CRITERES DE REPRISE DU SPORT APRÈS LIGAMENTOPLASTIE DU LCA

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1 CRITERES DE REPRISE DU SPORT APRÈS LIGAMENTOPLASTIE DU LCA Thierry ALLAIRE Antoine ALLAIRE

2 Rupture du LCA Il y a 20 ans: Catastrophe Reprise de la compétition 1 an KJ (gold standard)

3 Rupture du LCA Banalisation de la pathologie Médias Du jour au lendemain Reprise de la compétition : 6 mois (KJ, DIDT) Protocoles de rééducation accélérés Shelbourne : isocinétisme à 6 semaines!!! Glasgow : reprise de compétition à 3 mois!!!

4 Rupture du LCA Techniques opératoires différentes: Type de greffe Tendon rotulien, patte d oie (droit int, ½ tend), TFL, tendon quadricipital etc Types de fixation Vis d interférence, fil métallique appuyé sur une vis etc Délais identiques: - Entre chaque phase? -Reprise sportive? -Reprise de la compétition?

5 Rupture du LCA Toujours plus vite au détriment de la solidité du transplant Ruptures itératives: Délai moyen entre les 2 interventions : mois (Johnson, Noyes) Schlatterer (SFTS Toulouse 2007) GB : 20% échecs par an (Thomas 2005) USA : 22% jeunes skieurs (Stevenson 1998) F : 20% échecs et résultats incomplets Ruptures controlatérales

6 Rupture du LCA Chirurgie évolue: KJ DIDT DIDT double faisceaux Mac Intosh au TFL KJ ou DIDT + plastie associée (Lemaire) TLS (Tape Locking Screw) DT 4 brins Lésions associées Enfant : DIDT fixation périoste Etc Evolution des techniques depuis 15 ans Mais pas encore parfait!!!

7 Etude SFTS 2013 ( Strasbourg 28 septembre 2013) 4 groupes: KJ; DIDT; DT4; Mac FL Subjectif: TB + B 95,5% Objectif (IKDC): TB + B 91,9% Retour au sport: Même sport même niveau: 38% Même sport niveau inférieur: 39% Changement de sport: 15% Arrêt du sport: 8% 62% Seulement 47% reprennent le sport pivot en compétition

8 Etude SFTS 2013 ( Strasbourg 28 septembre 2013) Délais de retour au sport au même niveau: Elite: 6,3 mois Compétiteur: 7,4 mois Régulier : 8,1 mois Occasionnel: 12,6 mois Sportifs occasionnels: 3 fois moins que sportifs réguliers 4 fois moins que sportifs compétiteurs 5 fois moins que sportifs élite Retour au sport: 12,5 %!!!! Influence du score ALC RS (psycho):

9 La ligamentisation Evolution histologique de la greffe: à 3 ans : aspect histologique proche de la normale mais la greffe devient unimodale alors qu elle est bimodale pour le LCA normal Revascularisation: Variable complète à 20 semaines Vaisseaux: reliquat LCA + Hoffa Innervation: Ruffini: rien à 3 ans

10 La ligamentisation Evolution des propriétés mécaniques de la greffe: La résistance de la greffe est maximale au moment du geste opératoire L ancrage définitif dans les tunnels est obtenu après 8 semaines pour un ancrage os-os, après 12 semaines pour un ancrage tendon-os La résistance du greffon sera de 40% de celle d un LCA normal à 1andel intervention

11 Effets cardio-respiratoires Detraining Effets métaboliques Effets musculaires Effets hormonaux Autres effets Mais les désadaptations sont réversibles à la reprise de l activité

12 Detraining: autres effets Diminution des amplitudes articulaires +++ Diminution de la coordination neuro-motrice +++ Troubles psychologiques +++ Perturbation du sommeil Anxiété +++ Syndrome dépressif

13 Conséquences de l inactivité 3 jours : RAS < 1 semaine : OK > 1 semaine : programme 4 semaines : conséquences physiologiques importantes 4 mois (LCA) = sédentaire

14 Post op reprise compétition Globale+++ Personnalisée+++ Longue+++ : 5 à 7 mois les 3-4 premiers mois : rééducation post opératoire de 4 à 7, 8 mois : rééducation + réadaptation à l effort Critères de dates? Critères objectifs?

15 Reprise sportive Reprise: fonction de plusieurs indicateurs Indicateurs médico-chirurgicaux Feu vert chirurgien Feu vert médecin Indicateurs de niveau structurel Solidité Cicatrisation Indicateurs biomédicaux Niveau de déficience Articulaire: goniométrie Musculaire: bilan isocinétique Fonctionnel: test fonctionnels, scores (COFRAS; IKDC etc ) Indicateurs psychologiques ALC RS

16 Critères de reprise du sport Reprise de quoi? Course Changement de direction Entrainement sans opposition Entrainement avec opposition compétition

17 Critères de reprise du sport Littérature: Utilisation de l évaluation isocinétique préconisée Nombreux test fonctionnels utilisés Saut en longueur, saut en hauteur, tests de course, tests d équilibre

18 Littérature: Critères de reprise du sport Evaluation des capacités neuro-musculaires Incapacité d absorber les forces développées en appui monopodal Perturbation à la réception d un saut avant le retour sur le terrain Adduction + rotation interne de hanche de hanche Valgus du genou

19 Critères de reprise du sport «Il existe une corrélation entre le déficit musculaire et le niveau de reprise sportive» (SFA 2007) Un mauvais contrôle neuromusculaire est corrélé avec l insatisfaction du patient (Fremerey et al)

20 Critères de reprise du sport Littérature: 1. «Réception» influence la qualité de le reprise sportive (stab + amort) 2. «Impulsion» moins sévère 3. Course peu adaptée à l'évaluation de la reprise sportive

21 Critères de reprise du sport

22 Réhabilitation 2 axes fondamentaux: Optimiser la reprise La plus proche de l état antérieur Prévention+++++ Éviter la récidive Programme de prévention à inclure dans notre réhabilitation

23 Réhabilitation Période de réathlétisation (reconditionnement) Trop souvent sous estimée Travail fonctionnel Intégrité articulaire Equilibre musculaire Neuro-sensitivo-moteur Prise en charge globale Force, vitesse, endurance Global analytique Contrôle de la fatigue

24 Réhabilitation Etapes successives Prises de décisions collégiales Bilans chiffrés+++++ Ne pas se baser sur la simple sensation ou sur l œil du maquignon

25 Notre attitude Examen clinique: Genou sec, indolore, amplitudes articulaires Bilan isocinétique: Test de force musculaire analytique volontaire Bilan de la stabilité: Mécanisme de stabilité articulaire involontaire: plateforme de stabilométrie - chronomètre

26 Notre attitude Bilan fonctionnel: FM + stabilité articulaire Tests physiologiques: VMA - tests de vitesse Scores fonctionnels: COFRAS IKDC Evaluation psychologique: ALC RS

27 Bilan kinésithérapique Sexe: Femmes+++ hommes Insuffisance musculaire Valgus +++ Hyperlaxité > hommes Recurvatum Rotations tibiales Laxité en rot > 40% par rapport aux hommes ( Seil 2013 SFTS)

28 Bilan kinésithérapique Sexe: Femmes+++ hommes Contrôle sensitivo-moteur < homme Hyperlaxité (rot) diminution proprioception Fatigabilité neuro-musculaire plus rapide que chez l homme Fatigue angle du genou diminue à la réception moins bonne protection

29 Bilan kinésithérapique Age: de plus en plus jeune Anthropométrie: Taille: Poids: Surpoids; IMG Sport pratiqué Antécédents traumatiques: Lésions musculaires aux IJ Si ligamentoplastie aux IJ risque de diminution force IJ risque de récidive lésion musculaire + attention au contrôle rotatoire

30 Bilan kinésithérapique 1 er épisode - récidive Dossier médical: Radio; IRM Compte rendu opératoire: Lésions associées cartilagineuses Méniscale Méniscectomie Suture méniscale Ligamentaires Ligaments? Traitements?

31 Bilan kinésithérapique Bilan articulaire: Hanches, genoux, chevilles Troubles de la statique: Pieds varus, valgus Recurvatum, valgus Alignement des MI (Ferreti)

32 Bilan isocinétique: Critères de reprise Tests fonctionnels: Sauts bipodaux 4 mois 6 mois 7 mois 1/2 Tests fonctionnels Sauts unipodaux

33 Bilan isocinétique: Critères de reprise Tests fonctionnels: Sauts bipodaux 4 mois 6 mois 7 mois 1/2 Tests fonctionnels Sauts unipodaux

34 Bilan isocinétique Permet d évaluer de façon objective la force musculaire des membres inférieurs et d analyser d éventuels déficits dus à une pathologie sous-jacente 2 principes Vitesse constante préréglée Résistance auto-asservie

35 Bilan isocinétique

36 A partir de quand? 4 mois post-op Jusitifie la poursuite de la rééducation (CPAM) Combien de test? Cpam: 3 Quel protocole? Croisier Ferret GEDRI Bilan isocinétique

37 Echauffement: 12 mn sur bicyclette ergométrique (90 W) Presse: 3 x 10 mv basse intensité Bilan isocinétique Exercices de gainage du tronc afin de préparer le corps aux efforts maximaux Familiarisation avec l appareil isocinétique 3 x 10 mvt en sous max à 120 /s

38 Bilan isocinétique Réalisation du test: Position assise Tronc incliné 20 par rapport à la verticale Sanglage du tronc Sanglage des 2 cuisses Fixation ou non du membre controlatéral Axe dynamomètre aligné avec centre articulaire Position du contre appui Noter la position du pied lors du test Correction de la gravité Glaçage post-test si nécessaire

39 Bilan isocinétique Protocole GEDRI Jambe saine jambe lésée Concentrique: 90, 180, 240, 60 /s 3 rep (2 repos 30 sec 3 rep) 1 mn de repos entre chaque vitesse 5 mn de repos entre chaque jambe Pas de tests d endurance à cette période (detraining)

40 Bilan isocinétique Excentrique: Q: non car risque pour le transplant IJ : KJ ; DIDT; DT4; MacFL testés à 30 /s Evolution des IJ (ligamentoplastie type DIDT)

41 Bilan isocinétique Bilan de force musculaire (isocinétisme) Concentrique - excentrique Analyse FM; W; P Travail et la puissance développés Symétrie ou asymétrie entre les 2 membres inférieurs Rapport IJ/Q concentrique Rapport mixte: IJ exc 30 /s / Q conc 240 /s +++

42 Ligamentoplastie LCA bilan isocinétique à 4 mois: résultats KJ DIDT Concentrique Quadriceps Asymétrie: 30 à 35% Concentrique Quadiceps Asymétrie 20 à 25% Ischio-jambiers Sup ou égal au coté sain Ischio-jambiers Asymétrie 20 à 25%

43 Bilan isocinétique Déficit IJ: Variable suivant le type d intervention KJ; MacFL; DIDT; DT4 Evolution des IJ (ligamentoplastie type DIDT) DIDT: A 2 ans déficit ij 14% à 18% ((Condouret) Sur toutes les vitesses Course int >course ext Déficit en rot int

44 Exemple 1 Yohan G Footballeur amateur 26 ans Rupture LCA genou G DIDT à 5 mois Concentrique/excentrique: 60 /s

45 Exemple 1 Yohan G Footballeur amateur 26 ans Rupture LCA genou G DIDT à 5 mois Concentrique/excentrique: 60 /s

46 Exemple 1 Yohan G Footballeur amateur 26 ans Rupture LCA genou G DIDT à 7 mois Concentrique/excentrique: 60 /s

47 Exemple 1 Yohan G Footballeur amateur 26 ans Rupture LCA genou G DIDT à 7 mois Concentrique/excentrique: 60 /s

48 Exemple 2 Léa C Equitation 17 ans Rupture LCA genou D KJ à 12 mois + chondropathie rotulienne Concentrique/excentrique: 60 /s

49 Exemple 3 Mickael B Footballeur amateur 35 ans Rupture LCA genou G KJ à 18 mois + chondropathie rotulienne+++ Concentrique/excentrique: 60 /s

50 Exemple 3 Mickael B Footballeur amateur 35 ans Rupture LCA genou G KJ à 18 mois + chondropathie rotulienne+++ Concentrique/excentrique: 60 /s

51 Critères de reprise de la course dans l axe Croisier, Crielaard Déficit concentrique Q 60 /s 35% Déficit concentrique IJ 60 /s 10%? Déficit excentrique IJ 30 /s 10%? Notre attitude Genou sec, indolore ROM: Déficit concentrique Q 60 /s 35% Déficit concentrique IJ 60 /s 25% Déficit excentrique IJ 30 /s 25%

52 Critères de reprise de la course dans l axe Si déficit Q > 35 % Pas de réhabilitation Poursuite de la rééducation Pédalage, natation Si déficit Q < 35% - IJ < 25% Course sur terrain stable Tapis roulant Sol dur

53 Bilan isocinétique: Critères de reprise Tests fonctionnels: Sauts bipodaux 4 mois 6 mois 7 mois 1/2 Tests fonctionnels Sauts unipodaux

54 Bilan fonctionnel : myotest Combinaison de 3 accéléromètres Y Selon les 3 axes Z Prédominance de l axe Y X

55 Bilan fonctionnel : myotest Outil de bilan, de suivi et d évaluation Peut se fixer sur charges libres, charges guidées, à la ceinture Privilégier les déplacements selon l axe Y

56 Bilan fonctionnel : myotest Squatjump CMJ Stiffness Drop jump Profil musculaire

57 Bilan fonctionnel : myotest Force Puissance Vitesse Temps de vol Temps de contact Hauteur des sauts

58 Bilan fonctionnel : myotest Conditions d exécution des tests: Chaussures à semelles dures Sol dur Echauffement +++ Familiarisation avec le mouvement avant le test (essais à vide) Bonne position de l appareil sur la ceinture

59 Bilan fonctionnel : myotest Echauffement: 8 à 10 mn de vélo ou footing de basse intensité Exercices de gainage du tronc afin de préparer le corps aux efforts maximaux Répéter le geste à tester 3 mn de pause, puis le test peut commencer

60 Bilan fonctionnel : myotest Situation du patient : Test iso : asym Q < 35% Course reprise Apprentissage du travail de pied débuté Mise en place des tests de sauts bipodaux : Fiche identitaire des capacités athlétiques Squat Jump Counter Movement Jump (CMJ) CMJ impulsion unipodale réception bipodale (D G) Stiffness bipodal

61 Squatjump Description du test: Position de départ: debout en appui bipodal, flexion du genou 90 Effectuer 5 sauts en cherchant la hauteur maximale à chaque sauts Revenir à la position de départ entre chaque saut Les sauts sont espacés de quelques secondes

62 Squatjump Analyse du test: Mesure l explosivité statodynamique des membres inférieurs (sans contre-mouvement) Hauteur, force, la puissance, la vitesse Puissance explosive anaérobie Performance des fibres 2b Anomalies à la vidéo: mauvais équilibre lors de l impulsion. Affaissement des pieds, valgus des genoux à la réception

63 CMJ Description du test: Position de départ: debout, genoux tendu en appui bipodal Effectuer 5 sauts en cherchant la hauteur maximale à chaque sauts Revenir à la position de départ entre chaque saut Les sauts sont espacés de quelques secondes

64 CMJ Analyse du test: Détente verticale après phase excentrique rapide Hauteur, force, puissance, vitesse Analyse la force explosive et la capacité du sujet à restituer sa force élastique produite lors du contre mouvement Performance des fibres 2b Anomalies à la vidéo: mauvais équilibre lors de l impulsion. Affaissement des pieds, valgus des genoux à la réception

65 Analyse d un CMJ Force Puissance Vitesse vol Départ Appel Impulsion Contact Amorti Fin

66 CMJ unipodal D - G Description du test: Position de départ: debout, genoux tendu en appui unipodal D Impulsion unipodale - réception bipodale Effectuer 5 sauts en cherchant la hauteur maximale à chaque sauts Les sauts sont espacés de quelques secondes Idem coté G

67 CMJ unipodal D - G Analyse du test: Détente verticale unipodale après phase excentrique rapide Hauteur, force, puissance, vitesse Différence D G +++ Analyse la force explosive et la capacité du sujet à restituer sa force élastique produite lors du contre mouvement Anomalies à la vidéo: équilibré, affaissement des pieds, valgus des genoux, rotation interne de hanche

68 Saut réactivité Description du test: Position de départ: debout, genoux tendu en appui bipodal Effectuer 7 sauts en cherchant la hauteur maximale et un temps de contact au sol minimal Les genoux doivent rester le plus en extension possible

69 Saut réactivité Analyse du test: Mesure les qualités contractiles des muscles des jambes (raideur ou stiffness), la réactivité et les qualités de coordination intermusculaires des membres inférieurs. Hauteur de saut, temps de vol, temps de contact, stiiffness (raideur) Qualités de pied: Temps de contact moyen Réactivité = Tpvol / Tpcontact Stiffness = pic Fexc / déplacement entre Vmin et V=0 (raideur active)

70 Bilan fonctionnel : myotest Profil musc MI unip 3 mois Bilan isocinétique (gedri) Analyse de la course Tests fonctionnels Sauts bipodaux 4 mois 6 mois 7 ½ mois Tests fonctionnels Sauts unipodaux

71 Bilan fonctionnel : myotest Situation du patient : Course en ligne droite Course en S sans changements de direction brusques Travail «en pied» et «en genou» dans l axe Mise en place des tests de sauts unipodaux : Autorisation des changements de direction Autorisation reprise avec le groupe

72 Bilan fonctionnel : myotest Le changement direction : Excentrique! Concentrique Générateur rupture du LCA CEC Kiné Sport CEVAK Nantes 2011

73 Bilan fonctionnel : myotest Intérêt de reproduire ce schéma Évaluer le comportement du genou dans ce schéma 3 tests : Réactivité unipodale Genou Tendu Drop Jump Réactivité Unipodale Genou Libre +++

74 Bilan fonctionnel : myotest Pré requis aux tests de saut unipodaux : Test de stabilité statique Debout sur 1 jambe 30 sec: YO YF Debout sur 1 jambe, ¼ de squat 30 sec: YO YF+++ Debout sur 1 jambe, ½ de squat 30 sec: YO YF Test de stabilité dynamique Squat unipodal X 5 équilibré

75 Bilan fonctionnel : myotest Réactivité unipodale genou tendu Drop jump Réactivité unipodale genou libre

76 Bilan fonctionnel : myotest Réactivité unipodale genou tendu : Consigne : enchainer 5 sauts en gardant le genou tendu, rebond uniquement avec le pied Minimiser temps contact / temps vol Indice de raideur

77 Bilan fonctionnel : myotest Drop jump unipodal : Validité Reproductibilité Problème : 1 seul saut Pas de notion de fatigue Hauteur du saut Temps de passage EXCENTRIQUE CONCENTRIQUE

78 Bilan fonctionnel : myotest Réactivité unipodale genou libre : 5 sauts successifs En fonction de sa propre force Force, puissance, etc Notion de fatigabilité Hauteur des sauts Temps de passage EXCENTRIQUE CONCENTRIQUE

79 Bilan fonctionnel : myotest Ce sont des tests fonctionnels Plusieurs facteurs entrent en jeu : Gainage tronc Proprioception tronc et MI Utilisation ou non des MS Influence du matériel (sol, chaussures )

80 Bilan fonctionnel : myotest Analyse résultats R U Genou Tendu : Hauteur ( référence ) Stiffness +++ = Pic Fexc / déplacement entre Vmin et V=0! Capacité à verrouiller le MI Prise de greffe tendon rotulien ( KJ ) Tendinopathie rotulienne Tendinopathie achilléenne +++

81 Bilan fonctionnel : myotest Analyse résultats R U Genou Tendu : Hauteur ( référence ) Temps de la phase excentrique Analyse phase concentrique Analyse phase excentrique

82 Bilan fonctionnel : myotest Analyse de la courbe de vitesse Analyse phase concentrique ET EXCENTRIQUE Vmax ; décolle Vmax ; décolle Ph montee Ph concentrique V=0 ; sommet V=0 ; position basse Ph descente Ph excentrique Vmin ; réception CEC Kiné Sport CEVAK Nantes 2011

83 Bilan fonctionnel : myotest De cette courbe on obtient : Temps de la phase excentrique Présence ou non d accroche rotulienne lors de la phase excentrique correspondant à un arc douloureux réflexe

84 Bilan fonctionnel : myotest Accroche rotulienne en phase excentrique Suivi sd rotulien +++ : Insuffisance IJ! DIDT Pathologie de l appareil extenseur! KJ

85 Critères de reprise du sport Notre approche : Réactivité Unipodale Genou Libre Asymétrie hauteur < 25% Asymétrie Tps exc < 25%! Changements de direction autorisés

86 Critères de reprise du sport Notre approche : Réactivité Unipodale Genou Libre Asymétrie hauteur < 15% Asymétrie Tps exc < 15%! Reprise avec le groupe autorisée

87 Exemple 1 Jean Patrick T. 29 ans DIDT double faisceau G 7 mois Handballeur professionnel

88 Exemple 1 Bilan isocinétique : Symétrie vitesse rapide Symétrie vitesse lente

89 Exemple 1 tps exc con D = 154ms Asym tps : - 8% tps exc con G = 141ms

90 Exemple 1 Symétrie au test iso Symétrie au test réac unip GL Reprise compétition sans limite

91 Exemple 2 Jean B. 21 ans DIDT double faisceau G Vu à 7 mois pour tests Basketteur professionnel

92 Exemple 2 Bilan isocinétique Asymétrie Q < 10 % Asymétrie IJ : 32 %

93 Exemple 2 tps exc con G = 305ms Asym tps : 9% tps exc con D = 280ms

94 Exemple 2 Test iso : asym Q < 10% Test réac unip GL : asym 9% valideraient reprise avec groupe MAIS asym IJ = 32% Pas de reprise avec le groupe! Programme individuel renforcement IJ travail changements direction

95 Exemple 3 Denis L. 44 ans KJ genou D Vu à 1 an pour tests

96 Exemple 3 Bilan isocinétique : Symétrie vitesse rapide Symétrie vitesse lente

97 Exemple 3 tps exc con G = 350ms Asym tps : 23% tps exc con D = 430ms

98 Exemple 3 Tests iso : valideraient reprise compétition MAIS asym sur réac unip GL : Asym hauteur : 21% Asym tps ex con = 23% Pas de reprise avec groupe! Programme individuel renforcement musculaire excentrique travail pliométrique +++ pas de changements direction

99 Conclusion De nombreux critères interviennent dans la décision de reprise du sport: Le délai post-op ne doit pas être l élément de décision L âge, le niveau sportif, le type d intervention, la motivation, le bilan clinique et fonctionnel, le sport pratiqué+++

100 Conclusion Bilans réguliers Articulaire Musculaire: (isocinétisme) Stabilométrique Fonctionnel : Test de Albert Myotest Squat jump, CMJ, réactivité genou tendu, réactivité genou libre (bi et unipodaux) Programme de prévention: Collaboration dirigeants, scientifiques du sport, médecins, kinésithérapeutes, entraineurs, parents, athlètes

101 Conclusion Pour objectiver le retour sur le terrain, le rééducateur à besoin de critères de reprise du sport fiables. Aujourd hui, ils sont souvent flous et controversés. Le test isocinétique est indispensable mais analytique et non fonctionnel. Le bilan fonctionnel est indispensable. L évaluation des qualités neuro-sensitivo-motrices devient indispensable L analyse et les corrélations entre les différents tests nous permettent d établir des critères objectifs de reprise du sport

102 Conclusion Si notre but est d obtenir une articulation stable (récupérer une fonction), certaines méthodes de rééducation et d évaluation doivent être améliorées. La reprogrammation neuro-musculaire doit être fonctionnelle, adaptée et progressive : reproduire les sollicitations auxquelles le patient peut-être soumis. Les tests de reprise du sport doivent aussi être fonctionnels et quantifiables. Cette prise en charge thérapeutique ne doit pas être réservée au haut niveau.

103 Résumé: Critères de reprise du sport Asy Q > 40%: natation, vélo Reprise course terrain stable Iso: asy Q < 35% (+ courbe) - asy IJ < 25% (conc exc) Course + changement de direction RUGL: asym < 25% Pliométrie: Iso: asy Q 15% (+ courbe) + stab stat unip YO-YF + stab dyn squat unip Retour sur le terrain: Iso: asym Q 10% à 15% (+ courbe) - asy IJ 10% à 15% Index de symétrie D-G < 15% CMJ impulsion unipodale - réception bipodale RUGL

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