REFERENTIEL REGIONAL DE PRISE EN CHARGE DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES

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1 REFERENTIEL REGIONAL DE PRISE EN CHARGE DES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES Validé le 20/01/2009 Réseau Onco-Poitou-Charentes 2 rue de la Milétrie - Jean Bernard niveau -2 BP POITIERS cedex Tel : Fax : reseau.cancerologie@chu-poitiers.fr Site web : Réseau Onco-Poitou-Charentes Référentiel «tumeurs thyroïdiennes» - Janvier 2009

2 SOMMAIRE 1-EPIDEMIOLOGIE PREVENTION et DEPISTAGE Prévention Dépistage MOYENS DIAGNOSTIQUES Fibroscopie bronchique Ponction transpariétale sous scanner Thoracoscopie et thoracotomie La médiastinoscopie (cf. paragraphe 54 ) Biopsie d une métastase DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE BILAN D EXTENSION INTRA-THORACIQUE L examen Tomodensitométrique (TDM) : La tumeur primitive Les adénopathies hilaires et/ou médiastinales L Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire (IRM) La scintigraphie au (18F)-Fluorodésoxyglucose (PET scan) La médiastinoscopie La médiastinoscopie axiale La médiastinotomie antérieure La cytologie du liquide pleural ou les biopsies pleurales (à l aiguille ou par thoracoscopie) L échographie cardiaque L oesophagoscopie L endoscopie bronchique BILAN D EXTENSION EXTRA-THORACIQUE Cerveau Foie et surrénales Os Place du PET scan : LA CLASSIFICATION Classification TNM, révision T :Tumeur primitive N : Ganglions régionaux M : Métastases Stade évolutif Classification TNM, révision Les principales modifications concernent le T...13 Réseau Onco-Poitou-Charentes Référentiel «tumeurs thyroïdiennes» - Janvier 2009

3 Modifications concernant le M Pas de modification concernant le N Cartographie ganglionnaire Les ganglions médiastinaux (N2 ou N3) Les ganglions N1 : EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE Evaluation clinique Exploration fonctionnelle pré-opératoire La spirométrie La mesure de la DLCO La scintigraphie pulmonaire de perfusion L épreuve d effort EXPLORATIONS CARDIO-VASCULAIRES Les patients insuffisants coronariens L échographie-doppler LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Principes généraux L exérèse parenchymateuse Le curage ganglionnaire intra-pulmonaire et bronchique (sites 10 à 14) Le curage médiastinal Les exérèses de voisinage La voie d abord La pièce opératoire La qualité de la résection est précisée Prise en charge post-opératoire des douleurs Les pneumonectomies Les lobectomies Les bilobectomies Les exérèses limitées Lobectomies avec résection-anastomose de l axe bronchique : «sleeve lobectomy» Les exérèses élargies Plèvre et paroi thoracique Le diaphragme Le rachis Le péricarde La veine cave supérieure (VCS) L oreillette gauche La trachée et la carène L aorte Réseau Onco-Poitou-Charentes Référentiel «tumeurs thyroïdiennes» - Janvier 2009

4 L artère pulmonaire L oesophage Cas particuliers Chirurgie après traitement néo-adjuvant Chirurgie des malades âgés Pneumonectomie de totalisation Cancers ORL et broncho-pulmonaire associés PRISE EN CHARGE ANATOMO-PATHOLOGIQUE Fixation des prélèvements Compte-rendu macroscopique de la pièce opératoire Compte-rendu histo-pathologique Pour tous les types de prélèvements Pour les pièces opératoires on ajoutera Conclusion du compte-rendu anatomo-pathologique Pour tous les types de prélèvements Pour les pièces opératoires on ajoutera LA RADIOTHÉRAPIE Détermination des volumes cibles à irradier Détermination des organes à risque (OAR) et de leurs contraintes de dose Moelle " Poumon sain " (volume pulmonaire total droit et gauche moins le PTV) Coeur Foie Oesophage Plexus brachial Dose, étalement et fractionnement Doses habituelles Fractionnement et étalement habituels Techniques de traitement LA CHIMIOTHERAPIE Chimiothérapie néo-adjuvante Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie des cancers inopérables Chimiothérapie de première ligne Chimiothérapie de seconde ligne LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES Généralités La chirurgie La chimiothérapie adjuvante Réseau Onco-Poitou-Charentes Référentiel «tumeurs thyroïdiennes» - Janvier 2009

5 La radiothérapie adjuvante La chimiothérapie néo-adjuvante La radiothérapie néo-adjuvante Indications thérapeutiques en fonction du stade Stades IA ou IB Stades IIA, IIB Stades IIIA Tumeurs de l apex Chirurgie des métastases Métastase cérébrale unique Métastase surrénalienne unique Métastase osseuse Malades non-opérables Malades opérés en résection insuffisante SURVEILLANCE DES PATIENTS Surveillance des patients opérés Surveillance des patients non-opérés Réseau Onco-Poitou-Charentes Référentiel «tumeurs thyroïdiennes» - Janvier 2009

6 AVANT-PROPOS Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels adhérant au réseau de cancérologie ONCO POITOU-CHARENTES. Il constitue l actualisation du document «Tumeurs du thorax» rédigé par le Réseau de soins en cancérologie de la région Poitou-Charentes, Version VI, Janvier Outre la recherche bibliographique, il prend en compte le guide de bonnes pratiques établi par la Société Française de Chirurgie Thoracique, ainsi que les référentiels régionaux déjà publiés, afin de permettre leur appropriation par les professionnels du Réseau Onco- Poitou-Charentes après validation par les membres du groupe thématique régional. Place des RCP : Conformément à la circulaire N DHOS/SDO/2005/101 du 22 Février 2005, les Réunions de Concertation Pluri-disciplinaires (RCP) constituent le lieu de discussion diagnostique et thérapeutique, devant aboutir à un Programme Personnalisé de Soins (PPS). Tous les dossiers de patients atteints de cancer doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP. Les dossiers qui doivent obligatoirement être discutés en RCP avant mise en route d un traitement, quel qu il soit, sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et actualisés. Les dossiers qui répondent à une procédure standard de prise en charge, correspondant à un référentiel de pratique clinique validé, peuvent parfois, pour ne pas retarder l acte thérapeutique, ne pas faire l objet d une discussion initiale en RCP : ces dossiers seront alors enregistrés après initiation du traitement. Néanmoins, il est très souhaitable qu un maximum de dossiers puisse être présenté en RCP. Sauf exception, la présence du praticien responsable du dossier est nécessaire lors de sa présentation afin de garantir la qualité de la concertation et la pertinence des décisions proposées. L organisation des RCP doit prévoir : des fiches de synthèse telles que celle proposée par l INCA, une fréquence de réunions pré-établie, un quorum de praticiens (pneumologue, chirurgien thoracique, radiologue, radiothérapeute, oncologue, anatomopathologiste ) avec au moins trois spécialités différentes à définir dans la limite des possibilités locales. Les propositions peuvent être modulées si des éléments nouveaux apparaissent entre la présentation du dossier en RCP et la mise en route de la thérapeutique. Déontologie : L utilisation de ce référentiel s effectue conformément au principe déontologique d exercice personnel de la médecine (article 14 du code de déontologie médicale). Chaque praticien reste seul responsable de ses actes vis-à- vis du patient. 6

7 1-EPIDEMIOLOGIE Le cancer broncho-pulmonaire est le cancer masculin le plus fréquent, première cause de décès par cancer chez l homme. Il représente 18% des nouveaux cas des cancers chez l homme et 6% chez la femme. Il est à l origine de près de 20% des décès par cancer. Son incidence chez la femme est en plus franche augmentation que chez l homme, avec un taux de mortalité qui a doublé depuis 1950 et une croissance exponentielle. Pour les deux sexes, l incidence est estimée à cas par an. L âge médian de survenue est 60 ans. Trente pour cent des malades ont plus de 70 ans lors du diagnostic. Le facteur étio-pathogénique dominant est le tabac, avec un risque nettement significatif audelà de 20 paquets-années, mais il n existe pas de dose seuil. Le rôle du tabagisme passif est souligné. D autres facteurs favorisants sont reconnus : aéro-contaminants (amiante, métaux lourds, bérylium, nickel, fer, chrome, arsenic, chloro-méthyl-éthers, hydrocarbures, radon) ou cicatrice pulmonaire (tuberculose). Ils sont de moindre importance épidémiologique mais agissent souvent en synergie avec le tabagisme. Le rôle des facteurs génétiques est l objet d études en cours. 2 - PREVENTION ET DEPISTAGE 2.1- PREVENTION Les programmes de prévention des cancers bronchiques reposent sur la prévention primaire du tabagisme. Ces programmes doivent être complétés par des mesures d information et d aide au sevrage tabagique associant éventuellement substituts nicotiniques, aide médicamenteuse, soutient psychologique. Le développement de mesures incitatives à la limitation de la diffusion du tabagisme (publicité, réglementation des lieux publics, prix du tabac) devrait compléter ces programmes dans le cadre de la législation actuelle DEPISTAGE Il n y a pas de méthode de dépistage de masse ayant montré un bénéfice en termes de survie par un diagnostic plus précoce. Il n y a aucun intérêt démontré à l utilisation de l examen cytologique des expectorations. Place des marqueurs tumoraux (ACE, CYFRA 21,1) : aucun marqueur n est spécifique du CBNPC. Il est inutile de doser les marqueurs tumoraux pour le dépistage ou le diagnostic de CBNPC, ni pour guider la décision thérapeutique initiale. Il n y aucun intérêt démontré à la réalisation d une radiographie pulmonaire pour le dépistage de masse du cancer bronchique. 7

8 Le dépistage individuel par scanner thoracique à basses doses des patients à haut risque et pouvant bénéficier d un traitement radical est une option discutée, en cours d évaluation. 3- MOYENS DIAGNOSTIQUES 3.1- FIBROSCOPIE BRONCHIQUE La fibroscopie bronchique est l exploration de référence pour les tumeurs accessibles, c est-àdire les tumeurs centrales. Pour les tumeurs périphériques, la sensibilité est médiocre et d autres méthodes diagnostiques devront être utilisées. L examen peut être pratiqué sous anesthésie locale à la Lidocaïne ou sous anesthésie générale, la prise éventuelle d anticoagulants ou d anti-agrégants étant précisée. L examen de l arbre trachéo-bronchique doit être complet et bilatéral, étudiant la trachée et les voies aérodigestives supérieures au retrait de l endoscope. Techniques de prélèvements : Les biopsies bronchiques sont réalisées à la pince sur la lésion visible, les éperons et la carène. Il faut multiplier les prélèvements : au moins trois biopsies de la lésion sont recommandées. La cytologie peut être pratiquée à partir de brossages, d aspirations ou de lavages bronchoalvéolaires. Les biopsies trans-bronchiques peuvent être proposées dans le diagnostic des opacités distales. Elles sont contre-indiquées en cas de troubles de la coagulation. Les ponctions trans-bronchiques : une aiguille rétractable permet la ponction d adénopathies médiastinales repérées au scanner, en particulier les adénopathies sous-carénaires. L échoendoscopie peut être utile lors de cet examen PONCTION TRANSPARIETALE SOUS SCANNER La ponction trans-pariétale sous scanner, est indiquée en cas de lésion périphérique, l endoscopie bronchique ayant alors une mauvaise sensibilité. En l absence de contre-indication, elle est réalisée sous anesthésie locale, soit à l aiguille fine recueillant du matériel cytologique, soit à l aide d une plus grosse aiguille, recueillant du matériel histologique. Complications : hémoptysies, pneumothorax (15% seulement nécessitent un drainage), hémothorax. Chez les malades candidats à une chirurgie d exérèse, la ponction trans-pariétale n est pas nécessaire, l indication chirurgicale étant retenue d emblée. Chez les malade récusés non opérables ou si un traitement (et donc un diagnostic) préopératoire est envisagé, la ponction trans-pariétale est indiquée en cas d échec ou de contreindication des autres méthodes diagnostiques. 8

9 3.3- THORACOSCOPIE ET THORACOTOMIE Elles peuvent s avérer utiles au diagnostic pour des lésions périphériques après échec des autres méthodes diagnostiques LA MEDIASTINOSCOPIE (CF. PARAGRAPHE 54 ) Elle peut être utile au diagnostic après échec d autres méthodes en cas d atteinte ganglionnaire accessible à cette technique. Il conviendra de s assurer de l absence d autre localisation tumorale accessible à une biopsie avant de réaliser cet examen, en particulier adénopathie susclaviculaire BIOPSIE D UNE METASTASE La biopsie d une métastase peut parfois permettre le diagnostic histologique. Elle est parfois moins traumatisante qu une thoracotomie ou une thoracoscopie. 4- DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE Les Carcinomes Bronchiques Non à Petites Cellules (CBNPC) regroupent : (World health organization classification of tumors. Tumors of the lung, pleura, thymus and heart. W.D. TRAVIS, E. BRAMBILLA, H.K. MULLER-HERMELINK, C.C. HARRIS - Ed. IARC PRESS. Lyon 2004.) les carcinomes épidermoïdes, les adénocarcinomes (incluant les carcinomes bronchiolo-alvéolaires), les carcinomes indifférenciés à grandes cellules. Tumeurs rares : carcinomes adéno-squameux, carcinomes avec composante sarcomatoïde ou sarcomateuse (carcinomes à cellules fusiformes ou géantes, carcinosarcomes, blastomes pulmonaires), carcinomes apparentés aux carcinomes des glandes salivaires (muco-épidermoïdes, adénoïdes kystiques), tumeurs carcinoïdes malignes ou atypiques. 5- BILAN D EXTENSION INTRA-THORACIQUE 5.1- L EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE (TDM) : Technique : coupes millimétriques, des apex jusqu au foie entier, la visualisation de l ensemble des surrénales étant nécessaire. Injection de produit de contraste iodé en l absence de contreindication. Il permet de caractériser la tumeur primitive et les adénopathies médiastinales éventuelles La tumeur primitive Sa taille, son siège, son extension à la paroi et aux organes du médiastin. Les adénopathies intra-pulmonaires sont précisées (N1) Les adénopathies hilaires et/ou médiastinales Le critère de suspicion d envahissement est la taille du ganglion (plus petit diamètre supérieur à 1cm). Le siège des adénopathies permet le classement N2 ou N3. 9

10 Le statut anatomopathologique des adénopathies médiastinales supérieures à 1cm doit être précisé avant d envisager une exérèse chirurgicale de la tumeur pulmonaire L IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE (IRM) Cet examen plus coûteux et plus difficile d accès que la TDM n apparaît habituellement pas supérieur à cette dernière. Il n a donc pas d indication dans l évaluation de l extension intrathoracique, mais peut être proposé aux malades ayant une contre-indication à la TDM. Il peut cependant être intéressant pour préciser les rapports avec le diaphragme ou le corps vertébral et pour étudier un éventuel envahissement vasculaire ou nerveux (tumeurs de l apex) LA SCINTIGRAPHIE AU (18F)-FLUORODESOXYGLUCOSE (PET SCAN) Elle n est pas discriminante pour des structures inférieures à 8mm. Il existe des faux positifs (sarcoïdose, processus inflammatoire ou infectieux), et des faux négatifs plus rares (carcinomes bronchiolo-alvéolaires, tumeurs carcinoïdes malignes). La valeur prédictive positive est de 78% et la valeur prédictive négative de 93%. Un résultat négatif, à condition que la taille de l adénopathie soit 8mm, permet d envisager la chirurgie sans autre exploration. En revanche, un résultat positif ne permet pas de priver le malade du bénéfice de la chirurgie et devra conduire à utiliser une autre méthode d évaluation LA MEDIASTINOSCOPIE La médiastinoscopie axiale Elle permet d explorer sous anesthésie générale la région para-trachéale. Ses complications sont la paralysie récurrentielle et le pneumothorax ; la survenue d une plaie artérielle (tronc artériel brachio-céphalique) est un accident rare mais grave. La médiastinoscopie est indiquée lorsqu il existe un doute entre hypertrophie ganglionnaire réactionnelle et métastase ganglionnaire après scanner ou PET-Scan. Il n existe pas de consensus quant-au nombre de biopsies à réaliser sur chaque site exploré, ni sur la pratique systématique ou non d un examen histologique extemporané La médiastinotomie antérieure Elle est utile pour étudier une masse tumorale pré-vasculaire ou les sites ganglionnaires 5 et 6. Elle est pratiquée par une incision latéro-sternale gauche LA CYTOLOGIE DU LIQUIDE PLEURAL OU LES BIOPSIES PLEURALES (A L AIGUILLE OU PAR THORACOSCOPIE) Elles sont justifiées en présence d un épanchement pleural L ECHOGRAPHIE CARDIAQUE Elle peut préciser un envahissement péricardique L OESOPHAGOSCOPIE Elle est envisagée devant une dysphagie ou si un contact tumoral avec l œsophage est suspecté au scannner. Couplée à l échographie trans-oesophagienne, elle pourra aider au bilan d extension médiastinale. Elle permet d explorer les chaînes médiastinales postérieures non accessibles en médiastinoscopie et de pratiquer une ponction trans-oesophagienne pour étude cytologique, avec 10

11 un risque de saignement ou d infection très faible. Elle nécessite un équipement spécialisé et un opérateur entraîné L ENDOSCOPIE BRONCHIQUE Elle pourra participer au bilan d extension intra-thoracique, en permettant une étude cytologique trans-carénaire ou trans-bronchique des adénopathies médiastinales. 6- BILAN D EXTENSION EXTRA-THORACIQUE L examen clinique du malade doit être complet avant d engager les examens complémentaires. Le bilan d extension est indiqué avant tout traitement radical. La suspicion d une métastase unique par l imagerie, si elle constitue la seule contreindication chirurgicale, nécessite une confirmation histologique par ponction ou par exérèse si elle est possible CERVEAU l IRM est supérieure à la TDM dans la détection des métastases cérébrales, en particulier pour l étude de la fosse postérieure et l extension méningée. Cependant, chez les malades asymptomatiques le rendement de l IRM ou de la TDM est faible. Une exploration cérébrale, TDM ou IRM, est indiquée avant chirurgie d exérèse en cas d adénocarcinome ou si le patient est N2, ou en cas de symptomatologie neurologique. Dans les autres cas, son utilisation systématique est non consensuelle. Lorsqu une métastase cérébrale est découverte au scanner, son caractère unique doit être précisé : l IRM est alors nécessaire. Il est à noter que le PET Scan n est pas adapté à la recherche de métastase cérébrale FOIE ET SURRENALES La TDM du foie et des surrénales est habituellement réalisée dans le même temps que la TDM thoracique. L échographie abdominale peut aider pour la recherche de métastases hépatiques. En cas de doute sur une localisation secondaire hépatique contre-indiquant la chirurgie, une ponction-biopsie guidée sous échographie ou TDM est indiquée. La découverte scannographique d une hypertrophie surrénalienne n est pas rare : 2 à 10% des patients ont une hypertrophie surrénalienne de moins de 3cm, pouvant correspondre à un adénome non sécrétant. Une taille supérieure à 3 cm, le caractère unilatéral, irrégulier, l étude de la densité, pourront orienter vers le caractère malin. Le PET scan est très discriminant pour l étude des surrénales. En cas de suspicion de métastase surrénalienne, la surrénalectomie sous coelioscopie peut être proposée en alternative à la ponction sous scanner OS La scintigraphie osseuse permet l exploration de la totalité du squelette mais sa spécificité reste faible. Il n y a pas de consensus sur la place exacte de cet examen (systématique ou seulement en fonction de la symptomatologie clinique). En cas de fixation(s) anormale(s) à la scintigraphie osseuse, des investigations complémentaires sont nécessaires pour affirmer la nature néoplasique des images détectées et vérifier s il y a un risque fracturaire. 11

12 6.4- PLACE DU PET SCAN : Il permet en un seul examen de réaliser le bilan d extension extra-thoracique, à l exception du cerveau et de l extrémité des membres. Ses limites doivent être connues : en cas de fixation anormale faisant suspecter une métastase, une preuve histologique doit être obtenue avant de récuser le patient pour la chirurgie. 7- LA CLASSIFICATION Au terme du bilan d extension intra- et extra-thoracique, la classification de la maladie permet de définir le pronostic et les indications thérapeutiques. Cette classification, dont la dernière révision de 1997 était jusqu en 2008 utilisée, a fait l objet lors de la XIIème conférence mondiale sur le cancer du poumon (2-6 Septembre 2007, Séoul, Corée du Sud) de modifications substantielles dont l adoption par l UICC est effective au 01 Janvier Pour faciliter la transition entre ces deux versions, la révision 1997 figure encore à titre temporaire dans ce référentiel CLASSIFICATION TNM, REVISION 1997 T (Tumor), N (Nodes), M (Metastasis) T :Tumeur primitive T0 : absence de tumeur. Tx : tumeur primitive non évaluée ou tumeur prouvée par la présence de cellules néoplasiques dans les sécrétions broncho-pulmonaires ou le lavage alvéolaire, mais non visible aux examens radiologiques ou endoscopiques. Tis : carcinome in situ. T1 : tumeur inférieure ou égale à 3 cm dans sa plus grande dimension entourée de poumon ou de plèvre viscérale saine, ne dépassant pas la bronche lobaire. T2 : tumeur ayant un quelconque des caractères suivants : plus de 3 cm dans sa plus grande dimension, envahissement de la plèvre viscérale, envahissement de la bronche principale restant à plus de 2 cm de la carène, atélectasie lobaire. T3 : tumeur de quelque taille que ce soit atteignant la paroi thoracique (tumeurs apicales incluses : syndromes de Pancoast-Tobias), le diaphragme, la plèvre médiastinale, le feuillet pariétal du péricarde, la graisse médiastinale, le nerf phrénique. Ou tumeur de la bronche principale située à moins de 2 cm de la carène mais sans l envahir. Ou tumeur associée à une atélectasie du poumon en totalité. T4 : tumeur de quelque taille que ce soit qui envahit le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la carène, la trachée, l œsophage, les corps vertébraux, le nerf récurrent. Ou tumeur associée à un épanchement pleural ou péricardique malin. Ou tumeur associée à un ou plusieurs nodules tumoraux satellites dans le même lobe N : Ganglions régionaux Nx : les ganglions ne peuvent être évalués. N0 : absence de métastase ganglionnaire. N1 : métastase aux ganglions péri-bronchiques ou/et hilaires homolatéraux. 12

13 N2 : métastase aux ganglions médiastinaux homo-latéraux ou/et sous carénaires. N3 : métastase aux ganglions médiastinaux contro-latéraux, ou sus-claviculaires homo- ou contro-latéraux M : Métastases Mx : la présence de métastase ne peut être évaluée. M0 : absence de métastase. M1 : présence de métastase (y compris présence de nodules dans un autre lobe homolatéral que la tumeur primitive) Stade évolutif Il réalise la synthèse de la classification TNM, permettant de distinguer maladie localisée, maladie loco-régionale et maladie généralisée. Maladie localisée Stade 0 : Tis, N0, M0. Stade IA : T1, N0, M0. Stade IB : T2, N0, M0. Stade IIA : T1, N1, M0. Stade IIB : T2, N1, M0. T3, N0, M0. Maladie loco-régionale Stade IIIA : T3, N1, M0. T (1-3), N2, M0. Stade IIIB : T4, tous N, M0. Tous T, N3, M0. Maladie généralisée Stade IV : Tous T, Tous N, M1. En définitive : Les stades I et II sont opérables. Les stades IIIA qui incluent les syndromes de Pancoast-Tobias et quelques stades IIIB par T4 sont parfois opérables. Les stades IIIB par N3 et la majorité des stades IIIB par T4, ainsi que les stades IV sont inopérables CLASSIFICATION TNM, REVISION Les principales modifications concernent le T T1 : subdivisés en T1a : 2cm. T1b : > 2cm et 3cm. T2 : subdivisés en T2a : > 3cm et 5cm. T2b : >5cm et 7cm. T3 : > 7cm Sont également T3 les nodules satellites présents au sein du même lobe (qui étaient T4 auparavant). T4 : nodules multiples au sein de plusieurs lobes d un même poumon (qui étaient M1 auparavant). 13

14 Modifications concernant le M M1a : atteinte métastatique intra-thoracique. L atteinte pleurale classée T4 en 1997 devient M1a. M1b : atteinte métastatique extra-thoracique Pas de modification concernant le N 7.3- CARTOGRAPHIE GANGLIONNAIRE Quatorze sites anatomiques ont été définis par l American Joint Committee on Cancer (AJCC) et par l Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Cette cartographie sert aussi bien à la rédaction du compte-rendu opératoire qu à celle du rapport anatomopathologique Les ganglions médiastinaux (N2 ou N3) Ganglions médiastinaux supérieurs Site 1 : ganglions les plus hauts, au dessus du croisement du tronc veineux brachiocéphalique gauche avec la trachée. Site 2 : ganglions para-trachéaux supérieurs, situés au dessus du plan passant par le bord supérieur de la crosse aortique. Site 3 : ganglions pré-vasculaires, en avant du plan vasculaire (3A), et rétro-trachéaux (3B). Site 4 : ganglions para-trachéaux inférieurs, situés entre le bord supérieur de la crosse aortique et la bronche principale à la limite de la bronche lobaire supérieure (incluent les ganglions de la crosse de l Azygos à droite) Ganglions aortiques (à gauche) Site 5 : ganglions sous-aortiques, au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire. Site 6 : ganglions para-aortiques, le long de l aorte ascendante ou de la crosse, le long du phrénique Ganglions médiastinaux inférieurs Site 7 : ganglions sous-carénaires. Site 8 : ganglions para-oesophagiens (à l exclusion des ganglions sous-carénaires). Site 9 : ganglions des ligaments triangulaires (jusqu au pied de la veine pulmonaire) Les ganglions N1 : Site 10 : ganglions hilaires adjacents à la bronche principale. Site 11 : ganglions inter-lobaires, situés entre les bronches lobaires. Site 12 : ganglions lobaires, adjacents aux bronches lobaires distales. Site 13 : ganglions segmentaires. Site 14 : ganglions sous-segmentaires. Un schéma des ganglions prélevés lors de l intervention permet de résumer cette cartographie et peut être est transmis au laboratoire d anatomopathologie. 14

15 8- EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE Une évaluation clinique et fonctionnelle pré-opératoire est requise avant décision opératoire EVALUATION CLINIQUE Le Performance Status (PS) de l OMS est un indice global permettant cliniquement une sélection pertinente des patients susceptibles de bénéficier d une thérapeutique agressive. La classification de l American Society of Anesthesiology (ASA) permet également en préopératoire une évaluation clinique des malades. Le stade ASAIII (atteinte sévère d une grande fonction) constitue la limite à ne pas dépasser pour envisager une chirurgie de résection pulmonaire. L évaluation pré-opératoire du tabagisme est nécessaire : le sevrage tabagique durant 8 semaines au moins diminue de façon significative le risque de complications péri-opératoires. Enfin, tout symptôme de bronchospasme ou d encombrement bronchique doit être recherché et traité EXPLORATION FONCTIONNELLE PRE-OPERATOIRE Elle comporte une gazométrie, l étude de la spirométrie et de la capacité de transfert au niveau de la barrière alvéolo-capillaire La spirométrie Le VEMS (Volume expiré maximum en une seconde) est le paramètre le plus discriminant. Un VEMS > 80% de la valeur théorique permet d envisager une pneumonectomie, et un VEMS > 60% de la théorique est compatible avec une lobectomie La mesure de la DLCO Même si le VEMS est normal, la mesure de la DLCO est conseillée, surtout s il existe une dyspnée d effort inexpliquée ou un aspect de syndrome interstitiel radiologique. L altération de la diffusion des gaz au niveau de la membrane alvéolo-capillaire constitue un facteur prédictif indépendant de mortalité après pneumonectomie LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE PERFUSION Si le VEMS et/ou la DLCO sont abaissés, la scintigraphie pulmonaire de perfusion permettra de déterminer la participation de chaque poumon ou de chaque lobe à l hématose globale et de calculer ainsi le VEMS et la DLCO post-exérèse prévisibles. Le VEMS et la DLCO post-exérèse prévisibles doivent être supérieurs à 33% des valeurs théoriques du malade L EPREUVE D EFFORT Elle est indiquée dans les cas limites. L examen mesure la consommation d oxygène maximale au pic d exercice, ou VO2max. Il est admis qu une VO2max 15 ml/kg autorise une chirurgie d exérèse. Au cours du test d effort, la constatation d une désaturation de plus de 3% à l effort constitue un facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité. 15

16 9- EXPLORATIONS CARDIO-VASCULAIRES 9.1- LES PATIENTS INSUFFISANTS CORONARIENS Fréquents dans cette population tabagique, ils constituent des candidats à des accidents coronariens aigüs péri-opératoires. Le bilan cardiologique pré-opératoire doit évaluer la réserve coronarienne et la fonction myocardique L ECHOGRAPHIE-DOPPLER L échographie doppler des troncs supra-aortiques fait partie du bilan pré-opératoire, en particulier s il s agit de malades vasculaires, diabétiques ou âgés. 10- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL La chirurgie thoracique constitue le traitement de référence du cancer bronchique non à petites cellules. Elle doit toujours être envisagée si elle permet une exérèse carcinologiquement satisfaisante. Elle sera exclusive ou associée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie PRINCIPES GENERAUX Le traitement chirurgical repose sur le double principe de la sécurité carcinologique et de l épargne parenchymateuse L exérèse parenchymateuse Elle doit être anatomique, passer à distance de la tumeur et emporter la totalité des ganglions. L envahissement scissural ou hilaire par la tumeur ou ses ganglions métastatiques éventuels conduit à une pneumonectomie si elle est fonctionnellement acceptable. Dans les autres cas, l exérèse carcinologiquement satisfaisante est la lobectomie. Les segmentectomies et les résections cunéiformes (Wedges) sont sous-optimales, sauf cas particulier Le curage ganglionnaire intra-pulmonaire et bronchique (sites 10 à 14) Il est réalisé de fait en cas de pneumonectomie. En cas de lobectomie le curage doit porter sur les ganglions tributaires du lobe réséqué et les ganglions accessibles des lobes résiduels (sites 10 et 11) Le curage médiastinal Il est systématique et complet. La technique chirurgicale doit être un curage radical et non un simple prélèvement qui méconnaît un grand nombre de N2 et expose à une diminution significative de la survie Les exérèses de voisinage Elles peuvent intéresser les parois, ou les éléments du médiastin selon le type d extension locorégionale. 16

17 La voie d abord La voie d abord habituelle est la thoracotomie. Les tumeurs de l apex peuvent nécessiter des abords mixtes, cervico-thoraciques. Aucun consensus ne permet de déterminer la place des exérèses par abord mini-invasif vidéo-assisté La pièce opératoire Elle doit être décrite, orientée et qualifiée avant son départ vers le laboratoire d anatomopathologie ( voir 15). Les ganglions et la recoupe bronchique sont examinés en extemporané à l état frais, mais il n existe pas de consensus sur la distance minimale nécessaire. En cas d envahissement de la recoupe reconnu en per-opératoire, l élargissement doit être envisagé en prenant en compte l état fonctionnel et le statut carcinologique. Si l envahissement est reconnu en post-opératoire, une réintervention peut être discutée en RCP (voir pneumonectomie de totalisation, 1083). Sinon, le patient est considéré comme en résection insuffisante (voir 138) La qualité de la résection est précisée Résection complète : - R0 : marges macroscopiquement saines, curage ganglionnaire radical (graisse incluse), pas d envahissement extra-capsulaire des ganglions, ganglion le plus haut du curage négatif. Résection incomplète : - R1 : reliquat tumoral macroscopique, précisé dans le compte-rendu opératoire. - R2 : reliquat tumoral déduit de l analyse anatomopathologique : marges de résection positives, rupture capsulaire d un ganglion. Résection incertaine : - RI : Les marges de résection sont saines mais le curage est non radical ou le ganglion le plus haut du curage est positif Prise en charge post-opératoire des douleurs La prise en charge post-opératoire des douleurs liées à la voie d abord, à l écartement costal et aux drains pleuraux, est essentielle pour favoriser le drainage bronchique et la rééducation respiratoire. La prévention des phénomènes d encombrement bronchique post-opératoires et des complications infectieuses qui en découlent repose sur une politique efficace de prise en charge de la douleur, en soulignant l intérêt, lorsqu elle est possible, de l analgésie loco-régionale ( péridurale thoracique, cathéter intercostal, bloc paravertébral) LES PNEUMONECTOMIES Indiquées en cas d envahissement hilaire ou scissural par la tumeur ou par des ganglions métastatiques. La fermeture du moignon bronchique peut être réalisée au fil ou par agrafage. Classiquement, la longueur du moignon bronchique, source de stase et de surinfection locale, doit être la plus courte possible, mais cette notion n a pas été confirmée dans des études récentes. Dans certaines situations (traitement néo-adjuvant en particulier), une protection de la suture bronchique est recommandée, par différents tissus : péricarde, frange graisseuse péricardique, muscle intercostal. La thoracotomie est refermée avec ou sans drainage. En cas de drainage, celui-ci est non aspiratif et n excède pas 24 heures. La mortalité des pneumonectomies est habituellement inférieure à 8%. Les principaux facteurs de risque prédictifs de mortalité dans les pneumonectomies sont : BPCO, pneumonectomie droite, pleuro-pneumonectomie, pneumonectomie élargie à la paroi, pneumonectomie de 17

18 totalisation, co-morbidité associée (insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire, hypertension artérielle, âge ) LES LOBECTOMIES Les ganglions péribronchiques sont analysés en extemporané. S ils sont négatifs, la lobectomie est pratiquée. La décision de pneumonectomie en cas d envahissement N1 doit prendre en compte l état fonctionnel et général du patient et la sur-mortalité liée à la pneumonectomie par rapport à la lobectomie, à mettre en balance avec le bénéfice carcinologique. Le curage intéresse les ganglions médiastinaux et les ganglions accessibles au niveau du lobe restant. La bronche est suturée au fil ou par agrafage. La libération des ponts parenchymateux interlobaires peut être faite par peeling ou par agrafage. Dans certains cas une exérèse atypique au niveau du lobe adjacent peut être proposée. La mortalité des lobectomies est habituellement inférieure à 3% LES BILOBECTOMIES Elles sont proposées pour des raisons parenchymateuses, en cas d envahissement scissural, ou pour des raisons bronchiques si la tumeur est proche de l éperon bronchique lobe moyen/lobe inférieur LES EXERESES LIMITEES Il s agit des segmentectomies et des exérèses atypiques passant à plus d un centimètre de la tumeur sur poumon ventilé. Elles sont sous-optimales et sont réservées aux malades ne pouvant supporter une lobectomie. Elles exposent à un taux de récidive loco-régionale plus élevé que les lobectomies, avec une survie à 5 ans significativement abaissée. La mortalité des exérèses limitées est habituellement inférieure à 1% LOBECTOMIES AVEC RESECTION-ANASTOMOSE DE L AXE BRONCHIQUE : «SLEEVE LOBECTOMY» Cette procédure est réservée aux malades ne pouvant bénéficier pour des raisons fonctionnelles d une pneumonectomie, et classés T1 ou T2, N0 ou N1. Elle consiste à réaliser une lobectomie et une résection soit cunéiforme soit circulaire de l axe bronchique principal. Ce type d intervention concerne principalement les lobes supérieurs. La meilleure maîtrise de cette technique dans les centres spécialisés et la publication de résultats qui ne sont pas inférieurs à ceux de la pneumonectomie ont pu conduire certaines équipes à élargir les indications de ce type d exérèse plus complexe LES EXERESES ELARGIES Elles peuvent concerner l extension à la paroi, avec le cas particulier des cancers de l apex, l extension au diaphragme, au péricarde, à la veine cave supérieure, à l oreillette gauche, aux vaisseaux systémiques, à l œsophage, à la carène. L analyse des séries rapportées est difficile car il s agit d études non randomisées, rétrospectives, portant sur des nombres de cas très limités, et avec un facteur «école» important. En dehors des envahissements de la plèvre pariétale ou de la paroi thoracique, il s agit d indications qui demeurent exceptionnelles. D une manière générale, ces rares exérèses élargies nécessitent une sélection très soigneuse des patients et sont contre-indiquées en cas de statut ganglionnaire N2 : les indications de la médiastinoscopie et/ou du PET scan doivent donc être larges en pré-opératoire. 18

19 Plèvre et paroi thoracique Envahissement limité à la plèvre pariétale : l exérèse est possible en passant de façon plus ou moins étendue dans le plan extra-pleural, réalisant une pleuro-pneumonectomie ou pleuro-lobectomie, dont les complications hémorragiques sont plus fréquentes. Néanmoins, il n y a pas de consensus concernant le geste à pratiquer : simple exérèse extra-pleurale ou résection pariétale «en-bloc» pour certaines équipes «maximalistes» Envahissement de la paroi thoracique : S il existe une infiltration pariétale plus profonde, la résection pariétale «en-bloc» est l intervention de référence. La pariétectomie en-bloc emporte en une seule pièce le gril costal, les espaces intercostaux et les tissus mous adjacents, et le tissu pulmonaire. La reconstitution pariétale, prothétique et/ou musculaire, dépend de l étendue et du siège de la résection. Les limites d exérèse sont repérées par des clips. L exérèse doit être complète: c est le facteur pronostique déterminant, et doit passer à un centimètre de la tumeur. Malheureusement, l examen anatomopathologique extemporané des marges de résection est impossible au niveau des tranches osseuses ; l extension périostée étant souvent plus importante que l extension au niveau des tissus mous, il existe un taux significatif de marges de résection osseuses microscopiquement envahies dans les séries publiées. Les risques sont infectieux en cas de mise en place d une prothèse, et médullaires en particulier quand la résection est postérieure, siège au niveau de T5 et en dessous, en particulier à gauche. Une artériographie médullaire pour repérer l artère d Adamkiewicz peut être nécessaire. Un traitement complémentaire radio-chimiothérapique est habituellement proposé, mais sans consensus Les cancers de l apex peuvent entraîner l envahissement des premières côtes, des racines du plexus brachial C8 et T1, des éléments vasculaires, dans le cadre des syndromes de Pancoast-Tobias. Le développement de la tumeur peut être antérieur (vaisseaux), moyen (racines nerveuses) ou postérieur (angle costo-vertébral), et selon les cas des voies d abord combinées cervico-thoraciques s avèrent nécessaires. L association radio-chimio thérapie préopératoire est habituellement retenue, suivie de la chirurgie dans un délai d un mois environ Le diaphragme L extension au diaphragme est rare. La technique de reconstruction est soit la suture directe si elle est réalisable sans trop de tension, soit le plus souvent réparation par une prothèse mais qui fait alors courir un risque infectieux. Le pronostic de ces T3 intéressant le diaphragme est plus péjoratif que celui de T3 intéressant la paroi thoracique, en raison de la richesse en lymphatiques du diaphragme, avec un envahissement ganglionnaire N1 ou N2 fréquent Le rachis De courtes séries rapportent la résection partielle ou complète d une corps vertébral avec reconstruction prothétique, le geste étant réalisé à double équipe. On retrouve dans la littérature le problème de l extemporané qui n est pas possible sur l os, avec de nombreuses récidives locales. 19

20 Le péricarde Il s agit de l envahissement direct du péricarde et non de métastases péricardiques avec épanchement. La richesse en lymphatiques du péricarde explique la fréquence des métastases ganglionnaires, le statut N0 n étant retrouvé que dans seulement 20% des cas La veine cave supérieure (VCS) L envahissement de la VCS par la tumeur constitue une contre-indication chirurgicale classique. Néanmoins des exérèses étendues à la VCS sont rapportées. Si l envahissement concerne moins des 2/3 de la circonférence de la veine une résection partielle avec suture directe ou patch est possible. Si l envahissement est plus important une résection complète avec remplacement prothétique est nécessaire. Le premier risque est neurologique, lié au clampage cave supérieur. Le second risque est infectieux, lié à la présence d une prothèse L oreillette gauche L extension de la tumeur le long des veines pulmonaires peut entraîner un envahissement de l oreillette gauche dont la résection est décrite (jusqu à 1/3 de la surface de la paroi auriculaire) par clampage latéral et suture directe La trachée et la carène L envahissement de dehors en dedans par des adénopathies massivement tumorales constitue une contre-indication opératoire. En revanche, l extension endo-bronchique proximale d un cancer de la bronche principale ou de la lobaire supérieure droite a pu conduire certaines équipes à une exérèse élargie chez des malades très sélectionnés et dont l envahissement ne dépassait pas 2 cm sur la trachée. Les séries rapportées sont peu importantes et rétrospectives sur 20 à 30 ans L aorte L envahissement superficiel peut permettre une résection passant dans le plan sous adventitiel. La paroi aortique fragilisée est renforcée par un enveloppement prothétique en dacron. Ce type de résection exceptionnelle donne lieu à 50% de gestes incomplets avec envahissement de la marge de résection L artère pulmonaire Quelques cas anecdotiques de reconstruction du tronc de l AP sous CEC par patch ou tube de PTFE ont été rapportés. Le vrai problème, en ce qui concerne l artère pulmonaire, est de savoir en pré-opératoire différencier compression artérielle ou envahissement tumoral. En pratique un envahissement tumoral développé à moins d 1,5 cm de la bifurcation de l AP ne permettra pas le clampage et constitue une contre-indication L oesophage On ne retrouve pas de série consacrée exclusivement au sujet, de rares cas étant disséminés au sein d exérèses extrèmes diverses. On note simplement qu il s agit plus souvent d un envahissement de la musculeuse qu un envahissement total avec existence d un plan de dissection sous muqueux permettant une exérèse extra-muqueuse. On insiste également sur l intéret de l écho-endoscopie pour préciser l envahissement oesophagien. 20

21 10.8- CAS PARTICULIERS Chirurgie après traitement néo-adjuvant Les séries analysées sont discordantes en ce qui concerne une augmentation éventuelle du risque opératoire après traitement néo-adjuvant. Néanmoins la majorité des auteurs insistent sur la nécessité d une protection du moignon bronchique, en particulier en cas de pneumonectomie, à l aide d un lambeau pédiculé Chirurgie des malades âgés Le problème de la conduite à tenir chez des malades âgés ayant un cancer du poumon résécable devient fréquent : 30% des malades ont plus de 70 ans lors du diagnostic. Dans la presque totalité des articles analysés, le seuil retenu pour définir les malades âgés est 70 ans. L analyse critique de la littérature est difficile car beaucoup d études rapportent de façon optimiste de bons résultats chirurgicaux, mais au prix d une sélection draconienne concernant les comorbidités et le stade carcinologique. En fait, l analyse multivariée de registres du cancer, séries importantes et «tout-venant», contredit ces travaux «optimistes», et confirme que l âge est bien un facteur de mortalité indépendant en chirurgie thoracique. La chirurgie ne doit pas être récusée sur le seul critère de l âge : seul compte l âge physiologique, parfois bien différent de celui de l état-civil. Quel est le risque de mortalité péri-opératoire chez les malades âgés? pneumonectomie lobectomie Wedge-resection Popul. générale 6% 2% <1% Popul. > 70 ans 14 à 22% 3 à 6% <1% Quel stade carcinologique opérer? Il semble exister un consensus pour ne pas retenir d indication opératoire chez les malades âgés s il existe un stade supérieur à II. Quelle est la place des pneumonectomies? Les taux de morbi-mortalité étant considérables, l ensemble des auteurs conclue que la pneumonectomie doit au maximum être évitée chez les malades âgés, et en particulier à droite. Quel geste chirurgical : lobectomie ou wedge? Chez les malades jeunes, le geste de référence est la lobectomie avec curage ganglionnaire, une résection plus limitée étant sous-optimale. Chez les patients âgés, plusieurs études récentes ne retrouvent pas de différence significative en terme de survie à 5 ans ni en terme de récidive locale entre wedge-resection et lobectomie. En l absence de consensus, une résection limitée peut être discutée en RCP chez des malades âgés fragiles. Quelle qualité de vie post-opératoire? Chez les patients âgés, la qualité de vie post-opératoire est aussi importante à prendre en compte que la durée de survie : on ne doit pas sacrifier l une à l autre. Cette altération de qualité de vie peut être liée à une diminution des fonctions cognitives ou à des douleurs persistantes insuffisamment traitées, l ensemble pouvant compromettre l autonomie et mener à une institutionnalisation du malade. L évaluation onco-gériatrique pré-opératoire est particulièrement utile à cet égard Pneumonectomie de totalisation Nouveau cancer ou récidive du premier, la survenue d un cancer sur un hémithorax déjà opéré peut conduire à une totalisation. La conduite à tenir pour la décision thérapeutique est identique 21

22 à celle retenue pour le cancer initial, mais les risques opératoires et les difficultés techniques sont largement majorés Cancers ORL et broncho-pulmonaire associés Partageant les mêmes facteurs de risque, la survenue synchrone ou métachrone d un cancer ORL et bronchique n est pas exceptionnelle. Les antécédents de chirurgie ORL augmentent la morbidité post-opératoire de la chirurgie thoracique, et en particulier les surinfections bronchiques et les pneumopathies d inhalation par fausses routes, surtout en cas de chirurgie ORL conservatrice. En cas de découverte de cancers synchrones, et en l absence d urgence ORL, il convient de débuter par la chirurgie thoracique pour limiter ces risques. 11- PRISE EN CHARGE ANATOMO-PATHOLOGIQUE FIXATION DES PRELEVEMENTS Prélèvements cytologiques : lames d étalement séchées à l air ou fixées. Biopsies bronchiques et micro-biopsies des ponctions sous TDM : fixation au formol 10% tamponné (permettant certaines techniques de biologie moléculaire). Eventuellement, d autres fixateurs peuvent être utilisés comme les substituts du formol, le liquide de Bouin, l AFA Pièces opératoires : fixées au formol 10% tamponné. Avant la fixation, réalisation des prélèvements pour la tumorothèque, pour la bactériologie éventuelle, pour l analyse minéralogique, etc COMPTE-RENDU MACROSCOPIQUE DE LA PIECE OPERATOIRE Nature de la pièce opératoire (pneumonectomie, lobectomie, droite/gauche). Dimensions de la pièce. Présence d adhérences avec les structures anatomiques de voisinage. Description de la tumeur : Dimensions de la tumeur ; Siège ; Point de départ bronchique (si précisable) ; Distance de la tranche de section bronchique ; En cas de tumeur périphérique, distance par rapport à la plèvre, envahissement vasculaire éventuel et nerveux ; Rapport avec les autres structures de voisinage ; Nodules satellites éventuels ; Adénopathies (localisation et description) COMPTE-RENDU HISTO-PATHOLOGIQUE Pour tous les types de prélèvements Type histo-pathologique de la tumeur selon la classification OMS On précisera s il y a eu d autres prélèvements (tumorothèque, bactério, LEPI, etc ). L immuno-histo-chimie est souvent utile au typage de la tumeur. Degré de différenciation (bien, moyennement ou peu différencié) pour les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. 22

23 Présences d embols vasculaires sanguins ou lymphatiques et/ou d engainement périnerveux. Envahissement pleural et d autres organes. En cas d adénocarcinome, il convient de préciser la présence d un contingent bronchioloalvéolaire dans le compte-rendu pour justifier des demandes de traitement par des thérapeutiques ciblées et les coûts induits Pour les pièces opératoires on ajoutera Etat de la recoupe bronchique (section proximale) et des tranches de section. Envahissement pleural. Lésions du parenchyme voisin et invasion vasculaire. Nombre de ganglions prélevés, leur siège et leurs lésions. En cas de métastase ganglionnaire, préciser s il existe une rupture capsulaire CONCLUSION DU COMPTE-RENDU ANATOMO-PATHOLOGIQUE Pour tous les types de prélèvements Type histologique selon la classification de l OMS et degré de différenciation Pour les pièces opératoires on ajoutera Taille de la tumeur, état de la plèvre (pt) et de la recoupe bronchique proximale et rapports avec les structures de voisinage. Atteinte ganglionnaire (pn). 12- LA RADIOTHÉRAPIE La radiothérapie représente le second traitement loco-régional des cancers bronchiques non à petites cellules. Celle-ci sera réalisée de façon exclusive ou associée à la chimiothérapie et/ou à la chirurgie DETERMINATION DES VOLUMES CIBLES A IRRADIER GTV, CTV : ils sont déterminés d après l extension tumorale (en fonction des données cliniques, de la fibroscopie, de l imagerie, du compte rendu opératoire, du compte rendu anatomopathologique), en tenant compte de l histoire naturelle de la maladie. PTV : les marges de sécurité sont déterminées en fonction des mouvements internes des volumes, notamment les mouvements respiratoires et de la technique utilisée (contentions, repères, gating...). Elles peuvent être adaptées pour un patient donné (mouvements respiratoires forts...) DETERMINATION DES ORGANES A RISQUE (OAR) ET DE LEURS CONTRAINTES DE DOSE Ces niveaux de dose peuvent éventuellement être dépassés sous réserve d une justification liée au contrôle local et à la survie du patient Moelle Dose maximale de 45 Gy en fractionnement habituel. 23