Certification : effet vitrine ou levier de changement? Michel Galinski

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1 Certification : effet vitrine ou levier de changement? Michel Galinski CNRD Hôpital Trousseau - Paris Introduction Depuis plus de 10 ans les institutions via l ANAES initialement puis l HAS ont débuté des procédures d évaluation de la qualité et de la sécurité des soins afin d améliorer la prise en charge des patients en établissement de soins. Le principe est de confronter ces établissements à des standards, des recommandations, puis de les amener si nécessaire à réduire les écarts par rapport à ces références. Il s agit d un procédé de rationalisation du fonctionnement de l établissement de soin afin d amener celui-ci vers une sorte d homologation structurelle basée sur la qualité et la sécurité. La méthodologie de cette démarche a pour référence la norme ISO 9001 (ISO: International Organisation for standardization) mise en place pour l industrie à la demande des industriels. Les normes de la famille ISO 9000, dont les premières datent de 1987, ont pour objectif la mise en place de procédures, concernant la qualité du système de gestion, garantissant le respect des cahiers des charges des donneurs d ordres. Toutes ces normes représentent un consensus international sur les bonnes pratiques du management de la qualité. Elle sert donc de base à la certification de conformité d un organisme. La norme 9001 fournit un ensemble d exigences normalisées pour un système de management de qualité, indépendamment du domaine d activité et de la taille de l organisme utilisateur. La procédure de certification des établissements de soin suit cette trame. Manuels d accréditation et de certification Les procédures d accréditation et de certification font référence en fait à une même démarche, le terme «certification» ayant simplement remplacé le terme «accréditation» en La procédure dite de certification a d abord, en effet, débuté par une procédure d accréditation des établissements en Plusieurs textes réglementaires régissent le dispositif de certification des établissements de santé mais le texte fondateur est l ordonnance n du 24 avril 1996 qui créa l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) en charge de mettre en œuvre la procédure. Tous les établissements de santé disposaient alors de cinq ans pour s engager dans la démarche rendue obligatoire. L objectif était «l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé». A partir de 2004, l intégralité des missions de l ANAES fut conférée à la Haute Autorité de Santé (HAS) nouvellement créée. L intervalle entre deux procédures fut réduit à quatre ans. 1

2 Un des mécanismes de la procédure est de s adapter en permanence aux exigences de qualité et de sécurité qui sont elles mêmes évolutives. En 1999, l objectif était de «promouvoir la mise en œuvre de démarches d amélioration continue de la qualité» dans les établissements de santé. L objectif de la deuxième procédure de certification, effectuée entre 2005 et 2010, était de mesurer simultanément «la mise en place d une démarche d amélioration continue de la qualité et le niveau de qualité atteint» 2, 3. Cette 2 è évaluation (appelée «2 è procédure d accréditation» (V2)) avait été initiée par l ANAES en septembre Mais le manuel de 2004 fut remanié en 2006 alors que la 2 è évaluation était en cours donnant naissance à la certification V L évolution entre les deux versions a été importante, notamment concernant la manière d explorer chacun des items, devenue plus précise en termes de données à rechercher et de méthodologie. Pour la douleur par exemple, alors que la V2 restait sur des généralités (Tableau 1), la V2007 était beaucoup plus précise sur les items à explorer (Tableau 2). L organisation de la 3 è procédure (V2010), débutée en janvier 2010, devait permettre une certification plus continue et efficiente 4. Son objectif était d apporter une réponse adaptée aux attentes des usagers, des professionnels de santé et des pouvoirs publics. Une des particularités de la V2010 était de «Délivrer une information accessible et claire à destination des usagers». D ailleurs l instruction DGOS/PF2 n du 6 juin 2011 précise les modalités d application de l arrêté du 28 décembre Celui-ci fixe les conditions selon lesquelles chaque établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés en 2011 des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. En effet, la loi n du 21 juillet 2009 prévoit que «des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont mis à la disposition du public par les établissements de santé chaque année (L , L du code de santé publique)»... «Le site «Platines» ( plate-forme d information sur les établissements de santé) est le support de diffusion publique pour les établissements ayant une activité de médecine, de chirurgie et obstétrique (MCO) et/ou de soins de suite et réadaptation fonctionnelle (SSR). Par ailleurs, la V2010 donne une place importante à la prise en charge de la douleur puisqu elle figure parmi les 13 pratiques exigibles prioritaires (PEP) et les 9 indicateurs nationaux dont les objectifs déclarés étaient de développer la culture de la mesure de la qualité des soins, disposer de mesures factuelles de la qualité et renforcer l effet levier sur l amélioration (annexes 1 et 2). Les pratiques exigibles prioritaires sont des critères pour lesquels la HAS exprime «des attentes forcées». La V2010 a elle-même été remaniée en Il est donc clair que la procédure de certification n est pas 2

3 fixée, puisque au sein d un même cycle d évaluation des modifications peuvent être apportées en lien avec des retours d expérience. Procédure de certification L évaluation d un établissement se fait selon deux modalités: une autoévaluation et une évaluation externe, par des experts-visiteurs. L autoévaluation est faite par les professionnels de l établissement. Ils doivent mesurer la qualité des organisations et des pratiques mises en place sur la base d un manuel de certification. L objectif est de définir les actions d amélioration et d en mesurer ultérieurement l impact. A l issue de la visite initiale des experts-visiteurs, des «non certifications» peuvent être prononcées en première intention. S il y a lieu d assurer un suivi des décisions, des modalités et des échéances de suivi sont déterminées. Le rapport de certification permet d informer les autorités de tutelle et le public sur le niveau de qualité et de sécurité des soins de l établissement et sur la dynamique qui y est développée (en ligne sur le site de la HAS). L évaluation des pratiques professionnelles fait partie intégrante de la procédure de certification. Elle a été définie comme «l analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration des pratiques» (Décret 14 avril 2005). Le site de la HAS précise sur ce sujet que les références et critères EPP de la V2 et V2007 «ont permis d une part l impulsion de démarches d évaluation et d amélioration dans le champ des soins dans les établissements où cette culture n existait pas ou peu et d autre part de valoriser les démarches déjà mises en œuvre par de nombreuses équipes». De l importance de cette démarche de certification pour les établissements La loi du 13 Août 2004 relative à l assurance maladie a fait de la qualité un des outils majeurs de la régulation du système de santé. Elle devait notamment donner les moyens aux pouvoirs publics d une évaluation de la qualité des prestations servies par les établissements et de la dynamique de leurs démarches qualité qui puisse servir de support à une partie de l allocation de ressources. De plus, la publication des résultats des évaluations rend visibles les critères de performance choisis et permet une comparaison entre établissements. Le rationnel est que l amélioration continue de la qualité des soins est obtenue grâce à l amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l engagement des personnes. La certification incite, par son caractère itératif, à la mise en place de démarches pérennes d amélioration de la qualité. Mais ces évaluations ne permettent pas de montrer une amélioration objective de la prise en charge des patients. 3

4 Certification : sur le plan pratique Pour illustrer l impact de cette démarche d accréditation, nous avons choisi d interroger 3 établissements complètement différents quant à leur activité, leur gestion et leur «volume». En effet nous avons contacté un hôpital médico-chirurgical de l APHP, une clinique spécialisée en psychiatrie et un EHPAD. Trois personnes ayant participé dans leur établissement respectif aux démarches de certification ont été interrogées sur leur perception de cette évaluation. Certification dans un hôpital de l APHP Il s agit d un hôpital de plus de 500 lits. L interlocutrice était la responsable de la qualité au sein de cet établissement. La première évaluation, qui était donc une visite d accréditation (V1) a eu lieu en 2001 et la V2 en 2006, la V2010 (2010/2012) étant en cours. La particularité des établissements de l APHP était qu il y avait des démarches qualité avant la mise en place de la première procédure d accréditation. Par exemple, au niveau de cet établissement, il existait déjà depuis plusieurs années un CLUD actif qui avait déjà mis des projets en place. Ceux-ci correspondant aux critères d évaluation comme la mise en place d autoévaluation de la douleur en salle. De même, une direction de la qualité et de la gestion des risques avait été mise en place ainsi qu une commission de vigilance avec un système de signalement des effets indésirables. L APHP avait demandé à ses établissements d anticiper cette nécessité d évaluer la qualité et la sécurité des soins en mettant en place une quinzaine d indicateurs. L établissement participait à un audit des usagers, (enquête SAPHORA de l APHP) évaluant leur satisfaction. Donc pour la V1 l établissement répondait déjà aux critères d évaluation. Pour la V2/V2007, certains thèmes avaient déjà été abordés en interne. Par exemple, concernant la douleur, le CLUD avait montré qu il y avait une mauvaise traçabilité, que les échelles étaient peu utilisées et les dossiers patients peu ou mal remplis. La visite des experts était précise puisque l objectif était de retrouver les éléments de preuves permettant de confirmer la réalisation des différents objectifs. Tous les services avaient été visités, de jour et de nuit. L existence de protocoles était vérifiée, puis une évaluation auprès des patients et dans les dossiers de soins et médicaux a permis de contrôler leur réalisation réelle. Cette visite s appuyait sur un rapport effectué par des commissions d «experts» de l établissement qui avaient effectué au préalable une auto-évaluation à l aide du manuel proposé par la HAS. Lors de leur visites, les experts avaient accès à tous les documents : dossiers de soins, dossiers médicaux, protocoles et les patients pouvaient être interrogés. Le personnel a été lui aussi interrogé. Les questions étaient: «que faites vous en cas d incendie, 4

5 mesurez vous la température, comment sont gérés les plateaux repas» etc. Il a pu ainsi être mesuré l écart entre les protocoles et leur mise en place pratique. Certification dans une clinique parisienne Contrairement à l établissement précédent, la procédure de certification a été un véritable bouleversement organisationnel et culturel pour cette petite structure spécialisée en psychiatrie, prenant en charge quelques dizaines de patients (en hôpital de jour et en hospitalisation). La deuxième procédure a été effectuée en 2007 et actuellement l établissement est en cours de procédure de certification V2010, depuis novembre Sa préparation a commencé en novembre Une des nouveautés majeures pour cette structure fut la réalisation d EPP. La prise en charge de la douleur étant une des références, il a fallu améliorer significativement les procédures et cela est passé notamment par la création d un CLUD grâce auquel il a été organisé dans l établissement un état des lieux et un EPP sur la douleur. En 2007, la visite de certification a été vécue comme une visite de contrôle assez générale alors que pour la V2010, les critères ont été plus stricts concernant les pratiques, les procédures et les protocoles. Il a fallu mettre en place tout cela avant la visite. Concernant la douleur, il a été demandé s il y avait un CLUD, quel travail il réalisait, des audits, des questionnaires patient, quel était en somme son bilan d action et d amélioration. La direction était motivée et s est particulièrement investie puisqu un infirmier de la clinique avait pu libérer du temps pour travailler sur ce sujet. Dans ce cas de figure, la mise en route des procédures de certification a véritablement lancé la mise aux normes de l établissement. Certification dans un EHPAD La dernière structure interrogée était un EHPAD, établissement médico-social et qui à ce titre n est pas concerné par les mêmes procédures de certification que les établissements de soins. Elles doivent suivre des procédures de certification AFNOR dont les modalités d évaluation sont différentes de celles des établissements de soin. Par exemple il n y a pas d obligations de mise en place de commissions qualité et de sécurité spécifiques. L existence d un CLUD ne fait pas partie des items recherchés et évalués. Cependant, l établissement interrogé appartenait à un grand groupe qui avait une démarche active par rapport à la normalisation des pratiques. Cela s est notamment concrétisé par des formations spécifiques pour les médecins et les directeurs. Là aussi, ces procédures de certification ont eu un effet activateur pour la mise en conformité avec les critères marqueurs. Concernant la prise en charge de la douleur, cet EHPAD ayant participé à l étude épidémiologique sur les gestes douloureux et stressants chez les personnes âgées (REGARDS) était particulièrement sensibilisé à ce thème. Ceci s était traduit par l adoption de l échelle d évaluation Algoplus non seulement dans cet 5

6 établissement mais aussi dans tous les centres dépendant du groupe. Cette démarche de recherche et d évolution a été faite indépendamment du processus de certification mais l existence de la certification a certainement eu un effet sur cette participation. Certification et patient Le paradoxe de la traçabilité La mise en conformité est donc la mise en place de protocoles, de règles de gestion, d organisation, de traçabilité, d EPP. Comme l ont témoigné les personnes interrogées, le passage des experts-visiteurs est à l origine de bouleversements plus ou moins importants en fonction de l établissement concerné. Mais cela rend surtout nécessaire de prendre connaissance des normes qualité en vigueur. Ce qui est certain, c est que cela bouleverse le quotidien des soignants ; il y a une obligation, notamment la retranscription de tous les actes effectués (traçabilité) chez chaque patient. Cela paraît évident et nécessaire à faire, mais alors que les procédures de certification sont lancées, des politiques budgétaires étaient mises en place avec pour objectif la maîtrise des dépenses. Celle-ci est passée et passe encore par une réorganisation des structures de soin, qui se traduit notamment par des réductions d effectifs via le regroupement d établissements. Cela se résume à demander d assurer une meilleure qualité et sécurité des soins avec moins de soignants. Le temps passé près du patient s en trouve automatiquement réduit. Un autre aspect de la problématique est de savoir si ces procédures améliorent finalement la prise en charge des patients. A vrai dire, on ne sait pas car si on mesure le respect de normes établies, la qualité de la traçabilité, la mise en place de protocoles ou encore l évaluation des connaissances des soignants, il est difficile de mesurer l amélioration de la prise en charge du patient. Pour cela, il faut un critère pertinent pour chaque sujet questionné. Par exemple, pour évaluer la qualité de l anesthésie, une mesure précise de la mortalité liée à l anesthésie avait été effectuée par l INSERM entre 1978 et En 1999 une nouvelle étude évalua la mortalité liée à l anesthésie montrant une réduction par 10 de celle-ci par rapport à l étude de Au-delà de l analyse des causes ayant permis cette réduction de mortalité, la difficulté réelle est de réaliser cette mesure avec une méthodologie adaptée. En effet, pour mesurer la mortalité en anesthésie, il faut un suivi de plusieurs millions de patients anesthésiés, recenser tous les décès puis aller étudier chacun d entre eux. Les causes ayant conduit à la réduction de mortalité sont multifactorielles, bien que complexes à analyser. Mais il y a des éléments de réponses. Par exemple l inhalation du contenu gastrique était une cause importante de mortalité et morbidité dans la période Or à la même époque il était démontré que les anesthésistes ne suivaient pas les recommandations concernant la 6

7 prophylaxie de l inhalation. Et donc la mise en évidence de l importance du phénomène et une meilleure compréhension de son mécanisme, associées bien sûr aux recommandations, ont permis de réduire le taux de cette complication. Par ailleurs, d autres mesures d ordre réglementaire prises dans les années 80 et 90, avec par exemple l obligation de salles de surveillance post-interventionnelles, ont permis de réduire la mortalité post-anesthésie. Il est clair qu on peut parler d impact des mesures prises sur la qualité de prise en charge des patients dans cette situation. Comme le faisait remarquer Braillon et al, «Il est trop facile de croire qu en se conformant au référentiel, le fonctionnement de l établissement de santé va s améliorer. C est oublier qu une organisation complexe ne se réduit pas aux mêmes règles que celle de l élaboration d un produit industrialisé.» 7 Cependant l obligation de s inscrire dans une démarche d évaluation permet de mettre en lumière les défaillances de prise en charge, notamment celle de la douleur. Ce qui ne peut être que bénéfique pour le patient. Le CNRD est régulièrement confronté aux demandes de soignants sur les modalités d évaluation de la qualité de la prise en charge de la douleur dans leur établissement ou sur la réalisation d EPP. On ne peut pas s empêcher de penser que cette dynamique est en lien, d une certaine manière, avec l existence de procédures de certification. Conclusion Il semblerait que les procédures de certification mises en place depuis une dizaine d années aient un impact sur la réorganisation des établissements de soin et participent à une certaine forme d homologation. Cependant l impact au niveau du patient lui-même est difficile à montrer bien qu on puisse penser que l évaluation est le premier pas vers une démarche d amélioration de la prise en charge. Références 1- v1_2006_10_06 9_40_56_239.pdf Tiret L, Desmont JM, Hatton F, Vourc h G. Complication associated with anaesthesia-a prospective survey in France. Can Anaesth Soc 1986;33:

8 6- Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Survey of anesthesia-related mortality. Anesthesiology 2006 ;105 : Braillon A, Chabaud-Mayer M, Doucet C. Certification des établissements. Pour une approche renouvelée. Gestion hospitalière 2009 ;avril :

9 Tableau 1 : La prise en charge de la douleur Référence 32 Parcours du patients Manuel d accréditation V2 2 Référence 32 La douleur est évaluée et prise en charge. Il s agit de la douleur aiguë et/ou chronique, physique et/ou morale. 32.a. Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le rôle du CLUD et des référents est important dans la prise en charge de la douleur. 32.b. Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Pour certains patients, il est nécessaire d impliquer également l entourage et d évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réanimation, oncologie, psychiatrie, etc.). 32.c. Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. La formation porte notamment sur l évaluation de l intensité de la douleur à périodicité définie à l aide d échelles validées. Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. 32.d. La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence. 9

10 Tableau 2 : La prise en charge de la douleur Référence 26 - Chapitre 3 du Manuel Procédure de Certification V REF 26 La prise en charge de la douleur 26.a La prise en charge de la douleur est assurée Précisions : Il s agit de la douleur aiguë et/ou chronique, physique ou morale Eléments d appréciation Organisation permettant la prévention, l évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.). Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques. Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. Documents-ressources Programme et rapport d activité du CLUD ou de la structure équivalente. Procédures et protocoles de prévention et de prise en charge de la douleur. Dossiers du patient. Personnes-ressources : Référents douleur, Pharmacien, Président du CLUD, Professionnels, Patients et leur entourage. 26.b Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Précisions : Pour certains patients, il est nécessaire d impliquer également l entourage et d évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réanimation etc) Eléments d appréciation Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. Mise à disposition d outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.). Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l intensité de la douleur. Mesure et analyse de la satisfaction du patient. Actions d amélioration. Documents-ressources : Dossiers du patient, Documents d information sur la lutte contre la douleur pour les patients, Livret d accueil, Outils de mesure adaptés utilisés par le patient (échelle visuelle analogique, etc.), Projets médicaux et projets de soins, Rapport annuel du CLUD. Personnes-ressources : Patients et leur entourage, Professionnels, Référents douleur. 26.c Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur Précisions - La formation porte notamment sur l évaluation de l intensité de la douleur à périodicité définie à l aide d échelles validées. Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. - La formation concerne les professionnels médicaux et paramédicaux (y compris nouveaux arrivants, étudiants, stagiaires) en fonction des différents types de prise en charge et/ou pathologies. Elle prend en compte les aspects physiques et psychiques de la douleur. Éléments d appréciation Identification des besoins en formation. Organisation d actions de formation. Mesure de l efficacité du programme de formation et réajustements. Documents ressources/ Plan de formation, Livret d accueil du personnel, Documents d évaluation Personnes-ressources/ DRH ou responsable de formation, Président du CLUD, Référents douleur, Professionnels, Directeur ou responsable des soins. 10

11 Annexe 1 : Pratiques exigibles prioritaires : critères particulièrement signalées sont exprimées 4 pour lesquels des attentes Annexe 2 Indicateurs nationaux dont le recueil est obligatoire pour contribuer à la mesure de la qualité 4. 11

12 Le CLUD au CH Bélair Patricia Schneider, Direction des soins Marie-Odile Jacquemet, Présidente du CLUD Le CH Bélair Etablissement psychiatrique du département des Ardennes, situé au bord de ville et qui s étend sur un parc boisé de 30 hectares. Il compte en intra hospitalier 115 lits d admission, 20 lits pour malades à sociabilité réduite, 30 lits pour des patients nécessitant des séjours prolongés, 40 lits pour des patients dits chroniques hospitalisés au long cours, 20 lits de cure d alcoologie et sevrage compliqués, 4 lits d hospitalisation possible pour les enfants de moins de 16 ans et une MAS accueillant 60 résidents. Le CH dispose également sur le site intra : d une pharmacie, d un cabinet dentaire, d un centre social (cafétéria, salon de coiffure), d un espace esthétique-massage-balnéothérapie, d un gymnase, d un atelier d ergothérapie. L extra hospitalier s articule autour de 4 secteurs pour la psychiatrie adulte et 2 intersecteurs de pédopsychiatrie. Le maillage départemental s effectue à partir des différents CMP répartis sur le département et des CATTP (Centre d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) et HDJ (Hôpital De Jour). Une unité de 12 lits de SSR (Soins de suite et de réadaptation) alcoologique complète le centre de cure. Par ailleurs il existe 15 lits d appartement thérapeutique et 19 lits de communauté d accueil thérapeutique. Sont organisées également les prises en charge des urgences psychiatriques et l hospitalisation en pédiatrie au CH Manchester Le CH Bélair dispose de plusieurs équipes de liaison : EPICURE pour la prise en charge des patients en situation de précarité, ELAD08 pour la liaison relative à la prise en charge de l adolescence, l Equipe liaison toxicomanie (ELT), et l équipe hospitalière d alcoologie de liaison (EHAL). Les statistiques comptent en moyenne journées d hospitalisation pour 3000 entrées chaque année. Les motifs d hospitalisation sont : bipolarité : 1,75%, démence : 3% retard mental et autisme : 3,5% Troubles de la personnalité : 6%, dépressions et troubles anxieux : 16% ; troubles liés alcool : 16.5%, schizophrénie (sens large) : 30% ; non renseigné : 19% Le CLUD du CH Bélair Le CLUD du CH Bélair a été créé en 2003 comme sous-commission du COMEDIMS. Au fil du temps, il a connu d importantes évolutions structurelles qui lui ont permis une reconnaissance et une identité propre grâce au soutien constant de la direction des soins et de 12

13 la direction. En 2005, une secrétaire médicale des instances est nommée pour assurer le secrétariat des instances CLIN-CLAN-CLUD-COMEDIMS. Sa nomination marque la reconnaissance par l institution de l ensemble de ces instances. Le CLUD s est enrichi au fil des années par l accroissement régulier du nombre et de la qualité de ses membres, passant successivement d une représentation quasiment médicale à une pluridisciplinarité. Il s est structuré selon le mode des «CLIN». CLUD ch. Bélair Resclud Equipe opérationnelle Interclud Référents CLUD secrétaire Groupes de travail Direction des soins Personnel paramédical Direction 2003 De 2005 à 2010 COMEDIMS CLUD 13 membres dont : 35 membres dont : 8 médecins (généraliste et psychiatre) 8 médecins 2 pharmaciens 1 pharmacien 2 préparatrices en pharmacies 1 préparatrice en pharmacie 1 cadre de santé 5 cadres de santé 1 chirurgien dentiste 19 IDE dont représentante de CSIRMT et Vice Présidente et l aide dentaire Directeur des soins 1 adjoint administratif Directeur d établissement Chargé de communication 1 qualiticienne 5 aides soignantes dont l assistante dentaire 1 éducatrice spécialisée 13

14 Le CLUD se réunit en moyenne deux fois par an en séance plénière. L équipe opérationnelle se réunit tous les trois mois ou plus selon les actions en cours. - A chaque réunion du CLUD, des cas cliniques de patients douloureux sont présentés par les soignants de diverses unités de soins. Ces réunions sont pédagogiques et peuvent contribuer à l enrichissement personnel et professionnel de chacun. - A l occasion d une de ces réunions, un bilan des journées nationales «douleur en santé mentale» est présenté afin que la dynamique nationale soit répercutée dans l établissement. - La présidence est assurée par une pharmacienne depuis la création. La vice-présidence est assurée par une pharmacienne puis depuis 2010 par une infirmière clinicienne qui a obtenu son DU Douleur en Les médecins généralistes sont peu nombreux sur le site. Ils travaillent également en libéral ce qui explique leur absence aux réunions du CLUD, dont ils reçoivent les documents. Les psychiatres délèguent le soin somatique aux médecins généralistes. La dichotomie psyché soma reste forte en psychiatrie. - Le cabinet dentaire fortement impliqué dans la lutte contre la douleur liée aux soins, est très bien représenté même en l absence du chirurgien dentiste (en cabinet libéral à mi temps). - Le CLUD a contacté les représentants des psychologues (nombreux sur l établissement) afin de programmer des actions en commun. Les missions du CLUD se sont affirmées progressivement et sont conformes - aux recommandations du collège national des médecins de la douleur en à la circulaire DGS S02- DH DAS n du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico sociales - ordonnance du 2 mai 2005 (CME et sous commission «sécurité et qualité des soins» - plan d amélioration de la prise en charge de la douleur C'est-à-dire Dès Promouvoir la lutte contre la douleur Auquel s ajoute en

15 - Sensibiliser les professionnels au repérage de la douleur, à sa mesure, et à son traitement - Former les professionnels à la prise en charge de la douleur - Elaborer les protocoles nécessaires spécifiques en psychiatrie - Elaborer les outils de mesure spécifiques en psychiatrie - Développer et favoriser la pratique des soins non douloureux et en Participer aux différentes études et recherches en cours sur la douleur en santé mentale sur un plan régional (RESCLUD), national (INTERCLUD) - Aider à la réalisation de mémoires de recherche IFSI, (TEFE) à propos de la douleur en psychiatrie en Promouvoir l expertise infirmière en psychiatrie par la professionnalisation de soignants, en favorisant les DU (SSSM), et DU douleur depuis Maintenir la motivation, l implication et la vigilance des personnels à travers la démarche qualité (IPAQSS - Indicateurs Pour l'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins), l évaluation des pratiques professionnelles et les enquêtes - Faire connaître les évolutions, les réussites des actions à travers la publication des résultats auprès des équipes - S engager dans une démarche de partage d expérience avec d autres hôpitaux psychiatriques Les particularités du CLUD du CH Bélair Le contexte de la psychiatrie : La perception de la douleur et son expression sont des phénomènes complexes. Nous savons que la douleur est une expérience strictement personnelle et que ses manifestations (cris, pleurs, gestuelles) sont propres à chaque être selon ses croyances, sa culture, son éducation, ses possibilités physiologiques. Les malades souffrant de troubles psychiatriques sont nombreux, et constituent une classe de personnes très inhomogène. Les pathologies psychiatriques peuvent modifier les modes d expression habituels de la douleur, compliquer son dépistage, rendre délicate l évaluation de l efficacité des 15

16 traitements. Si on y ajoute certaines croyances concernant l absence de douleur en psychiatrie, le manque de formation des soignants, la peur des opiacés, la confusion entre douleur et souffrance, on comprend que la prise en charge de la douleur somatique ait pu y rester longtemps marginale. Les actions menées par le CLUD De 2003 à Première enquête sur la douleur physique auprès des soignants du CH Bélair en Création d une affiche «stop la douleur» dans les UF - Obtention de trois DU douleur pour les soignants (un pharmacien +2 IDE) et d un DU soins somatiques en santé mentale - Mise en place de formations internes en collaboration avec l IDE référente douleur du CHG voisin - Elaboration du projet «MEOPA» auprès de la Fondation de France - Organisation d une journée «douleur» au CH Bélair à l intention des soignants et des étudiants IFSI (animée par médecins (généraliste-toxicologue-alcoologue), pharmaciens, médecin UMPSP et IDE) - Organisation du colloque national «douleur en santé mentale» (qui fait l objet d un numéro de la revue Santé mentale) - Convention avec l UMSP voisine - Participation au comité de pilotage national douleur INTERCLUD - Réalisation d un film pédagogique pour l utilisation du MEOPA - Elaboration de protocoles spécifiques pour la lutte contre la douleur chez l adulte, chez l enfant - Enquête initiée par l institut «UPSA» menée auprès de patients schizophrènes de deux secteurs psychiatriques - Elaboration d un projet sur l amélioration de la fin de vie (Fondation CNP) - Enquête sur les soins douloureux auprès des soignants (lister les actes et soins pensés douloureux et connaître les solutions mises en pratiques) et création d un guide «IDE et soins douloureux» en psychiatrie - Extension de la formation MEOPA à 3 autres IDE volontaires participant au CLUD - Elaboration d un protocole «administration de paracétamol par les IDE de psychologie médicale en cas de patient adulte douloureux» 16

17 - Nouvelle enquête douleur auprès des patients et des soignants (la même qu en 2003 afin de mesurer l atteinte des objectifs annuels et le résultat des actions menées par le CLUD depuis 2003) - Préparer la mise en place des indicateurs IPAQSS - Coordonner l écriture et la diffusion d un livret douleur en psychiatrie subventionné par la fondation Apicil en association avec le RESCLUD et l INTERCLUD - Présentation du prototype du livret en octobre 2011 à Reims lors de la journée des CLUD - Mise en place de l utilisation du MEOPA pour les soins des résidents de la MAS gérée par le CH Bélair - Intégrer les psychologues aux actions du CLUD. (Les former à la douleur?) - Préparer un colloque national sur «la fin de vie en psychiatrie» pour 2012 Les retombées des actions du CLUD au CH Bélair Pour les patients - Au niveau des soins au cabinet dentaire, l organisation de campagnes de dépistage de caries dentaires dans toutes les UF, les soins sous MEOPA ont considérablement diminué les angoisses des patients et des résidents de la MAS, l agression, les crises d agitation. Les soins préventifs et conservatoires sont réalisés de manière régulière, les bouches sont propres, ne sont plus malodorantes, le regard porté sur le patient est différent depuis que les dents sont soignées. Les soignants ne craignent plus de conduire les patients au cabinet dentaire. Le fait que les patients ouvrent correctement la bouche améliore le dépiste bucco-dentaire. Il n est plus nécessaire d hospitaliser un patient à l hôpital général pour des extractions au bloc opératoire sous anesthésie générale - Les enfants des IME voisins peuvent bénéficier de ces soins sous MEOPA - Les patients bénéficient de matériel adapté, en particulier de supports anti-escarres perfectionnés en nombre suffisant pour les besoins de l établissement. - Les prescriptions d antalgiques ont été multipliées par 10 et la consommation de paracétamol par 2 entre 2003 et 2010 alors que le nombre d entrées est passé de 3487 à

18 Nbre d'entrées Nbre prescriptions antalgiques Nbre prescriptions paracétamol Comparaison du nombre d entrées et du nombre de prescriptions d antalgiques depuis ANNEE UNITE PARACETAMOL 500MG Consommation de paracétamol en unités de 500 mg par année Ce qui veut dire que les soignants ont pris conscience de l existence possible de douleur chez le patient psychiatrique. Ils affirment en 2010 à 90% que la douleur et son traitement sont des priorités dans leur UF. Les échelles d évaluation de la douleur sont connues et utilisées. La fabrication de placébo par la pharmacie est arrêtée parallèlement à une meilleure prise en charge de la douleur. Pour l institution - Le CLUD a toujours été très fortement soutenu par la direction et la direction des soins. C est une instance reconnue de tous les acteurs. La prise en charge de la douleur fait partie de la gestion des risques et des prises en charge spécifiques, (ce qui n était pas évident en 2003, dans le contexte de la psychiatrie). La CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques) est représentée au CLUD. 18

19 - Le CLUD s engage et engage l établissement dans une politique de fédération au niveau régional et national. Des projets vont être présentés en ce sens aux instances CME et direction (formations en commun, partage d expériences ). - Le CLUD et la lutte contre la douleur sont des incontournables du projet de soins et du projet médical d établissement, ce qui n est pas le cas dans les précédents projets médicaux. 19

20 LE CLUD de L institut Arnault Tzanck St laurent du var (06) Dr Jean-Pierre Ciebiera I) La structure : L Institut Arnault Tzanck est une clinique médico-chirurgicale privée à but non lucratif, gérée par l association «Les amis de la transfusion sanguine» depuis Elle emploie 543 salariés dont 181 infirmiers, 98 aides-soignants, 11 cadres infirmiers et 70 médecins salariés et libéraux. L Institut a une capacité d hospitalisation de 256 lits répartis ainsi : - 60 lits de Chirurgie Cardiaque. - 5 lits de Réanimation Cardiaque lits dont 20 de surveillance continue, de Chirurgie Générale et de Spécialités : Digestive, Orthopédique, Thoracique, Vasculaire, Urologique, Ophtalmologique, O.R.L., Stomatologique, Réparatrice Reconstructrice et Esthétique - 33 places de Chirurgie et d Anesthésie Ambulatoires - 8 lits de Réanimation Médicale - 48 lits de Médecine (dont 12 de surveillance continue) dédiés aux malades en phase aiguë ou hospitalisés en vue d explorations : Cardiologie, Diabétologie, Endocrinologie-Nutrition, Gastro-Entérologie, Hépatologie, Hypertension, Néphrologie, Pneumologie, Rhumatologie postes d Hémodialyse (dont 2 réservés à l entraînement à la dialyse hors centre) - 1 service d accueil des urgences UPATOU L institut bénéficie de 15 sites interventionnels : - 9 salles d opération - Une unité de chirurgie ambulatoire - Un bloc d endoscopie - Un service de radiologie avec 4 salles de radiologie, 2 salles d angiographie numérisées et une unité d échographie - Un département d hémodynamique - Un service de médecine nucléaire - Une unité d exploration fonctionnelle de cardiologie. - Un centre de kinésithérapie avec balnéothérapie. 20

21 II) Le Comité de Lutte contre la Douleur et prise en charge des soins de support CLUDS La lutte contre la douleur fait partie des objectifs prioritaires de l établissement, dès 1998 un CLUD a été mis en place. Dans un premier temps, le Dr Nadine Memran (chef de service du département douleur du CHU de Nice) en a assuré la présidence, relayée en 2004 par le Dr Jean-Pierre Ciebiera, médecin anesthésiste-réanimateur de la clinique. Une équipe pluridisciplinaire assure le fonctionnement de ce comité : Le Dr J.P Ciebiera - Président du Clud Le Dr N. Memran -Présidente d honneur Le Dr J.M Salvadori - Directeur général Mme E. Andréani - Directrice des soins Mme M.Gandoin - Pharmacien Mme C. Salard - Responsable qualité Mme P. Gasnier - Infirmière coordinatrice en soins de support de cancérologie Mmes B. Barbarelli et N. Rocchi, infirmières spécialement dédiées à la supervision de la prise en charge de la douleur, assurant une présence du lundi au vendredi de 8h à 16h. Le CLUD a pour missions : - L amélioration de la prise en charge de la douleur, quel qu en soit son type: aiguë, chronique, d origine néoplasique ou non, ou sa cause: chirurgie, maladie, provoquée par les soins ou actes médicaux. Cette prise en charge est globale et a pour objectif le confort du patient. - La formation des soignants à l évaluation, à l utilisation des protocoles et à la surveillance des traitements instaurés. - L harmonisation des pratiques, qui par l élaboration de protocoles adaptés, assure une cohérence dans la prise en charge de la douleur dans la structure. - L évaluation de la pertinence et de l efficacité des actions d amélioration, par le biais d enquêtes. 21

22 En 2009, le CLUD a évolué en CLUDS (S pour soins de support). Conformément au plan cancer , son champ d action s est élargi avec une nouvelle mission : «améliorer l accès aux soins de support pour tous les malades atteints de cancer, en intégrant mieux la lutte contre la douleur et le recours à la démarche palliative quand elle s avère nécessaire». Ce point a été étendu aux patients souffrant de pathologies chroniques graves (dialysés, artéritiques, insuffisants cardiaques ) Le CLUDS a confié aux infirmières référentes douleur et cancérologie, la mission de coordonner les actions en soins de support intra et extra muros (nutrition, douleur, soutiens sociaux et psychologiques, fatigue, stomathérapie, sexologie ). Les actions : I. Le point fort du Clud est la création du premier poste d infirmière référente douleur (0.5 ETP) en 2001 et du 2 è en Ces 2 infirmières sont des personnes ressources dans la prise en charge de la douleur. Sur 1.25 ETP, elles assurent : - Un suivi régulier des patients, notamment en post opératoire immédiat. Tous les opérés sont systématiquement évalués à J1 et plus si nécessaire. Dans le cas où le patient serait douloureux, elles ont alors un rôle de coordination entre le patient, les soignants et les médecins afin que tout soit entrepris pour le soulager. - Des bilans douleur, à la demande des médecins, en cas de douleurs chroniques et /ou rebelles. Après un entretien avec le patient, elles rédigent un compte rendu de la situation, décrivant précisément la douleur et ses caractéristiques (localisation, irradiation, intensité, facteurs déclenchants, ) mais aussi l impact de cette douleur sur la qualité de vie du patient. - L application et l évaluation des actions d amélioration mises en place par le CLUDS - La formation des soignants à l évaluation de la douleur et de ses outils (EVA, l Algoplus, le BPS, le DN4), à l utilisation de la PCA, à la politique de l établissement auprès du personnel nouvellement recruté. II.Procédure et protocoles : 1 ) Procédure de prise en charge de la douleur, actuellement dans sa 3 è version qui protocolise : - L analgésie post-opératoire avec la création d une fiche de «prescription du traitement de la douleur et de sa surveillance» qui permet non seulement la prescription 22

23 d antalgiques à administrer systématiquement mais aussi ceux auxquels l infirmier peut avoir recours si l EVA du patient dépasse 3. De plus, la prescription relais per os est prévue sur cette fiche dès la sortie du bloc opératoire et permet ainsi une meilleure continuité dans le soulagement. L anticipation des pics douloureux et du passage à la voie orale a été un grand progrès dans la gestion de la douleur des opérés. - La gestion des effets secondaires de la morphine. Une enquête interne en 2002 a montré que le principal frein à l utilisation correcte de la PCA était les effets secondaires de la morphine (nausées, vomissements, constipation). De là est né un protocole de gestion des effets secondaires permettant d appliquer précocement un traitement dès leur apparition. Cette procédure a significativement amélioré la gestion de la douleur post-opératoire et par extension la gestion de la douleur. L informatisation de la prescription a perturbé l efficacité de cette procédure, des adaptations sont à l étude. 2) Protocoles spécifiques : - Traitement par morphine orale (2004) ; guide la prescription de la morphine LP, des interdoses et de l adaptation des dosages en fonction du soulagement. - Transfert du patient de la réanimation vers le service d hospitalisation (2006) ; propose une technique de lever destinée à prévenir la douleur induite, et préconise le signalement aux IDE référentes d un patient douloureux sortant de réanimation. - Mesures de sécurité lors de l utilisation de la PCA (2007) ; décrit le montage de la tubulure, l identification de la pompe et la traçabilité de la surveillance. - PCD à la levée d un bloc nerveux (2008) ; partant du constat que la PCA n est pas efficace à soulager un patient lors de la levée du bloc nerveux, ce protocole prescrit 5mg de morphine s/c à la levée du bloc moteur. La PCA est utilisée de façon concomitante, cela évite le recours à une titration, peu adaptée au fonctionnement des services. - Utilisation du MEOPA dans les services d hospitalisation (2009), dans le but de renforcer la prévention de la douleur induite par les soins. Deux ans après, cette utilisation au lit du patient commence à rentrer dans les pratiques, avec 14 utilisations de janvier à juin 2011 contre 5 en

24 III. Enquêtes : - La satisfaction des patients est évaluée une fois par an. - La Douleur induite par les soins (2002) En réponse au plan douleur , une réflexion a été menée sur la base d une enquête comparant les soins qui apparaissent comme douloureux aux patients, et ceux qui le sont pour les soignants. - Etat des lieux de la prise en charge de la douleur à l institut (2003) Réalisée avec des questionnaires patients, infirmiers, médecins et un audit des dossiers, de façon à avoir une vision complète de la gestion de la douleur dans l établissement : évaluation, formation, thérapeutique, et techniques d analgésie, satisfaction des patients mais aussi du personnel. Cela a mis en évidence la nécessité d adapter les traitements antalgiques si besoin et les relais per os, ainsi que la nécessité de former le personnel. - EPP «pertinence du protocole de gestion des effets secondaires de la morphine» (2006) L utilité de ce protocole est reconnue, mais il n est pas toujours appliqué dans son intégralité, une information supplémentaire a été apportée lors des formations du personnel nouvellement recruté. - La Douleur dans les pathologies vasculaires (2007). Cette enquête a permis une meilleure connaissance des douleurs neuropathiques et des antalgiques qui les traitent ; - Ressenti des patients lors du passage au bloc (2009). La nécessité d acquérir un savoir être pour répondre aux besoins du patient est apparue et à donné lieu à une formation à ce sujet. - Douleur en hémodialyse (2010). Il ressort de ce travail le besoin d améliorer les traitements antalgiques chez les insuffisants rénaux et aussi d évaluer la douleur. IV. Formation et information En moyenne une centaine d heures par an sont consacrées à la formation douleur du personnel. Les plus importantes et les plus récentes : - Forum douleur «La morphine si on en parlait?» Exposition interactive destinée à l ensemble du personnel médical et paramédical. - Formation à l hypnose Ericksonienne ( ) pour une infirmière référente douleur - Formation à l autohypnose gestion du stress ( ) qui concerne 27 personnes (IDE, AS et administratifs) 24

25 - Formation à l utilisation du MEOPA dans les services avec 23 infirmières aptes à utiliser cette technique. - DIU d éthique et de soins palliatifs ( ) pour une infirmière référente douleur - Formation douleur destinée aux aides-soignantes (2011), avec 38 personnes formées à l évaluation de la douleur, aux techniques non médicamenteuses pour assurer le confort des patients - «Comment aborder différemment le patient pendant le soin?» (2011), inspirée des techniques de l hypnose médicale, cette formation présente une façon d aborder le soin adaptée aux besoins du patient. Au total depuis le début de l année 2011, 63 infirmiers, aidessoignants, et personnel administratifs ont bénéficié de cette formation. - Formation du personnel infirmier nouvellement recruté (formation individuelle) V. Organisation d un Interclud Depuis 1999, les CLUD de 8 établissements se réunissent deux fois par an pour échanger leur savoir faire sur les différentes techniques antalgiques, la prise en charge palliative, ambulatoire, en HAD ou SAD, la place de l hypnose médicale dans la prise en charge de la douleur. Une enquête de satisfaction patient commune à tous les établissements est faite annuellement. 25

26 Un CLUD dans un hôpital pédiatrique Bénédicte Lombart, Cadre de Santé UFLD Hôpital Trousseau La roche Guyon APHP - Paris «Faut-il garder les CLUD?» A la question «Faut-il garder les CLUD?» ne faut-il pas préférer celle ci: «à quoi sert un CLUD?» En effet si le problème se pose en ces termes, c est qu il en est pour penser que les CLUD ne servent à rien. A quoi bon maintenir artificiellement des comités de Lutte contre la douleur aux pouvoirs chimériques, aux actions virtuelles? Les CLUD sont-ils utiles, quels services rendent-ils? Qu en est-il concrètement? Rappelons que le CLUD n est pas une instance décisionnaire, elle a un rôle consultatif. Cependant il semble que ces comités, organisés dans de très nombreux établissements de santé, obligatoires au regard des critères de l accréditation soient de véritables opportunités pour les acteurs de soins motivés par l amélioration de la prise en charge de la douleur. Coup d œil sur le bilan d activité d un CLUD Pédiatrique (janvier 2010 à mars 2011) Les activités du CLUD se sont articulées autour de trois axes principaux. La fédération des acteurs de soins motivés par ce thème avec la nomination par secteurs de soins de référents : infirmiers, aides-soignants, médecins, psychologues La réalisation d audits et de d état des lieux La détermination de thèmes prioritaires avec leurs actions corollaires L activité et les projets du CLUD sont sous tendus par l existence de l unité mobile douleur au sein de l établissement avec du personnel dédié (Patricia Martret IADE, Bénédicte Lombart cadre de santé) ce qui permet d initier, de soutenir, de renforcer les projets et la démarche qualité sur ce thème. Certains projets ont également bénéficié de l aide méthodologique (Patricia Cimerman, Dr Michel Galinski) du CNRD présent sur notre établissement. 1/ Fédérer les acteurs de soins - Nommer des référents Des référents du CLUD sont nommés dans l ensemble des secteurs de soins afin de répercuter les informations, travaux et projets du CLUD. A l heure actuelle le CLUD compte 82 26

27 référents répartis sur l ensemble de l hôpital (y compris la Roche Guyon et la maternité). Ces référents illustrent la pluridisciplinarité de notre CLUD : cadres, médecins, infirmières, puéricultrices aides-soignantes et/ou auxiliaires puer, kinésithérapeutes, psychologues, sagesfemmes, pharmaciens, kinésithérapeutes, manipulateurs radio, techniciens de laboratoire. - Faire vivre des réunions du CLUD, ouvertes à tous Le CLUD organise régulièrement des réunions qui sont volontairement ouvertes à l ensemble des services et du personnel. Tout membre de l établissement qui le souhaite peut participer à ces réunions. Cinq réunions ont été organisées de janvier 2010 à mars En moyenne, 20 à 30 personnes assistent aux réunions dont 20 à 25 % de médecins. Au total 100 à 150 personnes y ont assisté, 15 services ou unités ont été représentés lors de ces réunions. Un représentant de l Hôpital La Roche Guyon (distant de 80 km de notre site) est présent à chaque réunion. - Organiser des journées qui valorisent les efforts et les avancées La 8ème journée du CLUD a été organisée Mars Les équipes de Trousseau ont présenté une dizaine d initiatives, de travaux et d enquêtes permettant d améliorer concrètement la prise en charge de la douleur. Entre 100 et 150 personnes y ont participé. 2/ Evaluer les pratiques pour les améliorer La démarche d amélioration des pratiques en matière de prise en charge de la douleur comme ailleurs nous impose de partir de l existant, de mesurer les changements, les améliorations. Bien souvent la réalisation d une enquête initiée par le CLUD, portée par l institution est une opportunité pour s arrêter sur nos pratiques, pour échanger, nous interroger, pour réfléchir. Il arrive d ailleurs que certaines prises de conscience se fassent au décours même de l audit avant même la présentation des résultats et des propositions d amélioration. - Partir de l existant : réaliser des audits Réalisation d un audit sur l utilisation de la contention lors des soins Pour améliorer la prise en charge de la douleur provoquée par les soins, il est essentiel d identifier les situations où les moyens antalgiques habituels sont inefficaces. La nécessité d utiliser une contention apparaît un très bon indicateur de ces situations à risque. 8 unités de 27

28 soins ont participé à cet audit qui a concerné 296 gestes chez 212 enfants. 28 % de ces gestes comportaient un niveau de contention entre «2» et «4» (annexe 1). Les résultats de cette enquête ont été restitués en Ce travail a été retenu pour être présenté sous forme de poster au congrès international de la douleur (IASP) à Montréal en août Un second audit élargi à l ensemble de l hôpital a été réalisé en avril -mai 2011, plus de 1000 gestes ont pu être colligés. Enquête sur les refus de MEOPA chez les enfants traités en onco-hématologie Dans une première reprise de dossier, observations directes, enquête auprès des soignants et des enfants. Cette action a permis de modifier les pratiques de présentation et d administration du MEOPA. Sur 13 enfants qui refusaient le masque de MEOPA, 11 d entre eux ont pu à nouveau bénéficier de ce mode d analgésie, ce qui est particulièrement précieux compte tenu de la récurrence des soins dans ce type de pathologies. Audit sur l évaluation de la douleur aux urgences. Les résultats de cette enquête ont donné lieu à des réajustements : réunion d équipe, formation individualisée, renforcement de la politique d évaluation. Une seconde enquête a été réalisée pour mesurer les progrès réalisé en matière d évaluation de la douleur du jeune enfant aux urgences : augmentation de 60% des cotations dans le dossier (logiciel URQUAL). Audit sur la prise en charge de la douleur provoquée par l ablation des drains thoraciques en USC La douleur et le niveau d anxiété ont été évalués lors de 15 retraits de drains, lors d une enquête sur la perception du personnel médical et paramédical. Cette action a débouché sur une standardisation des pratiques antalgiques déjà effectives dans un grand nombre de cas. 3/ Mesurer l impact des actions mises en place Mise en place du MEOPA pour réaliser les hystéroscopies Une étude portant sur 114 gestes a pu être réalisée et présentée à la 5 è journée du Centre national de ressources de lutte contre la Douleur le 15 octobre 2010 (annexe 2). Initiation de l utilisation du MEOPA lors des vaccinations de Synagis Le palivizumab (Synagis ) est utilisé pour la prévention de graves infections respiratoires causées par le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nourrissons à haut risque, les enfants de moins de 24 mois souffrant de maladies pulmonaires chroniques, et certains nouveau-nés 28

29 prématurés. Le palivizumab est administré par voie intramusculaire une fois par mois juste avant le début de la saison du VRS. En général, 5 doses sont suffisantes pour assurer une protection pendant toute la saison du VRS. Les injections de palivizumab sont très douloureuses. 6 sessions de vaccination ont été réalisées jusqu à mars 2010, toutes les 3 semaines, soit environ 160 vaccinations en associant l inhalation de MEOPA, la crème EMLA, l ingestion de solution sucrée (dans les 2 minutes précédant l injection) et le réconfort des bras maternels. Diffusion de la grille d évaluation comportementale EVENDOL La grille EVENDOL est opérationnelle aux urgences depuis 3 ans mais il a été décidé de généraliser son utilisation. Cette mise en place se fait progressivement ; les premiers services concernés sont l Unité de Surveillance Continue, les services de chirurgie maxillo-faciale, de des brûlés, d orthopédie, et de la SSPI. Conclusion Ce bilan traduit le dynamisme du CLUD de notre établissement. Ce comité donne l occasion à tous les soignants concernés par la douleur de se retrouver, de fédérer leurs efforts et de décloisonner les pratiques. La disparition de ces comités locaux serait vraisemblablement une perte en termes d amélioration des pratiques. 29

30 Annexe 1 : Audit sur l utilisation de la contention lors des soins Résumé Cette étude prospective a été menée durant cinq jours consécutifs, les soignants ont réalisé une cotation de la contention selon une échelle de 5 niveaux sur l ensemble des soins réalisés. o Niveau 0 : pas de contention l enfant est calme et détendu o Niveau 1 : «contention douce» : une partie du corps de l enfant est juste maintenu (par une personne) sans réaction de retrait de l enfant o Niveau 2 : «contention moyenne» une ou plusieurs parties du corps de l enfant sont maintenues (par une personne) avec réaction de retrait de l enfant o Niveau 3 : «contention forte» une ou plusieurs parties du corps de l enfant sont maintenues fermement, (par plusieurs personnes) l enfant proteste, crie, pleure o Niveau 4 : «contention très forte» une ou plusieurs parties du corps de l enfant sont maintenues (par plusieurs personnes) avec réaction de retrait, agitation importante de l enfant, se débat fortement malgré la contention. Résultats principaux 8 unités de soins ont participé à cet audit qui a concerné 296 gestes chez 212 enfants % des soins étaient des ponctions veineuses ou pose de cathéter court - 17% de ponctions capillaires - 10% de pansements - 6% d aspirations rhino pharyngées - 5% de ponction lombaire - 28 % de ces gestes ont un niveau entre «2» et «4» - 9% des gestes ont nécessité une contention forte ou très forte (niveau 3 et 4). - les enfants de moins de deux ans présentent un risque majoré de contention - pour 66% des enfants ayant eu une contention importante un déficit d analgésie (un seul moyen antalgique utilisé voir aucun.) - le soin qui se «déroule mal» n est quasiment jamais arrêté Perspectives Un audit sur l'ensemble des services sera réalisé en

31 Annexe 2 : Audit sur l utilisation de la contention lors des soins Evaluation de l utilisation du MEOPA lors des hystéroscopies : Résultats préliminaires Bénédicte Lombart1, Patricia Martret1, Daniel Annequin1, Annie Ollary2, Isabelle Paitry2, Myriam Boulais2, Jean-Louis Bénifla2, Laura Prat-Ellenberg2, Mathilde Piketty2, Patricia Pedretti2, Michel Galinski3. 1 Unité douleur Hôpital Trousseau Paris, 2 Département de Gynécologie et obstétrique Hôpital Trousseau Paris, 3 CNRD Hôpital Trousseau Paris Introduction L hystéroscopie diagnostique est un geste fréquent en gynécologie. Cet examen particulièrement anxiogène et douloureux ne bénéficie pourtant pas d une stratégie antalgique standardisée. Les modalités de prise en charge proposées vont de l anesthésie générale à aucune analgésie particulière. Ce constat est confirmé par la littérature et les données locales. Dans notre établissement jusqu à présent, l anesthésie générale n était proposée que lorsque la patiente ne tolérait pas l examen réalisé dans les conditions conventionnelles. Afin d améliorer la prise en charge des patients une réflexion a été menée pour adopter la modalité apportant le meilleur rapport bénéfice risque. L anesthésie générale systématique est une procédure lourde dont le rapport bénéfice/risque n est pas optimum (1). L anesthésie locale est d efficacité variable en fonction de la technique utilisée et nécessite une sélection des patientes (2, 3). Le Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d Azote (MEOPA) est un gaz dont les effets sont une sédation, une analgésie et une anxiolyse. Son efficacité a été reconnue dans de nombreuses indications, chez l adulte comme chez l enfant, notamment pour les douleurs peu intenses. C est ce mode antalgique qu a retenu l équipe pour améliorer l analgésie lors de cet examen. Ce projet a bénéficié de la conjonction de plusieurs éléments: l intégration de la nouvelle maternité au sein du CLUD de l établissement suite au déménagement de la maternité sur ce nouveau site, la motivation de l équipe médicale et paramédicale ainsi que de l implication de l équipe de lutte contre la douleur. Objectif de l étude Améliorer le confort (analgésie et anxiolyse) des patientes lors d une hystéroscopie diagnostique en utilisant le MEOPA avec ou sans accompagnement relationnel spécifique. Méthodes Type d étude : Il s agissait d une étude longitudinale observationnelle prospective en soins courants. Critères d inclusion Toutes les patientes ayant une hystérectomie et acceptant une analgésie par MEOPA. Critères de non inclusion Contre-indication au MEOPA, refus de la patiente Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était l intensité de douleur ressentie lors du geste. L intensité de la douleur était mesurée avec une échelle numérique. Modalités de prise en charge et variables mesurées L examen est réalisé par un médecin gynécologue assisté d une infirmière qui se charge à la fois de la patiente et de la gestion du matériel d endoscopie. La disponibilité directe de l IDE «à la tête de la patiente» est impossible car celle-ci aide l opérateur à réaliser l examen. Le MEOPA est proposé à chaque femme après une explication du médicament et de son mode d administration. Un accompagnement hypnotique spécifique a été proposé aux patientes en fonction de la disponibilité de l unité douleur. Dans ce cas le soignant de l unité douleur se positionne à la tête de la patiente. Dans un premier temps on lui suggère des images qui favorisent le calme, la détente, le bien être. On renforce l impression de dissociation : être en même temps ici et ailleurs, dans un endroit agréable. Au cours du geste on propose des suggestions d hypno analgésie plus précises que diminuent la perception de la douleur. L inhalation du MEOPA augmente la suggestibilité et la dissociation ce qui aide les femmes à se laisser porter par l imaginaire. 31

32 Recueil des données L intensité de la douleur et de l anxiété a été mesurée à l aide d une échelle numérique (EN) de 0 à 10. Pour l anxiété, il était demandé à la patiente : «Est ce que vous pouvez donner une note entre 0 et 10 à l anxiété que vous ressentiez avant l examen?» (0 pas d anxiété du tout, 10 très anxieuse). Analyses statistiques Les variables quantitatives sont données en moyenne et déviation standard (DS). Les variables qualitatives sont présentées en pourcentage. Pour les comparaisons, les variables quantitatives de distribution normale étaient comparées avec un test t de Student et les variables non paramétriques avec un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives étaient comparées avec un test de Khi deux. Résultats Cent quatorze femmes ont été incluses entre le 29 mars et le 30 juillet 2010 et dans 24 cas, l hystéroscopie était effectuée avec l accompagnement d un membre de l équipe douleur. Age moyen des patients était de 40.2 (8,3) ans. L intensité moyenne de la peur ressentie avant le geste était de 4,3 (2,7). L intensité moyenne de la douleur ressentie lors du geste était en moyenne de 3,8 (2,7). Il existe une faible corrélation (r=0,2) entre le niveau de peur initial et la douleur ressentie lors du geste (p=0,02). L intensité douloureuse était plus importante dans le groupe sans accompagnement. L âge moyen entre les groupes avec et sans accompagnement était respectivement de 41,4 (7,5) et 39,9 (8,6), sans différence significative. Discussion Cette étude préliminaire montre que malgré le MEOPA, l hystéroscopie reste, modérément, douloureuse. Il est à noter que l on ne retrouve pas de littérature concernant l analgésie de cet examen par le MEOPA. La présence d un accompagnement spécifique à un impact sur le niveau de douleur alors que l anxiété initiale n est pas différente. Les scores de douleur obtenus sont comparables à ceux de la littérature. Lors des hystéroscopies les scores moyens de douleur varient entre 3.4 à 6.3/10 (DS = 2.2 à 3.4) [2]. L efficacité de l anesthésie locale dépend de la technique utilisée, le bloc para cervical apparaissant comme la meilleure technique [2].Cette étude montre que l accompagnement a un impact significatif sur l intensité de la douleur. Lang et al ont montré que lors de la réalisation d un examen endovasculaire chez des patients ayant tous accès à une analgésie et sédation à volonté, la relaxation hypnotique réduisait à la fois l intensité de la douleur et les scores d anxiété par rapport aux patients ayant une prise en charge standard [4]. Nos résultats vont dans ce sens. Au total lors d une hystérectomie une prise en charge multimodale comprenant MEOPA et accompagnement hypnotique est un moyen antalgique efficace et relativement simple. References 1 Hassan L, Gannon MJ. Anaesthesia and analgesia for ambulatory hysteroscopy surgery. BPRCOG 2005; 19 (5): Cooper NAM, Khan KS, Clark TJ. Local anaesthesia for pain control during outpatient hysterectomy: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1130 doi: /bmj.c Yang J, Villanovan B. Pain control in outpatient hysteroscopy. Obstetrical Gynaecological Survey 2002:57(10): Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, Lutgendorf S, Berbaum ML, Berbaum KS, Logan H, Spiegel D. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000; 355:

33 Iinfirmière Ressource/ Référente Douleur : Qui, fait quoi? Christelle Chat-Gaboriaud, clinique Pasteur, Royan (17) Sarah Chaumon, hôpital Necker, Paris (75) Christine Berlemont, Centre hospitalier, Meaux (77) Dans nos établissements de santé, de plus en plus, les soignants croisent l infirmière douleur : qui est-elle et que fait-elle? Existe-il une ou des différences entre une infirmière ressource douleur et une infirmière référente douleur? Il paraît important de clarifier «qui est qui» et «qui fait quoi» car il peut exister une confusion pour les soignants entre la fonction de référent et celle de ressource douleur. L une des principales difficultés est de bien définir le profil du poste et par conséquent les missions confiées, qui peuvent être différentes selon l établissement dans lequel le soignant exerce. Qu est-ce qui différencie l infirmière ressource douleur (IResD) de l infirmière référente douleur (IRefD)? Nous nous sommes basées sur le «référentiel d'activités de l infirmière ressource douleur» établi par la commission professionnelle infirmière de la SFETD, sur le bilan du plan douleur 2006/2010 et ses recommandations et enfin sur l expérience professionnelle acquise dans nos différents établissements (CHU, Centre Hospitalier Régional et clinique MCO). L infirmière ressource douleur (d après le référentiel) est une infirmière diplômée d état, exerçant depuis au moins 4 ans. Elle doit être titulaire d un DU douleur car être une «ressource» requiert un certain niveau de compétences. Elle exerce dans une unité douleur souvent mobile dont la particularité est d être en poste dit transversal. L infirmière référente douleur est une infirmière diplômée d état, ayant une expérience professionnelle. Sur la base du volontariat, elle devient un relais en établissant un lien entre l unité dans laquelle elle travaille, le CLUD (dont elle est membre) et l infirmière ressource douleur. Les activités qui découlent de ces deux fonctions sont donc différentes. 33

34 Quels sont les rôles de l infirmière référente douleur? L infirmière référente douleur a pour mission de promouvoir les recommandations de bonnes pratiques en matière de prise en charge de la douleur au sein de son unité. Membre du CLUD, elle participe activement à l élaboration des procédures, protocoles, audits, EPP Elle peut être amenée à former ponctuellement le personnel paramédical (infirmier, aide-soignant) ou à animer des groupes de travail. Ses activités, incluses dans son temps de travail, doivent être reconnues par son cadre de santé afin de lui libérer le temps nécessaire à l accomplissement de ses tâches. Tous les soignants ayant cette mission sont ils nommés référents? Ont-ils tous une fiche de poste afin de délimiter leurs actions? Ce n est pas sûr et cela reste sûrement variable d un établissement à un autre. Quels sont les rôles de l infirmière ressource douleur? L infirmière ressource douleur a des activités plus larges : L activité clinique : Le poste est transversal, donc mobile amenant l IResD à réaliser ou à aider l infirmière du service à réaliser les évaluations douleur. L IResD s occupe spécifiquement des prises en charge douleur médicamenteuses (titration de morphine et pose de pompe PCA sur prescription médicale) et non médicamenteuses (hypnoanalgésie, TENS, toucher-massage ) des patients hospitalisés dans toutes les unités de son établissement. Les unités douleur peuvent avoir des consultations externes. L IresD peut être amenée à réaliser des entretiens personnalisés infirmiers pour les techniques non médicamenteuses : TENS et suivi, éducation thérapeutique, hypnoanalgésie, sophrologie, toucher-massage L activité de formation : L IResD propose une formation continue au personnel soignant, soit sous forme de cours magistraux, soit directement sur le terrain. Elle intervient également au sein des instituts de formation en soins infirmiers. Elle participe à l encadrement des étudiants stagiaires. Elle peut enfin les accompagner dans leur travail de fin d étude. 34

35 L activité institutionnelle : L IResD, membre du CLUD, réalise avec le CLUD et la direction qualité des audits, des projets d amélioration Au sein du CLUD, elle participe à l élaboration et la réévaluation des protocoles. Elle coordonne et anime des groupes de travail. L activité «logistique» : L IResD gère les besoins en matériel de l unité (dans le champ douleur), le secrétariat et les appels téléphoniques. Elle participe à l élaboration des statistiques, des bilans d activités, des audits de satisfaction Quel que soit le lieu ou le mode d exercice (CHU, CHR, clinique, hôpital pédiatrique ou gériatrique, EHPAD, centre de rééducation ) l activité principale de l IResD est identique. Seuls les outils utilisés, les techniques thérapeutiques et les façons d animer seront adaptés à la population concernée. Exemples : au CHU Necker et CH Meaux, la population accueillie est différente (population principalement pédiatrique à Necker et population principalement adulte et âgée à Meaux) mais nos activités sont identiques : intervenir sur demande à l évaluation et la PEC de la douleur, éducation des patients à l utilisation du TENS, formation des équipes à l utilisation du MEOPA etc.. AU MCO Pasteur, à Necker ou au CH Meaux, le poste IResD est intégré dans une équipe mobile donc transversal. Les IresD sont donc amenées à aller dans tout l établissement pour aider à l évaluation des patients et utiliser des techniques non médicamenteuses spécifiques (Necker et Meaux = Hypno-analgésie). Pour être reconnu par le personnel soignant médical ou paramédical, les fonctions de l IResD doivent être définies dans un cadre bien délimité. Chacun sachant «qui fait quoi», cela permet d éviter les doublons, les missions impossibles, les incompréhensions et autres freins Quand chacun connaît sa place et son fonctionnement, le service rendu au patient est de meilleure efficacité et qualité. En conclusion Avec la pratique, les fonctions des IResD et IRefD qui œuvrent à l amélioration de la prise en charge de la douleur auprès des patients se dessinent peu à peu. Il reste néanmoins des questions : De qui dépend médicalement et hiérarchiquement l IResD? 35

36 Elle est en effet souvent rattachée à un cadre de pôle ou d unité en fonction de l implantation de l unité douleur. Cela n est pas toujours bien compris par les infirmiers des services de soin et cela peut entraîner des dysfonctionnements dans la répartition des tâches. Qui gère les IRefD et qui les aide dans leur travail au quotidien? Est-ce le rôle de l infirmière ressource douleur ou celui d un cadre référent douleur spécifique? La prise en charge de la douleur doit-elle être effectuée seulement dans les services? Peut-elle ou doit-elle être déléguée à un service spécifique transversal exclusivement dédié à la prise en charge de la douleur pour une prise en charge optimale? La nécessité d une évaluation adaptée au patient, la complexité et la diversité des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses, utilisées dans la prise en charge de la douleur, requièrent actuellement une spécialisation apportée par les infirmières ressource douleur et relayée, dans les services de soin, par les infirmières référentes douleur. Cette évolution dans le métier d infirmier, dans le cadre de la prise en charge de la douleur, permet d envisager ce que seront les nouveaux métiers infirmiers de demain dans le cadre d autres prises en charge spécialisées : stomathérapie, diabétologie, plaies et cicatrisation Références GERMAIN M. Que font les IRD? L'infirmière magazine 2007(228):12. QUARANTE O. L'infirmière référente douleur dévoilée. L'infirmière magazine 2007(222):16. Référentiel d Activité Infirmier Ressource Douleur (IRD) - Novembre Évaluation du plan d'amélioration de la prise en charge de la douleur Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) 2001:

37 Douleur et pansements d'ulcères de jambe Isabelle Gaillard, infirmière libérale, Poisat (38) Introduction Infirmière à domicile, je suis amenée à effectuer de nombreux pansements d ulcères de jambes. Les douleurs induites par ce soin m ont souvent interpellée, et les prendre en charge s est révélé être à mes yeux une priorité. Ce questionnement a été le thème de mon mémoire lors du Diplôme universitaire Plaies et cicatrisation, passé en Ce travail m a permis de mettre en lumière les origines diverses de la douleur, ainsi que les différentes possibilités dont dispose le soignant pour y faire face en secteur extra hospitalier. Bien qu ayant de nombreuses similitudes avec celle qui serait proposée en structure de soin, la prise en charge de la douleur à domicile revêt certaines spécificités. La notion de travail en réseau y a toute son importance, et bien qu étant seul au domicile du patient, l infirmier est en lien avec de nombreux intervenants. La communication entre les différents professionnels de santé influence nettement la qualité des soins prodigués au patient. Je propose donc d évoquer les différents aspects de cette prise en charge du patient. Pourquoi soulager la douleur? Tout d abord parce que c est une obligation légale pour tout soignant. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental : «toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.» D autre part, la douleur a de nombreux effets délétères sur le patient : A l heure actuelle, il est prouvé que le cerveau réactive, à partir d une douleur nouvelle, son patrimoine douleur. La douleur non soulagée lors d un pansement entraînera une majoration des douleurs ultérieures. Au fil du temps, les soins deviennent insupportables. Le patient ressent de l appréhension, a peur des soins, devient irritable, jusqu à refuser les soins. La relation avec le soignant peut se détériorer très rapidement. De plus, la douleur entraîne la libération de cytokines qui influent défavorablement sur les phénomènes cellulaires entrant en jeu lors de la cicatrisation. Pour le soignant, la douleur est également un obstacle: il est difficile de réaliser le soin de manière efficace : Laver et déterger la plaie devient problématique, de peur de faire mal. Des difficultés de positionnement vis a vis du soin peuvent apparaître : Une certaine ambivalence 37

38 survient, avec deux concepts qui coexistent et s opposent malgré tout : Le soin est source de douleur, mais il soulage et guérit à plus long terme. S il reste insuffisamment soulagé, il est redouté tant par le soignant que par le patient. Douleur et ulcère : L ulcère est une plaie chronique douloureuse. A la douleur aiguë liée aux soins, se mêle une douleur de fond, ressentie parfois tout au long de la journée. Il est reconnu que la douleur est plus ou moins intense selon l étiologie. L ulcère artériel est considéré comme plus douloureux que l ulcère veineux. Cependant, l évaluation et le traitement de la douleur ne peuvent en aucun cas reposer sur l étiologie de l ulcère! Un ulcère veineux peut se révéler extrêmement douloureux, la douleur étant ressentie et vécue de façon singulière et propre à chacun. Douleur et pansements : La réfection d un pansement d ulcère est répétée, voir quotidienne, et les douleurs induites sont d origine nociceptives, pouvant éventuellement s associer à des douleurs psychogènes ou neuropathiques. Le déroulement d un soin permet de mettre en lumière les manipulations susceptibles de provoquer des douleurs plus ou moins violentes : Le retrait du pansement, le nettoyage, la détersion mécanique de la plaie, la réfection du bandage sont autant d étapes génératrices de douleurs. Nous verrons que chacun de ces gestes peut être effectué de façon à limiter les stimulations inutiles. L incontournable évaluation : Elle est réalisée au moyen d échelles validées, dont le choix est fonction des capacités d expression du patient. Les échelles unidimensionnelles sont des outils simples et rapides d utilisation : L échelle visuelle analogique (EVA), l échelle verbale simple (EVS), l échelle numérique simple (ENS) sont d une grande utilité lors des soins. Le soignant doit s approprier pleinement l outil d évaluation choisi, et l intégrer à sa pratique. L évaluation est réalisée avant, pendant et après le soin. L évaluation qui précède le soin permet de mettre en lumière une douleur de fond, indépendante de toute stimulation nociceptive. Durant le soin, elle permet de juger de l impact douloureux des différents gestes, et met parfois en évidence l insuffisance de la couverture antalgique. Le traitement sera ainsi réajusté en fonction de l intensité de la douleur. Evaluer nécessite d entendre la souffrance du patient telle qu elle est réellement. L évaluation est réalisée par le patient, elle n est en aucun cas une estimation du soignant, qui doit éviter 38

39 de relier la douleur aux caractéristiques de la plaie (localisation, dimensions) et au degré d expression du patient (certaines douleurs peuvent ne pas être exprimées). Les différents traitements médicamenteux : Le choix des antalgiques est réalisé par le médecin traitant, et l infirmier a un rôle primordial concernant leur utilisation. En effet, la connaissance des délais et durées d action de chaque antalgique permet une prise adaptée et judicieuse, selon l heure de réalisation du soin. Quel que soit leur palier, la plupart des antalgiques oraux ont un délai d action compris entre 30 minutes et une heure. Les durées d action sont de 4 et 6 heures. Ainsi, la prise idéale du traitement est d environ 1à 2 heures avant le soin. Les traitements par voie injectable sont très efficaces. Certains médecins hospitaliers ou libéraux les ont couramment intégrés à leur pratique, et à leurs habitudes de prescription. Cependant, il existe encore des réticences concernant l usage des morphiniques par voie sous cutanée lors des réfections de pansements. Ces traitements sont inconsciemment assimilés et réservés aux traitements des maladies chroniques, ou en stade très avancé. Ces préjugés demeurent toujours présents au sein du monde soignant, ce qui est regrettable. L analgésie locale peut être réalisée avec une crème à base de lidocaïne et prilocaïne (EMLA). La crème est appliquée sur l ulcère, sans dépasser 10 grammes, puis recouverte d un film occlusif. Le temps de pose est de 30 minutes environ. Cet usage doit être limité à 8 applications successives. Le spray de xylocaïne peut également être utilisé, vaporisé sur la plaie, tout en la recouvrant de compresses imbibées de produit. Certains médecins établissent des protocoles préétablis afin de pouvoir réajuster le traitement rapidement lorsque cela est nécessaire. Ces prescriptions anticipées permettent d avoir une grande réactivité lors des soins, et le patient s en trouve sécurisé. Les moyens non médicamenteux : De nombreux soignants se forment à différentes techniques, telles que la sophrologie ou l hypnose. L effet antalgique de ces méthodes est indéniable et leur mise en place lors des réfections de pansement est très simple. L usage de la distraction se révèle être elle aussi très efficace. Une discussion anodine, ne concernant pas le soin, permet au patient de fixer son attention sur un sujet agréable, distrayant, et d être moins centré sur sa plaie, et les gestes inhérents au soin. S il le souhaite, le patient peut laisser la télévision allumée, écouter une musique qui l apaise, ou rester en compagnie d un proche. Garder une certaine souplesse, rester ouvert à des propositions semblant parfois hors du commun est un aspect essentiel. L objectif étant que le 39

40 patient intègre un cadre rassurant, et qu il vive cet instant déjà difficile avec un maximum de sérénité. Une approche limitant l anxiété : Les soins d ulcère étant quotidiens, ils prennent une place importance dans la vie du patient. Il est primordial que celui ci puisse choisir le moment du soin afin de maintenir une vie sociale et familiale satisfaisante. Le soignant doit ainsi faire un compromis entre ses contraintes horaires et le respect de la vie du patient. Expliquer le déroulement du soin, répondre aux différents questionnements permet de limiter l angoisse de l inconnu, sachant que l imaginaire fait parfois supposer le pire. L installation doit être confortable, afin de limiter les tensions inutiles. Maintenir le dialogue durant le pansement permet à la fois d évaluer la douleur, mais aussi de parler de tout autre chose, afin que le soin soit un moment d échange agréable. Donner une dimension humaine à cet instant est essentiel. Cette approche, empreinte de douceur et de souplesse, limite l angoisse, la peur, et le patient, plus rassuré, sera moins centré sur ses perceptions douloureuses. Marquer un temps d arrêt au cours du soin peut être également bénéfique lorsque la douleur survient. Des gestes limitant la douleur : La technique qu utilise le soignant lors du soin influence nettement l apparition des douleurs. Lors du retrait du pansement, maintenir la peau péri-lésionnelle limite la traction de tissus déjà bien fragilisés. Humidifier le pansement permet d en limiter l adhérence. Cela peut être réalisé simplement, avec du sérum physiologique ou sous la douche. Le douchage de la plaie est réalisé de manière douce, et l intensité du jet sera réglée en fonction de la douleur. Les propriétés antalgiques du chaud ou du froid seront variables d un patient à l autre, et ce moment peut être un réel soulagement. La détersion des zones nécrotiques ou fibrineuses doit être effectuée de manière franche, avec du matériel de qualité, afin d éviter les manipulations excessives et traumatisantes. Le soignant doit être à l aise avec sa technique et le matériel qu il choisit. Il est important de ne pas exercer de pressions inutiles au niveau des berges de la plaie et des zones de bourgeonnement très vascularisées. Enfin, le choix du pansement utilisé a toute son importance, et maintenir un taux d humidité idéal permet d éviter les douleurs inutiles. Un pansement trop absorbant desséchera la plaie, sera très adhérent, provoquant des douleurs ne se limitant pas au retrait. A l inverse, un pansement peu absorbant sur une plaie très exsudative provoquera des irritations, l exsudat 40

41 restant au contact de la plaie et de la peau péri lésionnelle. Le choix du pansement, selon l exsudat, fait partie intégrante de la prévention de la douleur, au delà des bénéfices reconnus concernant la cicatrisation. Le milieu doit être maintenu humide, mais sans excès. L usage d adhésifs est à éviter, la peau péri lésionnelle étant très fragile. De plus, le retrait du pansement sera source de douleur. Utiliser des bandes en coton est préférable, en évitant d appliquer une pression excessive. Le pansement doit être agréable à porter, et facile à retirer. Rester vigilant : Soulager la douleur est une priorité pour chaque soignant, mais cela ne doit pas lui faire oublier d en rechercher la cause. En effet, la douleur reste un «signal d alarme», et, dans certains cas, elle doit alerter le soignant. Une douleur excessive peut être liée à une infection locale, un exsudat très irritant, des lésions dermatologiques, une ischémie, ou un œdème important. Il faut donc faire preuve de discernement, et rechercher l étiologie de la douleur (induite par les soins, liée à la plaie ou à diverses complications.) L éducation : Elle est un aspect essentiel de la prise en charge. Tout d abord concernant le délai d action des antalgiques, car le patient est amené à prendre son traitement seul, bien avant le passage du soignant. Il doit donc connaître la cinétique de l antalgique afin que son effet soit maximum lors du soin. Expliquer les effets secondaires de certains traitements peut être nécessaire afin d effectuer une surveillance adaptée et judicieuse. Le patient doit rester acteur de sa prise en charge, et il est important de ne pas le déposséder des choix le concernant et des actes qu il peut effectuer de façon autonome. Certaines craintes concernant les traitements, le risque d accoutumance, de perte de vigilance, sont extrêmement répandues, mais peu exprimées. Il est important de déceler ces appréhensions afin de rassurer le patient concernant l usage de certains antalgiques. Le patient face à la douleur : il n est pas rare que le patient donne une signification à sa douleur, selon ses croyances, sa culture, ou son éducation. La douleur est parfois considérée comme le prix à payer pour guérir, ou ayant un pouvoir quelconque sur la guérison. La souffrance peut aussi être rattachée à une conduite reprouvée et être jugée de ce fait «méritée». Cette conception est peu exprimée, mais inconsciemment très présente dans notre société judéo chrétienne. L expression ou l acceptation de la douleur seront bien sur influencées par de telles interprétations. Tout en respectant les croyances de chacun, le 41

42 soignant peut tout de même insister sur le fait que la douleur n a aucune action bénéfique sur la cicatrisation de la plaie, cela étant même le contraire à long terme. Le travail en réseau : La prise en charge de la douleur est pluridisciplinaire. La communication entre tous les professionnels de santé est indispensable, et dépend de la rigueur, de la disponibilité et de la bonne volonté de chacun. Chaque soignant doit pouvoir établir des relations efficaces avec ses collègues afin d être cohérent et suffisamment réactif lorsque cela est nécessaire. Le milieu libéral doit être en lien avec le secteur hospitalier. Le patient qui est suivi en structure de soins doit pouvoir réintégrer son domicile sereinement, sachant que les soins seront poursuivis de manière cohérente et adaptée à son état. Ainsi les professionnels, qu ils exercent en secteur intra ou extra hospitalier, doivent assurer des transmissions détaillées concernant les soins, la douleur, les différents traitements instaurés, et l efficacité de chacun. Faire appel à une structure spécialisée dans la prise en charge de la douleur peut être une démarche intéressante lorsque les différentes thérapeutiques envisagées se sont révélées être inefficaces. Savoir accepter ses limites, faire appel à d autres compétences que les siennes, est une démarche empreinte de bon sens et d humilité. La prise en charge de la douleur est un travail d équipe, qui requiert les compétences, les valeurs, et la sensibilité de chaque soignant, quel que soit son grade ou son statut. La formation : L évolution des recherches, des thérapeutiques, et des outils d évaluation, nécessite de s informer régulièrement. Les vecteurs d accès à l information sont riches et variés, et chaque professionnel peut ainsi l intégrer à sa pratique. La mise à jour des connaissances est essentielle à une prise en charge de qualité, mais relève d une démarche volontaire et propre à chaque soignant. Savoir faire le bilan de ses compétences et de ses lacunes, permet de cibler les formations les plus judicieuses à envisager. Se remettre en question : Le soulagement optimal de la douleur repose sur une multitude de gestes simples, pouvant de ce fait paraître sans importance. Par habitude, lassitude, manque de temps, ou de motivation, ils peuvent être totalement occultés. Le soignant doit aussi accepter le fait que les soins soient douloureux. Il peut parfois nier l intensité de la douleur car celle ci le dérange : Elle retarde l exécution du soin, nécessite d appeler un médecin, d administrer des antalgiques. Ce phénomène de déni, doit être mis en lumière afin d en comprendre l origine, et de le dépasser. 42

43 Chaque soignant devrait pouvoir marquer un temps d arrêt, afin d analyser ses pratiques et se remettre en question en toute honnêteté. Cette démarche ne doit pas être culpabilisante, mais à l inverse, être positive, et constructive. Chacun a un cheminement propre, et les expériences de soin, les rencontres, toujours uniques, façonnent ses valeurs, sa maturité et son humanité. Ces notions sont au cœur de la conscience soignante, et en font toute la richesse. Conclusion : «Tout être humain a le droit d être libéré de sa douleur dans les limites ou nos connaissances permettent aux professionnels de la santé de le faire» Ronald Melzack et Patrick Wall, le défi de la douleur La douleur bouleverse tout sur son passage, elle rend fragile et vulnérable, et le patient a plus que jamais besoin d aide et de réconfort. Cette aide est une obligation légale pour tout professionnel de santé. Soulager les douleurs induites par les soins est une priorité, sachant que cette douleur est prévisible, et que le soignant dispose de nombreux moyens pour y parvenir. L attitude soignante face à la douleur restera toujours très personnelle, et au sein d une prise en charge si délicate, chaque soignant donne plus que jamais le reflet de lui même. Ses connaissances et compétences, si nécessaires et solides soient elles, ne sauront remplacer la richesse d une écoute juste, respectueuse et bienveillante. Réferences Fiche de soins " Utilisation de la crème EMLA chez l'adulte et la personne âgée" E Malaquin- Pavan, P Thibault Cours "les antalgiques" Dr Nicolas Saffon, disponible sur EWMA. La douleur au changement d'un pansement. 1988:17. Ouvrages : LE BRETON D. Anthropologie de la douleur. PARIS: EDITIONS METAILIE; MEAUME S, DEREURE O, TEOT L. Plaies et cicatrisations. PARIS: MASSON;

44 Articles : DE LA BRIERE A, FROMANTIN I. Douleurs et soins de plaies. SOINS 2010;Dossier "La douleur induite par les soins"(749): DE SAINT LEGER A-S, MOIZIARD A-S, MEAUME S. Les plaies de la personne âgée ou très âgée. SOINS 2009(734): MEAUME S, Collectif. Plaies et détersion. SOINS 2011;Dossier(752): TOUSSAINT P. La détersion des ulcères de la jambe. SOINS 2011;Dossier Plaies et détersion(752):52. Mémoire : GAILLARD I. Douleur et pansement d'ulcère à domicile [Mémoire Diplôme universitaire]. GRENOBLE: Université Joseph Fourier;

45 Place des méthodes non médicamenteuses à domicile, dans la prise en charge des soins douloureux et/ou anxiogènes de l'enfant Catherine Zinchiri-Diamantidis, cabinet infirmier libéral, Pierre Bénite INTRODUCTION : Alors que le dernier plan de lutte contre la douleur évoque une amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë chez les personnes âgées, les personnes en fin de vie et les enfants, et ce aussi bien en secteur hospitalier qu'extra-hospitalier, on constate de nombreuses disparités dans cette prise en charge selon la formation des professionnels de santé, leur lieu d'exercice, les moyens mis à leur disposition et la reconnaissance de leurs compétences. Ainsi en libéral, il n'existe aucune reconnaissance de la spécialisation Puéricultrice, ni de la spécificité des soins à apporter aux enfants, ni même de la prise en charge de la douleur dans la nomenclature des actes infirmiers à domicile... Parallèlement peu d'enfants de moins de 16 ans sont pris en charge par les cabinets infirmiers libéraux, tandis que la demande de soins pédiatriques à domicile augmente avec un développement des structures d'hospitalisation à domicile et des réseaux, et une recherche de structuration et d'encadrement de l'offre de soins. Pour s'inscrire dans la politique nationale de prise en charge de la douleur de l'enfant, l'infirmier doit rechercher dans son rôle propre, défini par le décret du 11/02/2002, les moyens à sa disposition ; dans ce cadre, les méthodes non médicamenteuses de lutte contre la douleur et l'anxiété, répertoriées et recommandées par l'anaes, offrent un large éventail de prise en charge de l'enfant selon son âge, ses préférences et son développement cognitif (entre autres...). Simples à mettre en oeuvre, ne nécessitant pas d'investissement onéreux, elles sont pourtant encore peu utilisées sur le terrain... Nous avons observé plus particulièrement 3 de ces méthodes, l'allaitement maternel, les solutions sucrées et la distraction, pour évaluer leur efficacité, leur applicabilité, leur impact et les limites actuelles rencontrées par les professionnels libéraux à leur plus large utilisation. 45

46 METHODOLOGIE : 49 enfants de 0 à 6 ans observés pendant 6 mois, d'avril à octobre 2009, lors de 61 soins douloureux et/ou anxiogènes : ponctions veineuses, injections intramusculaires, pansements. Nous avons choisi 3 méthodes non médicamenteuses : l'allaitement, la succion de solutions sucrées, la distraction, car elles nous semblent simples à mettre en oeuvre et ne nécessitent ni formation particulière ni investissement onéreux. 3 outils élaborés pour l'enquête : - un tableau de recueil de données : rempli par l'infirmière pendant et juste après le soin, il a pour but de vérifier l'efficacité des méthodes non médicamenteuses par la cotation de la douleur et de l'anxiété de l'enfant avant, pendant, et après le soin ; son second objectif est d'évaluer la faisabilité et la pertinence de ces méthodes dans l'exercice libéral, par l'observation du déroulement global du soin (évolution des cotations douleur et anxiété tout au long du soin) et du temps nécessaire pour l'ensemble du soin. - un questionnaire de suivi et d'évaluation remis aux parents après le soin : il a pour principal objectif d'évaluer l'impact des méthodes non médicamenteuses sur le vécu global du soin par l'enfant et par ses parents. Il est volontairement court (7 questions), avec une seule question ouverte (la dernière) pour les commentaires et suggestions éventuels. - une trousse pédiatrique : elle est de couleur vive (rose), et contient des garrots colorés, des épicrâniennes et des seringues dans une boîte cachée, de jolis pansements avec des personnages, des animaux, 2 sifflets à bulles avec leur recharge d'eau savonneuse, des ballons, des sucettes... Son but est de susciter la curiosité de l'enfant et de favoriser le premier contact en sortant d'emblée bulles et ballons...tout en détournant l'attention du petit patient. Plusieurs échelles d'évaluation : Evaluer l'anxiété des enfants s'est avéré un projet délicat, lors de soins ponctuels : en effet les échelles d'évaluation existantes évaluent soit la douleur, soit la qualité de vie pour laquelle l'observation doit se faire sur un temps de vie beaucoup plus long que le temps du soin... Nous avons donc tenté d'évaluer certains enfants avec l'aide de leurs parents par une Echelle Numérique Simple (ENS), où 0 indique une absence d'anxiété et 5 une anxiété majeure ; nous avons également utilisé l'échelle OPS (Objective Pain Scale) sans l'item tension artérielle, car elle permet d'observer le comportement de l'enfant, et ce pour une grande variété d'âges (de 2 mois à 13 ans). Enfin, nous avons eu recours aux échelles EDIN (Echelle Douleur et Inconfort du Nouveau-né) et DAN (Douleur Aigüe du Nouveau-né) pour quelques enfants que nous n'arrivions pas à évaluer autrement, en sortant parfois du contexte de validité de ces échelles 46

47 (EDIN nécessite normalement une observation prolongée et n'est pas indiquée pour les douleurs aigües mais elle permet une évaluation indirecte de l'anxiété de l'enfant par ses items concernant le comportement.) Modalités de réalisation de l'enquête : Lors de l'appel initial pour la prise de rendez-vous, nous recueillons les données concernant l'enfant (âge, coordonnées, s'il est allaité...), nous expliquons où, quand et comment poser l'emla s'il a été prescrit. Suite à cet appel, nous choisissons l'échelle d'évaluation de la douleur ainsi que la méthode non médicamenteuse que nous allons proposer lors du soin. Nous complétons le tableau de recueil de données le jour du soin, auprès de l'enfant ou immédiatement après le soin. A la fin du soin, après avoir expliqué notre enquête aux parents, nous leur remettons le questionnaire avec une enveloppe timbrée aux coordonnées du cabinet, pour avoir leur évaluation sur le déroulement du soin et l'impact de celui-ci sur eux et leur enfant. Traitement des données : Toutes les données d'observation et les réponses courtes au questionnaire sont rassemblées dans un tableau récapitulatif pour être classées et comptabilisées. Les questions entraînant une réponse ouverte sont traitées individuellement. RESULTATS OBTENUS : - 43 des 49 questionnaires donnés aux parents ont été retournés complétés, soit 88% ; - toutes échelles d'évaluation de la douleur confondues, avant le soin 84% des enfants observés sont cotés en dessous du seuil de traitement, ce taux n'est plus que de 59% pendant le soin et il remonte à 97% dès la fin du soin. - temps moyen tout acte confondu : 24 minutes 30 secondes, incluant la mise en place de la méthode non médicamenteuse lorsqu'elle est possible, les explications et la préparation du matériel, le soin en lui-même et un temps de jeu et de discussion après avec l'enfant et ses parents. - les parents ont évoqué leur appréhension vis-à-vis du soin à faire à leur enfant dans 26 des 43 questionnaires, ce qui représente 60% des réponses. Ils ont pour la majorité d'entre eux désiré participer activement au soin (95%) et manifesté leur adhésion à la méthode non médicamenteuse proposée. Ils ont tous trouvé les explications données avant le soin claires et suffisantes, et ont évalué positivement la globalité du soin avec 95% qui l'ont jugé "très satisfaisant" et 5% "satisfaisant". 47

48 Nous proposions aux parents de coter l'impact du soin sur le quotidien de l'enfant dans les jours suivant notre intervention, de 0 à 5 avec 0 = soin non traumatisant et 5 = soin très traumatisant. 88% des parents ont évalué cet impact à 0/5, les 11% restants l'ont évalué entre 1 et 2/5. - le soin le plus fréquemment réalisé dans l'étude est la ponction veineuse (62% des actes observés) ; la distraction est la méthode non médicamenteuse la plus utilisée (86% des soins : dans 75% des cas elle est employée seule, et dans 11% avec une tétine plus ou moins une solution sucrée). L'Objective Pain Scale ou OPS sans l'item tension artérielle est l'échelle d'évaluation la plus souvent choisie dans l'étude car elle s'adapte à des âges variés, et permet de noter le comportement de l'enfant, ce qui permet une évaluation indirecte de son anxiété. - dans 3 situations sur les 61 observées, soit 5% des cas, nous avons été dans l'impossibilité totale de mettre en place une quelconque méthode non médicamenteuse, les enfants étant opposants et terrorisés d'emblée. - A noter : nous avons observé que l'emla n'est pas toujours prescrit lors des soins douloureux, et nous avons réalisé 10 ponctions veineuses (sur 38 en tout, soit 26% des ponctions veineuses) et 3 injections intramusculaires (sur 12 en tout, soit 25% des intramusculaires) sans EMLA... Pendant le soin, 6 des 13 enfants (46%) n'ayant pas eu d'emla présentaient une cotation douleur supérieure au seuil de traitement des échelles d'évaluation, versus 13 des 34 enfants (38%) ayant eu l'emla. - Commentaires et suggestions des parents en fin de questionnaire : ils concernent plusieurs composantes du soin : 1/ l'enfant et ses parents : importance des explications avant le soin, de l'écoute reçue aux peurs des uns et des autres, d'être à domicile et ensemble (parents-ou grand-parents-et enfant) 2/ l'infirmier : importance d'être disponible, compétent, souriant, patient, professionnel, dynamique 3/ les méthodes non médicamenteuses : "à dupliquer dans les hôpitaux", "les cabinets de pédiatrie devraient prévoir ce type d'action surtout dans le cas des vaccins", "à généraliser", "à encourager"... Les parents évoquent le fait que "l'enfant se souvient de la sucette donnée et des bulles faites uniquement", "les enfants ont spontanément fait la bise à l'infirmière pour dire au revoir (après avoir été piqués tous les 2)"... 48

49 DISCUSSION/CONCLUSION : Les méthodes non médicamenteuses sont simples à mettre en oeuvre à domicile, permettent de limiter l'angoisse du soin pour le petit patient et ses parents et par conséquent d'éviter le traumatisme ultérieur pour l'enfant. Pour permettre leur application optimale, il est important de donner aux parents des explications claires quant au déroulement du soin et leur proposer de participer s'ils le souhaitent ; il faut également veiller à ce que l'enfant bénéficie de prescriptions médicales d'antalgiques si nécessaire, comme l'emla en cas de geste potentiellement douloureux. Cette prescription n'étant pas systématique à domicile, pourrait-on envisager un élargissement du droit de prescription actuel des infirmiers libéraux (arrêté du 13/04/2007) aux patchs et à la crème EMLA? (en définissant un cadre d'utilisation par exemple...) Le soin à l'enfant nécessite des compétences techniques et relationnelles particulières, et l'infirmier libéral non habitué à prendre en charge de petits patients peut vite être dépassé, se sentir en échec et se décourager. Pour lutter contre cela, il peut acquérir quelques "outils" facilitant ses prises en charge pédiatriques par - les formations (à la communication et à la relation d'aide, au VAKOG (Visuel, Auditif, Kinesthésique, Olfactif et Gustatif) qui permet de repérer le canal sensoriel privilégié de l'interlocuteur et d'utiliser ce même canal pour entrer en relation avec lui, au toucher-massage, à l'hypnose, la relaxation... Il peut également faire un DU ou un DIU douleurs en faculté...). Outre l'apport théorique et les questionnements qu'elles soulèvent, ces formations permettent de rencontrer d'autres soignants et de partager diverses expériences professionnelles, ce qui est précieux pour des libéraux par définition isolés... - la supervision : par un thérapeute de son choix, pour analyser sa pratique et gérer ses peurs et ses affects inhérents à la particularité du soin pédiatrique et aux enjeux techniques, relationnels et humains de celui-ci. C'est un moyen de prévenir l'épuisement professionnel et le déni de ce que ressent le petit patient, mais ce n'est pas pris en charge pour l'infirmier libéral qui doit financer seul sa supervision (entre 45 et 60 euros la séance en moyenne...) Lorsqu'elles sont utilisées, les méthodes non médicamenteuses remportent l'adhésion de l'enfant et de ses parents, et permettent à l'infirmier libéral d'améliorer la qualité de sa prise en charge de l'enfant à domicile, dans un climat plus serein et gratifiant : le retour global du soin est largement positif et valorisant pour le soignant. Malheureusement, elles semblent encore trop rarement proposées, faute de (re)connaissance par nos instances décisionnelles, d'intégration et de valorisation dans la nomenclature des 49

50 actes infirmiers à domicile... Il reste donc beaucoup à faire pour qu'elles soient mises en oeuvre largement, et que les infirmiers libéraux se les approprient pleinement pour faciliter leurs prises en charge pédiatriques... ou toutes leurs autres prises en charge, notre expérience au sein du cabinet ayant montré que ces méthodes étaient bien perçues par nos patients de tous âges... Références : ANAES-"Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans - texte de recommandations"- Septembre 2001, p.19 CELESTIN-LHOPITEAU I, THIBAULT P. Guide des pratiques psycho-corporelles. PARIS: MASSON; TWYCROSS A, MORIARTY A, BETTS T, WOOD CCt, MORTON NP, PRICE SP, et al. Prise en charge de la douleur chez l'enfant. Une approche multidisciplinaire. PARIS: MASSON; Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y-"Analgesic effect of breastfeeding in term neonates : randomised controlled trial"-bmj 2003;326(7379):13 Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M-"Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates"-bmj 1999;319(7222): Association Sparadrap (1997)-"Les enfants n'aiment pas les piqûres! Livret destiné à celles et ceux qui les font" PARIS, SPARADRAP. 50

51 Essai d évaluation des douleurs induites lors d un examen électro-neuro-myographique Philippe Lebrun-Grandié (1) et Luc Letenneur (2) (1) Cabinet de Neurologie, 8 rue Du Guesclin, Périgueux. (2) INSERM U897, Université de Bordeaux 2, Bordeaux. L électro-neuro-myogramme (ENMG) n a pas très bonne réputation. Il s agit d un examen potentiellement douloureux. Un médecin doit soulager le patient de sa douleur mais il peut lui arriver d en créer. On pourrait penser que, lorsque cela arrive, c est dû à une erreur, une faute technique. Le médecin n est pas à l abri d une faute. Mais alors que penser des douleurs infligées méthodiquement, calmement, avec application et avec les meilleures justifications et intentions du monde : acte de maltraitance? Non bien sûr, ici aucune intention malveillante, tout au plus une méconnaissance. Oui, méconnaissance, car, souvent les soignants sous-estiment les douleurs que ressentent ceux qui souffrent. La douleur est ici non intentionnelle, elle est maîtrisée, contrôlée voire prévue, anticipée et des procédures sont définies pour la limiter, la réduire à un minimum, la supprimer dans l idéal. La douleur provoquée par les actes invasifs et les procédures diagnostiques mérite d être évaluée et contrôlée. Il est possible de s accorder sur la définition d une douleur aiguë, de courte durée, survenant dans le cadre d un examen ou d une procédure diagnostique (11). La douleur est provoquée si elle est obtenue intentionnellement, par exemple lors de la recherche d un seuil douloureux. Elle est iatrogène si elle découle d un acte médical ou d un traitement sans avoir pu être prévenue ou contrôlée efficacement. Elle est induite quand elle est le fruit d un acte médical nécessaire mais douloureux per se (ponction, ablation de drain, endoscopies ou ENMG par exemple) (3). La sensation douloureuse ressentie par le patient au cours d un acte d exploration est une douleur induite avec des composantes à la fois sensorielles, cognitives, émotionnelles et psychologiques (2). Dans la pratique de l ENMG, le contrôle de la douleur induite a été jusqu à présent essentiellement empirique et peu d études sont disponibles dans ce domaine. E. Fournier consacre 2 chapitres à la prévention de la douleur, d abord lors des techniques de stimulations électriques, puis lors de l exploration à l aiguille (5). Les aspects psychologiques, émotionnels et cognitifs n ont pas fait l objet d étude détaillée. La relation entre l anxiété et la douleur fait l objet d une étude (8). L évaluation de la douleur est réalisée en pratique clinique par des échelles visuelles ou des questionnaires. L échelle visuelle analogique (EVA) est la plus utilisée actuellement. Un chapitre des recommandations de la HAS sur le diagnostic des neuropathies 51

52 périphériques (2007) traite de «ENMG et douleur» (7). En utilisant une échelle analogique de la douleur cotée de 0 à 10, Buckelew et al. ont estimé un score moyen de 5,7 (écart type = 2,9), d autres auteurs ont des estimations notablement différentes (1, 6, 13, 9). La littérature manque cruellement d analyses objectives sur les douleurs induites, qui permettraient d aboutir à une amélioration des pratiques pour un meilleur confort des patients. Le but de cette étude est de présenter une évaluation par EVA de la douleur ressentie par le patient lors d un ENMG standardisé et réalisé en pratique clinique libérale et de montrer l évolution des résultats dans le temps. Méthode L étude présente a été réalisée de façon prospective sur une population de patients de cabinet libéral, non triée. La population, semi-rurale, venait en consultation pour une exploration ENMG de routine, majoritairement pour l exploration d un syndrome du canal carpien (la moitié), pour exploration de pathologies radiculaires, tronculaires, musculaires ou pour des symptômes difficiles à étiqueter. Elle a été réalisée six années de rang, sur une centaine de patients successifs à chaque fois, à la même période de l année (janvier-février). L exploration ENMG était réalisée sans modification significative des techniques utilisées et des conditions d examen habituelles. Pendant l examen, le patient baignait dans une ambiance musicale. Le patient était informé brièvement des techniques appliquées, du but recherché et il lui était demandé de signaler tout inconfort significatif à chaque étape de l examen. Le patient n était pas informé a priori qu il devait donner une cotation de la douleur au décours de l examen. Le fait d inclure les patients dans une étude n a, en aucune façon, modifié la procédure habituelle de l acte, ni pour l inclusion, ni pour les choix techniques, le nombre et l intensité des stimulations, le nombre et l emplacement des piqûres, la durée de l examen Les patients étaient invités à donner d abord une évaluation de la douleur ressentie lors de l application de stimulations électriques pour les mesures de conductions nerveuses («Stimulation») puis lors de l exploration musculaire avec une aiguille concentrique («Aiguille»). 52

53 Résultats Au total, 626 sujets ont été interrogés, 2F / 1H, la proportion ne variant pas significativement d une année sur l autre. L âge moyen de la population est de 54 ans. Les hommes étaient un peu plus âgés (56 ans) que les femmes (53 ans). Il n y avait pas de variation significative d une année sur l autre. La moyenne (écart-type) globale des cotations par EVA était de 2,8 (2,6) pour les stimulations électriques. Elle n était pas différente entre les femmes ( 2,8 (2,6)) et les hommes (2,7 (2,7)). Pour les piqûres, la moyenne (écart-type) globale était de 2 (2,2). On note une différence significative selon le sexe (p < 0,001) : 2,3 (2,3) pour les femmes et 1,6 (2) pour les hommes. On note une fréquence importante de sujets évaluant la douleur à 0, et, inversement, une proportion faible de sujets évaluant la douleur à 10. La fréquence de cotation de la douleur à 0 en fonction du sexe est présentée en tableau I. Tableau I : Pourcentages des patients ayant côté «0» sur l échelle de douleur. N=626 Stimulation Piqûres Hommes Femmes Hommes Femmes ,4% 7,4% 21,9% 22,1% ,7% 13,0% 21,4% 15,9% ,3% 16,2% 31,4% 17,6% ,2% 31,1% 52,6% 29,7% ,6% 31,1% 57,1% 32,5% ,5% 29,0% 40,0% 19,4% L évolution de l intensité douloureuse en fonction du temps est présentée dans le tableau II. Il y a une diminution progressive des valeurs moyennes, passant de 3,8 à 1,4 pour les stimulations et de 2,7 à 1,5 pour les piqûres. L évolution de l intensité de la douleur est similaire chez les hommes et les femmes. (figure 2). Par contre, dans le cas de la douleur liée aux piqûres (figure 3), même s il y avait une diminution parallèle de l intensité au cours du temps entre les hommes et les femmes, ces dernières gardaient une intensité significativement plus élevée (p< 0,001). 53

54 Figure 2 : Evolution de l intensité de la douleur ressentie lors des chocs électriques (stimulations), au cours du temps (2006 à 2010). N=524 Figure 3 : Cotation de la douleur ressentie lors des insertions d aiguille (exploration intramusculaire) au cours du temps (2006 à 2010). N=524 Entre 2006 à 2010, il y a eu une baisse progressive de l intensité de la douleur, de 3,9 en 2006 à 1,1 en 2010 pour la stimulation chez les hommes. Cette baisse d intensité est illustrée par 54

55 l augmentation du taux de patients sans douleur (EVA=0) (tableau II) Pour les stimulations, le taux d EVA=0 est passé de 9% à 49% chez les hommes et de 7% à 31% chez les femmes. Tableau II : Evolution de l intensité douloureuse (EVA) entre 2006 et 2010 au cours du temps globalement et en fonction du sexe. N = 524. Résultats présentés en moyenne (écarttype). Stimulations Piqûres EVA total EVA Hommes EVA Femmes EVA Total EVA Hommes EVA Femmes ,8 (2,6) 3,94 3,73 2,7 (2,6) 2,34 2, ,7 (2,8) 3,99 3,56 2,5 (2,2) 1,91 2, ,9 (2,6) 2,43 3,12 2,3 (2,3) 1,93 2, ,4 (2,4) 2,30 2,41 1,6 (1,8) 1,24 1, ,5 (1,9) 1,10 1,60 1,2 (1,7) 0,66 1, ,4 (1,6) 1,10 1,55 1,5 (1,5) 1,04 1,72 Total 2,6 (2,5) 1,9 (2,1) Il n y avait pas de corrélation entre l âge et la douleur (r = 0,03 et r = 0,13 pour les stimulations électriques et les piqûres, respectivement). Il n y a pas de relation significative entre le score de douleur et le nombre de piqûres. Il n y avait pas de différence d intensité douloureuse entre l exploration d un syndrome du canal carpien et l exploration des membres inférieurs, mais l exploration des membres supérieurs, autre que celle de canaux carpiens, paraissait un peu moins douloureuse. Il y avait une corrélation significative entre les intensités respectives de la douleur ressentie lors de la stimulation et des piqûres (r = 0,49). Discussion Le niveau moyen de douleur côté par EVA est à un niveau relativement faible, avec une variabilité importante, couvrant toute l échelle, de 0 à 10, le maximum étant rarement attribué. Un pourcentage significatif de patients donne le score de zéro, en terme de douleur, reconnaissant par là même un aspect peu ou non douloureux à l ENMG. Il est intéressant de noter la baisse progressive de l intensité de la douleur de 2006 à En 2006, les intensités moyennes (3,8 pour les stimulations et 2,9 pour les piqûres) s approchaient des valeurs rapportées précédemment en ENMG, bien que variables (de 3,1 à 55

56 5,7) (1). Il y a donc au moins un autre élément qui intervient dans les variations du ressenti douloureux et qui n avait pas été intégré dans la réflexion préalable. Cet élément ne paraît pas lié à la procédure de l examen utilisée ici. Il est sans doute possible de relier la baisse progressive de l intensité de la douleur de 2006 à 2010 observée dans cette étude avec une prise progressive de conscience et une probable amélioration inconsciente à la fois technique et empathique du praticien. Un changement de comportement inconscient pourrait conduire à une amélioration de la conduite de l examen. Quelques publications ont montré que la pratique de l évaluation systématique des douleurs induites par le personnel soignant montrait une diminution de l incidence de la douleur (3). Le très faible nombre d études disponibles ne permet pas réellement la comparaison avec d autres explorations techniques (3). A notre connaissance, il n y a pas d étude référencée sur l évaluation de la douleur au cours du temps. Il peut paraître surprenant que l insertion d une aiguille soit moins douloureuse que des stimulations électriques supramaximales. C est pourtant une constatation déjà faite par Gans et coll mais à l inverse d une autre étude (6, 15). Si le niveau de cotation de la douleur exprimé par les hommes et les femmes est superposable pour les stimulations électriques, les femmes sont plus sensibles à la douleur d insertion d une aiguille. Différents auteurs ont fait le même constat (6, 12, 14). Il a été montré, dans une seule étude, une relation entre l anxiété et la douleur en ENMG (8). Un autre élément paraît important. C est l aspect cognitif de la douleur ressentie. Lors d un examen comme l ENMG, forcément de longue durée (30 à 60 minutes en moyenne), les intensités de stimulation sont variables, les piqûres sont répétées. Le fait de bouger l aiguille peut être douloureux et la douleur augmente si le mouvement de l aiguille est plus ample (13). Il y a donc une adaptation permanente entre la nécessité technique, la réactivité du patient à la douleur et l attitude du praticien. La connaissance qu aura le patient du déroulement de l examen, les premières sensations, avec leur aspect plus ou moins douloureux, lui permettra d anticiper et de contrôler ses réactions, autant que faire se peut. Il n y a pas d étude disponible, concernant l ENMG, sur le rapport entre la douleur et la cognition, si ce n est celle de Richardson en 1994, sur un petit nombre de patients (12). Il n y a pas, à notre connaissance, d étude établissant une attitude empathique type. Cela n est pas étonnant car, dans une relation aussi particulière, il faut tenir compte des personnalités respectives des patients successifs et de celle du médecin. Tout en sachant que l expression de la personnalité est appelée à changer en fonction des circonstances et du niveau d anxiété. C est un niveau d expertise supplémentaire qu il faut attendre du praticien 56

57 que de maîtriser cet aspect de la relation médecin-malade appliquée à la réalisation d un acte potentiellement douloureux. L anxiété peut être contrôlée par la connaissance que le sujet acquiert sur la technique appliquée par le médecin et sur son résultat douloureux éventuel. La prévention de la douleur induite n est pas intuitive et nécessite une véritable démarche de la part des soignants (4). Il y a une démarche à adopter pour prévenir la douleur induite par l ENMG et cela commence sans doute par la pratique d une évaluation de cette douleur au cours de la pratique individuelle. De nouvelles études seront nécessaires pour aider à contrôler les douleurs induites de façon plus efficace. Mais il est déjà clair que l amélioration des pratiques, de l interaction entre le praticien et le patient avec l utilisation d une évaluation de la douleur, peut contribuer efficacement à améliorer la pratique et à diminuer la douleur induite par certains actes médicaux. Références 1- Balbierz JM, Petajan JH, Alder SC, Vlach SA.Differences in pain perception in women using concentric and monopolar needles.arch Phys Med Rehabil Oct;87(10): Brasseur L., Chauvin M. et Guilhbaud G. eds Douleurs, bases fondamentales, pharmacologie, douleurs aiguës, douleurs chroniques, thérapeutiques. Maloine Coutaux A., Collin E. Douleurs induites par les soins: épidémiologie, retentissements, facteurs prédictifs. Doul. Analg. (2008) 21: Donnadieu S. Organisation de la prévention et du soulagement des douleurs induites. Les douleurs induites. Institut UPSA Fournier E. Examen électromyographique : sémiologie électrophysiologique des nerfs et des muscles. Editions Médicales internationales. 2 édition, Gans BM, Kraft GH. Pain perception in clinical electromyography. Arch Phys Med Rehabil Jan;58(1): HAS Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Recommandations professionnelles, argumentaire (mai 2007) p

58 8- Jan MM, Schwartz M, Benstead TJ. EMG related anxiety and pain: a prospective study.can J Neurol Sci Nov;26(4): Kothari MJ, Preston DC, Plotkin GM, Venkatesh S, Shefner JM, Logigian EL. Electromyography: do the diagnostic ends justify the means? Arch Phys Med Rehabil Feb;77(2): Lamarche Y, Lebel M, and Martin R EMLA partially relieves the pain of EMG needling. Can J Anaesth, October 1, 1992; 39(8): Marchettini P. La douleur iatrogène: la reconnaître, la traiter, la prévenir. Lettre de l Institut USPA de la Douleur, Deuxième conférence internationale de l IUD. Décembre 2003, N Richardson JK, Evans JE, Warner JH. Information effect on the perception of pain during electromyography.arch Phys Med Rehabil Jun;75(6): Strommen JA, Daube JR. Determinants of pain in needle electromyography. Clin Neurophysiol Aug;112(8): Walker WC, Keyser-Marcus LA, Johns JS, Seel RT. Relation of electromyography-induced pain to type of recording electrodes. Muscle Nerve Mar;24(3): Wee AS, Boyne RL, Abernathy SD, Nick TG. Pain perception to nerve conduction and needle electromyographic procedures. J Miss State Med Assoc Nov;45(11):

59 Un an après la sortie du MEOPA 1 de la réserve hospitalière. Etat des lieux Dr Daniel Annequin Unité Fonctionnelle de lutte contre la douleur Hôpital d enfants Armand Trousseau Paris Fin 2009, l AFSSAPS a modifié la réglementation d utilisation du MEOPA pour qu il puisse être utilisé en dehors des établissements hospitaliers (annexe 1). Des 1996, le service HAD de l AP-HP utilisait le MEOPA au domicile des patients adultes, puis très régulièrement chez les enfants (annexe 2). Pour en connaître les conditions d utilisation, nous avons contacté téléphoniquement 4 praticiens libéraux qui en ont l expérience depuis plusieurs mois : Un stomatologue l utilise essentiellement pour la pose d implant dentaire, en début d acte («starter»), il l associe souvent avec de l atarax ou un anxiolytique (benzodiazepine). Cent patients ont pu en bénéficier. Le coût financier est évoqué car ce moyen antalgique est hors nomenclature et ne peut donner lieu à un remboursement. Un ORL l utilise dans son cabinet au sein d une clinique, il a été formé par le biais des sessions destinées aux chirurgiens dentistes. Une majorité d enfants en bénéficie pour des ablations de «yoyos», de petites tumeurs cutanées, de corps étrangers dans le conduit auditif, la suture de plaies, la section de frein de langue Le problème de la facturation est également évoqué. Un dermatologue l utilise chez des adultes («les plus anxieux») pour l incision d abcès, l ablation de verrues, par laser, d actes esthétiques (ablation de tatouage ) ; l association avec un anesthésique local (crème anesthésiante, lidocaïne) est souvent réalisée. Selon ce praticien, les points forts sont : la réversibilité majeure du mélange, l autonomie du praticien («pas besoin d une assistante pour réaliser la sédation»), le bon contrôle de l anxiété des patients ; mais la reproductibilité de l effet n est pas complète, avec un manque d efficacité chez certains. Un chirurgien dentiste l utilise régulièrement pour la pose d implant, la chirurgie buccale osseuse. Il regrette que le mélange soit fixe à 50 % de protoxyde d azote car il avait auparavant l habitude de débuter l inhalation avec des concentrations moindres. L accès en ville de ce produit lui paraît une avancée majeure pour notamment la possibilité de soigner des patients handicapés. Les problèmes financiers (facturation) sont évoqués. Au total, l utilisation du MEOPA en dehors de l hôpital est parfaitement réalisable. Une meilleure diffusion de cette méthode antalgique de référence (annexe 3) passe par une sensibilisation des praticiens aux bénéfices du MEOPA dans leur pratique quotidienne et surtout par une mise à plat des problèmes budgétaires notamment ceux liés au remboursement. 1 Mélange équimoléculaire 50/50 d oxygène et de protoxyde d azote 59

60 Annexe 1 : Rectificatif d AMM en date du 30 novembre 2009 Rectificatif d AMM en date du 30 novembre 2009 Mise en place d un plan de gestion de risque (PGR) accompagnant la sortie de réserve hospitalière Dans le cadre de l examen de la sortie de la réserve hospitalière des spécialités à base de MEOPA (mélange équimolaire oxygène protoxyde d azote), l Afssaps a examiné les pré-requis réglementaires et techniques permettant une mise à disposition de ce mélange gazeux hors établissements de santé dans des conditions de sécurité et de qualité satisfaisantes. En effet, de nombreux besoins médicaux hors établissements de santé ont été identifiés, mais certaines contraintes techniques doivent être respectées afin d éviter tout accident lié à une mauvaise utilisation de ce mélange gazeux. Par ailleurs, tout mésusage ou abus doit être prévenu. Dans ce contexte, un reclassement dans la catégorie des médicaments réservés à l usage professionnel a été retenu ; ce mélange gazeux ne peut donc être distribué qu aux professionnels de santé concernés et non directement aux patients. La modification des conditions de prescription et de délivrance a entraîné la révision complète des RCP des spécialités concernées. En outre, compte tenu de l ensemble des risques liés à l utilisation des spécialités à base de MEOPA, l Afssaps conditionne leur mise à disposition en dehors des établissements de santé à la mise en application d un plan de gestion des risques (PGR) national commun. Il repose sur un engagement des laboratoires à la mise en place des mesures de gestion et de minimisation des risques suivantes : la réalisation d une surveillance de pharmacovigilance et de pharmacodépendance renforcée avec l incitation des professionnels de santé à notifier les effets indésirables, les cas d abus, de pharmaco dépendance, d usage détourné et de mésusages liés à l utilisation du MEOPA pendant les deux premières années, la transmission semestrielle à l Afssaps des rapports périodiques actualisés de Pharmacovigilance accompagnés de la synthèse française des cas rapportés, du bilan des consommations et des conditions d utilisation du produit la sécurisation et la traçabilité de la distribution et de la récupération, avec notamment la vérification à la commande de la qualité et de la formation du demandeur* la sécurisation et traçabilité de l utilisation : volumes des bouteilles limité à 5L et sécurisation des bouteilles la réalisation d un plan de formation des professionnels : médecins, pharmaciens et personnel soignant la mise à disposition d un document d information destiné aux patients (en cas de stockage à domicile). Par ailleurs, l Afssaps a mis en place un suivi national de pharmacovigilance et de pharmacodépendance 60

61 Annexe 2 : MEOPA en hospitalisation à domicile (HAD) AP-HP. Garrec, D. Braud, F. Cottard, C. Belharizi, B. Grimon-Constant, R. Patte Le Meopa (mélange équimoléculaire 50/50 d oxygène et de protoxyde d azote) a été utilisé pour la première fois en Hospitalisation A Domicile en 1996 chez des patients adultes sidéens présentant des ulcérations cutanées douloureuses de syndromes de Kaposi et chez certains malades âgés porteurs d ulcères cutanés ou d escarres rendus trop somnolents par un traitement antérieur (Dr Patte). Son utilisation en pédiatrie, à domicile, a ensuite été effective de façon sporadique dans les douleurs majeures insuffisamment calmées par les morphiniques pour des enfants en fin de vie. Depuis 2001, les indications en HAD pédiatrique se sont élargies aux situations suivantes : Actes invasifs répétés insuffisamment calmés par d autres moyens antalgiques faibles (Emla, antalgiques palier 1). Exemples : injections intramusculaires de chimiothérapie, réfection de pansement sur peau lésée. Soins considérés habituellement, par la communauté médicale, comme peu douloureux mais source d angoisse ou d anxiété marqués pour cet enfant. Exemples : pansements de cathéter veineux central, prélèvements sanguins veineux périphériques itératifs. Soins répétés depuis plusieurs mois dont la longévité est source de difficultés marquées d acceptation. En un an, 110 actes infirmiers ont été effectués sous protoxyde d azote chez 10 enfants âgés de 34 mois à 15 ans. Le nombre d inhalations par enfant a varié de 2 à 30. Tous ces enfants étaient suivis pour des pathologies malignes (leucémies aiguës, lymphomes et tumeurs solides) sauf un pris en charge au décours d une greffe rénale (syndrome d Alport). Dans tous les cas, la méthode a été jugée comme apportant un bénéfice à l enfant de façon objective (échelles d auto-évaluation de la douleur utilisées : EVA, échelle des visages) ou subjective (appréciation verbale par l enfant, ses parents ou la puéricultrice). Aucun effet indésirable n a été observé. Une seule adolescente, après sa 2 e inhalation de protoxyde d azote (durée 15 minutes) était fatiguée et n a pas souhaité réitérer, estimant le 61

62 bénéfice apporté, compte tenu de la sédation engendrée, insuffisant. Tous les enfants avaient déjà bénéficié de cette technique d analgésie à l hôpital pour permettre d en apprécier la tolérance. Les puéricultrices ont été formées soit en hospitalisation traditionnelle au cours d une précédente activité professionnelle soit par le médecin pédiatre de l HAD et les premières inhalations à domicile ont été faites en présence de celui-ci, selon les recommandations de la littérature. Les indications d utilisation à domicile pour un enfant donné sont discutées lors d un staff hebdomadaire en présence de la puéricultrice qui connaît les réactions de l enfant et de sa famille ainsi que les conditions de logement, le cadre de santé, la psychologue clinicienne, l assistante sociale et le pédiatre. La bouteille de protoxyde d azote est livrée par la pharmacie de l HAD (après vérification des conditions d utilisation et accord du pharmacien) et stockée au domicile en position verticale. Les puéricultrices, afin qu aucune utilisation ne puisse être effective en dehors de leur présence, transportent à chaque visite le manodétendeur. L inhalation se fait à l aide d un masque à haute concentration qui tient seul en place par un élastique sur le nez et la bouche de l enfant. Le maniement du MEOPA à domicile a été jugé aisé par les puéricultrices. Son délai et sa durée d action courts, sa facilité d utilisation par du personnel formé à la technique en font un antalgique de choix pour son utilisation à domicile. CG 62

63 Annexe 3 : Recommandations AFSSAPS concernant le MEOPA (juillet 2009) Le Ministère de la santé a voulu dans le cadre du troisième plan national de lutte contre la douleur 2, que l AFSSAPS donne des recommandations concernant l ensemble de la prise en charge médicamenteuse de la douleur de l enfant. Le groupe d experts 3 a rédigé un argumentaire de 167 pages 4 (327 références dont 81 concernent le MEOPA) selon les critères de la «médecine basée sur les preuves». Des recommandations de 13 pages synthétisent les principaux messages 5. Le MEOPA est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l enfant car il possède un ensemble de caractéristiques originales : rapidité et réversibilité d action, effet antalgique et excellent profil «bénéfice/risque» (Grade A). Le MEOPA ne permet pas de couvrir tous les actes et soins douloureux. Selon les indications, l âge de l enfant et l expérience de l équipe, 10 à 30 % d échecs sont observés. Les enfants de moins de 2 ans ont des effets beaucoup moins marqués. Les principales utilisations du MEOPA sont : - tout acte comportant une effraction cutanée (en association avec une anesthésie locale), pose de perfusion, ponction veineuse, ponction lombaire, myélogramme, injection intraarticulaire ; sondage vésical ; soin dentaire ; pansement de brûlure peu étendue et peu profonde (Grade A) ; - pose de sonde gastrique ; endoscopie bronchique et digestive ; biopsie rénale, hépatique, musculaire (Grade B). Toute prémédication (psychotrope, morphinique ) nécessite une vigilance accrue (Accord professionnel). Cependant, le risque respiratoire lié à la potentialisation par ces produits reste exceptionnel. La sécurité du MEOPA est maximale quand il est utilisé seul sans association médicamenteuse (Grade C). L'auto-administration doit être privilégiée (Grade C). L application du masque sur le visage peut induire une détresse majeure ; il faut éviter l application de force. L'inhalation doit Le Dr Annequin a présidé le groupe de travail, le Pr Corinne Lejus, les Dr Barbara Tourniaire, Elisabeth Fournier Charrière, Nada Sabourdin ont coordonné les sous groupes de travail. Le Dr Nathalie Dumarcet (AFSSAPS) assuré la coordination générale. L association PEDIADOL a contribué à la facilitation logistique de ces recommandations

64 obligatoirement durer au moins 3 minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence. La préparation du patient est essentielle: les effets du MEOPA et la réalisation du geste doivent être expliqués. Les effets indésirables sont généralement réversibles en quelques minutes à l arrêt du traitement : les nausées et vomissements sont sans incidence clinique (les réflexes laryngés sont présents), parfois une sédation plus profonde est observée. Une administration répétée et/ou prolongée peut entraîner un état de «mieux-être» pouvant conduire à une utilisation abusive. L administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées. En cas d administrations prolongées dans un lieu fixe, un système d évacuation des gaz doit être mis en place. A défaut, une aération régulière des locaux et l utilisation d une bouteille mobile permettant des administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent deux mesures simples qui permettent de contrôler les problèmes liés à l exposition professionnelle au N2O. Moyennant ces précautions, il n a pas été observé d effet notable pour le personnel soignant en lien avec l utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA. 64

65 UTILISATION DU MEOPA en EHPAD Docteur Pierre PONTAUD Médecin Coordonnateur EHPAD MGEN de SAINT-CYR-SUR-MER (83270) 1 Présentation de l établissement : Etablissement géré par la Mutuelle Générale de L Education Nationale (MGEN) sur la commune de Saint-Cyr-sur-Mer dans le VAR. Situé en bordure de la Méditerranée dans un parc de 27 hectares, l EHPAD MGEN de Saint- Cyr-sur-Mer a ouvert en Il comprend 139 lits répartis sur 2 bâtiments. Toutes les chambres sont individuelles. L EHPAD comprend 2 Unités pour patients atteints de Maladie d Alzheimer et maladies neurodégénératives apparentées : Une Unité sécurisée de 17 lits et une Unité de 14 places de PASA en cours de labellisation. 2 Quelques chiffres : GMP (GIR moyen pondéré) au 31/07/ PMP (PATHOS moyen pondéré) au 31/01/ Validé par l ARS le 02/02/2011 Les résidents au 31/07/2011 : 32 hommes 104 femmes Moyenne d âge : 86 ans Plus jeune : 65 ans Plus âgé : 104 ans 3 Prise en charge de la douleur dans l EHPAD La MGEN a mis en place dans tous ses établissements une Démarche Qualité depuis plusieurs années dont l un des axes forts est la prise en charge de la douleur des patients et des résidents. Chaque établissement de la MGEN a des référents douleur qui ont suivi des formations adaptées et qui participent, au sein de la MGEN, à une réunion annuelle afin de partager et mettre en commun leurs expériences sur le terrain. Notre EHPAD bénéficie donc d un encadrement médical et paramédical formé : 65

66 Personnels formés Médecin coordonnateur : DU Soins Palliatifs Médecin adjoint : Gériatre Psychologue clinicienne Ergothérapeute et kinésithérapeute plein temps IDE et AS : formations en intra Des matériels adaptés lits électriques (tous équipés de position proclive déclive) matelas prévention escarre dernière génération, pompes à morphine et pousse seringue lève-malades électriques bouteilles de MEOPA Des locaux adaptés chambres individuelles de 28 m2 salles de bains individuelles vastes et adaptées au grand âge chambres pour les familles et les proches Des actions de prévention et de prise en charge de la douleur Référents douleur Formations en intra des personnels Traçabilité et suivi de la prise en charge au quotidien par l équipe pluridisciplinaire (fiches douleur dans chaque dossier de soins) Utilisation du MEOPA depuis avril LE MEOPA MEOPA = Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d Azote.. Le MEOPA est un médicament gazeux composée de 50% de N2O ET 50% de O2 qui entraîne : Effet analgésique État relaxé État de sédation consciente Le M.E.O.P.A est commercialisé sous le nom de KALINOX (Air Liquide Santé) ENTONOX (Linde Healthcare) 66

67 ANTASOL (Laboratoire Sol France) OXYNOX (Laboratoires Air Products) Le M.E.O.P.A est un gaz qui permet une sédation consciente pour les gestes invasifs. L administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l anesthésie générale car il ne possède pas à lui seul la puissance pour atteindre une sédation chirurgicale. D où son intérêt : Pas d hypoxie à 50% d Oxygène. Pas d effet anesthésique du Protoxyde d azote à la concentration inhalée (50%). Pas de risque de dépression respiratoire. Maintien du réflexe de déglutition = pas de jeûne. Son absorption et son élimination sont exclusivement pulmonaires avec un délai d action et d élimination de 3 min sans effet rémanent. L administration doit être faite par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. L administration du M.E.O.P.A est soumise à prescription médicale. Il agit et doit être administré pendant toute la durée du geste douloureux, sans excéder 1 heure en continu, en l administrant de la façon la plus étanche possible. 5 Les textes et la responsabilité d administration du MEOPA Le MEOPA est un médicament gazeux, administré sur prescription médicale par un personnel médical ou paramédical formé. Circulaire DGS/DH/DAS n 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocole de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales qui préconise que les infirmier(e)s puissent bénéficier d une formation préalable à la mise en place de protocoles de soins visant à la prise en charge de douleur. Décret du 29/07/04 du CSP paru au JO du 9/08/04 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession infirmière : Articles R , R , R et R du Code de la Santé Publique. Rectificatif d AMM du 30 Novembre

68 Auparavant réservé à l usage hospitalier Depuis novembre 2009 Usage Professionnel. 6 Les indications du MEOPA en EHPAD Pansements (escarres, ulcères, brûlures, plaies du diabétique, amputation) Mobilisations lors de rétractions articulaires (toilettes, soins de nursing, rééducation kiné) Pose de sonde Petite chirurgie superficielle Eventuellement : Soins dentaires (masque spécial soins dentaires peu utilisable en EHPAD) 7. Les contre-indications du MEOPA Patients nécessitant une ventilation en O2 pur Hypertension intracrânienne Toute altération de l état de conscience empêchant la coopération du patient Pneumothorax Bulles d emphysème Embolie gazeuse Distension gazeuse abdominale Les contre-indications nouvelles du MEOPA Patients ayant reçu récemment un gaz ophtalmique utilisé en chirurgie oculaire, tant que persiste une bulle de gaz à l intérieur de l œil et au minimum pendant une période de 3 mois Déficit connu et non substitué en vitamine B12 Anomalies neurologiques d apparition récente et non expliquées 8 Les effets secondaires du MEOPA Ils disparaissent dans les minutes qui suivent l arrêt de l inhalation : Euphorie Modifications des perceptions sensorielles Rêves Paresthésies (bouche et main) Approfondissement de la sédation Sensations vertigineuses 68

69 Nausées Nécessitant l arrêt de l administration : Vomissements (Maintien du réflexe de déglutition) Agitation paradoxale En cas d expositions prolongées ou répétées - Des troubles neurologiques : myéloneuropathies - Des anémies mégaloblastiques par inhibition de la méthionine synthétase intervenant dans la synthèse de la vitamine B12 9.Interactions médicamenteuses à prendre en compte avec le MEOPA Associations contrindiquées Gaz ophtalmiques qui peuvent interférer avec le N2O Associations à prendre en compte Potentialisation possible des médicaments à action centrale : opiacés, benzodiazépines, les psychotropes en général. 10 Traçabilité de l utilisation du MEOPA L administration du MEOPA doit faire l objet d un suivi : Prescription médicale Traçabilité dans le dossier de soins Sur la fiche de suivi de l utilisation du MEOPA Dans la fiche dédiée à la prise en charge de la douleur Utilisation limitée à 1h/24h et à 15h en totalité 69

70 12 Déroulement du soin sous MEOPA Il est inutile de laisser le patient à jeun Installer le patient le plus confortablement possible (lit ou fauteuil) La pièce doit être calme et ventilée (éviter les allers-venues d autres soignants) afin de préserver la relaxation du patient Expliquer au patient comment va se dérouler le soin Avant de démarrer le soin, présenter le matériel au patient et lui faire, si possible, manipuler. Expliquer l utilisation du masque, l auto-administration étant souhaitable Le soin se fait obligatoirement avec 2 soignants Un des soignants administre le MEOPA et se consacre exclusivement à la surveillance du patient et aux effets secondaires éventuels Le deuxième soignant exécute le soin Faire respirer le MEOPA pendant 3 minutes avant le soin Poursuivre l inhalation durant toute la durée du soin 70

71 Parler avec le patient durant tout le temps du soin, le rassurer Evaluer verbalement la douleur Prévenir l éventuel endormissement du patient en gardant un contact verbal permanent. En cas d endormissement, enlever le masque et la sédation cède Après le soin, l effet du MEOPA se dissipe dès le retrait du masque. Mettre le patient en position assise Attendre quelques minutes avant de lever le patient Le patient peut s alimenter normalement 13 Le bilan et les résultats Les 8 IDE, le médecin coordonnateur et le médecin gériatre ont été formés en avril 2010 Les formations ont été faites sur site, gratuitement par la Société qui commercialise le MEOPA 13 soins ont été réalisés sur 5 patients en soins ont été réalisés sur 4 patients depuis le début de l année 2011 (chiffres au 20/07/2011). 14 Les indications les plus satisfaisantes les soins d escarres les pansements (brûlures et greffes) les mobilisations sur des rétractions articulaires, en collaboration avec le kinésithérapeute 15 Les échecs des soins sous MEOPA les soins chez les patients atteints de démence évoluée qui ne comprennent pas l utilisation du masque (refus, agitation) la non utilisation du MEOPA par certains soignants qui estiment la technique trop longue et difficile à mettre en place (matériel à installer, patient à préparer, présence de 2 soignants indispensable) 71

72 16 Quelques constats L utilisation du masque est mieux acceptée lorsque le patient se l applique tout seul (50% des cas) L analgésie a été considérée comme satisfaisante par plus de 80% des patients Les effets indésirables sont mineurs et n ont pas entraîné d arrêt du soin, lorsque le patient a accepté et compris la technique. 17 Conclusions L utilisation du MEOPA est une technique simple qui améliore la qualité des soins en gériatrie Le MEOPA est une prescription médicale individuelle, mais la présence du médecin n est pas indispensable, si un protocole a été rédigé et si les IDE ont toutes été formées La formation des IDE sur site facilite la mise en place de la technique L utilisation du MEOPA a un coût non négligeable. Si l on chiffre le prix de la location des bouteilles et le coût des consommables, on peut estimer le coût global du soin à environ 1 euro /mn. Références ANNEQUIN D, THIBAULT P, TOURNIAIRE B, GALINSKI M. L'utilisation du mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène (MEOPA) chez l'enfant, l'adulte et la personne âgée [DVD]. PARIS: CNRD; CIMERMAN P, GALINSKI M, THIBAULT P, Boudier C, ANNEQUIN D, CARBAJAL R, et al. Résultats préliminaires : Etude REGARDS - Recueil épidémiologique des actes ressentis comme douloureux et stressants. In: 5è journée du CNRD; p CAILLAUD, A. L utilisation du MEOPA chez la personne âgée in : 1ère journée du CNRD; accessible sur : REGNAULT, A., LAMBERT, A Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez l adulte et la personne âgée in : 2 è journée du CNRD; accessible sur : 72

73 Annexe 1 : FICHE DE SUIVI Médecin prescripteur : Signature : Identification du patient : Date : / / Evaluation des fonctions cognitives : Normales Moyennement altérées Détériorées N de lot : Soins sous MEOPA Indication : Pansements Ablation de drain Toilettes Mise en place d un cathéter ou d une sonde Suture Réduction de fracture / luxation Ponction, biopsie Transport, mobilisation Odontologie/Stomatologie Plâtre Toxine botulique Radiologie Fibroscopie Gastroscopie Odontologie/Stomatologie Autre : Association médicamenteuse : - Traitement antalgique de fond : Pallier 1 Pallier 2 Pallier 3 - Prémédication antalgique/avant soin : Pallier 1 Pallier 2 Pallier 3 - Anesthésie locale : Xylocaïne EMLA - Autres médicaments d action centrale : Attitude avant inhalation : Calme Agité Déroulement du soin Durée d administration : min Débit(s) utilisé(s) : L/min Masque bien toléré : Oui Non Auto administration possible : Oui Non Effets secondaires : Oui Non Si oui, lesquels : Effets secondaires ayant obligés : La suspension temporaire : Oui Non L arrêt de l administration : Oui Non Evaluation de la douleur : SCORES Satisfaction patient : Oui Non NSP - Avant le geste : Satisfaction soignant : Oui Non - Pendant le geste : - Après le geste : Nom et signature de l IDE : 73

74 Evaluation de l utilisation du MEOPA en HAD: étude MEOPHAD Résultats préliminaires Edith Gatbois (1), Elisabeth Balladur (2), Guenièvre Grisolet (3), Michel Galinski (4) Dr Edith Gatbois, pédiatre chef du pôle Mère-Enfant de l HAD AP-HP, Paris Dr Elisabeth Balladur, Médecin chef du pôle Soin Adulte de l HAD AP-HP, Paris Mme Guenièvre Grisolet, chargé de mission cellule adhérents et formations FNEHAD Dr Michel Galinski, responsable médical du CNRD Introduction L HAD a pour mission d assurer au domicile du malade des soins coordonnés parfois complexes dont certains sont à l origine de douleur. Conformément au code de la Santé publique, comme tout établissement de santé, l HAD doit mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu elle accueille. En 2008, 233 établissements HAD répartis sur le territoire français ont comptabilisé journées correspondant à séjours. Les deux tiers des prises en charge étaient potentiellement sources de douleur (prise en charge de la douleur (2,3%), soins palliatifs (23,7%), post-opératoire (3,9%), nursing lourd (9,0%), pansement complexe (18,7%) Le MEOPA (Mélange Equimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote) est un gaz incolore, inodore qui procure une analgésie rapide, transitoire et sécurisée, une anxiolyse et une sédation. Son effet antalgique, équivalent à un niveau 2 de l OMS, apparaît en 5 minutes et disparaît 5 minutes après l arrêt de l inhalation. C est un antalgique efficace et de référence, notamment pour les actes et les soins douloureux chez l enfant. Cet antalgique est peu utilisé en HAD. En effet, en 2008 sur les 95 HAD questionnées, 9 déclaraient avoir utilisé le MEOPA au moins une fois au cours de l année écoulée. L objectif de cette étude est de mesurer l efficacité et la faisabilité d'administration du MEOPA au domicile dans le cadre de l HAD. Méthode Il s agit d une étude prospective, observationnelle, multicentrique, réalisée de mai 2010 à juillet Toutes les HAD membres de la Fédération Nationale des Etablissements d HAD (FNEHAD) de France ont été conviées à participer à l étude. Le recrutement des HAD s est fait sur la base du volontariat. Ethique: Le Comité de Protection des Personnes (CPP) Ile de France a examiné le projet et a jugé que cette recherche n entrait pas dans le cadre de la loi sur la recherche biomédicale et donc ne nécessitait pas l avis d un CPP. 74

75 Critères d inclusion des patients Tous les patients suivis en HAD et pour qui le MEOPA était prescrit pour la réalisation d un soin ont été inclus. Critères de non inclusion Tous les patients ne recevant pas de MEOPA. Critère de jugement principal : Mesure de l intensité de la douleur lors de la réalisation de chaque soin. La mesure de l intensité de la douleur a été effectuée avec un outil adapté à chacun des patients (enfants, adultes, personnes non communicantes). Les intensités de douleur ont été définies pour les échelles de 0 à 10 (EVA, EN,FPS) et ont été regroupées en douleur faible à modérée (0 à 3/10) et douleur intense (4 à 10). Concernant les échelles d hétéro-évaluation EVENDOL et Algoplus il a été pris en compte les seuils de 4 et 2 respectivement, définissant la présence d une douleur. Critères de jugement secondaire : Fréquence et nature des effets indésirables, recours à des traitements antalgiques complémentaires, satisfaction du patient et le niveau de satisfaction du soignant. Recueil des données Lors de la réalisation du soin, le soignant incluait le patient s il devait recevoir du MEOPA. Lors de l inclusion, les caractéristiques générales concernant le patient étaient enregistrées puis les différents paramètres prévus lors du soin. Lors des soins suivants, seules les données du soin étaient enregistrées. Chaque patient a été suivi lors de 7 soins au maximum. Analyse statistique Des analyses descriptives standard ont été utilisées pour les données démographiques, la pathologie indiquant le suivi HAD, la nature du soin effectué sous MEOPA et la prise en charge générale du patient. Les valeurs continues ont été présentées sous forme de moyenne avec leurs déviations standard. Les données qualitatives ont été présentées en pourcentage. Les données ont été saisies dans une base de données créée avec le logiciel EpiData. Résultats: Neuf HAD ont participé à l étude sur 13 utilisant le MEOPA au moment de l étude. 75

76 Caractéristiques générales des patients 58 patients ont été inclus. Leurs caractéristiques générales sont présentées dans le tableau 1. Le taux d enfants inclus était de 38% (N=22) Tableau 1 : Distribution des caractéristiques générales des adultes et des enfants. Adultes N=35 Enfants N=22 Age ans Moy (DS) 64,1 (26,2) 7,5 (4,4) Sexe F (%) Poids Kg Moy (DS) 59,6 (13,5) 24,9 (13,9) Score de Karnofsky N (%) Atteinte cognitive N (%) Modérée Importante ETIOLOGIES N (%) Cancer Lésions cutanéomuqueuses Ulcères de membre Autres 7 (20) 22 (63) 6 (17) 2 (6) 4 (12) 5 (14) 11 (31) 13 (37) 6 (17) 4 (18) 14 (64) 2 (9) 1 (4) 1 (4) 14 (64) 1 (4) 0 7 (32) Douleur chronique N (%) 25 (71) 2 (9) Siège(s) de la douleur N (%) 1 seul Au moins 3 NSP 16 (46) 5 (14) 4 (12) 1 (4) 1 (4) Nature de la douleur N (%) Excès de nociception Neuropathique Mixte 4 (12) 1 (3) 18 (51) (9) Antalgiques systématiques 29 (83) 6 (27) Les localisations concernées étaient la jambe (N=10), le pied (N=3), le Pelvis (bassin, pelvien, fesse) (N=3), la cuisse (N=1) et le dos (N=1). Traitements antalgiques Quarante patients recevaient un antalgique dont 36 systématiquement. Parmi ces traitements, un morphinique faible ou fort était présent chez 30 patients. Un traitement était spécifiquement prescrit pour les soins chez 23 patients dont un morphinique fort dans 20 cas. (Tableau 2) 76

77 Tableau 2 : Nature et distribution des traitements antalgiques et autres administrés systématiquement ou pour le geste Adulte (N=35) Enfants (N=22) Antalgiques systématiques Paracétamol 16 6 Ains 2 0 Morphiniques Codéine Tramadol Morphine Oxycodone Durogesic Nubain Antalgiques pour le geste Paracétamol 3 1 Morphiniques Morphine Oxycodone Durogesic Autres médicaments administrés Benzodiazépines 9 Prégabaline/gabapentine 8 Antidépresseurs 1 Atarax 0 Tercian 0 Lidocaine Administration de MEOPA : Une administration préalable de MEOPA a été effectuée en milieu hospitalier chez 37 patients (65%). Une initialisation du MEOPA a été faite par l HAD chez 21 patients, tous adultes, dont 4 en présence d un médecin. Réalisation des gestes sous MEOPA 275 gestes ont été enregistrés pendant cette période, 184 chez les adultes et 91 chez les enfants. Les patients étaient coopérants dans 97% des cas (266/273 (2 manquants) et une information avait été donnée dans 100% des cas. Celle-ci a été comprise dans 96% des cas. Un seul professionnel était présent lors du soin dans 75% des cas, et 2 dans 25% des cas. Un aidant naturel était présent dans 42% des cas (114 soins sur 272). Le patient tenait seul son masque dans 78% des cas (214 soins sur 274). La nature des gestes et leur distribution sont décrites dans le tableau 3. 77

78 Tableau 3 : Nature et distribution des gestes effectués sous MEOPA. Gestes N (%) Adultes N=184 Enfants N=91 Pansements complexes 176 (95,6) 15 (16,5) Soins de cathéter central 0 38 (41,7) Effraction cutanée Injection SC Pose de perfusion Ponction sur PAC Sans précision 7 (3,8) (48,3) 20 (21,9) 5 (5,0) 8 (8,8) 11 (12,1) Redon 1 (0,5) 0 Pose sonde vésicale 0 2 (0,2) Douleur paroxystique 0 1 (0.1). Tableau 4 : Intensité de la douleur avant, pendant et après le soin chez les enfants en fonction des différentes modalités de mesure Présentés en Moyenne (Déviation standard) et extrêmes. Avant le soin Pendant le soin Après le soin EVA/EN N=45 0,2 (1,2) 0-8 1,1 (2,0) (0,3) 0-2 FPS N=13 0 (0) 0-0 0,8 (2,9) (0) 0-0 EVENDOL - N = 25 0 (0) 0-0 3,5 (4,1) ,1 (0,4) 0-2 Heden - N=8 2,9 (2,9) 0 8 (Med:3) O,6 (1,2) 0-3 0,1 (0,3) 0-1 Figure 1 : Evolution de l intensité de la douleur au cours du temps, en fonction de l échelle utilisée, chez les enfants, présentée en moyenne et déviation standard EVA FPS EVENDOL HEDEN Avant le soin Pendant le soin Après le soin Deux enfants avaient une douleur intense avant le soin à 3 reprises soulagée pendant le soin sous MEOPA. Quatre patients adultes avaient une douleur intense lors de 16 soins 78

79 Tableau 5 : Intensité de la douleur avant, pendant et après le soin chez les adultes en fonction des différentes modalités de mesure Présentés en Moyenne (Déviation standard) et extrêmes. Intensité de la douleur Avant le soin Pendant le soin Après le soin EVA/EN - N = 164 3,1 (2,7) ,1 (2,4) ,7 (2,6) Algoplus N=4 2,5 (1,9) (Med:3) 2,2 (1,6) (Med:1,5) 0,3(0,6) (Med : 2) Figure 2 : Evolution de l intensité de la douleur au cours du temps, en fonction de l échelle utilisée, chez les enfants, présentée en moyenne et déviation standard 7 6 EVA Algoplus Avant le soin Pendant le soin Après le soin Parmi les adultes, 21 des 35 patients avaient une douleur intense avant le soin (66 sur 184 gestes soit 37%). 11 sont restés douloureux pour 24 des soins. 11 indemnes de douleur intense avant le soin ont rapporté des scores de douleurs intenses pour 38 gestes. 19 patients avaient une douleur intense après 28% des soins (N=51) Au total, chez les adultes, 39% des soins sont associés à une douleur intense, et dans 50% des cas cela concerne des patients ayant déjà une douleur intense avant le soin. Satisfaction des patients Les patients ont jugé la prise en charge antalgique avec le MEOPA satisfaisante à très satisfaisante dans 76% des cas (N= 189), non ou moyennement satisfaisante dans 14% des cas (N=34). Les patients ont jugé désirer à nouveau le MEOPA dans 95% des cas (N=257). La durée moyenne (DS) de l utilisation du MEOPA lors des soins était, chez les adultes (N=178) de 24 minutes (12) avec des extrêmes allant de 5 à 60, et chez les enfants (N=90) 19 minutes (13) avec des extrêmes de 5 et 99. Effets indésirables Au cours de 10 inhalations chez 4 enfants, un effet indésirable a été retrouvé (11%) dont 1 vomissement et 3 agitations. Six effets indésirables sur 179 soins (3%) ont été enregistrés chez 4 adultes dont 4 fois des nausées ou des vomissements et deux fois des céphalées. Ces effets indésirables n ont jamais été associés à un arrêt du MEOPA. 79

80 Une prémédication a été associée au MEOPA pour certains des soins (Tableau 5) Tableau 6 : Distribution et nature des différents traitements associés au MEOPA lors du soin- N (%) Adultes (N=184) Enfants (N=91) Antalgiques associés 149 (81) 36 (39) Autres médicaments 99( 54) 15 (16) Distraction 46 (25) 59 (65) Autres techniques Chanson DVD Histoire Hypnose Musique (2) 1 (1) 2 (2) 1 (1) 1 (1) Le niveau de satisfaction des soignants était en moyenne (DS) de 8,3 (2,5) pour les enfants et de 7,6 (2,1) pour les adultes. Discussion Ces résultats préliminaires montrent que la réalisation d un soin sous MEOPA en HAD est réalisable et efficace. Les niveaux de satisfaction des patients comme des soignants sont bons. Les effets indésirables rapportés sont rares et sans conséquences pour la poursuite du MEOPA au domicile. La majorité des patients adultes (25/35) étaient porteurs de douleurs chroniques. 21 des patients avaient un score élevé de douleur avant le soin. Ces résultats peuvent évoquer un défaut de traitement antalgique de fond pour ces patients douloureux chroniques. 11 patients n ont pas été soulagés par le MEOPA lors du soin. La majorité des soins pour les adultes correspond à des pansements complexes. Le MEOPA correspond à un palier 2 de l OMS et peut donc être insuffisant. Il doit alors être associé à une prémédication par morphinique pour les soins les plus douloureux. Les deux tiers des admissions en HAD correspondent à des modes de prise en charge de soins potentiellement douloureux. Ces chiffres sous-évaluent la fréquence de la douleur chez les patients en HAD : de nombreuses autres situations codées avec d autres modes de prises en charge peuvent concerner des patients douloureux. Ces données illustrent l importance pour les HAD d adapter les techniques efficaces et éprouvées au domicile en tenant compte de l évolution des sciences et de la technologie : un malade en HAD doit pouvoir bénéficier d une prise en charge de la douleur au moins équivalente à celle de l hospitalisation conventionnelle. 80

81 Alors même qu une riche littérature montre l efficacité et la sécurité du MEOPA lors de la réalisation d actes douloureux en hospitalisation comme en pré-hospitalier, il reste très peu utilisé en HAD. 3 ans après le premier état des lieux sur l utilisation du MEOPA en HAD, 13 l utilisent soit 2 de plus alors que le nombre de structures HAD a augmenté de 233 en 2008 à 279 en Les freins probables au développement de ces bonnes pratiques concernent le circuit du médicament (livraison non possible directement au domicile) et son coût actuellement non considéré dans la tarification T2A des séjours adultes. Conclusion : Les résultats préliminaires de cette étude confirment l efficacité et la sécurité du MEOPA au domicile dans le cadre de l HAD. Les freins actuels à son développement sont en partie liés aux contraintes du circuit du médicament et de son financement. La poursuite de l étude permettra d inclure d avantage de patients et de centres. Au terme de l étude, une proposition de protocole d utilisation du MEOPA en HAD validé par la FNEHAD pourra être proposée ainsi que les modalités de formations du personnel requises. Références : Circulaire DHOS/O3/2006/506 du 1 er décembre 2006 relative à l hospitalisation à domicile Circulaire N DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile Recommandations de bonnes pratiques AFSSAPS 2009 : prise en charge médicamenteuse de la douleur aigue et chronique chez l enfant Faddy SC, Garlick SR. A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting? Emerg Med J 2005;22: Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly : a randomized, crossover, open-label pilot study. PARIS, A., R. HORVATH, et al. (2008), Journal of pain and symptom management 35(2) : ) Afssaps Plan de gestion de risque concernant la sortie de la réserve hospitalière de certaines spécialités à base de MEOPA Janvier 2010 ; MINISTERE DE LA SANTE, Arrêté du 21 décembre 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de protoxyde d azote, J.O. n 4, 5 janvier 2002, p.321. ALIBEU JP, CHEVALLIER C, «MEOPA, (mélange équimolaire oxygène / protoxyde d azote), une utilisation croissante», document de travail du CHU de Grenoble, disponible sur www. adiph.org/acophra/r c.pdf, consulté le 5/05/

82 ANNEQUIN D, CARBAJAL R, CHAUVIN P, et al., «Fixed 50 % Nitrous Oxide Oxygen Mixture for Painful Procedures : A French Survey», Pediatrics,2000, 105, 47. FADDY SC, GARLICK SR., A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide : can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting?, Emerg Med J, 2005, 22: BAUER C, LAHJIBI-PAULET H, SOMME D, ONODY P, SAINT JO, GISSELBRECHT M., Tolerability of an equimolar mix of nitrous oxide and oxygen during painful procedures in very elderly patients, Drugs Aging, 2007, 24: ROSEN M., Nitrous oxide for relief of labour pain : a systematic review., Am J Obstet Gynecol 2002, 186: BOULLAND P, FAVIER JC, VILLEVIEILLE T, ALLANIC L, PLANCADE D, NADAUD J, RUTTIMANN M, «Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d azote (MEOPA), rappels théoriques et modalités pratiques d utilisation», Journal de la Société Française d anesthésie et de réanimation, 2005, 24, 10. MINISTERE DE LA SANTE, Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, Journal Officiel n 54 du 5 mars 2002, p MINISTERE DE LA SANTE, circulaire du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur dans les établissements de santé, Bulletin Officiel n MINISTERE DE LA SANTE, décret du 29 juillet 2004, relatif aux actes professionnels, Code de la Santé Publique, livre 3, auxiliaires médicaux. MINISTERE DE LA SANTE, Charte du patient hospitalisé annexée à la circulaire no DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée. ORDRE NATIONAL DES MEDECINS- Conseil national de l ordre, Code de déontologie médicale, articles R à R du Code de Santé publique. GARREC N., BRAUD D., COTTARD F., BELHARIZI C., GRIMON-CONSTANT B., PATTE R., «Utilisation du MEOPA en HAD pédiatrique», 10 ème journée de l UNESCO, la douleur de l enfant, quelles réponses? 2002 CAILLAUD A., «L utilisation du MEOPA chez la personne âgée, centre hospitalier de Boscamnant «Les Bruyères»», disponible sur consulté en août BASSET P, DOMPNIER P, CRUZ E., «Résistances à l utilisation du MEOPA en gériatrie et en soins palliatifs ; service douleur et soins palliatifs, Chambéry», disponible sur consulté en août

83 Centre hospitalier territorial de Nouméa Etat des lieux : Prise en charge de la douleur au CHT Laurence Gracia, infirmière Ressource Douleur 1/ Présentation de l'établissement Le CHT de Nouvelle-Calédonie est un établissement public. La capacité de l'hôpital est de plus de 500 lits qui se répartissent sur 4 sites : Gaston Bourret regroupe les services de médecine et chirurgie, les plateaux techniques et la majorité des services administratifs. Magenta constitue le pôle mère - enfant et comporte également l'unité d'hémodialyse. Raoul Follereau, Centre Hansénien, où vivent en permanence une trentaine de malades. Col de la Pirogue servant de centre de convalescence aux patients souffrant de pathologies respiratoires. Le CLUD créé en décembre 2008 a pour mission d évaluer la prise en en charge de la douleur au sein de notre établissement. Cette évaluation doit nous permettre d identifier les points forts, les points à améliorer et d en rechercher les causes pour pouvoir y remédier. La cellule de coordination du CLUD, cheville ouvrière, dirige le groupe de travail «prise en charge de la douleur» et coordonne l avancement des travaux. Cet état des lieux a été accompagné méthodologiquement par le CNRD. 2/ Coordonnateurs, groupe de travail et méthodologie de l Etat des lieux de la douleur au CHT de Nouméa La méthodologie retenue pour réaliser l évaluation est : o Un audit clinique ciblé du dossier sur la traçabilité de la prise en charge de la douleur. o Un questionnaire à l intention des chefs de service et des cadres de santé o Un questionnaire à l intention des professionnels de soins o Un questionnaire à l intention des patients 83

84 2.1 Coordonnateurs et groupe de travail Coordonnateurs du CHTNC : BRUN Luc : Praticien Hospitalier / Unité douleur CHTNC, RENAIS Jean Marc : Ingénieur Qualité / Direction générale CHTNC Coordonnateurs du CNRD : GALINSKI Michel : Médecin / CNRD, CIMERMAN Patricia : IDE / CNRD Le DIM par l intermédiaire de son responsable, le Dr GERVOLINO Shirley, sera avisé de la méthodologie mise en place et aura en charge la mise à disposition des dossiers de l audit clinique ciblé de la «traçabilité de la prise en charge de la douleur». Composition du groupe de travail chargé de réaliser l état des lieux Le groupe chargé de réaliser l audit est constitué de professionnels volontaires : Dr Catherine SEBAT : Praticien Hospitalier urgentiste, Dr Luc BRUN : Praticien Hospitalier unité douleur, Mme Héléna FOGLIANI : Cadre de santé spécialités chirurgicales, Mme Laurence GRACIA : I.D.E. Ressource Douleur, M. Jean-Marc RENAIS : Ingénieur Qualité. 2.2 Unités ou services concernés par l état des lieux L état des lieux porte sur toutes les unités fonctionnelles hébergeant des patients à l exception du Centre Raoul Follereau. Il sera décliné en quatre types évaluations : Evaluation n 1 : Un audit sur la traçabilité de la prise en charge de la douleur dans le dossier patient. Un échantillonnage de 90 dossiers sera ajusté au prorata du nombre de lits pour avoir une représentation des secteurs Médecines (incluant pédiatrie et néonatologie), chirurgie et l Obstétrique. Le dossier est affecté au secteur de la dernière UF fréquentée. Evaluation n 2 : Un questionnaire sera adressé aux chefs de service et aux cadres de toutes les unités fonctionnelles. Evaluation n 3 : Un questionnaire sera adressé aux professionnels de l établissement à posteriori. Evaluation n 4 : Un questionnaire à l intention des patients 84

85 Les évaluations seront réalisées en deux phases. Les évaluations 1 et 2 seront réalisées antérieurement pour tenir compte des constats initiaux dans la rédaction des évaluations 3 et Plan de communication au sein de l'établissement Le Plan de communication veille à sensibiliser les instances et les professionnels de l établissement : Conseil exécutif de l établissement, Comité qualité, CLUD, Réunion d encadrement général, CME, Encadrement paramédical, Sensibilisation Générale à tous les agents de l établissement par courriel et affichage dans les services ainsi que parution d articles dans le journal «L ouvre-boîte» bimestriel interne du CHT. 2.4 Utilisation de la grille de recueil des données Les membres de l équipe projet ont été formés afin d homogénéiser le recueil de données. Parmi les modalités d'utilisation de la grille on retient les suivantes : Les coordonnées du patient n'ont pas à figurer sur les grilles ; le coordonnateur est chargé de veiller au respect de la confidentialité ; Utiliser la case «commentaires» pour préciser certaines pratiques ou organisations spécifiques au service. 2.5 Calendrier du déroulement de l'état des lieux 1er volet : Audit 93 dossiers 3è trimestre 2008 par 4 enquêteurs et Questionnaire cadres chefs de service o Mise en œuvre du plan de communication : en Mars 2009 o Préparation de l'audit clinique : Février et Mars 2009 o Première évaluation du volet 1 : Avril 2009 o Traitement et analyse des résultats, proposition de plan d'actions d'amélioration : Mai é volet : Questionnaires soignants et patients recueillis par les correspondants douleur o Mise en œuvre du plan de communication : Juin et Juillet 2009 o Test des questionnaires : Mai 2009 o Première évaluation du volet 2 : Décembre 2009 et Janvier 2010 o Traitement et analyse des résultats, proposition de plan d'actions d'amélioration : de Mars à Août

86 o Plan d amélioration communication : de Septembre à Novembre / Résultats principaux 3.1 : Audit sur dossiers 3.2 : Questionnaire Cadres/ Chefs de service Public : 27 services, 129 Médecins, 363 IDE, 29 IADE, 40 Sages femmes, 19 puéricultrices, 12 auxiliaires puéricultrices, 198 AS, 30 kinés, 37 Manipulateurs radio, 18 ASH, 12 brancardiers, 3 psychologues. Résultats : 16 services (59%) ont des personnels formés à la douleur : 2 agents formation diplômante (DIU ou Capacité). 85% services ont un référent douleur. 67% des services ont des protocoles en lien avec la douleur : o 50% MEOPA (9 services), o 39% morphine, o 1 seul protocole pour traiter les effets secondaires morphine, o 7 services (39%) ont un protocole d évaluation de la douleur. 86