Dyschésie et prolapsus
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- Germain Charles
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1 Dyschésie et prolapsus Dr Marie Armelle DENIS Gastro-Entérologue Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles
2 Dyschésie : définition = difficulté à l évacuation des selles obstacle à l évacuation vidange rectale incomplète efforts de poussée intenses et prolongés manœuvres digitales +/- 20% de la population générale Siproudhis et al, Dis Colon Rectum 2006 Femmes >> hommes
3 Dyschésie: étiologies Causes fonctionnelles : - Dyssynergie périnéale (anisme) - Hypertonie sphinctérienne - Troubles de sensibilité rectale Causes anatomiques : - Troubles de la statique rectale - Sténose anale - Tumeur - Rectite
4 Causes anatomiques de dyschésie: Les troubles de la statique pelvi-rectale Rectocèle Prolapsus rectal extériorisé Procidence rectale interne Syndrome du périnée descendant NB: élytrocèle Troubles le + souvent multiples: 80% 2 anomalies Siproudhis L. et al. Int J Colorect Dis 1992; 7:
5 La Rectocèle hernie de la paroi antérieure du rectum dans la cloison recto-vaginale rectocèle < 3 cm : physiologique et retrouvée chez 80% de contrôles asymptomatiques. Shorvon PJ et al. Gut 1989 ; 30 (12): Facteurs favorisants: - constipation chronique / efforts de poussée ++ - accouchements et traumatismes obstétricaux - chirurgie pelvienne (hystérectomie cystopexie) Symptômes: Dyschésie (90%) rectorragies tuméfaction vaginale douleurs incontinence
6 Le Prolapsus rectal extériorisé invagination complète de la paroi rectale à travers l anus, survenant le plus souvent lors des efforts d exonération Facteurs favorisants: - femme âgée Symptômes: masse extériorisée suintements - constipation chronique - accouchements - traumatismes obstétricaux incontinence anale dyschésie douleurs
7 La Procidence rectale interne (ou intussusception) invagination de la paroi rectale sans extériorisation Chez 50% des volontaires sains à la défécographie - Intussusception recto-rectale (bas-grade): physiologique - Intussusception recto-anale (haut grade): symptomatique? Rarement isolée (association ++ avec rectocèle, élytrocèle, périnée descendant, anisme) >> dyschésie multifactorielle Shorvon PJ, et al. Gut 1989; 30 (12): Dvorkin LS, et al. Dis colon rectum 2005; 48 (4):
8 Le Syndrome du Périnée descendant Mobilité anormale du plancher pelvien à la poussée: descente excessive du périnée sous les tubérosités ischiatiques (>25 40 mm) «ballonisation» du périnée postérieur faiblesse périnéale globale: - Altération des tissus de soutien - Neuropathie d étirement Le plus souvent associé à d autres troubles >> majore la dyschésie Facteurs favorisants: - âge - accouchements - constipation chronique Facteur de mauvais pronostic de la dyschésie (traitements peu efficaces) Harewood GC, et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (1): Parks AG, et al. Proc Roy Soc Med 1966; 59:
9 Mise au point de la dyschésie anamnèse Examen clinique Examens complémentaires Corrélation anatomo-clinique pas systématique! Association de plusieurs troubles de la statique compartiment moyen / antérieur
10 Anamnèse - Transit? Fréquence? Consistance? IBS? - ATCD chirurgicaux? obstétricaux? - Sensation d évacuation incomplète? d obstacle? - Manœuvres digitales (périanales, endorectales, contrepoussée vaginale, manœuvres de réduction) - Bombement / extériorisation - Suintement, glaires, sang - Douleurs, pesanteur - incontinence - Plaintes urinaires gynécologiques?
11 Genu pectorale et Decubitus dorsal Examen clinique Inspection: repos / poussée: - cicatrices - béance anale - prolapsus - ballonisation périnéale Toucher rectal: - trophicité sphinctérienne - tonus sphinctérien - dyssynergie Toucher bidigital: cloison recto-vaginale: rectocèle? élytrocèle? Anuscopie: lésion ano-rectale? Prolapsus rectal interne?
12 Examens complémentaires Exclure une pathologie organique Conforter un diagnostic Aider dans le choix du traitement Manométrie ano-rectale Colpo-cysto-défécographie / IRM dynamique Temps de transit aux marqueurs Colonoscopie Échoendoscopie anorectale
13 La manométrie ano-rectale tonus sphinctérien dyssynergie:! faux positifs (confronter à la clinique et à l imagerie) Schouten WR, et al. Dis Colon Rectum 1997;40:
14 La colpo-cysto-défécographie Opacification vessie - vagin - rectum (sigmoïde - anses grêles) Clichés: repos - retenue - poussée - évacuation post-évacuation Examen dynamique: cinétique d évacuation rectale Position physiologique
15 L IRM pelvienne dynamique Visualisation des organes du petit bassin structures ligamentaires et musculaires Élytrocèle Remaniements chirurgicaux Matériel prothétique Pas d irradiation Position couchée
16 Dyschésie: Principes thérapeutiques Objectif = améliorer les plaintes! >>> Souhaits du/de la patiente? Traitement médical: - régulariser le transit - suppositoires / lavements évacuateurs Rééducation périnéale (biofeedback) : explication et réappropriation de la fonction d exonération: >> Anisme >> Troubles de continence >> Avant/après chirurgie Chirurgie : - oui si prolapsus rectal extériorisé - prudence pour les autres causes: - but fonctionnel et non anatomique - lien de causalité anomalie anatomique >< plaintes? - coexistence de plusieurs troubles de la statique? Élytrocèle? - décompensation d un autre trouble de la statique - échec, récidive, complication
17 conclusion Dyschésie = Symptôme fréquent Cause la plus fréquente de dyschésie: troubles de la statique pelvi-rectale : rectocèle Association de plusieurs causes de dyschésie / troubles de la statique Examen périnéal complet Bilan complémentaire: MAR et colpo-cysto-défécographie/irm Traitement médical et rééducation périnéale Chirurgie: oui mais attention Intérêt d une prise en charge multidisciplinaire!
18 Merci pour votre attention
19
20 Critères de Rome III - constipation terminale Présence des critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle: 2 ou + des symptômes suivants, pendant minimum 3 mois, ayant débuté > 6 mois: - efforts de poussée au moins 1x/4 - selles petites et/ou dures au moins 1x/4 - sensation d évacuation incomplète au moins 1x/4 - sensation de blocage ou d obstacle ano-rectal au moins 1x/4 - manœuvres manuelles pour faciliter la défécation au moins 1x/4 - moins de 3 selles/semaine. Selles molles rares sans laxatifs absence de critères pour IBS lors des manœuvres d évacuation, présence d au moins 2 des symptômes suivants: - mise en évidence d échec à l évacuation, basée sur un test d expulsion du ballonnet ou un examen d imagerie - contraction inappropriée des muscles du plancher pelvien, ou <20% relaxation du tonus sphinctérien basal, évalué par manométrie, imagerie ou EMG - forces de propulsion inadéquates, évalué par manométrie ou imagerie
21 Expulsion du bol fécal: pression intra-abdominale Contraction de l ampoule rectale + fermeture de la charnière rectosigmoïdienne Relaxation du pubo-rectal Relaxation du SAE et SAI Fin de l expulsion: réflexe de fermeture: restauration des angles ano-rectal et recto-rectal
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