28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research Philadelphie. Objectif vitamine D!

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1 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research Philadelphie Congrès du 15/09/2006 au 19/09/2006 Objectif vitamine D! Après Minneapolis, Seattle et Nashville, c est à Philadelphie que s est tenue le congrès annuel de l American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR). Plus de cliniciens et chercheurs sont venus cette année s informer de l actualité et des dernières avancées dans le domaine de la pathologie osseuse. De nombreuses communications étaient consacrées à la vitamine D. Il est vrai que cette vitamine joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et que l hypovitaminose D reste largement sous-diagnostiquée et sous-traitée, en particulier chez la femme ménopausée souffrant d ostéoporose. Dans ce cadre, une étude menée en Argentine à Buenos Aires montre comment l évaluation de 3 critères simples permettrait de dépister les patientes les plus à risque d hypovitaminose D. On voit aussi que l insuffisance en vitamine D n est pas l apanage des patients âgés, cette carence vitaminique semble également concernée la grande majorité des malades ayant une maladie de Paget. Sur le plan thérapeutique, il est maintenant claire que la supplémentation en vitamine D, associée au calcium, est bénéfique dans la prévention des fractures de hanche. Du coté de l ostéoporose, le MK-0822, inhibiteur potentiel de la cathepsine K, donne des résultats prometteurs. Un essai randomisé en double aveugle conduit chez 30 femmes ménopausées montre en effet, outre la bonne tolérance de ce produit, son efficacité sur les marqueurs d ostéoclasie avec des taux sériques de télopeptide C-terminal du collagène de type 1 (Ctx) diminués de 15 à 80 % selon les doses de MK-0822 utilisées. Quel lien entre taux sanguins de vitamine D et capacité motrice du sujet âgé? ASBMR Philadelphie. Le but de l étude de cette équipe japonaise consistait à évaluer l association entre le niveau sérique de la vitamine D et les capacités fonctionnelles de déambulation quotidienne. Il s agissait d une enquête transversale portant sur 46 volontaires vivants dans une maison de retraite de la ville de Tsukuba (Japon) de 76,5 ans d âge moyen. Différents tests ont permis de juger des capacités de déambulation et de l autonomie motrice des participants. Par ailleurs, des dosages sanguins de la 25-hydroxyvitamine D (25OHD), de la parathormone (PTH) et du calcium ont été réalisés. Une corrélation négative a été retrouvée entre les taux de 25OHD et le temps mis pour se lever et se déplacer sur une distance minimale de 5 mètres (r = - 0,35 ; p = 0,044) tandis qu une corrélation positive était observée entre les taux de 25OHD et la calcémie d une part (r = 0,36 p = 0,038) et les capacités de flexion du corps d autre part (r = 0,41 ; p = 0,017). Ces

2 relations physiopathologiques persistaient après ajustement en fonction de l âge et du sexe des participants. Ces données suggèrent, tout au moins chez le Japonais âgé et de faible masse corporelle, qu'un déficit en vitamine D est associé à une diminution de l autonomie motrice. Des taux adéquats de vitamine D pourraient aider au maintien de capacités motrices satisfaisantes. Bien entendu, il ne s agit que d une hypothèse de travail nécessitant une confirmation expérimentale. Dr Jean-Michel Brideron. Okuno J et coll. : The Association between Vitamin D Levels and Functional Capacity of Daily Living among Japanese Frail Elderly. 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre Trois critères simples pour la supplémentation en vitamine D. ASBMR Philadelphie. La vitamine D est essentielle au métabolisme osseux et son déficit peut entraîner une hyperparathyroïdie secondaire, une perte de la masse osseuse et une augmentation du risque fracturaire. Plusieurs études ont évalué la prévalence des faibles taux sériques de 25 OHD et montré qu'il s'agit d'un problème mondial, qui touche surtout les femmes ménopausées. Les taux optimaux de vitamine D se situent au-dessus de 30 ng/ml selon un consensus international. Un certain nombre de facteurs de risque ont déjà été décrits : âge supérieur à 80 ans, indice de masse corporelle dépassant 30 kg/m², mauvais état général, limitation des activités quotidiennes, faible apport calcique et bas niveau d'éducation. Pour réévaluer les facteurs de risque d hypovitaminose D dans la population de la ville de Buenos Aires (34 de latitude sud), 420 femmes ménopausées de plus de 50 ans participant à une étude latino-américaine sur l'ostéoporose vertébrale (LAVOS) ont été sélectionnées. Les taux de 25OHD ont été mesurés en saison hivernale sur 286 échantillons de sérum et les femmes ont répondu à un questionnaire précisant leur état de santé, une éventuelle limitation des activités quotidiennes, la pratique d une activité physique, le degré d'éducation, les antécédents de fracture, les traitements en cours, l'existence d'une ostéoporose, d un tabagisme, l'apport calcique, la prise d'alcool et la notion de maladies osseuses métaboliques. Des analyses de régression logistique univariée et multivariée ont été réalisées. A l'inclusion les femmes avaient entre 57 et 76 ans. L'indice de masse corporelle moyen était égal à 28,5 kg/m² (+/- 5) et le taux de 25-OHD était de 19,6 ng/ml (+/- 9,7). Sur les 286 prélèvements, 237 présentaient des taux de vitamine D inférieurs à 30 ng/ml. Parmi toutes les variables évaluées, seuls un âge supérieur à 60 ans (OR= 2,1), un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m² (OR= 2,8) et une limitation des activités quotidiennes avec difficulté à l habillement (OR= 11,8) étaient significativement associés à un taux de vitamine D inférieur à 30 ng/ml en analyse multivariée (tous p < 0,05). Ces données (âge, indice de masse corporelles et limitation des activités quotidiennes) sont simples et faciles à obtenir. Elles permettraient de sélectionner de façon précise les patientes avec des taux de vitamine D insuffisants justifiant une supplémentation. Des études plus vastes devraient confirmer ces facteurs de risque et leur valeur d indicateurs thérapeutiques. Dr Odile Biechler Massari FE et coll. : "Risk factors for vitamin D inadequacy: new perspectives." 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre 2006.

3 Apport vitaminocalcique : confirmation de la réduction du risque de fracture de hanche. ASBMR Philadelphie. Des études récentes, incluant les essais RECORD (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D) et WHI (Women s Health Initiative), ont conclu à une efficacité incertaine du traitement vitamino-calcique seul dans la prévention du risque de fracture de hanche. Pour évaluer la diminution du risque fracturaire chez des individus prenant de la vitamine D avec ou sans calcium, les auteurs ont d abord effectué 2 méta-analyses séparées, l une portant sur les essais contrôlés randomisés de supplémentation en vitamine D (dont RECORD), l autre sur les essais de supplémentation vitamino-calcique (dont RECORD et WHI), tous contre placebo et absence de traitement. Puis une comparaison des données poolées obtenues a été réalisée. La sélection a porté sur les essais contrôlés randomisés de supplémentation orale en vitamine D, avec ou sans apport calcique, versus placebo ou absence de traitement chez des femmes ménopausées et/ou des hommes âgés de plus de 50 ans présentant des risques de fracture de hanche. L extraction a été faite de façon indépendante par 2 auteurs utilisant des critères prédéfinis, incluant des indicateurs de qualité. A partir de 4 essais contrôlés randomisés, soit sujets, le risque relatif poolé de fracture de hanche en cas de supplémentation vitaminique seule était égal à 1,10 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 0,89 à 1,36). Aucune hétérogénéité inter-essais n a été notée. Pour les 6 essais de supplémentation à la fois vitaminique et calcique regroupant sujets, le risque relatif poolé de fracture de hanche était de 0,82 (IC95 de 0,71 à 0,94), sans hétérogénéité entre les différents essais. Dans une comparaison ajustée indirecte des risques relatifs des 2 méta-analyses, le RR de fracture de hanche en cas d association vitaminocalcique par rapport à une supplémentation vitaminique seule était égal à 0,75 (IC95 de 0,58 à 0,96). Ces données suggèrent que la supplémentation orale en vitamine D permet de diminuer le risque de fracture de hanche si elle est associée à un apport calcique, même en tenant compte des résultats négatifs des essais récents comme RECORD et WHI. Pour optimiser l efficacité clinique de la vitamine D, un apport complémentaire en calcium est indiqué. Dr Odile Biechler Boonen S et coll. : «Evidence for hip fracture risk reduction with calcium and vitamin D from a comparative meta-analysis of randomised controlled trials including RECORD and WHI.» 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre Technique de dosage spécifique de la 25-OH vitamine D3 ASBMR Philadelphie. La surveillance du statut vitaminique D chez l'homme est devenue un examen de routine du fait de l'importance du rôle de la vitamine D et de ses métabolites dans l entretien du tissu osseux. Bien que la 1,25-dihydroxy-vitamine D3 soit le médiateur biologiquement actif de la vitamine D, la 25-OHD3 représente la forme circulante habituelle et il est communément admis que la mesure de ce précurseur permet une bonne évaluation de la richesse en vitamine D de l'organisme humain. Les techniques de dosages immunologiques disponibles reposent toutes sur l'utilisation d'anticorps qui reconnaissent également la 25-hydroxy-vitamine D3. Une équipe danoise a cherché à développer un test ELISA permettant la mesure spécifique des taux sériques de 25OHD3 chez l'homme.

4 Des anticorps polyclonaux dirigés contre la 1,25-diOH-D3 ont été obtenus chez des lapins, puis sélectionnés pour leur spécificité par rapport aux métabolites de la vitamine D3, en particulier la 25-OHD3. Le test ELISA auquel ils ont été incorporés a montré de bonnes performances techniques, avec une très forte réactivité pour la 25-OHD3 (100 % par définition) et la 1,25-diOH-D3 (300 %). Les concentrations circulantes de 1,25-diOH-D3 sont environ fois plus faibles que celles de 25-OHD3, aussi la présence du premier métabolite n'interfère pas avec les mesures du second. Par ailleurs ce nouveau test présentait une réactivité basse envers les autres métabolites de la vitamine D3, à savoir la 24,25-diOH-D3 (5 %), la 25,26-diOH-D3 (7 %) et la vitamine D3 (<0,03 %). Il manquait aussi de réactivité envers la 25-OH-D2 (<1 %). Enfin une excellente corrélation (R²= 0,96) était constatée entre les concentrations de 25- OHD3 déterminées par ce nouveau kit de dosage immunologique et les valeurs obtenues par HPLC (Chromatographie Liquide Hautes Performances) qui ne détecte pas la vitamine D2 et est considéré comme la technique de mesure de référence de 25-OHD3. Ce nouveau test permet une évaluation précise du taux de 25-OHD3 et peut être utilisé pour l'évaluation du statut de la vitamine D3 chez l homme. Dr Odile Biechler Li B et coll.: "An improved immunoassay for the specific measurement of 25-Hydroxy-Vitamin D3 with no cross-reactivity to 25-Hydroxy-Vitamin D2." 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre Un nouvel index pour prédire le risque de fracture chez le sujet âgé en surpoids? Publié le 24/10/2006 ASBMR Philadelphie. Les fractures constituent un facteur de mortalité et de morbidité important chez la personne âgée. Des données épidémiologiques laissent à supposer que le déficit en vitamine D est associé à la perte osseuse et au déficit neuromusculaire pouvant majorer le risque de chute et de fracture. Après avoir révélé la grande fréquence de la carence en vitamine D chez les adultes vivant en Floride et montré l association entre cette hypovitaminose et l obésité, Florez H et son équipe ont cherché une éventuelle relation épidémiologique entre surcharge pondérale, hypovitaminose D, densité minérale osseuse et fracture au sein d une population de 622 patients de 63 ans et demi d âge moyen. Sans surprise, les résultats montrent que les patients ayant un IMC inférieur à 25 kg/m2 ont une diminution du T-score aussi bien au niveau fémoral (- 2,4 vs 2,2 ; p = 0,019) que vertébral (- 1,97 vs 1,65 ; p = 0,0009). Dans le même ordre d idée, le risque relatif de T-score inférieur à 2,5, en fait l odds ratio (OR), est minoré en présence d une surcharge pondérale. Chez les personnes en surpoids, l OR est en effet de 0,51 pour le fémur (intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 0,36 à 0,74) et de 0,60 pour les vertèbres (IC 95 de 0,41 à 0,88) pour les vertèbres. En revanche, l IMC des patients ayant des antécédents de fracture (217 patients, soit 35 % de l échantillon) est supérieur à celui des patients sans fracture (26,2 vs 24,7 kg/m2 ; p =

5 0,0017). Ce risque fracturaire associé à la surcharge pondérale est surtout marqué en cas d hypovitaminose D (moins de 30 ng/ml) avec un OR à 3,15 (IC 95 de 1,3 à 7,9). En l absence d hypovitaminose D, l association entre IMC et risque fracturaire est moins évidente avec un OR de 1,7 (IC 95 de 0,87 à 3,34). Cependant, la masse osseuse rapportée au pourcentage de masse grasse (bone-fat ratio) est diminuée chez les individus avec fracture par rapport aux patients sains aussi bien chez les obèses (0,0364 vs 0,04) qu en l absence de surcharge pondérale (0,0447 vs 0,0487). Cela pourrait expliquer que, malgré une meilleure densité osseuse, la surcharge pondérale soit associée à une majoration du risque fracturaire en cas d association avec une hypovitaminose D. Une nouvelle approche basée sur ce rapport de la masse osseuse sur le pourcentage de tissus graisseux pourrait apporter une meilleure précision dans la prédiction du risque fracturaire de la personne âgée en surcharge pondérale. Des études complémentaires restent nécessaires pour évaluer les relations entre hypovitaminose D et obésité, associées aux chutes et aux fractures chez les personnes âgées. Dr Jean-Michel Brideron Florez H. et coll. : Obesity Increases Fracture Risk in Patients with Low Vitamin D. 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre Quand la taille diminue, le risque de fracture de hanche augmente! ASBMR Philadelphie. Facilement mesurable, la diminution de taille est considérée par beaucoup d auteurs comme un signe clinique d ostéoporose vertébrale fracturaire, ellemême prédictive de fractures de hanche. Hannan ST et son équipe ont tenté de mieux caractériser la relation existant entre la taille d un individu et son risque de fracture de hanche. Cette possible relation épidémiologique a été recherchée prospectivement sur un échantillon de participants de la fameuse cohorte de FRAMINGHAM mise en place dans les années 50 avec un suivi tous les deux ans. Pour une durée moyenne de suivi de 16 ans, la perte moyenne de taille s établissait à 1,06 pouces* pour les hommes et à 1,12 pouces pour les femmes associées à 66 fractures de hanche chez les premiers (5 %) et 258 (14,5 %) chez les secondes. Dans les deux sexes, la perte d au moins 2 pouces (perte supérieure ou égale à 5,08 cm) était associée à une majoration du risque fracturaire de 1,9 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 0,91 à 3,86) chez l homme et de 1,3 (IC 95 de 0,93 à 1,81) chez la femme par rapport au groupe de référence composé d individus ayant perdu moins de 2 pouces (perte inférieure à 5,08 cm). Pour l auteur, cette étude en population générale confirme que la diminution de la taille est associée à une augmentation de la probabilité de fracture de hanche avec une majoration du risque de 90 % chez l homme et de 30 % chez la femme pour une perte d au moins 2 pouces (5,08 cm). *Un pouce anglais ou «inch» mesure 2,54 cm. Dr Jean-Michel Brideron Hannan ST et coll. : Does Height Loss Predict Subsequent Hip Fracture in Women and Men of the Framingham Study? 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre Plus l os est fragile et moins les fractures sont graves!

6 ASBMR Philadelphie. Les fractures de hanche présentent des degrés de gravité divers. Bien entendu, plus la lésion est considérée comme sévère plus le risque de complications mortalité, complications opératoires, séquelles fonctionnelles - est élevé. Il a donc paru contributif à Cauley J et à son équipe de déterminer s il existait une association entre les différents facteurs de risque de fractures de hanche et intertrochantérienne et la gravité des fractures. Les radiographies de 462 femmes avec fracture de hanche, initialement incluses dans la Study of Osteoporotic Fractures, étude prospective longitudinale comportant femmes de plus de 65 ans, ont servi à déterminer le degré de sévérité de la lésion d après les critères de la classification de GARDEN et KYLE Des différents facteurs de risque analysés maladie de Parkinson, alcoolisme, antécédent fracturaire, taille, parité, prise de corticoides etc. - il ressort que seule la densité minérale osseuse (DMO) diminuée d au moins une déviation-standard par rapport au groupe témoin est associée à la survenue de fractures globalement moins sévères. Pour une telle diminution de la DMO, le risque relatif [RR] de fractures du col du fémur sans déplacement est de 3,1 (intervalle de confiance [IC 95] de 2,2 à 4,4) et de 1,9 (IC 95 de 1,5 à 2,3) pour les fractures déplacées ; le RR de fractures bi-trochantériennes stables est de 3,1 (IC 95 de 1,9 à 4,9) et de 1,9 pour les fractures instables (IC 95 de 1,5 à 2,4). Pour expliquer cette association entre diminution de la densité minérale osseuse et meilleur pronostic lésionnel, les auteurs émettent l idée que les forces mécaniques à l origine de la fracture pourraient être plus réduites chez un individu ostéoporotique, ce qui conduirait à moins de risque de déplacement fracturaire secondaire. Dr Jean-Michel Brideron Cauley J et coll. : Do Risk Factors for Hip Fracture Vary by the Severity of the Hip Fracture? 28ème Congrès de l American Society for Bone and Mineral Research (Philadelphie) : septembre 2006.

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