PATHOLOGIE BILIAIRE EN IRM MORCEAUX CHOISIS

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1 PATHOLOGIE BILIAIRE EN IRM MORCEAUX CHOISIS L.CATHERINE, A.DUMAS DE LA ROQUE, A.RESTEN, I.DAGHER, D.FRANCO, D.MUSSET Hôpital Antoine BECLERE, Clamart

2 Pathologie biliaire en IRM Morceaux choisis Exposé didactique non exhaustif à partir de notre expérience dans un centre à recrutement hépatobiliaireh seuls seront exposés s les cas pathologiques rencontrés s en 15 mois

3 Principes Technique Anatomie normale et principales variantes Pathologies vésiculairesv Pathologies des voies biliaires Pathologies pancréatiques atiques

4 Principes Imagerie des voies biliaires à l aide de séquences s en spin écho rapide fortement pondérées en T2 confèrent un hypersignal franc aux liquides statiques ou circulants lentement par contraste, les viscères et les fluides circulants apparaissent en hyposignal Images similaires à une cholangiographie directe mais obtenues de façon totalement non invasive

5 Technique Imageur Siemens 1,5 T Antenne en réseau r phasée Patient à jeun Ingestion d un d verre de jus d ananas d immédiatement avant l examen l : agent de contraste négatif n de la lumière digestive qui évite les superpositions dues aux liquides digestifs

6 Technique 3D MIP 3D MIP Sans ananas Avec ananas, disparition du signal du liquide du cadre duodénal

7 Technique Étude du parenchyme hépatiqueh acquisition axiale in et out of phase acquisition axiale TrueFISP acquisition axiale et coronale T2 HASTE +/- acquisition T1 VIBE avant et après injection de gadolinium

8 Technique Étude des voies biliaires séquence RARE, monocoupe de 40 mm séquence Bili 3D avec trigger respiratoire, acquisition en coupes fines (1.4 mm), reconstruction multi planaire et traitement des images en MIP ou VR

9 Anatomie normale et principales variantes Anatomie normale Les VBIH sont suivies jusqu au 2/3 de la périphérie rie du parenchyme hépatiqueh La VBP a un diamètre inférieur à 7 mm chez les patients non cholécystectomis cystectomisés La vésicule biliaire est visualisée e de façon constante chez les sujets sains

10 Anatomie normale et principales variantes Anatomie normale Le canal cystique est visualisé chez ¾ des patients Le canal de wirsung est visualisé de façon quasi constante

11 Anatomie normale et principales variantes Variantes des voies biliaires Insertion basse ou haute (VB droite) du canal cystique Glissement d un d canal sectoriel droit Important en pré-op opératoire, diminue le risque de plaie des voies biliaires 3D MIP Glissement du canal sectoriel antérieur droit sur le canal gauche (flèche) chez un homme de 60 ans présentant par ailleurs une plaie de la VBP per-opératoire (cholécystectomie)

12 Anatomie normale et principales variantes Variantes des canaux pancréatiques atiques Pancréas as divisum Wirsung Wirsung VBP VBP 3D MIP Axiale T2 HASTE

13 Pathologies vésiculairesv Calculs vésiculaires v non compliqués Calculs vésiculaires v compliqués Polype vésiculairev Adénomyomatose

14 Pathologies vésiculairesv Calculs vésiculairesv non compliqués très s fréquents images vides de signal intra vésiculairesv Coronale RARE Axiale T2 HASTE Multiples calculs vésiculaires. Notez également le calcul enclavé dans la VBP

15 Pathologies vésiculairesv Calculs vésiculaires v compliqués : Hydrocholécyste cyste : dilatation de la vésicule v (diamètre transverse > 4 cm) sans signe d infection Axiale T2 HASTE Hydrocholecyste à 15 x 6 cm avec calcul du collet de 3 cm enclavé (flèche) 3D MIP fin

16 Pathologies vésiculairesv Polype vésiculairev : Cholestérolique : diagnostic échographique Adénome : lésion l isolée, pédiculp diculée, en hyposignal T1 et T2, prenant le contraste, sans épaississement pariétal vésiculaire v associé

17 Pathologies vésiculairesv Jeune homme de 20 ans, découverte fortuite d un adénome Axiale T2 HASTE Échographie doppler Axiale T1 vibe GADO Adénome

18 Pathologies vésiculairesv Adénomyomatose affection bénigne b de la paroi vésiculairev localisée e ou diffuse inclusion dans la musculeuse d une d prolifération ration épithéliale formant les sinus de Rokitansky-Aschoff inclusion pariétale en hypersignal T2

19 Pathologies vésiculairesv Axiale T2 HASTE Homme de 60 ans présentant une polykystose rénale (étoile). Épaississement pariétal vésiculaire siège de multiples formations liquidiennes évoquant Axiale T2 HASTE une adénomyomatose (flèche). Pour mémoire, hamartomes biliaires (voir plus loin).

20 Pathologies des voies biliaires Voie biliaire principale Lithiasique Post chirurgicale

21 Pathologies des voies biliaires Lithiasique : Voie biliaire principale image arrondie vide de signal dans la VBP avec ou sans dilatation des voies biliaires en amont diagnostic plus ou moins facile en fonction de la taille du calcul attention aux faux négatifs n sur les coupes épaisses en 2D

22 Pathologies des voies biliaires Douleur abdominale chez une femme de 31 ans Vésicule lithiasique à l échographie avec dilatation des VBIH Recherche de calcul de la VBP Coronale T2 HASTE Monocoupe 2D RARE En IRM, vésicule multi lithiasique, calcul de la VBP (flèche)

23 Pathologies des voies biliaires Douleur de l hypochondre droit chez un homme de 70 ans Vésicule lithiasique à l échographie Axiale T2 HASTE Axiale T2 HASTE Vésicule multi lithiasique, empierrement du canal cystique (tête de flèche) et micro calcul de la VBP (flèche)

24 Pathologies des voies biliaires Voie biliaire principale Post chirurgicale : Aspect normal post cholécystectomie cystectomie Monocoupe 2D RARE Moignon cystique

25 Pathologies des voies biliaires Voie biliaire principale Post chirurgicale : calcul résiduelr! Ne pas confondre avec une aérobilie plaie de la VBP

26 Pathologies des voies biliaires Femme de 62 ans, tableau d angiocholite dans les suites d une cholécystectomie En échographie, dilatation de VBP, doute sur un calcul Monocoupe 2D RARE Axiale T2 HASTE En IRM, confirmation d un calcul résiduel de la VBP (flèche) Coronale T2 HASTE

27 Pathologies des voies biliaires Femme de 37 ans aux antécédents récents d hépatectomie droite pour maladie de Caroli Persistance d une cholestase Recherche de calcul résiduel Axiale T2 HASTE Axiale T2 HASTE Calcul résiduel de la VBP (flèche), associé à une aérobilie (tête de flèche), principal diagnostic différentiel en post opératoire. Par rapport au calcul, l aérobilie est mobile et située dans des zones non déclives avec un aspect de niveau hydro-aérique.

28 Pathologies des voies biliaires Homme de 60 ans, ictère dans les suite d une cholécystectomie 3D MIP VBP Dilatation peu importante des VBIH, non visibilité de la partie proximale du canal hépatique commun (tête de flèche) en rapport avec une plaie per-opératoire. Glissement du canal sectoriel antérieur droit sur le canal gauche (flèche courbe).

29 Pathologies des voies biliaires Homme de 49 ans, sténose de la VBP dans les suites d une cholécystectomie Pose d une endoprothèse Réapparition d une cholestase ictérique Coronale T2 HASTE 3D MIP Axiale T2 HASTE Sténose du canal hépatique commun à 1 cm du confluent biliaire supérieur (tête de flèche) avec dilatation des voies biliaires d amont. Visualisation de l endoprothèse qui a migrée dans le canal sectoriel antérieur droit (flèche).

30 Pathologies des voies biliaires Voies biliaires intra hépatiquesh Malformatives Inflammatoires Lithiasiques Tumorales Iatrogènes

31 Pathologies des voies biliaires Malformatives : Hamartomes biliaires (complexe de von Meyenburg) prolifération ration anormale de petits canaux biliaires à proximité des tractus portes Maladie de Caroli Voies biliaires intra hépatiquesh même physiopathologie dilatation kystique plus large des VBIH localisée e ou diffuse, fréquemment associée à des calculs des VBIH

32 Pathologies des voies biliaires Axiale T2 HASTE 3D MIP Axiale T2 HASTE Hamartomes biliaires : prolifération anormale de petits canaux biliaires aboutissant à une dilatation canalaire : les kystes sont de petite taille et de distribution périphérique. Association avec la fibrose hépatique congénitale, le syndrome de Caroli ou la polykystose (comme ici).

33 Pathologies des voies biliaires Angiocholite chez une femme de 37 ans ayant une maladie de Caroli 3D MIP fin Axiale T2 HASTE Dilatations kystiques et calculs des VBIH du secteur antérieur du foie droit (flèche). Calcul de la VBP (tête de flèche). Coronale TrueFISP

34 Pathologies des voies biliaires Inflammatoires : les cholangites 3D MIP Femme de 35 ans présentant une cirrhose auto immune et une cholangite. Dilatation irrégulière des VBIH avec alternance de sténoses et de dilatations, prédominant dans le foie droit

35 Pathologies des voies biliaires Voies biliaires intra hépatiquesh Lithiasique : dans le cadre d une maladie de Caroli, de cholangite sclérosante, de sténose biliaire ou comme complication d une d infestation parasitaire

36 Pathologies des voies biliaires Calculs intra hépatiques Axiale T2 HASTE Axiale T2 HASTE Maladie de Caroli Cholangite sclérosante

37 Pathologies des voies biliaires Homme de 56 ans, découverte échographique d une dilatation segmentaire des VBIH, au contact d une calcification intrahépatique 3D MIP Axiale TrueFISP 3D MIP Calculs dans les VBIH dilatées (flèche) en amont d une calcification centimétrique (tête de flèche)

38 Pathologies des voies biliaires Tumorale : Voies biliaires intra hépatiquesh Cholangiocarcinome hilaire non union des canaux hépatiques h droit et gauche dilatation d amontd prise de contraste tardive Cholangiocarcinome intra hépatique h volumineuse lésion l lobulée e non encapsulée en hyposignal T1, de signal intermédiaire en T2, prise de contraste hétérogh rogène dilatation des VBIH dans 30 % des cas

39 Pathologies des voies biliaires Homme de 76 ans, élévation des GGT depuis quelques mois 3D MIP Cholangocarcinome hilaire : amputation de la naissance du canal sectoriel antérieur droit (flèche) étendue à la partie proximale du canal hépatique commun. Dilatation des VBIH d amont. A noter un glissement du canal sectoriel postérieur droit sur le canal gauche

40 Pathologies des voies biliaires Homme de 60 ans, ictère, dilatation des VBIH à l échographie 3D MIP fin Axiale T2 HASTE Cholangiocarcinome intra-hépatique : masse intra hépatique des segments IV et V en hypersignal T2 (tête de flèche) responsable d une sténose du confluent biliaire supérieur étendue au canal hépatique commun (flèche) Monocoupe 2D RARE

41 Pathologies des voies biliaires 3D MIP fin Axiale T2 HASTE Axiale T1 VIBE artériel Axiale T1 VIBE tardif Cholangiocarcinome intra-hépatique : masse hétérogène du foie gauche étendue aux segments VIII et V se rehaussant progressivement. A notez un glissement du canal sectoriel postérieur droit. Masse hilaire comprimant la VBP (tête de flèche).

42 Pathologies des voies biliaires Voies biliaires intra hépatiquesh Tumorale : Bourgeon tumoral intra canalaire de CHC : lésion tissulaire intra canalaire prenant le contraste au temps artériel riel avec un wash out au temps portal possible dilatation des VBIH

43 Pathologies des voies biliaires Homme de 70 ans, surveillance d un CHC chimio-embolisé Artériel Portal Découverte au scanner d un bourgeon tissulaire hypervasculaire semblant localisé dans le canal hépatique droit (flèche), dans le canal hépatique commun et dans la VBP

44 Pathologies des voies biliaires L IRM confirme la localisation endobiliaire du bourgeon tissulaire (Axiale T2 HASTE)

45 Pathologies des voies biliaires Voies biliaires intra hépatiquesh Iatrogène : après s une radiofréquence hépatiqueh après s une chirurgie hépatiqueh

46 Pathologies des voies biliaires Radiofréquence d une métastase hépatique (segment IV) d un cancer du sein chez une femme de 46 ans 3D MIP Coronale T2 HASTE Sténose iatrogène du canal hépatique commun étendue au confluent biliaire supérieur (flèche) responsable d une dilatation des VBIH d amont. Nodule hépatique radiofréquencé (tête de flèche). Axiale T2 HASTE

47 Pathologies des voies biliaires Homme de 71 ans ayant eu une bisegmentectomie IV-V pour CHC il y a 2 ans Axiale T2 HASTE 3D MIP fin Sténose iatrogène à l origine du canal hépatique gauche (flèche), avec dilatation des VBIH gauches et atrophie du lobe G

48 Pathologies pancréatiques atiques Pancréatite atite aiguë Tumorales : Solides Kystiques Autre lésion l kystique

49 Pathologies pancréatiques atiques Homme de 71 ans, aggravation biologique d une pancréatite aigue Axiale TrueFISP Axiale T2 HASTE Pancréatite aiguë lithiasique : élargissement diffus de la glande pancréatique de contours flous avec infiltration de la graisse péripancréatique (tête de flèche). Calcul de VBP (flèche).

50 Pathologies pancréatiques atiques Tumorales : Solides : Adénocarcinome : hyposignal T1 et T2 prise de contraste hétérogh rogène dilatation canalaire d amontd Ampulome vatérien : tumeur de l ampoule l de Vater obstruction des voies biliaires et du canal pancréatique atique au niveau de la papille

51 Pathologies pancréatiques atiques Femme de 62 ans, ictère et cholestase Axiale T2 HASTE Volume Rendering 3D MIP épais w Coronale T2 HASTE w Adénocarcinome de l isthme du pancréas avec dilatation des voies biliaires d amont (arrêt en queue de radis) (flèche) et du canal de Wirsung à contenu hétérogène (W). Pour mémoire, calculs vésiculaires. 3D MIP fin

52 Pathologies pancréatiques atiques Homme de 66 ans, cholestase ictérique depuis 15 jours, dilatation des VBIH et de la VBP à l échographie sans obstacle évident 3D MIP fin Axiale T1 fat sat Gado artériel 3D MIP épais Rehaussement hétérogène de la tête du pancréas en rapport avec un adénocarcinome (tête de flèche) responsable d une dilatation des voies biliaires d amont (arrêt en queue de radis) (flèche) et à minima du canal de Wirsung

53 Pathologies pancréatiques atiques Homme de 86 ans, cholestase ictérique Axiale T2 HASTE 3D MIP Axiale T2 HASTE Importante dilatation des voies biliaires, du canal de Wirsung et des canaux secondaires en amont d un tumeur de la papille (flèche) (ampulome vatérien)

54 Pathologies pancréatiques atiques Tumorales : Kystiques : TIPMP : dilatation du canal pancréatique atique localisée e ou diffuse et/ou dilatation des canaux secondaires Tumeur solide et papillaire : tumeur de la femme jeune souvent volumineuse tissulaire et kystique encapsulée foyers hémorragiquesh

55 Pathologies pancréatiques atiques Femme de 55 ans, premier épisode de pancréatite il y a 3 mois sans étiologie retrouvée 3D MIP Axiale T2 HASTE 3D MIP Dilatation de la portion terminale du canal de Wirsung et d un canal secondaire (flèche) : TIPMP opérée

56 Pathologies pancréatiques atiques Homme de 66 ans, suspicion de TIPMP Axiale T2 HASTE 3D MIP Dilatation des canaux secondaires de l uncus (flèche), avec aspect un peu élargi du canal de wirsung au niveau de la tête et de l isthme (tête de flèche) : aspect compatible avec une TIPMP en echoendoscopie, histologie en attente

57 Pathologies pancréatiques atiques Femme de 26 ans, découverte de formations kystiques et tissulaires de la tête du pancréas dans le cadre d une pancréatite aigue Axiale T1 VIBE Axiale T2 HASTE Axiale T1 VIBE gado Formations nodulaires hétérogènes partiellement kystiques de la tête du pancréas, prenant faiblement le contraste : aspect compatible en echo-endoscopie avec une tumeur solide et papillaire, histologie en attente

58 Pathologies pancréatiques atiques Autre lésion l kystique : Kyste hydatique : localisation pancréatique atique rare

59 Pathologies pancréatiques atiques Homme de 27 ans, premier épisode de pancréatite aiguë. Découverte de kystes hydatiques hépatiques, rénal gauche et pancréatique. Reconstruction curved le long du canal de wirsung Le scanner réalisé initialement suggérait une communication du canal de Wirsung avec le kyste hydatique de la queue du pancréas (flèche). On décidait alors de réaliser une IRM pour mieux analyser ses rapports.

60 Pathologies pancréatiques atiques Axiale T1 VIBE gado Axiale T1 VIBE gado Axiale T2 HASTE En IRM, sur les séquences T1 VIBE injectées, il semblait également exister une communication entre le canal de Wirsung et le kyste hydatique de la queue du pancréas (flèche). Néanmoins, cette communication n était pas clairement visualisée sur les séquences de cholangio-irm. Au cours de la résection chirurgicale, le chirurgien a retiré des membranes hydatiques qui obstruaient le canal de Wirsung, confirmant ainsi sa communication avec le kyste hydatique et expliquant l épisode de pancréatite aiguë! Kyste hydatique hépatique 3D MIP fin

61 BIBLIOGRAPHIE Imagerie des voies biliaires, Journal de radiologie, FMC,Tome 87, Avril 2006 Imagerie du foie, des voies biliaires, du pancréas as et de la rate, Vilgrain V et Menu Y, MédecineM decine-sciences Flammarion, Paris Multimodality imaging of Pancreatic and biliary Congenital Anomalies, Koenraad J Mortelé, Radiographics 2006, 26: