SEMEIOLOGIE DU DIABETE

Transcription

1 SEMEIOLOGIE DU DIABETE I) Définition et critères diagnostiques II) Classification et aspects cliniques III) Complications métaboliques aiguës IV) Complications dégénératives Définition et critères diagnostiques Définition Etat d hyperglycémie chronique dans les conditions normales d alimentation Risque d évolution à long terme vers des complications vasculaires et neurologiques Critères 1) Symptômes (polyurie, polydipsie, amaigrissement) + 1 glycémie casuelle > 2 g/l (11,1 mmol/l) ou 2) Glycémie à jeun 1,26 g/l (7 mmol/l) à 2 reprises ou 3) Glycémie 2 g/l deux heures après charge orale de 75 g de glucose 1

2 Classification I - Diabète de type 1 Caractérisé par une nécessité vitale de l insuline au moins temporaire du fait d une insulinopénie complète 1) DT1 autoimmun installation ± rapide de l insulinopénie 2) DT1 idiopathique sans stigmates d auto-immunité insulinodépendance souvent fluctuante Forme de l enfant et de l adulte jeune Manifestations cliniques bruyantes, tendance cétosique Traitement : insuline Insulite présentant un infiltrat cellulaire inflammatoire chronique d un îlot pancréatique 2

3 II - Diabète de type 2! Combinaison à des degrés variables d une insulinorésistance et d un déficit de l insulinosécrétion d aggravation progressive rôle de la glucotoxicité et la lipotoxicité! Antécédents familiaux! Adulte après 40 ans, obésité fréquente! Associé aux autres éléments du syndrome X (HTA, dyslipidémie )! Début souvent asymptomatique retard au diagnostic! Tendance à l aggravation progressive! Traitement : antidiabétiques oraux insuline en cas d échec Théorie métabolique de l insulinorésistance : différents tissus concernés 3

4 Facteurs d environnement Répartition de la masse grasse Les deux phases de l insulinosécrétion 4

5 Anomalies de l insulinosécrétion au cours du diabète de type 2 Le déficit insulinosécrétoire est présenté dès le début du DT2 5

6 III - Diabètes «monogéniques» 1) Anomalies génétiques de la cellule β " Mutation du gène de la glucokinase (MODY 2) " Mutation du gène HNF-1α (MODY 3) " Diabètes par cytopathie mitochondriale : " transmission maternelle " mutation 3243 # tableaux très variables " Diabètes également décrits en associations avec d autres mutations " Hyperproinsulinémie familiale : défaut de clivage " Anomalies structurelles de l insuline 2) Anomalies génétiques de l action de l insuline " Syndromes d insulinorésistance extrême d origine génétique IV - Diabètes «secondaires» 1) Pancréatiques Chirurgie, cancer, hémochromatose, mucoviscidose, pancréatite chronique (alcoolique) ou pancréatite fibrocalcifiante tropicale (nutritionnelle) 2) Endocrinopathies Acromégalie, Cushing, phéochromocytome, hyperthyroïdie, hyperaldostéronisme primaire, tumeurs endocrines pancréatiques ou digestives 3) Iatrogènes Thiazidiques, β-bloquants non cardiosélectifs, contraceptifs oraux, glucocorticoïdes, β -agonistes, interféron-α, antirétroviraux 4) Infections virales Rubéole congénitale, coxsackie, CMV, virus ourlien, adénovirus 6

7 5) Autoimmuns " Stifman syndrome : (anticorps anti-gad) atteinte des muscles axiaux, diabète dans 1/3 des cas " Anticorps antirécepteurs de l insuline (syndrome d insulinorésistance de type B associé au LED, ataxie-télangiectasie, ou paranéoplasique [lymphome]) 6) Syndromes génétiques divers V - Diabète gestationnel! En général, 3ème trimestre de la grossesse! Risque de macrosomie fœtale, d hydramnios, d accouchement prématuré, de détresse respiratoire néonatale! Traitement : diététique ± insuline! Disparaît habituellement après l accouchement! Risque d évolution ultérieure vers un diabète définitif 7

8 Complications métaboliques aiguës A) Acido-cétose Surtout diabète de type 1 B) Coma hyperosmolaire Surtout sujets âgés C) Acidose lactique Surtout patients traités par metformine D) Hypoglycémies Patients insulinotraités ou sous sulfamides hypoglycémiants 8

9 9

10 Complications dégénératives! Macroangiopathie! Microangiopathie Rétinopathie Néphropathie Neuropathie 10

11 Macroangiopathie 11

12 Diabète sucré en tant que facteur de risque de maladie coronarienne (MC) 12

13 Coronarographie Sténose de l artère interventriculaire antérieure et de la 2ème septale Artériographie numérisée : sténose de l origine de l artère carotide interne gauche 13

14 Pied présentant tous les signes d une insuffisance artérielle sévère Diagnostic d artérite porté à ce stade de troubles trophiques chez un homme de 80 ans devant des lésions nécrotiques de l avantpied évoluant sans manifestation douloureuse, en raison d une neuropathie périphérique sévère et sans inquiéter le patient dont l acuité visuelle était réduite par une cataracte 14

15 Mesure de pression à la cheville avec un manchon pneumatique adapté à la taille du mollet et une sonde Doppler placée en regard de l artère tibiale postérieure Mesure de la tcpo 2 à la base des orteils chez un diabétiquesouffrant d une artérite distale admis pour retard de cicatrisation après amputation du 5ème rayon 15

16 Sténose serrée de l artère poplitée dans sa partie supérieure, associée à une oblitération du tronc tibio-péronier Médiacalcose de l artère fémorale superficielle 16

17 Microangiopathie Prévalence de la rétinopathie diabétique chez les patients diabétiques non insulinodépendants Prévalence de la rétinopathie diabétique chez les patients diabétiques insulinodépendants 17

18 Influence du contrôle métabolique sur l incidence de la rétinopathie diabétique 18

19 Rétinopathie œdémateuse non proliférante : «Background retinopathy». Fond d œil M : microanévrysme C : exsudats circinés E : exsudat lipidique H : hémorragie intrarétinienne Rétinopathie proliférante Début d hémorragie dans le vitré F : réaction fibrogliale amorçant des tractions sur la rétine N : néovaisseaux H : hémorragie 19

20 Rétinopathie proliférante compliquée d hémorragie dans le vitré P : papille N : néovaisseaux H : hémorragie intermaculopapillaire rétro-hyaloïdienne fusant en bas dans le vitré Photocoagulation panrétinienne, aspect cicatriciel de la rétine après traitement d une rétinopathie proliférante G : reliquat fibroglial N : boucles néovasculaires résiduelles L : marques de laser cicatrisées, pigmentées en périphérie 20

21 Incidence annuelle de la protéinurie en fonction de la durée d évolution du diabète Glomérulose débutante Hommes Femmes Histoire naturelle de la néphropathie 21

22 Neuropathie 22

23 23

24 Atteinte dans la polynévrite diabétique 24

25 Plaie infectée de l avant-pied rapidement évolutive chez un diabétique 25

26 AUTRES COMPLICATIONS! Complications infectieuses! Complications ophtalmologiques (cataracte, glaucome)! Complications cutanées! Complications articulaires! Complications dentaires Cataracte 26

27 Nécrobiose lipoïdique Parondontite se caractérisant par l inflammation de la gencive et le creusement des poches parodontales à la base des dents, exposant au «déchaussement dentaire» 27

28 CONCLUSION " Le traitement du diabète doit viser à prévenir ses complications vasculaires et neurologiques à long terme. " Deux études (DCCT et UKPDS) ont démontré l importance du contrôle glycémique dans cette prévention. " La prise en charge des FRV associés au diabète est également primordiale. " Un dépistage précoce des complications est nécessaire pour la mise en place de thérapeutiques spécifiques visant à en ralentir l évolution ou limiter les conséquences. 28