Le personnel soignant et l hygiène en réanimation : aspects sociologiques

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1 Le personnel soignant et l hygiène en réanimation : aspects sociologiques - Unité de Prévention et de lutte contre les infections nosocomiales, CHU Angers - Institut de Psychologie et de Sociologie Appliquées, UCO, Angers - Services de réanimation médicale et chirurgicale A, CHU Angers Journée annuelle du CCLIN Ouest 01/04/2010

2 Méthodologie Type d étude : étude de sociologie qualitative reposant sur : L observation participante Des entretiens avec le personnel Lieu de l étude Services de réanimation médicale (3 UF) et de réanimation chirurgicale A. Intervenants sociologues : Étudiante en Master-1 Sociologie (UCO) Enseignants-chercheurs en Sociologie et anthropologie (UCO).

3 Méthodologie L observation participante : Immersion de l étudiante pendant 17 jours Travail de nuit non observé 15 à 20 personnes observées par jour. IDE de formation => participation à différentes tâches, parallèlement aux observations. Les entretiens : Semi-directifs enregistrés, réalisés par les sociologues. guide définissant le cadre des entretiens mais leur teneur a varié ++ en fonction des personnes interrogées.

4 Objectifs L étude a suivi 3 axes : Étude de la nature et de la place que tiennent les règles (protocoles, reco.) d hygiène dans le contexte du travail. Confrontation du discours des hygiénistes aux pratiques telles qu elles s exercent au quotidien. Abord de l hygiène sous l angle du risque et du rapport subjectif à celui-ci.

5 Résultats L hygiène comme savoir Savoirs domestiques (éducation familiale +++) Formations Habitudes, culture de service Savoirs professionnels Recommandations Pratiques Socialisations antérieures (ancien emploi ) Une aide-soignante : «Moi, chez moi, je vais pas passer un jour sans passer la serpillière. C est comme ça. Mais je prends pas sur moi pour le faire. C est dans ma façon de vivre et c est parce que je fais ce métier». Dans les entretiens, absence du terme «hygiène des mains» ou «friction alcoolique» mais utilisation +++ du terme «lavage des mains».

6 Résultats La transmission des règles Deux modes de transmission Transmission hors contexte (recommandations) Classeurs d hygiène (papier, intranet) = éléments souvent connus, jamais utilisés «Il y a les protocoles, et aussi le classeur et l ordinateur, mais c est vrai qu on ne les consulte pas». Hygiène (protocoles) = contrainte à visée normative. Dans les entretiens, «normalement», «en théorie», «en principe»sont souvent employés. La règle est souvent connue, mais a un caractère relatif Transmission dans le contexte du travail L apprentissage se fait par mimétisme et inculcation lors des doublages. «Non, c est les collègues. En fait, en arrivant en réa, on est formé, on est doublé pendant 15 jours. Donc, on apprend les habitudes du service. Le protocole, je sais même pas si c est écrit quelque part». «Je ne pense pas que ce soit écrit dans le protocole mais, euh, ça fait partie, si d un protocole de service ou du moins, c en est devenu un».

7 Résultats Les recommandations face au contexte de travail Le «soin» décomposé ou considéré comme un tout. - Pour les hygiénistes, chaque «soin» est composé d une séquence de plusieurs tâches (ou contacts) successifs. - Pour les professionnels, le «soin» est souvent considéré comme un tout. Exemple tiré d une observation directe Gants Gants Gants Moniteur en alarme L enchaînement d opérations avec interruptions régulières est associé à un maintien mental de la continuité du travail.

8 Résultats Les recommandations face au contexte du travail L urgence. L argument de l urgence peut masquer ou justifier une pratique non conforme. «J ai vu des médecins qui intubaient sans mettre de masque. On met pas de protection non plus. Ben, évidemment, puisque c est un geste qui doit être vite fait en général». Choix d une priorité Le relationnel avec le patient, un obstacle aux précautions standard? Les observations et les entretiens ont montré que certaines mesures de Protection pouvaient être considérées comme des barrières relationnelles. - Gants : obstacle à la composante tactile du soin. - Masque / lunettes (++) : ressenti comme un acte agressif vis-à-vis du patient. Le confort. «Les lunettes font mal. C est en plastique dur. Moi personnellement, si je ne les mets pas, c est que ça fait super mal».

9 Résultats L hygiène, entre prévention et protection «à risque» «sale» PATIENT Masque cité à de nombreuses reprises Pour les gestes techniques de réa. Hygiène des mains jamais citée D après les entretiens, pour les IDE, l asepsie, c est «plus que l hygiène» Autre patient Le patient est désigné comme source principale du risque infectieux ou de transmission Le risque infectieux d abord perçu comme un risque professionnel AUTOPROTECTION Soignant Subjectivité +++ concernant le «sale» «On juge en partie sur l apparence. Faut qu on se méfie, c est ce qu on se dit». «C est sur l aspect physique du patient, l aspect cutané, toutes ces choses là qu on évalue. Quelque part, ça nous interpelle et là, on va prendre un peu plus de précautions».

10 Résultats L hygiène, entre prévention et protection La subjectivité en action De la définition comme normale ou anormale de la situation dépendra la mise en place de protections. D après certains infirmiers, le patient doit présenter des sécrétions très sales et expectorer beaucoup pour mettre des lunettes de protection «Une personne qui est extubée, qui s apprête certainement à partir dans les jours qui suivent. Ben je vais dire : elle est propre. Il n y a pas de sécrétions. Si elle veut aller à la selle, elle va demander Le bassin, des trucs comme ça. Donc, en soit, la personne elle est propre, elle est pas contagieuse. Donc, du coup,on pourrait éviter de mettre des gants pour la toilette». Pour une aide-soignante qui ne considère pas son métier à risque : «des fois, il y a des sécrétions qui coulent, ce qui fait que le pansement, il saigne, ou alors du vomi aussi. C est pas sale, c est normal. Oui, si c est normal». La différence dans l analyse du risque lié à une même situation peut s expliquer pour certains auteurs par le fait que la position subjective face au risque s appuie sur l expérience singulière et sur la vulnérabilité personnelle

11 Commentaires La théorie du comportement planifié (Theory of planned behaviour) Formations Informations Savoirs professionnels antérieurs Attitude Évaluation des risques et réactivité Responsabilité personnelle Implication émotionnelle Influence des «modèles» («anciens», enseignants ) Ressenti concernant la faisabilité du geste Normes subjectives «culture» Intention Contexte (en situation) Comportement (action) Compétence Savoir quoi faire dans des circonstances spécifiques et quand le faire Ressenti concernant la facilité ou la difficulté du geste

12 Commentaires La conjonction des savoirs domestique et professionnel est impliquée dans la pratique de l hygiène des mains. Whitby et al. ICHE 2006 Savoirs domestiques «inherent hand hygiene» Savoirs professionnels «elective hand hygiene» Conduite intuitive Dimension subjective ++ («saleté», «contamination», «contagiosité») Conduite non intuitive Souvent en absence de risque ressenti (ex: après un simple contact avec la peau ou l environnement) Rapport objectif et rationnel à la pratique

13 Commentaires La transmission des règles, un problème de communication? 2 conceptions de l «apprentissage» (parmi d autres) L approche behavioriste L approche constructiviste Informations Répétées (stimuli)? Cerveau humain = «boîte noire» Action conditionnée Approche souvent suivie en hygiène Absence de contextualisation Abstraction ++ Informations (savoirs professionnels nouveaux, reco., ) Filtres +/- opaques Acceptation Sur l influence des pairs : Erasmus et al. ICHE 2009 Lankford et al. EID 2003 Connaissances antérieures Whitby et al. JHI 2007 (habitudes de service, croyances, influence des pairs, valeurs ancrées dans des socialisations antérieures) Actions adaptées Rejet Écart à la règle Approche qui prend en compte l apprenant S appuie sur les connaissances antérieures pour rebondir dessus et créer un conflit cognitif. Alternance de contextualisations et décontextualisations

14 Commentaires Un exemple de message abondamment répété mais souvent rejeté : «Bon, après, ils nous disent qu on peut passer d une chambre à une autre Sans se laver les mains, en se passant du stérilium sur les mains, mais on a du mal à croire quand même qu on passe pas de germe de l un à l autre» Opposition «on / ils» (EOH) : symptomatique de la force des normes collectives issues de connaissances antérieures (CA). «on a du mal à le croire» : dimension socialisée et collective des pratiques d hygiène (hygiène des mains en particulier). Il faut remplacer le LDM par la FA!! CA : lavage des mains efficace contre saleté, souillures, microbes Savoirs domestiques + IFSI (jusqu à il y a quelques années) Et l encadrement? Rejet

15 Commentaires Une illustration de la dimension continue des soins pour le personnel Observance de l hygiène des mains : - Dans les mêmes services de réanimation - Contemporaine à l étude socio. Contact unique 42,7% 64,0% Contacts successifs 53,3% Contact 1 Contact 2 Contact n 79,5% 32,2%

16 Conclusion Certaines transgressions des règles sont hautement socialisées : l écart à la règle devient une norme partagée (importance du mimétisme). Une transmission de connaissances et d informations àrevoir? Les formations pour le personnel devraient - prendre en compte les connaissances antérieures pour limiter les risques de rejet. - alterner contextualisation (cas pratiques diversifiés, de complexité différente) et décontextualisation des messages. Importance de l enseignement en IFSI et en fac. de médecine (CA moins ancrées)

17 Conclusion L hygiène n est qu une tâche parmi d autres - En avoir conscience - Le montrer aux professionnels L objectif d atteindre une observance de 100% des recommandations dans le domaine de l hygiène : - Raisonnable? - Et même pertinent? Les personnels de santé, des travailleurs comme les autres - Contournement -Adaptation des règles lorsqu elles sont contraires à leur intérêt immédiat.

18 UCO - Tiphaine BRUNA, M1 Sociologie - Hélène DESFONTAINES, enseignant-chercheur - Pascale MOULEVRIER, enseignant-chercheur Réanimation médicale - Alain MERCAT, Chef de service - Achille KOUATCHET, PH - Laurent POIROUX, Cadre de santé Réanimation chirurgicale A - Laurent DUBE, Chef de service - Évelyne DABIN, Cadre de santé Et toutes les personnes observées et/ou interviewées dans l étude Cette étude a été intégralement financée par le CCLIN Ouest