Le genou macrotraumatique du cycliste

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1 Le genou macrotraumatique du cycliste Bernard Schlatterer, Julien Cazal, Stéphane Bermon Institut Monégasque de Médecine et de Chirurgie du Sport COLLOQUE MEDICAL DE LA FFC MONACO - 10 octobre 2009

2 Chute dans un ravin Renversement du vélo sur le circuit Traumatologie routière AVP Traumatologie non spécifique du cyclisme Gravité des lésions Proportionnelle aux vitesses qu atteignent les coureurs, peloton dévalant une côte E=1/2mv 2

3 Accident de vélo kilomètres sur 13 ans pour certains cyclistes Observatoire national d information sur la sécurité routière 8250 blessés et 255 morts selon la Prévention Routière en 2000 Cyclistes 2,9% des décès en 2002 et 3,8% en1992 Lésions associées Fractures multiples Mise en jeu pronostic vital : rupture de la rate, contusion thoracique, fracture du fémur, traumatisme crânien 1/3 accidentés (38%) a été victime d un traumatisme crânien de gravité variable,

4 Chutes lors de la descente des cols à grande vitesse, sorties de route, ou collision avec des voitures W.Van-Esten au fond d un ravin 1953 Luis Ocana, descente du col des Mente 1971 Raymond Poulidor, descente du mont Porter d Aspet 1973 Pascal Simon maillot jaune à Luchon en 1985 Fabio Casartelli, descente du col de Portet d Aspet 1995 Casartely s est tué dans la descente d un col 1995 Kivilev mort sans casque dans le Paris Nice 2003

5 Mécanisme lésionnel 1. Traumatisme direct Choc Rotule, Tubérosité antérieur Fracture rotule, lésion LCP 2. Torsion Traumatisme indirect Entorse ligamentaire: LCA, LCM 3. Traumatisme combiné Valgus, varus compression Fracture Plateau tibial latéral, luxation genou

6 B F Genou zone à risque - Exposé - Articulation charnière A Biomécanique M b =AB Λ F Si A point pivot contrainte transmissible 0 Rotation du genou Protection contre les contraintes valgisantes ou varisantes

7 Valgus Flexion rotation interne Contrainte valgisante Contrainte Rotatoire externe Relâchement du pivot central La rotation dissipe les contraintes valgisantes

8 Circonstance accident Orientation diagnostic de gravité Energie du traumatisme Descente, montée, à l arrêt Chute dans un ravin, sur la route Obstacle voiture, peloton, pylône ou simple glissade Examen du genou chez un patient déjà hospitalisé traumatisme thoracique, abdominal Lésion du genou considéré parfois à tord comme secondaire

9 Gros genou Avec ou sans plaie, cutanée ou articulaire Emphysème Choc rotulien Hémarthrose post-traumatique Hématome extra-articulaire Echymose, infiltration hématique Palpation pouls périphériques

10 Radiographies standard systématique Rx de face et de profil à 25-30, incidence axiale 30 IRM systématique? Sensibilité lésion osseuse Tomodensitométrie reconstruction multiplane, 3D volumique Dans presque tous les cas de fractures Autre Echo doppler, artériographie

11 IRM Lésion du pivot central Bone Bruise Contusion directe ou entorse grave Ménisque médial Hyper-signal Lésion récente Ménisque latéral

12 Diagnostique étiologique Contusion Osseuse, musculaire, cutanée Fractures Rotule, Plateaux tibiaux, Extrémité inférieur du fémur, arrachement des épines Plaies Luxations Luxation de rotule Luxation du genou Entorses LCP, LCA, Combinées triades, pentades Arrachement tendineux Rupture tendon rotulien, tendon quadricipital

13 Plaie cutanée 5 Plaie articulaire? Délabrement de l appareil extenseur? Fracture ouverte ou plaie cutanée satellite? Corps étranger? Classification des fractures ouvertes Gustilo type 1 : plaie inférieure à 1 cm de long type 2 : lacération supérieure à 1 cm de long et sans lésion extensive des parties molles type 3a : attrition des parties molles mais couverture possible d un foyer osseux non dépériosté type 3b: perte de substance des parties molles exposant l os type 3c: lésion artérielle avec ischémie du membre. Toute plaie du genou doit être au moindre doute explorée au bloc opératoire Parage, fermeture en 1 temps, couverture par lambeau

14 Examen ligamentaire en urgence Signe de Lachman Bilan des laxités frontales Avalement spontanée de la Tubérosité tibiale antérieur Tiroir postérieur genou à Signe de Lachman inversé Eliminer si possible une luxation du genou qui s est spontanément réduite

15 Fracture rotule Risque cutané Différer l ostéosynthèse de quelques jours Fracture stable Transversale Comminutive

16 Ostéosynthèse rotule Ablation du matériel d ostéosynthèse >12 mois Evolution vers le syndrome rotulien douloureux post-traumatique

17 Cerclage rotule Broche d ostéosynthèse douloureuse, rééducation ou reprise sportive

18 Lésion appareil extenseur Hyperflexion du genou, mécanisme d arrachement Plaie avec traumatisme direct Tendon quadricipital Tendon rotulien

19 Réparation tendon rotulien

20 Fracture des plateaux tibiaux Direction des contraintes Siège du trait de fracture

21 Fracture des plateaux tibiaux Fracture isolée enfoncement plateau tibial latéral peut passer inaperçue ++ Séparation Classification-schatzker Mixte Enfoncement Impératif de réduction anatomique Surface articulaire en zone portante Délai de consolidation 6 semaines

22 Ostéosynthèse plateau tibial latéral Relèvement enfoncement Comblement vide par os autologue ou substitut Vis à tête verrouillable

23 Fracture Plateau tibial latéral Comminution antérieure ostéosynthèse

24 Fracture enfoncement du plateau tibial latéral Homme de 35 ans Diagnostic Retardé à 3 semaines

25 IRM Solution de continuité os sous chondral avec enfoncement

26 Rx Post Post opératoire Chirurgie tardive insuffisance réductionnelle

27 Fracture sus et inter condylienne Fracture articulaire à haute énergie cinétique Progrès de l ostéosynthèse Sauvetage articulaire

28 Classification de Chiron

29 Fracture sus et intercondylienne comminutive ostéosynthèse

30 Luxation du genou A différentier de la luxation rotulienne Luxation du genou réduite spontanément Intérêt de l examen clinique et de l IRM en urgence Complication vasculaire redoutable Dissection adventitielle secondaire de l artère poplité Artériographie Traitement, pas de consensus Péjoratif si sévère laxité frontale latérale et caractère instable de la réduction

31 Triade, pentade Conservation du capital méniscal Potentiel du cicatrisation spontanée du LCM LCM Indication consensuelle de réparation en urgence du plan capsulo-ligamentaire latéral LCL Neurotmésis du SPE

32 Pentade médiale Réparation du pivot central et des formations périphériques

33 Réparation du LCM LCM superficiel, arrachement tibial

34 Entorses du LCP Toujours examiner le genou après un enclouage centro-médullaire d une fracture diaphysaire du fémur Négativité du tiroir postérieur en urgence, conservation des attaches annexes Lésions isolées ou associée à une atteinte des points d angles Potentiel arthrogène Lésion isolée du LCA, tiroir postérieur <10 mm Traitement fonctionnel

35 Reconstruction du LCA Autotransplants disponibles Di-dt Tractus iliotibial Tendon Q Tendon rotulien

36 Techniques de reconstruction du LCA Plastie de Jaeger Tractus iliotibial Préservation de l articulation fémoro-patellaire Kenneth-jones

37 Conclusion Le genou est une des articulations des plus exposées dans traumatismes du cycliste. Les chutes occasionnent des traumatismes à hautes énergie cinétique Responsables parfois de graves lésions crânienne, thoracique, abdominale associées Les lésions macrotraumatiques du genou chez le cycliste sont très souvent chirurgicales. Seul un examen clinique et radiographique méthodique conduit au diagnostique étiologique. Les séquelles traumatiques du genou contre-indiquent exceptionnellement la pratique du vélo. Les lésions traumatiques de l articulation fémoro-patellaire peuvent évoluer vers un syndrome rotulien douloureux post-traumatique