EVALUATION EXTERNE AU CENTRE HOSPITALIER DE ST-MARCELLIN - «Vivre l évaluation»

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Adélaïde Gascon
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1 EVALUATION EXTERNE AU CENTRE HOSPITALIER DE ST-MARCELLIN - «Vivre l évaluation» PELLERIN Christelle, responsable démarche qualité médico-social Centre Hospitalier de St-Marcellin Journée régionale «Qualité et Sécurité des soins en Rhône Alpes» 1

qualité médico-social Centre Hospitalier de St-Marcellin

2 Présentation du CH de St-Marcellin Etablissement sanitaire et médico-social Secteur Sanitaire : - 28 lits de Médecine HC (dont 3 lits de soins palliatifs dédiés) - 2 places de Médecine en HDJ - 50 lits de SSR HC - CCNP - CPN - Consultations externes 2

(dont 3 lits de soins palliatifs dédiés) - 2 places de

3 Présentation du CH de St-Marcellin Secteur Médico social : lits d EHPAD ( 16 places UPG) sur 2 sites - 40 places de SSIAD (dont 10 ESAD) - 6 places d accueil de jour Enseignement : IFAS : 25 places 5 places en cursus partiel Information : CPEF 3

SSIAD (dont 10 ESAD) - 6 places d accueil de jour Enseignement

4 Contexte Secteur médico-social rattaché à un Centre Hospitalier : dynamique du sanitaire via démarches de certifications (nombreuses thématiques communes), gestion des évènements indésirables, culture de l évaluation. Service qualité CH : responsable qualité/gdr, responsable administrative en charge de la démarche qualité du secteur médico-social, assistante qualité. 4

5 Objectifs de l évaluation externe Répondre à la réglementation (Loi du 02/01/2002) Renouveler autorisations de nos structures Evaluer les pratiques professionnelles par rapport aux recommandations de bonnes pratiques 5

autorisations de nos structures Evaluer les pratiques

6 Description de la méthode - Evaluations internes par le service qualité ( ) : Groupes de travail Référentiel : celui de la FHF Région Aquitaine avec outil Blue Medi - Elaboration de plans d actions permettant de préparer l évaluation externe - Constitution d un comité de pilotage : rôle : suivi de la démarche, choix de l organisme retenu (cahier des charges, appel d offres, critères) 6

d actions permettant de préparer l évaluation externe - Constitution d un comité de pilotage :

7 Groupes de travail et thématiques 7 groupes pluri professionnels : Groupe 1 : Admission, droits et libertés Groupe 2 : Projet de soins Groupe 3 : Restauration, hôtellerie et logistique Groupe 4 : Bientraitance Groupe 5 : Projet d établissement Groupe 6 : Stratégie d adaptation à l emploi Groupe 7 : Réflexion éthique retour 7

hôtellerie et logistique Groupe 4 : Bientraitance Groupe 5 : Projet d

8 Plan d actions retour 8

9 Description de la méthode Comité de pilotage - Directeur - Direction des Soins - Médecin responsable du pôle médico-social - Cadres de santé EHPAD / SSIAD-ESAD - Responsable en charge de la démarche qualité du secteur médico-social - Assistante qualité retour 9

Cadres de santé EHPAD / SSIAD-ESAD - Responsable en charge de la

10 Critères Qualité du dossier technique Dossier complet (présence de l ensemble des documents demandés) Compréhension et lisibilité de la méthodologie (outils de mesure et d appréciation adaptés) 15 % Méthodologie dont respect des délais Séquence des différentes tâches (préparation de la mission, information des équipes, évaluation sur site, rédaction du pré rapport, élaboration du rapport final, réunion de clôture) Respect du calendrier fourni en partie 3.4 du présent document Qualité du livrable de fin de mission (processus d évaluation, état des lieux, analyse des suites de l évaluation interne et résultats de l évaluation externe, propositions et/ou préconisations) 35 % Composition de l équipe Adéquation de la composition de l équipe au regard de la structure évaluée (pluridisciplinarité) Qualité des CV, références des consultants (compétence et expérience en matière de démarche qualité et d évaluation externe, en EHPAD / SSIAD) engagement de l organisme à proposer une équipe stable et cohérente sur l ensemble de la mission (disponibilité de l équipe sur la durée du marché) 35 % Prix de la prestation 15 % 10

réunion de clôture) Respect du calendrier fourni en partie 3.

11 Description de la méthode Communication : - Réunions d information sur l évaluation externe (x2) à destination du personnel : présentation du contour de l évaluation. ( 75 professionnels) - Informations via le journal interne qualité de l établissement 11

personnel : présentation du contour de l évaluation.

12 Description de la méthode 12

13 Description de la méthode 13

14 Description de la méthode 14

15 Mise en œuvre : présentation de la visite 1 - Préparation de la visite : Rencontre copil / organisme pour définir modalités de la visite Transmission des documents nécessaires à la préparation de la visite (rapport de l évaluation interne, projet d établissement, livret d accueil, plans d actions etc ) Elaboration planning de visite ; 15

nécessaires à la préparation de la visite (rapport de l évaluation interne, projet d

16 Mise en œuvre : réalisation de la visite Période d évaluation : du 2 au 6 Février 2015 Durée : 4,5 jours 2 évaluateurs Profil évaluateurs : 16

17 Mise en œuvre : réalisation de la visite Déroulement - Réunion d ouverture avec le copil - Visites des EHPAD SSIAD/ESAD (x 2) avec cadres - Entretiens individuels auprès des professionnels et résidents et familles - Etude des documents existants (projet d établissement, comptes rendus des CVS, procédures, dossier de l usager, projet personnalisé, livrets d accueil, plan de formation, etc.). - Temps d observations sur site (journée et nuit) CALENDRIER Restitution à chaud par les évaluateurs au comité de pilotage + échanges entre copil et évaluateurs 17

rendus des CVS, procédures, dossier de l usager, projet personnalisé, livrets d accueil, plan de formation, etc.).

18 Calendrier retour 18

19 Restitution POINTS FORTS : Rapport évaluation interne compréhensible Dynamique qualité en place Gestion du personnel organisé Partenariats structurés de façon formelle Espaces extérieurs et locaux agréables Dossier tenus à jour et homogènes Attention au bien-être du résident Soins organisés et tracés 19

structurés de façon formelle Espaces extérieurs et locaux agréables Dossier

20 Restitution POINTS FAIBLES : RBBP de l ANESM peu ou pas connues, Projet d établissement actuel ne fait pas ressortir suffisamment les spécificités du médico-social, Livret d accueil non spécifique au médico-social, Travail à réaliser au niveau des projets personnalisés (objectifs et principales actions) et impliquer davantage les usagers dans leur conception, Logiciel de gestion documentaire sous utilisé, 20

médico-social, Travail à réaliser au niveau des projets personnalisés (objectifs et principales

21 Ressenti Sentiment retour en arrière Similitudes entre certification et évaluation externe : - Copil, groupes de travail - Evaluation interne = autoévaluation de la certif - Planning de visite Différences fondamentales : - Experts HAS/organisme choisi par l établissement - Pas de référentiel imposé pour le médico-social - Coût 21

22 Témoignages professionnels et familles 1 ) Vécu de la rencontre : Points positifs : entretien courtois et agréable, sentiment d être à l aise, familles ont pu s exprimer, échanges constructifs et riches, ambiance détendue Points négatifs : questions un peu incisives, jugement de l évaluateur, flou dans les questions, temps d entretien trop court, manque de confiance mutuelle 22

23 Témoignages professionnels et familles 2 ) Intérêt de la démarche : Faire progresser la prise en soin des résidents Montrer les points faibles Permettre une remise en question Photographie à un instant T Améliorer les pratiques Ecoute des familles Reconnaissance du travail des professionnels 3 ) Prêt pour une réévaluation? Oui sans hésitation pour l ensemble des personnes 23

24 Témoignages professionnels et familles Un personnel soignant rencontré par les évaluateurs a déclaré : «on a l impression que l on s occupe de nous et qu il n y en a pas que pour le sanitaire». 24

25 Résultats Rapport intermédiaire pour relecture par copil et propositions de reformulation ou compléments par l établissement Rapport final présenté : 1 ) sous la forme d un tableau reprenant les forces, les faiblesses de l établissement ainsi que les préconisations des évaluateurs. 25

26 Résultats 26

27 Résultats 27

28 Résultats 2 ) d un tableau de synthèse par thème sous forme de cotation (permet d identifier le niveau de qualité d accompagnement de l établissement) 28

29 Résultats 3 ) d une représentation graphique sous forme de radar 29

30 Résultats 30

31 Résultats Présentations en réunions de familles (SSIAD et accueil de jour), CVS (2 EHPAD) et réunions aux personnels (x2), conseil de surveillance Radar très apprécié et permet de voir rapidement les résultats dans leur globalité. Préconisations issues du rapport d évaluation externe final = plan d actions (responsables et échéancier de réalisation). But : pérenniser une dynamique au sein de l établissement. 31

32 Conclusion : messages à retenir Analyser le fonctionnement global de l établissement et la qualité de l accompagnement proposé. Outil de management et levier pour permettre l évolution de l établissement. Souhait : faire progresser et non pas de mettre les professionnels en difficulté. Passer d une démarche imposée à l imprégnation d une culture qualité Eviter les écueils de la démarche de certification (procédures notamment) Enjeu : pour le CH, arriver à articuler les deux démarches (certification et évaluation externe) 32

33 Merci de votre attention 33