence d'adénopathies cervicofaciales. Examen intra-oral: état dentaire existant détaillé : dents présentes, absentes; traitements existants, dyschromies; relations interarcades; liste des pathologies bucco-dentaires existantes; évaluation de la qualité de l'hygiène bucco-dentaire; examen parodontal : l'établissement d'un bilan parodontal complet est recommandé chez les adultes; muqueuse buccale. 6. Examens Complémentaires : L'examen clinique est complété par des examens qui vont permettre d'établir un diagnostic et un plan de traitement, parmi ces examens, il y a les examens radiographiques : Une radiographie panoramique réalisée au début de la prise en charge du patient. Elle permet de: - Visualiser en général la présence de dents incluses ou en désinclusion, de dents surnuméraires ou absentes; - Détecter des foyers infectieux et des pathologies osseuses

12 Avoir une idée générale de la présence et de l'aspect des poches parodontales éventuelles - Avoir un élément de preuve légale de l'état du patient au début de sa prise en charge. Des radiographies rétro-coronaires : pour détecter les caries proximales. Des radiographies rétro-alvéolaires : pour les diagnostics spécifiques et les besoins thérapeutiques notamment en odontologie conservatrice, endodontie, parodontologie, prothèses, chirurgie. Autres examens d'imagerie : indiqués en fonction des besoins diagnostiques et thérapeutiques. 7. Diagnostic 8. Plan de traitement 9. Traitements effectués 10. Suivi thérapeutique Les informations nécessaires à notre étude ont été relevées sur une fiche de recueil de données réalisées au préalable. Sur chaque fiche on a noté : Numéro dossier du patient. Nom, prénom et âge du patient.

13 - 8 - Sexe. Niveau socio-économique. Dents absentes et à l état de racines. Dents avec restaurations coronaires. Dents avec prothèses conjointes. Dents avec problème parodontal. Dents avec parodontite apicale. Dents avec traitement endodontique. Sur les dents avec traitement endodontique, la qualité du traitement a été évaluée en se basant sur la densité, l étanchéité et la limite de l obturation canalaire. (18). Le statut péri-apical était évalué par l indice péri-apical d Ørstavik Dans cette étude l évaluation était surtout basée sur la lecture des radiographies panoramiques et clichés rétro-alvéolaires.

14 CRITERES DE JUGEMENT La parodontite apicale chronique est souvent de découverte fortuite, lors d un contrôle thérapeutique ou au moment d un examen radiographique complémentaire au cours de l examen clinique. L examen radiographique de diagnostic de la parodontite apicale consiste à réaliser une radiographie panoramique. Une radiographie rétroalvéolaire complète la panoramique en présence de plusieurs foyers infectieux, ou de traitements endodontiques pour une meilleure estimation des lésions péri-apicales. Sur les deux types de radiographie certains critères sont recherchés : La radiographie panoramique visualise ; l existence ou non de la lésion péri-apicale, le rapport de la lésion péri-apicale avec les dents voisines, le rapport de la lésion péri-apicale avec les organes voisins (fosses nasales ; sinus maxillaires ; fosses ptérygo-maxillaires, nerf mandibulaire ; trou mentonnier) (11). La radiographie rétro-alvéolaire : A partir du cliché rétro-alvéolaire, sont évaluées : La dimension du ligament alvéolo-dentaire : épaississement ligamentaire ou non, La présence de lésion péri-apicale : kyste ou granulome,

15 La communication péri-apicale avec la lésion carieuse, Le rapport de la lésion avec la ou les dents causales, La présence de traitement endodontique sur la dent causale la qualité du traitement : limite, densité et étanchéité. et La résorption : (intra-canalaire, externe, apicale), les lésions endo-parodontales découlant des parodontites apicales. Pour Les lésions parodontales : Le type de lyse osseuse : verticale, horizontale ou mixte, L attache épithéliale : intégrité ou poche parodontale (11) CRITERES D INCLUSION Patients s étant présentés au CCTD Ibn Rochd de Casablanca pour bénéficier soit d une consultation soit de soins dentaires et dont l âge était compris entre 10 et 60 ans. Le dossier comprenait une radiographie panoramique et des clichés rétro-alvéolaires pour les dents présentant des parodontites apicales.

16 CRITERES DE NON INCLUSION Etaient exclus de notre étude : Les individus dont les examens radiographiques n ont pas pu être réalisé qu elle qu en soit la cause. Les enfants moins de 10 ans. Les personnes âgées plus de 60 ans. Les patients avec pathologies générales EXAMINATEURS : Deux examinateurs expérimentés et calibrés avaient analysé les radiographies. La méthode d observation était standardisée. Les films étaient analysés sur un négatoscope avec une loupe de grossissement de 3,5 X. Les examinateurs ont déterminé le stade de la parodontite apicale en se référant à l indice péri-apical (Péri-apical index ou PAI) proposé par Ørstavik (17) en (Figure 1)

17 Figure 1 : Indice péri-apical selon Ørstavik (17) NB : 1. Structures rétro-alvéolaires normales 2. Petits changements dans la structure osseuse 3. Changements dans la structure de l'os avec peu de perte minérale 4. Parodontite avec une zone radio-claire bien définie 5. Parodontite sévère avec caractéristiques exacerbantes

18 Un score de PAI 1 a été défini comme une région apicale saine, indiquant une largeur normale de l'espace ligamentaire et l'apparence normale de l'os environnant. Tous les autres scores PAI ont été considérés comme des parodontites apicales EVALUATION RADIOGRAPHIQUE Toutes les dents, incluant les troisièmes molaires étaient concernées par cette étude et elles étaient désignées selon la nomenclature internationale de la Fédération Dentaire Internationale (FDI) en utilisant le cadran et le numéro d ordre de la dent sur le cadran. Les observations suivantes ont été notées : - le nombre de dents absentes - le nombre de dents en état de racines - le nombre de dents avec prothèses conjointes - le nombre de dents avec restaurations coronaires - le nombre et le type de dents avec traitement endodontique - la qualité du traitement endodontique Pour les dents traitées endodontiquement, la qualité a été évaluée en se basant sur la densité, l étanchéité et la longueur de l obturation. Une obturation sans vide et sans hiatus et dont la limite était comprise entre 0 et 1 mm de l apex radiographique était considérée comme acceptable.

19 Le statut péri-apical était évalué en utilisant l indice péri-apical (PAI) de Ørstavik. 2.9 ANALYSES STATISTIQUES Selon Ørstavik (18), un score égal ou supérieur à 2 était considéré comme signe de parodontite apicale. Ainsi les scores PAI de 3, 4, 5 définissaient des parodontites apicales incluant les kystes et granulomes péri-apicaux. La prévalence des dents traitées a été calculée et le statut périapical de tous les canaux a été évalué. L analyse statistique a été faite avec le logiciel Epi Info Version 6.04dfr Avril Epi INFO est un logiciel de traitement de texte, de bases de données et de statistiques appliqué à l'épidémiologie. Le programme a été conçu par le Bureau du programme d'épidémiologie des Centres de lutte et de prévention des maladies (CDC) et par le Programme mondial de lutte contre le sida de l'oms. Il est accessible par toute la communauté des personnes travaillant en santé publique.

20 - 15-3/ Résultats

21 RESULTATS GLOBAUX 508 dossiers de patients ont été examinée, chaque dossier comprenait un examen radiologique (radiographie panoramique et radiographie rétro-alvéolaire quand un traitement endodontique ou une lésion péri-apicale est décelé) pour dépister une parodontite apicale. Le nombre de rétro-alvéolaires réalisées était de 709 clichés. Le nombre de dents examinées était de dents.

22 NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE Tableau 1: Distribution de la population étudiée selon le niveau socioéconomique Classification des professions selon les niveaux Nombre de sujets et % Niveau (44,1%) Niveau (51%) Niveau 3 25 (4,9%) NB : Niveau socio-économique selon la profession : Code 0 : sans profession Code 1 : Journaliers ou ouvriers temporaires Code 2 : ouvriers déclarés ou intégrés Code 3 : fonctionnaire et employés Code 4 : agriculteurs Code 5 : artisans Code 6 : petits et moyens commerçants Code 7 : hauts fonctionnaires et cadres Code 8 : Professions libérales (médecins, dentistes, vétérinaires, pharmaciens, architectes, avocats, ingénieurs, experts comptables) Code 9 : gros commerçants Différentes professions ont été classées en trois niveaux socio-économiques : Niveau 1 : niveau bas (code 0 et 1) Niveau 2 : niveau moyen (code 2, 3, 4, 5 et 6) Niveau 3 : niveau aisé (code 7,8 et 9) Le niveau moyen (niveau 2) suivi du niveau bas (niveau 1) étaient les plus représentés, respectivement 51% pour le niveau 2 soit 259 patients et 44,1% pour le niveau 1 soit 224 patients ; tandis que le niveau aisé (niveau 3) était faiblement représenté avec seulement 4,9% soit 25 patients

23 GENRE : Notre population étudiée comprenait 269 patients de sexe féminin soit 53 % de l ensemble de la population étudiée et 239 patients de sexe masculin soit 47% de l ensemble de la population étudiée. genre 47% feminin masculin 53% Figure 2 : Répartition la population étudiée selon le sexe

24 TRANCHE D AGE : Tableau 2 : Distribution de la population étudiée selon la tranche d âge Tranche d âge Nombre de sujets Pourcentage % < 20 ans 88 17,1% ans ,1% ans 84 16,5% ans ,9% ans ,2% TOTAL % Les tranches d âge les plus représentées étaient : La tranche entre 50 et 60 ans avec 123 patients soit 24,2% de notre population La tranche entre ans avec 107 patients soit 21,1% de notre population La tranche entre 41 et 50 ans avec 106 patients soit 20,9% Les tranches d âge moyennement représentées étaient : La tranche inférieure à 20 ans avec 88 patients soit 17,3% de la population étudiée La tranche entre 31 et 40 ans avec 84 patients soit 16,5% de la population étudiée

25 NOMBRE ET POURCENTAGE DES DENTS ABSENTES, DES DENTS EN ETAT DE RACINE ; DES RESTAURATIONS CORONAIRES ; DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES, DENTS AVEC PROTHESE CONJOINTE, DENTS AVEC PARODONTITE APICALE DANS NOTRE POPULATION :

26 Tableau 3 : Distribution des dents absentes ; dents en état de racine ; restauration coronaire ; traitements endodontiques, dents avec prothèse conjointe, dents avec parodontite apicale selon le type de dents Dents absentes Dents en état de racine Dents avec Restauration coronaire Dents avec TTT endo Dents avec prothèse conjointe Dents avec une parodontite apicale nbre % nbre % nbre % nbr % nbr % nbr % Incisives sup 161 5% 18 5,3% 84 12,2% 96 17,9% 17 41% 75 14,2% Canines sup 124 3,8% 25 7,3% 37 5,4% 39 7,4% 7 16,7% 31 5,9% Prémolaires sup % 71 20,8% ,7% % 6 14,8% ,1% Molaires sup % 81 23,7% % 94 17,5% 3 7,3% 88 16,7% Incisives inf 80 2,4% 8 2,3% 6 0,9% 4 0,7% 2 5% 9 1,7% Canines inf 56 1,8% 17 5% 11 1,6% 14 2,6% 1 2,9% 18 3,4% Prémolaires inf ,6% 55 16% 76 11% 62 11,5% 2 5% 61 11,6 % Molaires inf ,4% 67 19,6% ,2% 88 16,4 % 3 7,3% ,4% TOTAL % % % % % %

27 Dents absentes : Le nombre total des dents absentes était de 3238 dents absentes, de ce fait le nombre de dents présentes étaient de dents. Les fréquences les plus élevées étaient enregistrées chez les molaires supérieurs avec 1070 dents soit 33% du nombre total des dents absentes et les molaires inférieures avec 1019 dents soit 31,4% du nombre total des dents absentes. Les prémolaires supérieures représentaient 12% du nombre total des dents absentes soient 388 dents absentes et 10,6% du nombre total des dents absentes soit 340 dents absentes pour les prémolaires inférieures Les incisives supérieures symbolisaient 5% du nombre total des dents absentes soit 161 dents absentes et 3,8% du nombre total des dents absentes soit 124 dents Les fréquences les moins élevées étaient enregistrées sur les canines inférieures avec 56 dents absentes soit 1,8% et les incisives inférieures avec 80 dents absentes soit 2,4% du total du nombre des dents absentes. Dents en état de racine : Le nombre total des dents à l état de racines dans la population étudiée était de 342 dents soit 2,6% de l ensemble des dents présentes. Par ordre décroissant les molaires supérieures étaient les plus touchées avec 81 dents soit 23,7% de la totalité des dents à l état de racine,

28 suivies par les prémolaires supérieures 71 dents (20,8%), les molaires inférieures 67 dents (19,6%) puis les prémolaires inférieures 55 dents (16%), s ensuivait les canines supérieures avec 25 dents (7,3%) et les canines inférieures avec 17 dents (5%). Les plus faibles fréquences étaient enregistrées sur les incisives inférieures avec 8 dents (2,3%), les incisives supérieures avec 18 dents (5,3%). Dents avec restaurations coronaires : Le nombre de dents avec restaurations coronaires était de 687 dents de l ensemble des dents de la population étudiée soit 5,2% de l ensemble des dents présentes. Les molaires supérieures 165 dents (24%), les prémolaires supérieures 156 dents (22,7%) et les molaires inférieures 152 dents (22,2%) enregistraient les fréquences les plus élevées de l ensemble des dents avec restaurations coronaires. (12,2%). Les incisives supérieures présentaient 84 dents obturées Les plus faibles scores enregistrés sur les canines supérieurs avec 37 dents (5,4%) ; les canines inférieures avec 11 dents (1,6%) et les incisives inférieures 6 dents (0,9%).

29 Dents avec traitements endodontiques : Le nombre total de dents avec traitements endodontiques étaient de 537 dents soit 4,2% du nombre total des dents de la population étudiée Les prémolaires supérieures avec 140 dents traitées (26%), les incisives supérieures avec 96 dents traitées (17,9%), les molaires supérieures avec 94 dents traitées (17,5%) et les molaires inférieures avec 88 dents traitées (16,5%) étaient les plus traitées endodontiquement. S ensuivaient les prémolaires inférieures 62 dents traitées (11,5%) et les canines supérieures 39 dents (7,4%). Les plus faibles fréquences étaient enregistrées sur les canines inférieures avec 14 dents traitées (2,4%) et les incisives inférieures avec 4 dents traitées (0,7%). Dents avec prothèse conjointe : Sur l ensemble des dents examinées dans la population étudiée seulement 42 dents présentaient une prothèse conjointe soit 0,3% de l ensemble des dents présentes. Dents avec parodontite apicale : Le nombre total des dents avec parodontite apicale était de 526 dents soit 4% de l ensemble des dents présentes.

30 Les molaires inférieures avec 133 dents (25,4%), les prémolaires supérieures avec 111 dents (21,1%) et les molaires supérieures 88 dents (16,7%) étaient les plus touchées par la parodontite apicale. S ensuivaient les incisives supérieures avec 75 dents (14,2%) et les prémolaires inférieures 61 dents (11,6%). Les fréquences les moins élevées étaient observées sur les canines supérieures 31 dents (5,9%), les canines inférieures 18 dents (3,4%) et les incisives inférieures avec 9 dents (1,7%).

31 PREVALENCE DE LA PARODONTITE APICALE : Tableau 4 : Répartition de la parodontite apicale au niveau de la population étudiée : Parodontite apicale Nombre de personnes Fréquence Non ,7% Oui ,3% Total observés % Sur les 508 patients ayant constitué la population étudiée, 230 patients soit 45,3% présentaient des parodontites apicales.

32 PARODONTITE APICALE SELON LE TYPE DE DENTS : Tableau 5 : Répartition de la parodontite apicale selon le type de dents Type de dents Parodonte sain (PAI = 1) Parodontite apical (PAI entre 2 et 5) nbr % nbr % Incisives sup ,5% 75 14,2% Canines sup 850 7% 31 5,9% Prémolaires sup Molaires sup Incisives inf Canines inf Prémolaires inf Molaires inf ,3% ,1% ,2% 88 16,7% ,6% 9 1,7% 923 7,6% 18 3,4% % 61 11,6% ,8% ,4% TOTAL % %

33 Sur l ensemble des dents examinées dans notre population dents présentaient un parodonte sain Le nombre total des dents avec parodontite apicale étaient de 526 dents. Les molaires inférieures avec 133 dents (25,4%), les prémolaires supérieures avec 111 dents (21,1%) et les molaires supérieures 88 dents (16,7%) étaient les plus touchées par la parodontite apicale. S ensuivaient les incisives supérieures avec 75 dents (14,2%) et les prémolaires inférieures 61 dents (11,6%). Les fréquences les moins élevées étaient rencontrées sur les canines supérieures 31 dents (5,9%), les canines inférieures 18 dents (3,4%) et les incisives inférieures avec 9 dents (1,7%).

34 TRAITEMENTS ENDODONTIQUES ET PARODONTITE APICALE : Tableau 6 : Qualité du traitement endodontique : Traitement endodontique Nombre de dents Pourcentage Adéquat ,6% Inadéquat ,4% Total % Le nombre total des dents avec traitement endodontique adéquat était de 159 dents soit 29,6%. Le nombre total des dents avec traitement endodontique inadéquat était de 378 dents soit 70,4%.

35 Tableau 7: Distribution de la parodontite apicale selon la qualité du traitement endodontique : Parodonte sain (PAI =1) Parodontite apicale (PAI entre 2 et 5) Total Adéquate 146 (91,8%) 13 (8,2%) 159 (100%) Inadéquate 32 (8,5%) 346 (91,5%) 378 (100%) Le nombre total des dents avec traitement endodontique adéquat était de 159 dents. 146 dents des 159 soit 91,8 % avaient un parodonte sain 13 dents des 159 soit 8,2% avaient une parodontite apicale Le nombre total des dents avec traitement endodontique inadéquat était de 378 dents soit 70,4%. 32 dents des 378 soit 8,5% avaient un parodonte sain 346 dents des 378 soit 91,5% avaient une parodontite apicale

36 FREQUENCE DE LA PARODONTITE APICALE SELON LE TYPE DE DENTS AVEC TRAITEMENT ENDODONTIQUE Tableau 8 : Répartition de la parodontite apicale et du parodonte sain selon le type de dents avec traitement endodontique Type de dents avec traitement endodontique Incisives sup Canines sup Prémolaires sup Molaires sup Incisives inf Canines inf Prémolaires inf Molaires inf TOTAL Nombre de dents avec ttt endo et % Parodonte Sain (PAI = 1) Parodontite apicale (PAI entre 2 et 5) Nombre % Nombre % Nombre % 96 17,9% 36 20,2% ,4% 17 9,6% % 49 27,5% ,5% 30 16,8% ,7% 1 0,6% ,6% 5 2,8% ,5% 17 9,6% ,4% 23 12,9% % % ,7% 6,2% 25,3% 17,8% 0,8% 2,5% 12,5% 18,2% 100%

37 Le nombre total des dents avec traitement endodontique qui présentaient un parodonte sain étaient de 178 dents Les prémolaires supérieures 49 dents (27,5%) et les incisives supérieures 36 dents (20,2%) étaient les plus représentées ; suivies par les molaires supérieures 30 dents (16,8%), les molaires inférieures 23 dents (12,9%) et les canines supérieures 17 dents (9,6%), les incisives inférieures 1 dent (0,6%) et les canines inférieures 5 dents (2,8%) était faiblement représentées. Le nombre total des dents avec traitements endodontiques qui présentaient une parodontite apicale étaient de 359 dents Les fréquences les plus élevées étaient enregistrées sur les prémolaires supérieures 91 dents (25,3%), les molaires inférieures 65 dents (18,2%) et les molaires supérieures 64 dents (17,8%) ; suivies par les incisives supérieures 60 dents (16,71%) et les prémolaires inférieures 45 dents (12,5%). Les fréquences les moins élevées étaient notées sur les canines supérieures 22 dents (6,2%), les canines inférieures 9 dents (2,5%) et les incisives inférieurs 3 dents (0,8%).

38 - 33-4/ Discussion

39 DEFINITION ET CRITERES DE DIAGNOSTIC DE LA PARODONTITE APICALE : DEFINITION : Les parodontites apicales sont des réponses inflammatoires du tissu conjonctif péri-apical aux irritations d origine pulpaire. Les irritants sont des bactéries et leurs toxines, qui au niveau apical sont directement confrontées au système général de l hôte consistant en éléments moléculaires et cellulaires apportés par le torrent sanguin au niveau du desmodonte et de l os alvéolaire. Il y a installation d un équilibre précaire aboutissant à une réaction péri-apicale dont la forme dépend simultanément de plusieurs facteurs qui sont la nature et la quantité de bactéries présentes, la disponibilité locale des facteurs de défense et le temps. Ainsi les réactions évoluent selon un mode aigu ou chronique (9). Dans la réponse inflammatoire aiguë, il y a prédominance de la composante exsudative qui fait augmenter la pression dans la zone périapicale entraînant une douleur continue. Il y a débordement des défenses de l hôte avec un paroxysme qui est la cellulite quand les défenses sont incapables de contenir localement l infection (9). Dans la réponse inflammatoire chronique, il y a prédominance de la composante proliférative.

40 CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA PARODONTITE APICALE Critères diagnostiques cliniques des parodontites apicales en fonction des lignées aigues et chroniques (9) Les parodontites apicales aiguës (9) : Ce terme implique que l inflammation apicale démarre par une phase aiguë, ou qu un accident aigu se superpose à une lésion chronique préexistante. Les principaux signes des parodontites apicales aiguës (P.A.A.) sont la douleur d origine péri-apicale (de l inconfort à la douleur intolérable), une réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire (sauf pour les réactions initiales du péri-apex), des modifications radiographiques (de l élargissement desmodontal à l image radio-claire étendue), une percussion franchement douloureuse, et de façon inconstante une palpation positive, avec ou non une tuméfaction. La parodontite apicale aiguë, liée à un trauma occlusal C est une inflammation transitoire et d origine non bactérienne. En général, il s agit d une dent porteuse d une restauration récente avec une interférence occlusale. La dent est sensible au contact lors de la mastication, mais les tests de sensibilité sont normaux.

41 La parodontite apicale aiguë primaire : A un stade de début, communément désigné pulpodesmodontite, elle correspond au passage initial de l inflammation pulpaire dans le péri-apex. La douleur est spontanée (pupite aiguë), provoquée par le simple contact de la dent, et toujours reconnue à la percussion. Il n y a pas obligatoirement une image radiographiquement visible d élargissement desmodontal. La pulpe est vitale, et la réponse aux tests de sensibilité est positive, notamment sur les pluri-radiculées ou l on rencontre la persistance de tissu pulpaire radiculaire vital malgré une nécrose coronaire. A ce stade initial, les changements dans le péri-apex ne sont pas nécessairement visibles radiographiquement (9). A un stade avancé, l inflammation s installe dans le péri-apex et correspond à une inflammation exsudative sévère, en rapport avec la pénétration des germes dans la cavité pulpaire. La pulpe est nécrosée et les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs. La douleur est spontanée et exacerbée par la percussion ou la pression. La palpation, en regard de l apex, est positive. Les changements dans le péri-apex deviennent visibles radiographiquement sous la forme d une zone radio-claire. La parodontite apicale aiguë primaire abcédée Encore dénommée abcès apical aigu, elle correspond à une suppuration localisée du péri-apex. La pulpe est nécrosée, et la réponse aux tests de sensibilité pulpaire est négative. La douleur est spontanée et

42 permanente. C est le stade le plus douloureux. Le contact de la dent est intolérable et la percussion doit être évitée. Des signes parodontaux sont généralement présents. La palpation en regard de l apex est douloureuse, faisant suspecter la présence de pus. Une tuméfaction sous-périostée ou sous muqueuse est possible. Un abcès péri-apical aigu primaire n est pas nécessairement visible radiographiquement. Cet abcès est entièrement intra-osseux, sans atteinte des corticales. La parodontite apicale aiguë secondaire abcédée Elle correspond à l abcès péri-apical récurrent ou abcès phœnix. C est une exacerbation d une lésion chronique (granulomateuse). Les symptômes sont sensiblement voisins de ceux de l abcès primaire. Les critères diagnostiques sont identiques à ceux du stade précédent avec une caractéristique : une image radio-claire est toujours décelable du fait de la destruction osseuse préexistante Les parodontites apicales chroniques (9) La lignée des parodontites apicales chroniques correspond à des pathologies pulpo-parodontales sans douleurs (ou avec des douleurs minimes). Il s agit d une réponse inflammatoire de défense des tissus périapicaux, dans laquelle la composante proliférative (tissu de granulation) l emporte sur la composante exsudative (abcès). L absence de douleur s explique par l absence de surpression du fait de la réaction osseuse périphérique. Les lésions sont en général découvertes à la suite d un changement de teinte de la couronne ou lors des bilans radiographiques de

43 recherche de foyers infectieux. Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs, ainsi que les réponses à la percussion et à la palpation, sauf dans les cas d exacerbation aiguë secondaire. L ostéite condensante Cet état péri-apical est mentionné ici pour mémoire, puisqu il s agit d une réaction en rapport avec une pulpe vitale asymptomatique à rattacher à la catégorie des pulpites chroniques. Cette réaction traduit l hyperactivité du tissu osseux irrité. Diagnosticable radiographiquement (image péri-apicale radio-dense), elle disparaît lentement après une thérapeutique canalaire adéquate. La parodontite apicale chronique Le diagnostic positif des granulomes et kystes péri-apicaux est avant tout radiographique et doit être corrélé à l absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire. Lorsque les lésions augmentent de taille, des rapports de contiguïté s établissent avec les apex des racines voisines, rendant parfois difficile la détermination de l apex de la dent causale, ce qui implique de tester la sensibilité de toutes les dents de la région considérée. La croissance des lésions peut entraîner des versions/migrations dentaires, voire des mobilités, repérables cliniquement. Lorsque la lésion est volumineuse, une voussure dure au palper digital peut siéger dans le vestibule. Seul le prélèvement biopsique permet de faire le diagnostic différentiel entre kyste et granulome. Cependant, celui-ci n est pas

44 nécessaire dans la mesure où le traitement endodontique est indiqué en première intention dans les deux cas. Les parodontites apicales avec fistule Une fistule correspond à une voie de drainage extériorisée des fluides inflammatoires apicaux. Avec le temps, le trajet fistuleux peut s épithélialiser. Bien que son apparition soit souvent ignorée par le patient, la fistule se crée à la suite d épisodes aigus primaire ou secondaire : le drainage de l abcès par la fistule entraîne la disparition des phénomènes de surpression et il s ensuit la régression de la douleur et de la tuméfaction. Le trajet et l émergence de la fistule sont aléatoires ; c est la raison pour laquelle l origine de la lésion doit être localisée à l aide d une radiographie prise après introduction d un cône de gutta-percha dans la fistule. Généralement, l élimination de l infection canalaire provoque la disparition de la fistule, ce qui est le signe d une guérison en cours permettant de pronostiquer la cicatrisation de la lésion. Dans certains cas la fistule peut persister malgré un traitement endodontique adéquat rendant nécessaire un débridement chirurgical. Le diagnostic différentiel entre la fistule d origine endodontique et un défaut parodontal marginal implique une démarche diagnostique précise. Le sondage parodontal intra-sulculaire permet de caractériser le défaut étroit/large et apical/marginal/mixte. Les lésions combinées pulpo- parodontales Compte tenu des interactions entre la pulpe et le parodonte, les lésions pulpo-parodontales peuvent être :

45 des lésions d origine pulpaire stricte pouvant mimer une lésion combinée mais dont la guérison peut être obtenue par le seul traitement radiculaire, des lésions d origine parodontale stricte pouvant mimer une lésion parodontale mais dont la guérison peut être obtenue par le seul traitement parodontal, des lésions combinées endo-parodontales nécessitant un traitement mixte. Ces dernières peuvent être classées en 3 catégories: - des lésions pulpaires primaires avec extension aux tissus périradiculaires et superposition d une maladie parodontale : en l absence de traitement endodontique adéquat, une infection d origine pulpaire peut s étendre secondairement vers la crête marginale, favoriser le dépôt de plaque bactérienne, et induire la formation d un défaut sulculaire avec formation de tartre et développement d une gingivite. Le traitement endodontique ne pourra alors permettre à lui seul la guérison et une thérapeutique mixte sera nécessaire pour traiter les deux défauts pulpaire et parodontal ; - des lésions parodontales primaires avec extension au tissu pulpaire : les défauts parodontaux profonds peuvent favoriser la nécrose du cément et exposer les canaux latéraux et apicaux affectant la santé pulpaire (pulpites et nécroses a retro). La pulpe devenue inflammatoire contribue à son tour à la persistance de la lésion parodontale qui ne répondra pas

46 favorablement au traitement parodontal seul. Une thérapeutique mixte sera là aussi nécessaire ; - des lésions concomitantes pulpaire et parodontales pour lesquelles le processus pathologique se développe indépendamment dans les deux tissus et dont le pronostic est plus réservé. L anamnèse et l ancienneté des lésions, les signes cliniques et radiographiques associés, permettent de préciser l origine endodontique, parodontale, ou mixte des lésions. L établissement d un diagnostic clair et précis de parodontite apicale implique de connaître les mécanismes étio-pathogéniques des lignées aiguë et chronique des maladies pulpo-parodontales. Une démarche pertinente consiste à identifier lors de l entretien avec le patient les symptômes rendant probable ou improbable l existence d une pathologie péri-apicale, puis de confronter cette hypothèse diagnostique aux données de l observation clinique. L examen clinique et radiographique doit alors s attacher à mettre en évidence les critères clés du diagnostic. L existence conjointe d une voie de contamination bactérienne endo-parodontale, d une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire, et d une image osseuse radio-claire péri-apicale est la trilogie nécessaire et suffisante pour porter le diagnostic de parodontite apicale d origine pulpaire. La présence d autres signes et symptômes associés aux précédents : douleur, réponse positive aux tests de percussion et palpation, fistule, et tuméfaction permettront de préciser la nature de l atteinte péri-apicale ou péri-radiculaire.

47 Diagnostic radiologique (12) Diagnostic radiologique d un parodonte normal Afin d établir une sémiologie radiologique, il est indispensable de déterminer les signes d un parodonte apical normal. Il existe dans le territoire péri-apical des variations de morphologie, de texture et de densité des éléments anatomiques. Il devient alors très difficile de définir la normalité. Néanmoins, il existe une anatomie apicale témoignant d un parodonte apical normal comportant plusieurs éléments clés : l apex et le foramen apical : l anatomie apicale, l émergence du foramen apical sont totalement aléatoires et soumis à des variations tant intra que interindividuelles ; le cément : entité histologique, invisible à la radiographie le ligament parodontal ou desmodonte : sa radioclarté donne du contraste aux structures environnantes malgré sa faible épaisseur ; la lamina dura : c est un terme purement radiologique décrivant l os cortical en contact direct avec le ligament parodontal. La lamina dura apparaît alors comme une structure continue ininterrompue et radio opaque autour de la racine ; L os cortical : enchâsse les racines et les apex des dents avec certains apex extra-corticaux, qui sont difficilement décelables radiologiquement ;

48 L os alvéolaire : l organisation de l os alvéolaire varie en structure et densité selon le maxillaire concerné. Cette organisation est étroitement liée à la fonction Critères diagnostiques d une parodontite apicale Les critères classiques du diagnostic radiologique des lésions apicales sont (12): L augmentation de volume de l espace radio claire desmodontal, communément désigné épaississement du desmodonte, L interruption de la lamina dura et la présence d une image radio-claire. Ces critères permettent de diagnostiquer des lésions déjà existantes, comme une parodontite apicale chronique installée. En revanche, ils ne permettent pas de distinguer les lésions débutantes ou les processus de cicatrisation dans leurs phases terminales. En effet, il est impossible sur une image radiographique de faire la différence entre une déminéralisation ou une reminéralisation en cours. Seule la comparaison à distance de clichés superposables réalisés à distance dans le temps permet d indiquer qu il s agit d un processus en régression ou en extension.

49 Les difficultés de diagnostic surviennent lorsque les signes radiologiques sont peu nombreux ou discrets, soit parce que la lésion est naissante, soit parce qu elle est masquée par les structures anatomiques. L épaississement du ligament parodontal est généralement considéré comme le premier signe pathologique reflétant une parodontite apicale débutante : il existe souvent une faible transition d accroissement de l épaisseur du ligament de la région coronaire vers la région apicale. La destruction de la lamina dura, lorsqu elle est visible, est un signe radiologique d une bonne spécificité (capacité à détecter une lésion). Mais ce critère est d une faible sensibilité (capacité à identifier correctement l absence de lésion) puisqu il varie selon les individus, en épaisseur, en fonction du nombre de racines et selon essentiellement l angle de prise du cliché radiographique. Toutefois, si l on cherche à comparer deux radiographies prises à un intervalle de temps différent dans des conditions similaires, avec un angulateur, l épaisseur du desmodonte et de la lamina dura peut apporter une aide au diagnostic. Un autre signe inconstant est la modification de la texture osseuse : la texture de l os normal répond à une charge fonctionnelle, généralement avec des trabécules osseuses irradiantes à partir de l apex, en rayon de roue. Les premiers signes de parodontite apicale entraînent une désorganisation de cette architecture : on parle de changement structural de la matrice osseuse correspondant à un remaniement réactionnel de l os péri-apical.

50 Une image radio claire bien individualisée indique une destruction osseuse évidente Corrélation entre histologie et radiologie (12) Seule l analyse histologique d un tissu peut décrire les caractéristiques d une pathologie présente. La validité et la pertinence d une technique radiologique est étroitement liée à sa concordance histologique. Plusieurs études dont celle de Brynolf (4) ont cherché à établir une relation entre l histologie et l image radiologique du parodonte apical, et quelques généralisations ont pu être tirées : L apparence radiographique d une lésion péri-apicale chronique est toujours moins importante que sa traduction histologique ; L absence de signes radiologiques n est pas suffisante pour infirmer un diagnostic de lésion apicale chronique ; La présence d une image radio claire est en général un signe pathognomonique. La radiographie ne permet en aucun cas de faire la distinction entre granulome et kyste. La présence d épithélium que l on retrouve dans toutes les lésions n est pas synonyme de kyste. Les kystes vrais ne sont pas en relation directe avec le foramen apical, ce sont des lésions purement osseuses même si on les appelle "kystes apicaux".

51 Classification radiologique de l état péri-apical La classification permet à différents praticiens de comparer facilement et de manière reproductible une situation. En 1983, Reit et Gröndhal (21) ont classé l état péri apical selon 5 situations. En utilisant cette classification, Reit obtient des résultats montrant une grande disparité inter et intra-individuelle, et donc une très faible reproductibilité. Il constate également que la plus grande différence se situe au niveau de l augmentation de l espace desmodontal. En 1987, il propose une autre classification basée sur la probabilité de présence ou d absence de destruction osseuse : le PRI pour probability index (20). Cette deuxième étude lui a permis d établir un modèle de décision clinique, proposant que "toute décision est le résultat d un processus cognitif d interaction de trois différents niveaux" (20), scientifique, psychologique et sociologique. La prise de décision clinique repose donc davantage sur des facteurs subjectifs que sur les facteurs objectifs qui, normalement, devraient être seuls pris en compte. Enfin plus tard, Ørstavik et coll. (17) ont proposé une classification des états péri apicaux incorporant un support visuel : l indice péri apical ou (PAI). Pour cela, ils ont superposé une image radiographique type à chaque stade histologique décrit par Brynolf (3). Ørstavik en 1986, compare le PAI au PRI (20) et obtient des résultats largement en faveur du PAI. Il conclut qu une référence visuelle lors de la lecture des clichés est indispensable, et surpasse le jugement basé sur des critères théoriques.

52 A ce jour, l indice péri-apical d Ørstavik semble être la seule classification disponible permettant une bonne lecture et une bonne distinction des différents états pathologiques du péri-apex Classification de l état périapical selon REIT et GRÖNDHAL (21): 1. Péri-apex normal 2. Augmentation de l espace desmodontal mais lamina dura est continue 3. Augmentation de l espace desmodontal mais lamina dura diffuse 4. Image péri-apicale radio-claire 5. Difficulté de lire la radiographie LE PRI, selon Reit (20) 1. Destruction osseuse péri-apicale presque certainement absente 2. Destruction osseuse péri-apicale probablement absente 3. Incertitude 4. Destruction osseuse péri-apicale probablement présente 5. Destruction osseuse péri-apicale presque certainement présente

53 L indice péri-apical PAI Brynolf (3) in Ørstavik et coll. (17): Tableau 9: Signes radiologiques associés à l index péri-apicale Stade N La zone osseuse est uniforme, avec des trabécules courtes orientées obliquement vers la zone radio- claire étroite et uniforme du ligament parodontal. La lamina dura est régulière. Stade 1 et 1x La structure osseuse a un aspect floconneux avec une augmentation caractéristique de la radio-opacité plus ou moins à distance de l apex. On peut également observer une légère augmentation de l épaisseur du ligament parodontal au niveau du foramen et la lamina dura est moins visible. Stade 2 Image caractéristique d un mur osseux plus ou moins épais ou en forme de coquille. Extension des trabécules osseuses vers la zone radio-claire. Epaississement ligamentaire variable, surtout présent en cas de dépassement de pâte La lamina dura n est pas caractéristique, elle semble cependant repoussée.

54 Stade 3 L image radiologique de la structure osseuse est en forme de mailles de filet plus ou moins déployées. Les trabécules osseuses ne s étendent pas vers la zone radioclaire. Il existe un épaississement du ligament parodontal en forme de ballon. La lamina dura n est pas caractéristique. Stade 4 Augmentation de la radioopacité en forme de collier, coronairement à la zone radioclaire apicale. Destruction de la structure précédente avec une irrégularité des trabécules osseuses autour et dans la zone radio-claire. Augmentation prononcée du ligament parodontal. La lamina dura n est pas caractéristique.

55 DISCUSSION DU PROTOCOLE: Cette étude transversale descriptive a été menée sur une période d un mois du 19 mai au 20 juin 2014 au centre de consultation et de traitements dentaires de Casablanca. Elle s est basée sur l étude de dossiers de patients ayant consulté pour la 1 ère fois, et dont les tranches d âge étaient situées entre 10 et 60 ans. Le nombre de radiographies panoramiques examinées était de 508 clichés ainsi que 709 clichés rétro-alvéolaires. Les radiographies rétro-alvéolaires ont été systématiquement réalisées à chaque fois que sur la radiographie panoramique une dent présentait une carie, une obturation coronaire ou radiculaire avec suspicion d une lésion péri-apicale. Les patients dont les examens radiographiques n ont pas pu être faits, qu elles qu en soit la cause, ont été exclus de l étude. Les radiographies rétro-alvéolaires ont été utilisées dans cette étude surtout pour évaluer les degrés de parodontites apicales et la qualité des traitements endodontiques. Des études antérieures avaient déjà utilisé les mêmes techniques pour les mêmes raisons (2, 4, 7, 16, 19). D autres études épidémiologiques (6,22) n ont utilisé que la radiographie panoramique pour déceler les parodontites apicales. Certains de ces auteurs comme Ericksen et Bjertness (6) en 1991 ont noté une sous estimation des lésions apicales quand la radiographie panoramique est utilisée seule. Mais selon Muhammed et Manson (13) en 1982, la

56 différence entre la radiographie panoramique et les radiographies rétro alvéolaires pour déceler la présence de parodontite apicale n est pas statistiquement significative. Pour évaluer le statut péri-apical l indice péri-apical a été adopté en se référant à l article publié en 1986 par Ørstavik (18) qui a comparé l indice péri-apical (PAI) aux autres classifications de l état péri-apical. Ørstavik a démontré que l indice péri-apical était la seule classification permettant une bonne lecture et une bonne distinction des différents états pathologiques du péri-apex. La lecture des radiographies a fait appel à deux opérateurs expérimentés pour éviter les biais liés à la subjectivité DISCUSSIONS DES RESULTATS: Niveau socio-économique : Les niveaux moyens et bas étaient les plus représentés dans notre étude, tandis que le niveau aisé était maigrement représenté. Cela peut être expliqué par le fait que le centre de consultation et de traitements dentaires de Casablanca est surtout côtoyé par des patients de niveau bas ou moyen à cause des prix bas des soins dentaires qu il fournit aux patients venant consulter.

57 Genre : L échantillon était constitué de 508 patients dont 269 de sexe féminin (53%) et 239 de sexe masculin (47%). Cette faible différence n est pas significative si ce n est que les femmes ont une sensibilisation plus accrue à l importance des soins dentaires. une étude similaire (26) portant sur la prévalence de la parodontite apicale en relation avec la qualité des traitements endodontiques menée au service dentaire de Dakar, Sénégal sur 208 patients a démontré que le sexe n a pas d influence sur la parodontite apicale. Le nombre de dents examinées dans cette étude (26) était de 6234 dents. La qualité des traitements endodontiques était évaluée sur rétro-alvéolaire. Le statut péri-apical a été évalué par l indice péri-apical de Ørstavik. Dents absentes et dents à l état de racine : Le nombre de dents présentes était de dents. Le nombre des dents absentes était de 3238 dents et 342 dents à l état de racine. Ce nombre est important et peut être lié à : Manque de motivation à l hygiène bucco-dentaire. La sous-estimation de la part des patients du capital dentaire et de l importance de sa conservation.

58 La faible accessibilité aux soins dentaires dans notre pays Les fréquences les plus élevées étaient enregistrées sur les molaires supérieures et inférieures. Le fait qu elles soient les premières à faire éruption (dent de 6ans) et à être exposées aux caries expliquent ces résultats, cela a été confirmée dans plusieurs études, une étude menée au Népal (5) en 2010 a montré que (66,1%) des premières molaires permanentes ont été extraites a cause de la carie. Restaurations coronaires : Sur les dents examinées, 687 dents avaient des restaurations coronaires soit 5,6% de l ensemble des dents présentes. Ce nombre est faible par rapport au nombre de patients de notre échantillon qui étaient de 508 sujets avec un ratio 1,3 restaurations coronaires pour chaque patient. Les molaires supérieures, les prémolaires supérieures et les molaires inférieures avaient les plus grandes fréquences ; cela s explique par la grande exposition aux caries de ces secteurs dentaires. Ceci s accorde avec les statistiques publiées par Sibylle Opsahl- Vital en 2008 (23) qui a montré que la première molaire permanente est la première dent concernée par la maladie carieuse ce qui fait d elle la première dent à être restaurée, dépulpée et parfois extraite.

59 Dents avec traitement endodontique : Le nombre de dents avec traitement endodontique était de 537 dents soit 4,2% de l ensemble des dents présentes, soit un ratio d une dent traitée endodontiquement par patient. Ce nombre est faible comparé à l étude publiée par Jimenez-Pinzon A. en Espagne (7) qui a étudié la prévalence de la parodontite apicale et la fréquence des dents traités endodontiquement dans une population espagnole adulte. L échantillon était composé de 180 sujets se présentant pour la première fois à la faculté de médecine dentaire de Séville. Tous les participants dans cette enquête ont subi un bilan radiographique ; le statut péri-apical était évalué par l indice péri-apical (PAI) de Ørstavik. La parodontite apicale était trouvés chez 110 sujets (61%) et 73 sujets avaient au moins un traitement endodontique. Le nombre de dents examinés était de 4453 dents, 186 dents présentaient une parodontite apicale. Les fréquences les plus élevées dans notre population étaient enregistrées sur les prémolaires supérieures, incisives supérieures et les molaires supérieures et inférieures. Prévalence de la parodontite apicale : Sur les 508 patients ayant constitué notre échantillon, 230 patients soit 45,3% présentaient des parodontites apicales. La prévalence que nous avons trouvée est plus élevée que celle trouvée par Eriksen H.M. et Coll. (1) en 1988 (30%).