METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE

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1 METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE DR Amouri Habib, Pr Ag Guermazi M Service de maternité CHU hédi chaker Sfax

2 Public cible Les étudiants 4ème année médecine Les élèves sage femme

3 Objectifs éducationnels Énumérer les étiologies des métrorragies du premier trimestre Assurer les premiers gestes d urgence en fonction du tableau clinique Prescrire les examens complémentaires nécessaires

4 Objectifs éducationnels Établir une démarche étiologique Évaluer le risque d immunisation foeto-maternelle Connaître les motifs et les conditions de transfert d une femme ayant des métrorragies du premier trimestre.

5 INTRODUCTION (1) 25 % des grossesses saignent au 1 er trimestre 50 % évoluent à terme Une grossesse qui saigne grossesse à risque malformation? Mortalité périnatale X Taux de prématurité X PC maternel peut être en jeux urgence ++

6 INTRODUCTION (2) Femme PAG + saignement grossesse La grossesse est parfois méconnue Éliminer en premier lieu une GEU Prise en charge méthodique et rapide Transport médicalisé

7 Le médecin doit répondre aux interrogations suivantes : L Hgie menace t-elle le PC vital maternel? Y-a-t-il une lésion cervico-vaginale? La femme est elle enceinte? La grossesse est elle intra ou extra utérine? La grossesse est elle évolutive? Y-a-t-il un risque d immunisation FM?

8 100 GROSSESSES 25métrorragies T1 0.1 Môle 1GEU 24 GIU 13 vitalité + 11 vitalité - 12 évolutives 50 % 1 AV 3 gr arrêtées 7 AVC 1 AVI

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1) Examen clinique rigoureux et méthodique Échographie Dosage qualitatif des βhcg si besoin

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2) Interrogatoire Age, ethnie, mode de vie ATCDS Familiaux : M héréditaires, M TE, anomalies chro Médicaux et chirurgicaux : appendicite, chirurgie tubaire, prise médicamenteuse, diabète Gynécologiques : cycles, contraception, MST, fibrome, stérilité, salpingite Obstétricaux : FCS, GEU, pathologie gravidique

11 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (3) Interrogatoire Métrorragies : DDR normales Date de début des métrorragies Couleur : brunes, sépia ou rouges Abondance (vol + durée) caillots?

12 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (4) Interrogatoire Signes associés Douleurs médianes (colique expulsives) ou latéralisées (GEU?) Douleurs a type de ténesme hématocèle GEU Douleurs scapulaires hémopéritoine ou disparition des signes sympathiques Signes sympathiques môle Perte de liquide Fièvre

13 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (5) Examen clinique Examen général : retentissement sur EG TA, Pouls Conjonctives température Examen abdominal : douleur, défense Examen au spéculum : Éliminer les causes locales du saignement Aspect du col Existence de débris ovulaire Existence de vésicules

14 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (5) Le toucher vaginal Ouverture du col Examen clinique Volume utérin qui est De taille normal pour le terme : (GIUE) Trop petit pour le terme: (GA, GEU, erreur du terme) Trop volumineux : (môle, GG, fibrome, erreur) Les annexes Douleur et/ou MLU GEU Parfois gros kyste du CJ pouvant être Hémorragique Rarement deux gros ovaires en cas de môle hydatiforme

15 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (6) Échographie pelvienne Premier examen à demander Voie abdominale vessie plaine vaginale vessie vide (sac à 4sa, emb à 5s) Elle précise la localisation du sac la vitalité de l œuf Qualité de l oeuf MLU,hémopéritoine

16 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (7) Soit un utérus vide Grossesse trop jeune Échographie pelvienne Avortement complet GEU avec parfois un aspect de pseudo-sac, hémopéritoine ou une MLU Soit un œuf intra utérin Hématome décidual Grossesse arrêtée : œuf clair, AC-, rétention Môle hydatiforme Vitalité douteuse: contrôle écho dans 7-15j

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21 Activité cardiaque à 10 sa

22 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (8) Dosage plasmatique de l HCG Utile si l échographie est douteuse Détectable dans le sang dés l implantation Affirme la présence ou l absence de gr Ne renseigne pas sur: Siége, évolutivité, datation Un taux est en faveur de gr molaire < 10 mui/ml pas de grossesse > 1000 gr visible en écho vaginale

23 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (9) Autres examens GSRh anti D? NFS plaquette Bilan d hémostase Examen histologique du produit d expulsion

24 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (10) Limites et pièges Fausse image de sac ovulaire par la caduque (pseudosac) GEU Association GEU+ GIU (grossesse hétérotopique) AV complet avec utérus vide mais HCG encore + notion d expulsion et effondrement rapide des HCG après 48h

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26 LES ETIOLOGIES (1) Causes locales : polypes, cervicite,cancer Grossesse extra utérine Grossesse arrêtée Menace d avortement Avortement spontané Grossesse molaire

27 Col normal

28 Polype du col

29 Cancer du col du col

30 LES ETIOLOGIES (2) Mole hydatiforme: Les signes sympathiques sont exagérés Au spéculum? Vésicules Au TV : Utérus plus gros que le terme Gros kystes ovariens bilatéraux Échographie : image en flocon de neige HCG très

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33 Grossesse molaire

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35 LES ETIOLOGIES (3) Grossesse arrêtée: Souvent asymptomatique en dh des métrorragies Disparition des signes sympathiques de gr Une montée laiteuse Un utérus plus petit que l age de la grossesse Pas d activité cardiaque ou œuf clair

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39 CONDUITE A TENIR (1) Deux impératifs à mener en parallèle Importance du saignement + retentissement sur l état général et débuter la réanimation Faire la preuve de la grossesse et préciser son siège intra ou extra utérin

40 CONDUITE A TENIR (2) Signes de choc hypovolémique Hypotension, pouls accéléré, sueurs, pâleur Bilan urgent : NFS GSRh - hémostase Abord veineux Sonde vésicale Remplissage

41 CONDUITE A TENIR (3) Signes de choc hypovolémique Saignement extériorisé avortement en cours geste hémostatique (RU) Tableau d hémopéritoine GEU traitement chirurgicale

42 CONDUITE A TENIR (4) Saignement minime Interrogatoire : grossesse connue ou non Examen physique : palper abdominal, pose de spéculum et TV

43 CONDUITE A TENIR (5) Saignement minime Col ouvert + débris trophoblastique Vérifier les débris par un examen macroscopique Anapath Compléter la vacuité utérine par révision Donner un utérotonique : syntocinon ou méthergin Faire une échographie de contrôle Anti D si la femme est Rh-

44 CONDUITE A TENIR (6) Saignement minime Col ouvert + débris évoquant la caduque Échographie endo-vaginale Dosage des βhcg éliminer une GEU

45 CONDUITE A TENIR (7) Saignement minime Col fermé Selon les donnés de l interrogatoire + examen abdominal + examen gynécologique Grossesse évolutive repos + contrôle 1S Grossesse non évolutive du sac > 25 mm sans écho et/ou AC RU du sac < 25 mm : contrôle écho dans 1S

46 CONDUITE A TENIR (8) Saignement minime Grossesse molaire : Métrorragies + émission de vésicules Image en flocon de neige βhcg RX thorax Réserve de sang Révision utérine sous utérotoniques

47 CONDUITE A TENIR (9) La femme sera référée en urgence vers un centre spécialisé devant: Dés saignements abondants avec ou sans état de choc Suspicion de GEU ou de grossesse molaire Transport médicalisé Perfuser la femme Mettre une sonde vésicale Appeler l hôpital de référence

48 Abondante Choc Métrorragies du T1 CAT Minime Réanimation Interrogatoire Examen abdominal Examen gynécologique TV + spéculum Col ouvert Col fermé FCS < 8 semaines Expulsion spontanée > 8 semaines Curetage βhcg Échographie Anapath

49 βhcg Échographie HCG + Utérus vide HCG + Vitalité - HCG + Vitalité? HCG + Vitalité + HCG Image molaire GEU échographie 10J Môle Grossesse arrêtée coelioscopie Curetage G évolutive Aspiration Expulsion Surveillance Surveillance Contraception Si femme RH- : injection de gamma globuline anti D

50 CONCLUSION Situation fréquente Le pronostic vital peut être en jeux Penser en premier lieu à la GEU Les autres causes à ne pas oublier Prise en charge rapide et méthodique Anti D pour la femme rhésus -

51 EVALUATION

52 Les métrorragies du premier trimestre peuvent être en rapport avec A. Une grossesse molaire B. Un cancer du col C. Un cancer de l endomètre D. Une grossesse intra utérine évolutive E. Une grossesse hétérotopique (intra et extra utérine) Réponse: A-B-D-E

53 Les métrorragies du premier trimestre doivent évoquer en premier lieu A. Une grossesse arrêtée B. Une grossesse molaire C. Une menace d avortement D. Une GEU E. Un avortement incomplet Réponse: D

54 Cas clinique Mme X, âgée de 38 ans, G3P2 (2 enfants vivant accouché par césarienne), GSRh A négatif, vient consulter pour métrorragies sur aménorrhée de 9 semaines À l examen: conjonctives normocolorées, TA à 12/6, pouls à 80b/min 1- Quels sont les intérêts de l examen au spéculum

55 Réponse 1- les intérêts de l examen au spéculum: Faire le diagnostic positif Déterminer l origine du saignement Apprécier les caractéristiques du saignement Éliminer une cause locale du saignement

56 Au toucher vaginal, l utérus est légèrement augmenté de taille (6-7 SA), pas de sensibilité ni masse latéro utérine. Les diagnostics à évoquer dans ce cas sont C. Un fibrome utérin associé à la grossesse D. Une grossesse arrêtée E. Une menace d avortement F. Une grossesse extra utérine G. Des métrorragies fonctionnels Réponse: B-C-D

57 Le dosage des HCG s est révélé positif à 3500 UI/ml, vous pouvez conclure que A. La femme est enceinte B. Que sa grossesse est extra utérine C. Que sa grossesse est intra utérine D. Que sa grossesse est évolutive E. Que sa grossesse est arrêtée Réponse: A

58 À l échographie, il s agit d une grossesse intra utérine évolutive de 7 SA avec un décollement trophoblastique de 10 mm, vous préconiser alors: A. Une aspiration de la grossesse B. Le repos au lit C. Une injection d anti D D. Une aspiration de l hématome E. Un control échographique une semaine plus tard Réponse: B- C-E