Clostridium difficile. Actualités diagnostiques et épidémiologiques
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- Josephine Pépin
- il y a 8 ans
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1 34èmes Journées Régionales de Formation en Hygiène Hospitalière Lyon Bron - 25 & 26 mai 2011 Clostridium difficile Actualités diagnostiques et épidémiologiques Pr Hélène Marchandin Laboratoire de Bactériologie, CHRU de Montpellier, Université Montpellier 1 Laboratoire expert associé au CNR des bactéries anaérobies et du botulisme
2 Clostridium difficile Bactérie connue depuis 1935 Pouvoir pathogène attribué : fin années 70 Colite pseudo-membraneuse (CPM) 95% des CPM 15-25% diarrhées post-antibiotiques (DPA): 1er Diarrhées nosocomiales de l adulte : 1er Incidence France: 1 à 10 pour 1000 admissions
3 Forme végétative Bacille à Gram positif anaérobie Spore = forme de résistance
4 Tractus intestinal de l homme et de nombreux animaux 70 % nouveau-né 2 ans - Adulte : 0-3 % Pouvoir pathogène : Diarrhées post-antibiotiques (DPA) CPM (7-9% des infections) 1 à 50% (formes compliquées) décès Infections extra-intestinales exceptionnelles (arthrite, ostéomyélite, abcès abdominal, bactériémie) Production de toxines Action A Entérotoxine synergique + toxine B Cytotoxine sur la muqueuse binaire
5 Physiopathologie Antibiothérapie Endogène Souche non toxinogène (asymptomatique) Effet de barrière rompu Contamination par C. difficile Production toxines Absence réponse immunitaire Exogène Contamination oro-fécale environnement ou manuportée Asymptomatique Très rares (<1%) Altération de la muqueuse CPM + formes compliquées Diarrhée Récidives (rechutes ou réinfections ++)
6 Facteurs de risque d ICD En milieu hospitalier : - Très forte contamination de l environnement - Résistance / persistance des spores - Promiscuité des patients - Fréquence des soins - Pression de sélection antibiotique - Retard à la mise en place de mesures de prévention de la dissémination Facteurs individuels : - Age > 65 ans - Prescription antibiotique (durée +++)
7 Actualités diagnostiques
8 Diagnostic Comprend classiquement : Mise en évidence des toxines directement dans les selles - tests immunoenzymatiques le + souvent Ex : tests unitaires Mise en évidence de C. difficile dans les selles - culture sur milieu spécifique - culture toxigénique
9 Diversification des méthodes et des trousses Crobach MJT et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases : Data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection. Clin Microbiol Infect 2009; 15:
10 Trousses recherchant toxines A + B A+ B > A seule (ne sont plus recommandées) Souches A- / B+ pathogènes (1 à 10% selon les pays)
11 Tests de détection de la GDH GDH = glutamate déshydrogénase enzyme spécifique de C. difficile mise en évidence de C. difficile dans les selles
12 Tests de détection des toxines A/B et de la GDH C. difficile non toxinogène Absence de C. difficile C. difficile toxinogène < 30 minutes Ex : TechLab C.diff Quik Chek Complete
13 Tests de biologie moléculaire Amplification génique / PCR en temps réel : Trousses commercialisées: Mix PCR pour PCR-TR (fournisseurs multiples) Xpert C. difficile (Cepheid) VIDAS CDAB (biomérieux) PCR GeneOhm Cdiff A&B (BD) Amplification isothermique : LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification) Test illumigene (Meridian) (zone conservée 5 gène tcda codant toxine A présente chez souches A-/B+)
14 Possibilité de Biologie délocalisée?
15 Les moyens de diagnostic actuels Eckert C & Barbut F. Infections à Clostridium difficile. Médecine/Sciences 2010 ; 26 :
16 Recommandations actuelles Quand conduire le diagnostic bactériologique d une ICD Systématiquement devant : - diarrhée nosocomiale (> 72h) même sans prescription - diarrhée post-atb - toute diarrhée sans autre étiologie Comment conduire le diagnostic bactériologique d une ICD Echantillons : Uniquement selles diarrhéiques = prenant la forme du pot 1 seul échantillon en situation endémique (selles > écouvillons / toxines) Conservation à 4 C Crobach MJT et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases : Data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection. Clin Microbiol Infect 2009; 15:
17 Comment conduire le diagnostic bactériologique d une ICD Méthodes à utiliser : Test de cytotoxicité et culture toxigénique : «Gold standards» Si test de détections de toxines : A+B Tests GDH : bonne corrélation des résultats avec la culture
18 Performances des tests / culture toxigénique (CT) Tests type ELISA et tests immunochromatographiques peu sensibles / CT Seuls les tests moléculaires ont une bonne sensibilité / CT
19 Performances des tests / culture toxigénique (CT) Faible VPP (majorité des tests) VPN élevée Prévalence attendue en situation endémique (5 -> 10%)
20 Comment conduire le diagnostic bactériologique d une ICD Stratégie : Approche en 2 temps : GDH ou ou + Toxines A+B Test moléculaire Second test à pratiquer (ex : 1 différent parmi les 3 précédents ou culture ++) - Résultat négatif VPN élevée
21 Evaluation des pratiques en France 103 ES de court séjour Prescription 69,9% : recherche sur prescription spécifique 30,1% : diagnostic indépendant de la demande : 64,5% sur toute selles liquides, 29% en cas de diarrhée nosocomiales Méthodes utilisées : - détection de toxines (100%) : A+B (95,2%) culture cellulaire (1,9%) PCR (2,9%) - culture (78,6%) - dépistage GDH (8,7%) Eckert C et al., Méthodes et stratégies utilisées en France pour le diagnostic d une infection digestive à Clostridium difficile. 30 ème RICAI, déc 2010
22 Stratégie culture et recherche de toxines systématiques : 50,5% des labos recherche des toxines par test immunoenzymatique seul : 38,8% Ecart important / recommandations : - Réalisation non systématique diarrhée nosocomiale - Tests IE fréquemment utilisés seuls comme méthode de diagnostic des ICD Eckert C et al., Méthodes et stratégies utilisées en France pour le diagnostic d une infection digestive à Clostridium difficile. 30 ème RICAI, déc 2010
23 Actualités épidémiologiques Evolution des infections à C. difficile x 6 en 10 ans
24 > 80 %
25 Figure USA x 5 en 10 ans Québec constante incidence McDonald et al., EID, 2006
26 sévérité formes cliniques 18,2 % formes compliquées létalité 13% (30j) - 16,7% (1 an) Québec, > 65 ans +++ Moins bonne réponse au traitement par métronidazole Emergence et dissémination rapide d un nouveau clone virulent : 2 souches / 3 Québec, 51% USA
27 Emergence et diffusion d un nouveau clone épidémique Souche particulière re M 1 O27 2 O27 M PCR-ribotype dit 027 Pulsotype NAP1 Profil restriction enzymatique BI Toxinotype III Productrice de la toxine binaire Délétion de 18 pb dans tcdc Hyperproductrice toxine A (x 16) et B (x 23) Résistante aux macrolides (Erythromycine) et aux fluoroquinolones (Moxi-, gati-, levofloxacine)
28 Depuis 2003 : infections nosocomiales sévères et épidémiques - Amérique du Nord 2005 : Europe (GB, Belgique, Pays-bas) France : Cas sporadiques puis Signalement InVS mars 2006 : 1er épisode de cas groupés d infections à C. difficile 027 (01 à 05/2006)
29 Epidémie (22 mois) : Nord de la France 38 ES 529 cas (31% décès) Birgand G, Blanckaert K, Carbonne A, Coignard B, Barbut F, Eckert C, Grandbastien B, Kadi Z, Astagneau P. Investigation of a large outbreak of Clostridium difficile PCR-ribotype 027 infections in northern France, and associated clusters in Euro Surveill Jun 24;15(25) pii:
30 ICD à souche de PCR-ribotype 027 (cas confirmés et non confirmés) Nord de la France 2006 à cas Contrôle de l épidémie à C. difficile de PCR-ribotype 027
31 Situation actuelle (bilan InVS) Cas sporadiques ou groupés dans le reste de la France : environ 10 signalements / mois ampleur plus limitée 40% cas groupés (1 à 9)
32 Etude ICD-RAISIN 2009 Incidence des ICD : 2,3 cas pour JH < aux autres pays Européens
33 - études européennes : 2005 : 3% souches toxigéniques; 2008 : 8% -Pays-Bas: 13% fin 2007 contre 3% en 2005 (27% contre 1% pour 027 même période) -France(Nord) 3,25% (2006) à 11,1% (2007) / 15,1 % des souches toxinogènes reçues CNR+réseau (juillet 2009-juin 2010) Rupnik M, Widmer A, Zimmermann O, Eckert C, Barbut F. Clostridium difficile toxinotype V, ribotype 078, in animals and humans. J Clin Microbiol. 2008;46:2146. Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, Fawley WN, Goorhuis B, Kuijper EJ, Wilcox MH. The changing epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev. 2010;23:529-4
34 Souches de PCR-ribotype 078 Caractéristiques du clone PCR-ribotype 078/126 (toxinotype V) - responsable de formes sévères - chez population plus jeune - + souvent associé à des formes communautaires / présence des gènes codant pour la toxine binaire - délétion (39 pb) dans le gène régulateur tcdc -R ou S à la tétracycline - signalé dans nombreux pays dont plusieurs d Europe
35 ICD d origine communautaire - Incidence en augmentation Ex : 0 à 18 cas / habitants / an (UK, ) - 28% des ICD en court séjour (étude ICD-RAISIN 2009) - Populations plus jeunes - Avec mais aussi sans facteurs de risque d acquisition de C. difficile : pas d antécédents d hospitalisation pas de prise d antibiotique préalable - Acquisition? Facteurs de risque?
36 Les animaux et l alimentation : sources de C. difficile? - C. difficile ubiquitaire dans environnement - Présent chez de nombreux animaux dont domestiques Hôte : ex 078 prédominant chez bovins, porcins - Agent pathogène de l animal reconnu récemment - Souches humaines et animales génétiquement reliées (notamment démontré pour 027 et 078) - Alimentation : Données variables Am du N : Europe : 0-3% 4,6 à 50% de produits contaminés Rôle dans la transmission à l homme?
37 Diagnostic précoce +++ : Conclusions - traitement approprié - prévention des complications - transmission limitée Poursuite de la stratégie : Signalement, investigation, surveillance Réduire l écart entre pratiques et recommandations pour le diagnostic des ICD - Investigation systématique des cas de diarrhée nosocomiale ou communautaire sévère sans autre pathogène - Signalement de toute forme sévère ou épidémique - Expertise microbiologique souche(s) isolée(s) : Envoi à un laboratoire expert ou CNR
38 Continuer la surveillance et typage des souches impliquées dans formes sévères et/ou épidémiques Veille émergence de nouveaux clones hypervirulents ICD communautaires
39 - Mesures de contrôle adaptées - Surveillance de l efficacité - Revue des pratiques de soins et d hygiène - Revue des pratiques d antibiothérapie Vigilance particulière : Surveillance de l émergence d ICD communautaires dans des populations sans facteurs de risque Epidémiologie et signification de C. difficile chez l animal et dans l alimentation investigations supplémentaires nécessaires
40 Remerciements Organisateurs O. TRAORE InVS B. COIGNARD CNR bactéries anaérobies M. POPOFF, P. BOUVET Laboratoire associé C. difficile F. BARBUT, C. ECKERT Laboratoires experts J-L. PONS L. LEMEE F. MORY N. MARTY P. BOQUET
41 Merci de votre attention
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