Centre sportif 2014 Ville de Wasquehal

Transcription

1 Centre sportif 2014 Ville de Wasquehal 1 ère semaine du lundi 07 juillet au vendredi 11 juillet 2014 Activités du matin : Water-polo, Football, Basketball, Badminton, Fast-track et Trampoline Activités de l après-midi : Mini-golf, Canoë-randonnée, sortie vélo/slackline et/ou Tour de France, Tchouckball/Ultimate 2 ème semaine du mardi 15 juillet au vendredi 18 juillet 2014 Activités du matin : Nage avec palmes, Football, Hand-ball, Floorball, Gymnastique et Danse Activités de l après-midi : Golf, Canoë-randonnée, et Patinoire 3 ème semaine du lundi 21 juillet au vendredi 25 juillet 2014 Activités du matin : Hockey-subaquatique, Football, Basketball, Tennis, Accrogym Activités de l après-midi : Mini-golf, Canoë-randonnée, Escalade, et Patinoire Service des sports 15 Rue du Molinel WASQUEHAL Tél : [email protected]

2 DOSSIER D INSCRIPTION CENTRE SPORTIF 2014 NOM : PRENOM : AGE : / / _ Adresse mail : Documents obligatoires à remplir : Fiche sanitaire Autorisation de droit à l image Fiche cantine Fiche d engagements Parents et jeunes Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive avec une attestation justifiant que le jeune est à jour de ses vaccinations Test de nage Documents à fournir : Avis d imposition 2013(photocopie) Relevé C.A.F (photocopie) Activités du matin choisies : 1 ère semaine : Water-polo, Football, Basket-ball, Badminton, Fast-track et Trampoline 2 ème semaine : Nage avec palmes, Football, Handball, Floorball, Gym et Danse 3 ème semaine : Hockey-subaquatique, Football, Basket-ball, Tennis, Accrogym Dossier à rendre complet au plus tard le lundi 16 juin 2014 Tout dossier incomplet sera refusé L inscription dans les activités se fera par ordre de dépôt du dossier

3 Autorisation de diffusion d image Je soussigné(e) autorise la diffusion des photos prises par le service communication dans les supports suivants : Le Wasquehalien Infos, le guide pratique, calendrier, agenda, site internet de la ville, et toutes les autres publications de la ville, Affichage en mairie, Presse locale. Fait à, le Signature des parents CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE D ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Docteur (Nom et prénom) :. certifie sur l honneur que (Nom et prénom) : N a aucune contre-indication à la pratique physique et sportive, et qu il est à jour de ses vaccins. Nom, prénom, numéro de téléphone et adresse du médecin : Cachet du médecin A, le (obligatoire) Signature du médecin

4 CENTRE SPORTIF 2014 CANTINE Nom et Prénom:.. ADRESSE :.. 1 er SEMAINE : ème SEMAINE : ème SEMAINE : Allergie alimentaire :. Régime alimentaire particulier :

5 Engagements des parents - Respecter les horaires et les lieux de rassemblement à la salle LOTI : o 08h30-12h00 et 13h15-17h00 o Départ pour les activités en vélo à 09h00 et à 13h30 - Fournir une tenue de sport adaptée à toutes les activités sportives, prévoir eau, goûter, k-way et protections solaires le cas échéant dans un sac à dos. - Respecter le choix de l activité du matin choisie lors de l inscription. Aucune dérogation ne sera accordée. - Fournir un vélo en état, un casque, un gilet jaune ainsi qu un antivol. (Aucun réglage ne sera effectué par les Educateurs le seul antivol réellement résistant étant le «U») - Les portables seront remis le matin au référent et restitués le soir aux jeunes. - Les jeux électroniques et tout autre matériel non sportif sont strictement interdits. - Pour tous renseignements ou problème particulier, veuillez-vous adresser à l adulte référent. - Si votre enfant rentre seul le midi ou le soir, une décharge de votre part devra être remise à l adulte référent. Les heures de sortie sont 12h00 le matin et 17h00 le soir. - En cas de non-respect, l équipe éducative se réserve le droit de sanction pouvant aller de la simple mise à pieds à l exclusion définitive. Date Signatures des parents Engagements des jeunes - Je respecte les horaires - Je viens en tenue de sport adaptée à toutes les activités, et avec un sac à dos pouvant contenir eau, k-way et protections solaires le cas échéant. - Je respecte mon choix d activité prévue le matin et je m engage à participer à toutes les autres activités proposées. - Pour l ensemble des déplacements vers les différents sites que j effectue à vélo je m engage à respecter les consignes de sécurité. - J apporte un vélo en bon état, un casque, un gilet jaune ainsi qu un antivol. Je suis responsable de mes affaires. - Je respecte le matériel mis à ma disposition. Toute casse volontaire sera facturée. - Je respecte mes camarades, les éducateurs ainsi que les consignes dispensées par ces derniers. En cas de litiges, je m engage à en informer mon référent. - Je prends note que les jeux vidéo et autres sont strictement interdits. Les téléphones portables seront remis au référent le matin et rendus par celui-ci le soir. - En cas de non-respect d un engagement, l équipe éducative se réserve le droit de sanction pouvant aller de la simple mise à pieds à l exclusion définitive. Date Signature du jeune

6 CENTRE SPORTIF WASQUEHAL FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRENOM :. FILLE GARCON Date de naissance :. /. / RESPONSABLE DE L ENFANT NOM Prénom :... Adresse :. Code Postal :.. Ville : Tél Portable père : Mère :.. Tél Travail père :.. Mère :. Autre personne à qui l enfant peut être confié : Nom : Prénom :.. Téléphone : ou Certains aliments sont-ils interdits à l enfant (pour raison de santé ou religieuse). Si oui, lesquels.... Recommandations d ordre médical :... Problème particulier :.. Recommandations utiles (lunettes, lentilles ). A quel assuré social est rattaché l enfant : Nom et prénom de l assuré :.. N d immatriculation : Organisme :. Nom du médecin traitant :.. Téléphone : Portable :. Adresse :... Je soussigné (nom et prénom). responsable légal de l enfant, autorise le responsable des structures municipales à prendre le cas échéant, toutes mesures en cas d urgence ou rendues nécessaire par l état de santé de l enfant. Fait à.le.. Signature

7 ATTESTATION TEST PREALABLE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES AQUATIQUES ET NAUTIQUES Je soussigné(e) : Nom, Prénom : Titulaire du titre de Maître Nageur Sauveteur Titulaire du Brevet National de Sécurité Aquatique Titulaire du Brevet d Etat d Educateur Sportif pour l activité Lieu d exercice : Atteste que l enfant : Nom : Prénom : Né(e) le : possède la capacité à effectuer un saut dans l'eau ; réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ; réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ; nager sur le ventre pendant vingt mètres ; franchir une ligne d'eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant. Signature : Fait à :. Le :.. Tampon de l organisme / de l établissement du signataire Arrêté du 25 avril 2012 La pratique de certaines activités peut être subordonnée à la fourniture soit : 1. D'un document attestant de l'aptitude du mineur à : effectuer un saut dans l'eau ; réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ; réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ; nager sur le ventre pendant vingt mètres ; franchir une ligne d'eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant. Ce test peut être réalisé en piscine ou sur le lieu de l'activité. Dans les cas prévus en annexe au présent arrêté, ce test peut être réalisé avec une brassière de sécurité. Ce document est délivré par une personne répondant aux conditions prévues aux 1, 2 et 3 de l'article R susvisé dans les disciplines suivantes : canoë-kayak et disciplines associées, nage en eau vive, voile, canyonisme, surf de mer et natation ou par une personne titulaire du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique. 2. D'une attestation de réussite au test commun aux fédérations ayant la natation en partage répondant au moins aux exigences définies au 1 ci-dessus. II. L'encadrant peut, préalablement au déroulement de l'activité concernée et complémentairement à la présentation de l'une des attestations mentionnées ci-dessus, tester l'aisance aquatique des participants dans les conditions de pratique. Ce test peut être réalisé en piscine ou sur le lieu de l'activité.