Lésions précancéreuses de l estomac. DES du 04 mars 2010 Olivier Roux

Transcription

1 Lésions précancéreuses de l estomac DES du 04 mars 2010 Olivier Roux

2 Plan 1. Les différentes lésions précancéreuses 2. Classification 3. Méthode de détection 4. Suivi des patients

3 Cancer de l estomac Épidémiologie : 8ème cause de cancer en France 2ème cause de cancer dans le Monde Types Cardial Intestinal Diffus

4 Lésions précancéreuses Macroscopique : Polype gastrique Ulcère gastrique Estomac mutilé Microscopique : Gastrite atrophique (Biermer) Gastrite liée à Helicobacter pylori

5 Gastrite à Helicobacter pylori Taux infection : 20-50% population adulte Inscrit par l OMS comme agent carcinogène 1994

6 Gastrite à Helicobacter pylori Gastrite chronique non active Gastrite atrophique (50%) Métaplasie intestinale (8%) Dysplasie Cancer 1% Bornshein, Dig. Dis, 2010 ; 28

7 Gastrite à Helicobacter pylori 80% des cancers gastriques liés Hp. L inflammation chronique favorise la cancérogenèse Souches bactériennes? Rôle de l hôte en réponse à l inflammation : niveau de l acidité Environnement : Sel Régime pauvre en anti-oxydants Tabac???? Contribuent à l intensité de l atrophie

8 Gastrite à Hp - Éradication Population générale Difficultés Problème économique Problème écologique Sélection de sujets à risque relatif Indication ATCD premier degré de cancer estomac ATCD personnel de gastrectomie Conséquences de l éradication réussie: Diminution du risque de cancer Stabilité (+/- régression) de l atrophie et de la métaplasie

9 Ulcère gastrique Tout ulcère gastrique est un cancer jusqu à preuve du contraire, d autant plus que sa cicatrisation n est pas obtenue.

10 Ulcère gastrique Risque relatif de cancer : X 2. Plus important dans les premières années, probablement du fait d erreurs diagnostiques.

11 Maladie de Biermer Rare : 0,1% de la population Risque relatif de cancer : 2,5-3 10% de dysplasie au moment du diagnostic Risque ECLome ce n est pas le cancer!!!!

12 Classification des gastrites Classification histologique Atrophique : perte des glandes Métaplasie Dysplasie Non atrophique Protocoles des biopsies 2 antrales 2 du corps gastrique 1 angulus.

13 Classification de Sydney

14 Classification OLGA Nouvelle classification histologique. Rugge et al, Gastritis staging in clinical practice : The OLGA staging system, Gut 2007; 56 :

15 Polypes gastriques 3 types histologiques : Hyperplasique Adénomateux (PAF) Glandulo-kystique R cancer 3% 5-50% 0%

16 Cancer gastrique diffus héréditaire Rare Mutation E-cadherine Autosomique dominant Mutation du gène CDH-1 en 6q22 (gène suppresseur de tumeur)

17 Cancer gastrique diffus héréditaire Critères diagnostiques : 2 apparentés au premier ou deuxième degré avec un CGDH < 50ans 3 apparentés au premier ou deuxième degré sans critère d âge Age médian de survenue : 33 ans

18 Dépistage des lésions prénéoplasiques But? diagnostic plus précoce amélioration de la survie. Moyens? Endoscopie à lumière blanche Méthode de coloration NBI Pour qui et quand?

19 Dépistage : Qui? Europe : cancer estomac 8-10% lésions superficielles vs 40% au Japon Notion population risque. Problème du temps de l endoscopie ++

20 Chromoendoscopie Bleu de méthylène Bonne reproductibilté. Bonne validité (80% pour l atrophie, 99% pour la dysplasie

21 Chromoendoscopie 3 groupes I : pas de métaplasie, pas de dysplasie II : métaplasie sans dysplasie III : dysplasie Areia et al, External validation of a classification for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions, Gastrointestinal endoscopy, 2008, 67

22 Chromoendoscopie Areia et al, External validation of a classification for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions, Gastrointestinal endoscopy, 2008, 67

23 Endoscopie HD Principe : Meilleure analyse de la muqueuse et du réseau vasculaire superficiel Résultats : Mal évalués pour les lésions précancéreuses de l estomac.

24 Endomicroscopie confocale Permet une analyse des tissus. Endomicroscopie confocale vs histologie : Sensibilité : 90% Spécificité : 98 % Technique supérieure à l endoscopie lumière blanche Wen-Bo Li et al, Gut 2011;

25 Surveillance. Intérêt: Adénocarcinome estomac diagnostiqué stade tardif, et donc mauvais pronostic Si diagnostiqué plus tôt, on améliore la survie.

26 Surveillance Whiting et al, The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions, Gut 2002 ; 50 : endoscopie pour dyspepsie 368 lésions précancéreuses. 166 acceptent de suivre un programme de surveillance 202 refusent.

27 Surveillance Gastrite chronique : Avec ou sans métaplasie : pas de surveillance (sauf si MI type III) Dysplasie de bas grade : relecture des lames. Indications surveillance peu claires Dysplasie de haut grade : relecture des lames et traitement (endoscopique ou chirurgicale) ou surveillance

28 Surveillance Gastrectomie : Pour ulcère Risque faible, surtout à long terme (>20ans) Situation devenant plus rare avec IPP Pour cancer Risque à 10 ans : 6% Surveillance tous les deux trois ans. Hosokawa et al, Endoscopic surveillance for gastric remnant cancer after early cancer surgery., Endoscopy 2002

29 Surveillance Maladie de Biermer : En l absence de dysplasie : Tous les 3 à 5 ans Si dysplasie --> même attitude que dans les gastrites atrophiques ECLomes : surveillance annuelle

30 Surveillance Polypes adénomateux : EOGD à 1 an puis tous les 3ans Polypes hyperplasiques Intérêt de la surveillance?

31 Surveillance Cancer gastrique diffus héréditaire : Gastrectomie prophylactique Surveillance endoscopique avec chromo endoscopie ++ Autres cancers : sein, prostate, colon.

32 Conclusions Helicobacter pylori : Premier carcinogène gastrique Cibler les populations à traiter (cout/efficacité) Biopsies systématiques lors d une EOGD même en zone saine Pas de programme de dépistage en Europe Être attentif lors de toutes EOGD pour dyspepsie +/- coloration. Surveillance des patients à risque Cas particulier des cancers gastriques diffus héréditaires.

33 Bibliographie JC Delchier, Les lésions précancéreuses gastriques : quelle prévention?, GCB 2004; 28 D172-D177" Correa et al, Carcinogenesis of Helicobacter pylori, Gastroenterology 2007; 133 : " Rugge et al, Gastritis staging in clinical practice : The OLGA staging system, Gut 2007; 56 : " Whiting et al, The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions, Gut 2002 ; 50 : Wen-Bo Li et al, Diagnostic value of confocal laser endomicroscopy for gastric superficial cancerous lesions, Gut 2011; 60 : " Bornshein et al, From gastric inflammation to gastric cancer, Dig. Dis, 2010; 28 ; "