Tumeur de vessie intra-diverticulaire

Transcription

1 Tumeur de vessie intra-diverticulaire Jean-Louis Davin Interfaces Uro-Oncologie 14 janvier 2010

2 Conflit d intérêt Membre du conseil scientifique français du laboratoire Sanofi Pasteur (BCG en instillations intravésicales)

3 Diverticule de vessie «hernie vésicale» Absence de musculeuse dans la paroi d un diverticule sauf au niveau du collet Tumeur dans un diverticule Stade tumoral Ta Tis T1? T2 T3 T4

4 Musculeuse au niveau du collet Fond du diverticule Diverticule vésical sans tumeur

5 Rares fibres musculaires lisses Vaisseaux Fond du diverticule sans tumeur rares fibres musculaires vaisseaux en profondeur

6 Musculeuse au niveau du collet Pas de muculeuse au niveau du fond Diverticule avec tumeur pas de musculeuse au niveau du fond mais musculeuse au niveau du collet

7 Fond du diverticule persistance de papille tumorale dans la lumière et granulome séquellaire de résection antérieure au niveau de la paroi, pas de musculeuse proximité de la graisse

8 Tumeur papillaire dans le fond d un diverticule, pas d infiltration très peu de trousseaux de fibres musculaires lisses grêles et désorganisés en profondeur

9 Ce que l on sait Littérature très pauvre et rien de solide Fréquence rare mais pas rarissime (2-4% des tumeurs de la vessie) Ratio 9 hommes 1 femme Tumeur de la vessie associée 19% 80% de carcinomes transitionnels mais 14% de tumeurs épidermoïdes

10 Les questions posées Raisonnement par analogie avec les TV habituelles mais problèmes spécifiques Prise en compte de l obstacle sous jacent Stade discutable importance encore plus grande du grade Place des traitements conservateurs par rapport à la chirurgie d exérèse Discussion cystectomie partielle ou totale Place des traitements complémentaires

11 Cas clinique Homme de 70 ans, ancien fumeur Hématurie Cystoscopie lésion frangée intra-diverticulaire unique

12 Cas clinique Résection trans-urétrale carcinome urothélial papillaire de haut grade avec envahissement focal du chorion dans un diverticule résection macroscopiquement complète TDM haut appareil normal diverticule vésical sans anomalie particulière pas d adénomégalie

13 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale

14 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique non conseillée car pt1 et haut grade Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale

15 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative: si traitement conservateur envisagé à discuter : résection bipolaire - laser Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale

16 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG oui pour certains si 2 RTV sans tumeur selon forme du diverticule mais risqué: pt1 et haut grade Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale

17 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie non conseillée Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale

18 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle solution raisonnable problèmes techniques Cystectomie totale Reco CCAFU 2010

19 Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale peut être discutée surtout si doute pathologique probablement excessive dans ce cas

20 Cas clinique Place de la cytologie Place de l Hexvix Place du BCG avant cystectomie partielle Place du BCG après cystectomie partielle

21 Tumeur dans un diverticule que faire? Peut-on faire une RTU complète et informative? si oui, traitement en fonction du pt et du grade si non, envisager un geste chirurgical Pourquoi? Lié à la structure pariétale dans le diverticule muqueuse ± chorion (proche du collet du diverticule) pas de couche musculaire, donc pas de stade pt2 et pt1?

22 Tumeur dans un diverticule que faire? Risque d extension extra-vésicale, loco-régionale et systémique Stades: ptis, pta, pt1, pt3 Traitement (si absence d autres localisations) ptis et pta: RTU Vessie si possible pt1 : cystectomie partielle et curage pt3 : cystectomie totale + curage extensif Survie : 83% pta, 67% pt1, et 45% pt3 chez 39 patients RTUV complète (si possible) et Tumeur de bas grade RTUV incomplète et /ou Tumeur volumineuse et /ou de haut grade Golijanin D, J Urol 2003 Surveillance ou Instillations endo-vesicales Cystectomie partielle voire Cystectomie totale Reco CCAFU 2010

23 Tumeur dans un diverticule Tumeur dans un diverticule les traitements complémentaires IPOP: pourquoi pas? BCG: oui si CIS ou tumeur de haut grade associée à discuter si haut grade et diverticulectomie Radiothérapie pré ou post-op: case reports 5% gain à 5 ans Chimiothérapie Eur urol 2005 néo-aduvante: rien de publié, logique dans les T3 adjuvante: rien de publié, à discuter / le pt et le pn

24 Tumeur de vessie intra-diverticulaire quelques réflexions Le triomphe de l EBM: expert based medecine Pathologie rare mais exploration endoscopique de tous les diverticules indispensable Prise en compte de l obstacle sous-vésical Apport de l Hexvix à discuter Importance du grade Place de la chirurgie partielle ou totale discutée Intérêt probable de la chimiothérapie dans les T3 MERCI DE VOTRE ATTENTION