LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE

Transcription

1 LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE Voie Antérieure ou Voie Postérieure? DR P. PENCALET, NEUROCHIRURGIEN INSTITUT NOLLET - HEP LA ROSERAIE (PARIS - AUBERVILLIERS)

2 LA LORDOSE LOMBAIRE Protection du disque intervertébral - corrélation entre le déficit de lordose et la lombalgie et la douleur radiculaire - le rachis lombaire dégénératif aboutit à un déséquilibre sagittal antérieur, une perte de lordose et une rétroversion pelvienne

3 La clé de la balance sagittale : L INCIDENCE PELVIENNE ( Duval-Beaupère, 1993) Incidence Pelvienne = Pente Sacrée + Version Pelvienne

4 SPINE PARAMETERS Lumbar Lordosis L1-L5 angle 2 tangential arcs model L5-S1 40 % of lordosis L1-S1 L4-L5 27 % of lordosis L1-S1

5 SPINE PARAMETERS Spino-Sacral Angle (SSA) 135 C7 plumbline

6 RELATION ENTRE LES PARAMETRES PELVIENS ET RACHIDIENS Sacral Slope // Lumbar Lordosis 4 types of spine described by P. ROUSSOULY type 1 : small SS and PI, short lumbar lordosis type 2 : small SS and PI, flat back type 3 : harmonious spinal column type 4 : high SS and PI, large lumbar lordosis

7 Type 1 : Small SS and PI, short lumbar lordosis

8 Type 2 : Small SS and PI, flat back

9 Type 3 : Harmonious spinal column Type 4 : High SS and PI, large lumbar lordosis

10 Indications des Arthrodèses Lombaires dans la pathologie dégénérative Spondylolisthésis L4-L5 Récidive de hernie discale Instabilités post-chirurgicales VOIES POSTERIEURES Lombalgies discogéniques et post-discectomie Spondylolisthésis L5-S1 VOIE ANTERIEURE

11 Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Terminologie en fonction de l abord POSTERIEUR, +/- latéral Posterior Lumbar Interbody Fusion PLIF Transforaminal Lumbar Interbody Fusion TLIF Extraforaminal Lumbar Interbody Fusion ELIF ANTERIEUR Anterior Lumbar Interbody Fusion ALIF arthrodèse L5-Cage-Sacrum Guillaume Tell (WT)

12 VOIE POSTERIEURE

13 Arthrodèses lombaires postérieures : Évolution conceptuelle Greffe postéro-latérale, montage long Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court Matériel «low profile» Matériel semi-rigide Abords mini-invasifs Abords mini-invasifs unilatéraux

14 VOIE POSTERIEURE : PLIF

15 Arthrodèses lombaires postérieure par voie Mini-Invasive Système d écarteurs tubulaires Voie trans-musculaire, para-médiane Transforaminale : TLIF Respect de la vascularisation et de l innervation des muscles para-vertébraux (voie classique : nécrose sévère des muscles)

16 TLIF

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18 Avantages de l Abord Mini-Invasif lombaire Réduction traumatisme des tissus mous ischémie musculaire (presque percutané) saignement per-opératoire douleur post-opératoire longueur de la cicatrice durée d hospitalisation arrêt de travail lombalgies

19 TLIF unilatéral

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21 Voie extra-foraminale : ELIF

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23 AVANT

24 VOIE ANTERIEURE

25 VOIE ANTERIEURE INDICATIONS Lombalgies post-discectomie Lombalgies discogéniques primitives (Modic I ou II, pas III) Spondylolisthésis L5-S1 par lyse isthmique (Guillaume Tell)

26 ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (ALIF)

27 ALIF

28 VOIE RETROPERITONEALE Rectus abdominis m. Tranversus abdominis m. Internal oblique m. Peritoneal sac External oblique m.

29 ALIF L5-S1

30 ALIF L4-L5

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32 OS SPONGIEUX DANS UNE CAGE EN OSTAPEK CO-LIGNE IMPACTION DE LA CAGE

33 ALIF

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35 Avantages anatomiques de la voie antérieure Accès direct au disque Voie rétropéritonéale moins iatrogène que la voie transpéritonéale Approche simple et rapide pour un chirurgien entraîné (saignement non quantifiable, hospitalisation : 5,5 j) Pas de geste endocanalaire, pas de risque radiculaire Préserve les muscles postérieurs +++ Limites : obésité, artériosclérose Complications vasculaires et sexuelles possibles

36 AVANTAGES ALIF/PLIF Restauration de la balance lombo-pelvienne +++ Préservation des muscles spinaux postérieurs Pas de dissection des racines nerveuses Moins de douleurs postopératoires Fusion osseuse 100 % Large surface de fusion Plus facile à réaliser qu un PLIF

37 LA TECHNIQUE DE GUILLAUME TELL Pour les spondylolisthésis L5-S1

38 Trans lumbar-cage-sacral screw - Dr Laloux

39 CAGE WT Deux grands compartiments postérieurs

40 1 2 3 Trocard or drill 4 Cage inserter

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43 CHIRURGIE DE LA LOMBALGIE : NOS RESULTATS 3 ans d expérience avec 81 patients (59 ALIF, 22 WT), 105 cages ostapek Lombalgies prédominantes sur les radiculalgies Echelles fonctionnelles : Québec, Oswestry, SF-12 Balance Sagittale et analyses KEOPS Sélection rigoureuse des patients, discussions multidisciplinaires Traitement conservateur aussi complet que possible 90 % de très bons résultats de la chirurgie sur la lombalgie (Québec divisé au moins par 2 ou 3) respect de l équilibre sagittal (lordose +++) préservation totale des muscles rachidiens postérieurs

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54 CONCLUSION Arthrodèses lombaires dans la lombalgie chronique Résistance à un traitement médical et à un parcours thérapeutique complet Meilleure compréhension de la répercussion des troubles posturaux sur les mécanismes de dégradation du rachis Rôle essentiel du bassin (balance sagittale) et de la musculature postérieure (LORDOSE +++) Recherche d une vue globale du patient