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Alexis Rancourt
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1 Techniques de Rééducation pelvi-périnéale FONDEMENT THEORIQUE IUE et dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien : * Renforcement musculaire et amélioration - de l efficacité du sphincter strié de l urètre - du soutènement des organes pelviens * Verrouillage périnéal à l effort et. Augmentation de la pression urétrale. Prévention de l hypermobilité cervico-urétrale (HCU) Techniques de Rééducation pelvi-périnéale FONDEMENT THEORIQUE IU par Urgenturie : * Renforcement musculaire et Maitrise sphinctérienne lors du besoin Impérieux * Contrôle des Urgenturies par inhibition de la contraction détrusorienne anormale (utilisation du Réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur) BILAN avant la prise en charge en rééducation Ecarter ce qui n est pas une incontinence Fistule, fuite par regorgement Rechercher une affection neurologique Bilan complémentaire Envisager de différer la rééducation Infection urinaire, vaginale, troubles trophiques Interrogatoire Type d incontinence Facteurs associés : grossesse, pace-maker Environnement : activité professionnelle et de loisir, sport Motivation Handicap Examen clinique Orienter le choix des techniques Suivre l évolution Évaluer les résultats Examen clinique Inspection : trophicité, cicatrices, pertes Examen neurologique Testing manuel 1

Prévention de l hypermobilité cervico-urétrale (HCU) Techniques de Rééducation pelvi-périnéale FONDEMENT THEORIQUE IU par Urgenturie : * Renforcement musculaire et Maitrise sphinctérienne lors du

2 Mesure de l incontinence Pad-Test Echelle MHU Calendrier mictionnel Index de fuite et index d activité social (EVA) Mesure de la qualité de vie CONTILIFE validée pour tous types d incontinence Synthèse du bilan Fiche de liaison Techniques de Rééducation pelvi-périnéale La rééducation pelvi-périnéale (RP) : * Thérapeutique contraignante * quasi dépourvue d effets indésirables * n exclut aucun traitement ultérieur * quatre temps : - l information - prise de conscience - exercices du plancher pelvien (EPP) pour développer les qualités musculaires - maîtrise périnéale Information aux patientes Acte thérapeutique en soi Explications anatomiques Explication des troubles dont la patiente souffre Explication des techniques et justification de l intéret des techniques endo-vaginales Rassurer, dédramatiser, comprendre l importance du travail personnel CONSENTEMENT ECLAIRE Travail manuel intravaginal des muscles du plancher Par TV, faire sentir la contraction du pubococcigien Exercices du plancher pelvien 2

aucun traitement ultérieur * quatre temps : - l information - prise de conscience - exercices du plancher pelvien (EPP) pour développer les qualités musculaires - maîtrise périnéale Information aux

3 Travail manuel intra-vaginal des muscles du plancher Le biofeedback instrumental Mise en tension des releveurs Contraction statique Concentrique ou excentrique Maitriser les contractions parasites : mauvaise synergie abdomino-périnéale, inversion de commande, synergie add Faciliter le verrouillage périnéal avant effort Prise de conscience de la contraction par rétrocontrôle visuel ou sonore Capteurs Electrodes EMG surface ou endo-cavitaire (µv) Ballonet endo-cavitaires (cm H2O) L électrostimulation L électrostimulation : contre-indications Plusieurs objectifs Réveil musculaire ou assistance musculaire Aide à la prise de conscience du plancher par les contraction Inhibition vésicale Différents protocoles Assistance musculaire : 50 Hz Inhibition vésicale : 20 Hz Dénervation périphérique Pace-maker Grossesse (pas d étude) Infections locales et tumeurs locales Hypoesthésie périnéale La rééducation comportementale Les cônes Programmation mictionnelle avec calendrier Apprendre à différer la miction par contraction périnéale, reflexe périnéo-détrusorien inhibiteur En institution : moyens humains ++++ Indications : pollakyuries, urgenturies, l IUE induit des modifications comportementales, personnes âgées Plevnik, 1985 Cônes intra-vaginaux de poids différents, de 20 à 100 g Portés 2 fois 15 min / j, en augmentant le poids en cas de succès Intérêt : Auto-rééducation, alternative à la RP Inconvénient : l ANAES émet des réserves quant à l efficacité 3

Capteurs Electrodes EMG surface ou endo-cavitaire (µv) Ballonet endo-cavitaires (cm H2O) L électrostimulation L électrostimulation : contre-indications Plusieurs objectifs Réveil musculaire ou

4 RESULTATS DES TECHNIQUES Revues de Littérature HAY-SMITH ERC avec EPP (15 Abstracts) IUE/ Iu mixte/iu par Impériosité - petit échantillon souvent ; Hétérogénéité statistique - Protocoles ; Critères d évaluation variables, EPP > aucun traitement (IUE/IU mixte) EPP + dispositif de résistance intravaginal : Preuves limitées EPP > ou non aux autres traitements : Preuves limitées EPP en associations > EPP seuls : Preuves limitées Revues de Littérature : - BERGHMANS Classification en niveau de preuve (à partir des 10 critères) : 11 ERC exploitables EPP : vs aucun traitement : Preuve scientifique établie BFB : Effet significatif en complément EPP, pas > EPP seuls en fin de RP BFB visuel > BFB verbal : Preuve insuffisante ES : > Simulation d ES : Preuve établie ES = EPP : niveau de preuve faible ES + EPP = EPP seul : aucune preuve Exercices du Plancher Pelvien (EPP) > 30% incapables de contracter le plancher pelvien Comparaison difficile entre ERC : protocole d exercices, critères d évaluation Souvent EPP seul à domicile ± Kiné 1x/semaine Revue de Littérature (Bø 1996) * 9 ERC : 5 EPP + BFB vs EPP * taille des échantillons faible EPP > aucun traitement 17 à 100% d efficacité selon les études Exercices intensifs > travail seul à domicile (faible niveau de preuve) BIOFEEDBACK BFB Effets indésirables : inconfort, douleurs Ajout aux EPP : Expliquer, prise de conscience, motiver (compliance), Mesurer la reponse Résultats obtenus plus rapidement, mais pas plus efficace que EPP seuls en fin de RP STIMULATION ELECTRIQUE (ES) ES vs placebo : résultats contradictoires ES vs EPP : EPP > ES (3) ES vs EPP + ES : EPP efficace, pas d apport supplémentaire de ES (1) Indication : absence de contraction volontaire palpable, prise de conscience (1er pas) CONES Revue de littérature : Herbison-Plevnik 2000 * 10 ERC : difficulté à combiner les résultats - petits échantillons - qualité méthodologique souvent difficile à évaluer - protocoles d utilisation des cônes variés - critères d évaluation Cônes > aucun traitement Cônes = EPP ou ES Cônes + EPP = EPP seuls Preuves limitées sur bénéfice des cônes Contrainte. Acceptation problématique 4

associations > EPP seuls : Preuves limitées Revues de Littérature : - BERGHMANS 1998 - Classification en niveau de preuve (à partir des 10 critères) : 11 ERC exploitables EPP : vs aucun traitement :

5 MAINTIEN EFFICACITE à LONG TERME Taux de récidive à 2 ans : 5,7 à 11,4% (Grosse 1996) Détérioration à 3 ans, 30% de récidives 4 ans Importance de l autoentretien.15 à 25% le réalisent Indications de séances de rappel (Bourcier 1994) - IU par Impériosité - EPP Évaluation urodynamique per contraction (Shafik 2003): Contraction de pression urétrale de pression vésicale suppression réflexe de miction Non retrouvé par Elser 1999 Revue de littérature (Bø 2000) : peu d études Efficacité EPP versus aucun traitement (dont 3 ERC) EPP = Oxybutinin voire supérieur Protocoles divers. Pas de conclusion fermes - IU par Impériosité Revue de littérature : Berghmans ERC, 8 de qualité méthodologique suffisante EFFETS A DISTANCE Auteur Popu. immédiat 1 an 3 ans 7 ans Rééducation vésicale > traitement :preuves faibles Rééducation vésicale > médicaments : preuves faibles ES > simulation ES : pas de preuve suffisante Insuffisance de preuves pour affirmer efficacité : EPP seuls, EPP + BFB, reprogrammation mictionnelle Hahn 1993 Dudognon 1995 Greuillet IUE % 54% 78 % 44% 64% 25% 44% EFFETS A DISTANCE SUIVI ++++ Incitation à une auto prise en charge par exercices du plancher pelvien PRESCRIPTION DE LA RP QUAND PROPOSER UNE RP? Pathologie fonctionnelle Traitement de première intention dans l IUE Traitement de l urgenturie Post partum 5

vésicale suppression réflexe de miction Non retrouvé par Elser 1999 Revue de littérature (Bø 2000) : peu d études Efficacité EPP versus aucun traitement (dont 3 ERC) EPP = Oxybutinin voire supérieur

6 INDICATION IUE CHOISIR les TECHNIQUES en fonction des INDICATIONS ANAES 2000 Supériorité du biofeedback et du travail musculaire / electrostimulation et cônes Supériorité ESF / contrôle Stimulation 50Hz INDICATION IU impériosité ANAES 2000 INDICATION IU mixte Travail comportemental Calendrier mictionnel Renforcement du plancher pour réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur Stimulation 25Hz : inhibition du détrusor Agir d abord sur le symptôme le plus gènant INDICATION IU personnes âgées Limites : participation de la patiente et du personnel soignant (institution) Accessibilité aux WC Travail comportemental de programmation Autres techniques INDICATION Post-partum Prise en charge globale périnéo-sphinctérienne pelvi-rachidienne sangle abdominale RF périnéale cs post natale 6 à 8 sem une étude montre meilleurs résultats si RF après 3 mois EPP, BFB, eviter ES 6

inhibition du détrusor Agir d abord sur le symptôme le plus gènant INDICATION IU personnes âgées Limites : participation de la patiente et du personnel soignant (institution) Accessibilité aux WC

7 PRESCRIPTION DE LA RP Références Prescription 12 séances Aucun effet Effet suffisant Effet insuffisant Analyse de l échec Conditions de réalisation Auto-entretien Nouvelle séances dans 6 mois ou 1 an 12 séances 7

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