Dissection aortique: aspects atypiques et pièges diagnostiques

Transcription

1 Dissection aortique: aspects atypiques et pièges diagnostiques MD Crema, L Monnier-Cholley, O Azaiz, L Azizi, M Lewin, A Belkacem, C Hoeffel, JM Tubiana, L Arrivé Hôpital Saint-Antoine, Paris

2 Introduction La dissection aortique est l une des urgences cardiovasculaires les plus dramatiques. Le diagnostic positif et le bilan d extension doivent être faits rapidement pour permettre une prise en charge adaptée. Devant un tableau clinique évocateur, la confirmation ou l infirmation du diagnostic peut-être difficile soit en raison d images pièges dues à des facteurs divers (techniques, artéfacts, structures péri-aortiques, variantes anatomiques, etc.) ou du fait de formes atypiques (siège et étendue inhabituels).

3 Classification Actuellement la classification utilisée pour décider de la prise en charge des dissections aortiques est celle de Stanford, qui remplace l ancienne classification de De Bakey: De Bakey Type I De Bakey Type II De Bakey Type III Stanford Type A Stanford Type B

4 Classification Type A de Stanford: atteinte de l aorte ascendante (60%- 75%). La dissection aiguë de type A doit être réparée en urgence, pour éviter des complications fatales comme la dissection dans le péricarde avec tamponnade, l occlusion coronarienne ou des vaisseaux supraaortiques et l insuffisance aortique sévère avec insuffisance cardiaque aiguë. Le traitement en urgence est chirurgical et consiste en un remplacement de l aorte.

5 TYPE A Fig A Fig B Dissection aortique aiguë type A de Stanford : le scanner montre le flap intimal intéressant l aorte ascendante, l extension aux troncs artériels supra-aortiques (flèches) et à l artère rénale gauche (tête de flèche, Fig 1B). À noter la présence d un hémopéricarde (têtes de flèche, Fig 1A).

6 Classification Fig C Fig D Le scanner montre également une extension à l artère mésentérique supérieure qui est partiellement thrombosée (flèche, fig 1C), et l extension aux artères iliaques primitives (flèches, fig 1D).

7 Classification Type B de Stanford: atteinte de n importe quel segment aortique au-delà de la naissance de l artère sousclavière gauche (25%-40%). Le traitement est médical (contrôle de l hypertension artérielle) en dehors d une rupture aortique ou d une atteinte vasculaire rénale ou viscérale qui impose un traitement chirurgical.

8 TYPE B Fig E Fig F Dissection aortique type B de Stanford : l IRM montre que la dissection, représentée par le flap intimal (têtes de flèche), débute après la naissance de l artère sous-clavière gauche (flèche, fig E).

9 Dissection aortique typique Le diagnostic de dissection aortique est posé devant la présence d un flap intimal séparant un vrai et un faux chenal. Il est visualisé dans 70% des cas.

10 Pièges diagnostiques Un grand nombre de pièges entraînés par des facteurs divers (techniques, artéfacts, structures péri-aortiques, variantes anatomiques, etc.) peuvent simuler une dissection aortique (faux-positifs) ou au contraire, cacher une vraie dissection aortique (faux-négatifs), ce qui rend difficile la tâche du radiologue devant un tableau clinique évocateur. On illustre quelques exemples de pièges qui simulent ou cachent une vraie dissection aortique.

11 Cas clinique n 1 Patient de 54 ans ayant des douleurs thoraciques. Une échographie cardiaque montre une image de flap intimal localisée sur la crosse aortique. Une IRM est réalisée (fig 1A).

12 Faux-positif Fig 1A Fig1B La coupe coronale (fig 1A) montre une image de flap intimal (flèche), simulant une dissection aortique. Il s agissait en fait d une image de «King-King» sur la crosse aortique en regard de l artère carotide gauche, bien visible sur la coupe sagittale (flèche, fig 1B).

13 Cas clinique n 2 Patient de 60 ans qui vient aux urgences pour douleurs thoraciques. Le scanner réalisé montre une image de flap intimal au niveau de l aorte ascendante évocatrice de dissection aortique de type A.

14 Faux-positif Fig 2A Fig 2B Il s agit en fait d un artéfact dû aux battements cardiaques puisque l artéfact croise aussi le tronc de l artère pulmonaire (têtes de flèche, fig 2B).

15 Cas clinique n 3 Cette patiente de 73 ans vient aux urgences pour des douleurs thoraciques aiguës. Un scanner est réalisé.

16 Faux-négatif Fig 3A Fig 3B La fig 3A montre des artéfacts créés par les battements cardiaques, sur le siège d un vrai flap intimal (têtes de flèche, fig 3B). Observez que le flap qui apparaît dédoublé sur la fig 3A reste toujours limité à l aorte ascendante dont la paroi interne apparaît également dédoublée.

17 Cas clinique n 4 Ce patient de 56 ans, aux ATCD de syndrome coronarien aigu, vient consulter le cardiologue pour des douleurs thoraciques. Le diagnostic de dissection aortique localisée de type B est posé sur une échographie cardiaque trans-oesophagienne.

18 Faux-positif Fig 4A Fig 4B L image de flap intimal simulant une dissection aortique correspond en fait à un reliquat du canal artériel sur la crosse aortique, mieux appréciée en IRM (flèches fig 4A et 4B ).

19 Persistance du canal artériel Fig 5A Fig 5B Coupes IRM montrant un canal artériel perméable : l abouchement du canal artériel sur l aorte est identique au cas précédant (flèche grise). Le caractère circulant est mis en évidence par l hyposignal visualisé dans le tronc de l artère pulmonaire (têtes de flèche fig 5A et 5B) qui représente les turbulences provoquées par le flux provenant de l aorte.

20 Cas clinique n 5 Ce patient de 69 ans vient aux urgences pour des douleurs thoraciques. Un scanner est réalisé.

21 Faux-négatif Fig 3A Fig 3B Le diagnostic de dilatation anévrismale partiellement thrombosée de l aorte est posé devant la présence de calcifications pariétales sur la fig 3A. Le diagnostic de dissection aortique de type B avec faux chenal thrombosé, est rectifié sur la fig 3B qui met en évidence le flap (flèches), le piège portant sur les calcifications inhabituelles du faux chenal thrombosé (têtes de flèche).

22 Rappel Les calcifications artérielles sont intimales et doivent normalement suivre le flap lors d une dissection artérielle (flèches).

23 Cas clinique n 6 Patiente de 55 ans, vient en consultation pour des douleurs thoraciques aiguës. Un scanner thoracique réalisé avec injection montre une aorte thoracique dilatée et partiellement thrombosée, avec des calcifications pariétales.

24 Faux-négatif Fig 6A Fig 6B Comme dans le cas précédent, la présence de calcifications pariétales fait poser le diagnostic de dilatation anévrismale partiellement thrombosée de l aorte (flèches, Fig 6A). Il s agit en fait d un rehaussement des veines médiastinales simulant des calcifications (fig 6B).

25 Fig 6C Fig 6D Coupes tomodensitométriques plus bas situées mettant en évidence le flap (flèche) et le faux chenal partiellement thrombosé (têtes de flèche).

26 Conclusion Le diagnostic de dissection aortique peut-être difficile en raison de problèmes techniques ou de variations anatomiques. Il est important d être familiarisé avec ces pièges pour diminuer les erreurs d interprétation.