CERVICALGIES RACHIALGIES. Rachis cervical : radiologie. Rachis cervical : radiologie. Eric Thomas 14 mars 2008 CM 14-16h

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1 RACHIALGIES CERVICALGIES Eric Thomas 14 mars 2008 CM 14-16h Rachis cervical : radiologie Rachis cervical : radiologie Profil ¾ face Charnière cervico-occipitale

2 Siège : CERVICALGIES Haute (charnière cervico-occipitale Moyenne ou basse, globale postérieure Irradiations : Base du crâne Trapèzes Membre supérieur Rachis dorsal CERVICALGIES Circonstances : Brutale, progressive Traumatisme Fièvre, altération de l état général Caractéristiques : Intensité (EVA) Rythme Céphalées, paresthésies, signes neuro CERVICALGIES Examen clinique : Attitude antalgique, raideur (mobilité active et passive) Points douloureux : occiput, angulaire de l omoplate, épineuses, articulaires postérieures, muscles paravertébraux, trapèzes) Examen neuro : syndrome lésionnel et souslésionnel Examen général : adénopathies, Claude Bernard Horner CERVICALGIES AIGUES Traumatiques : Fractures ou luxations : avis chirurgical Sans lésion radio : Coup du lapin, whiplash : Cervicalgie postérieure Limitation des mouvements Céphalées, trouble vision, acouphènes, vertiges Anxiété, asthénie, dépression

3 CERVICALGIES AIGUES Non traumatiques : Spondylodiscite infectieuse Atteinte cervicale = 8% des spondylodiscites infectieuses Douleur inflammatoire, fièvre, raideur ++ Radio Toujours en retard ++ IRM examen clé +++ Hyposignal T1, prise de gado, hypersignal T2 (disque +++) CERVICALGIES AIGUES Torticolis aigu Peut compliquer cervicarthrose Survenue brutale le matin au réveil Ne dure que quelques jours Névralgie cervico-brachiale Chez le jeune : hernie discale Sujet âgé : uncodiscarthrose CERVICALGIES AIGUES Crise calcique de chondrocalcinose Calcification discale Syndrome de la «dent couronnée» Rachis cervical hyperalgique Raideur pseudo-méningée Réaction fébrile CERVICALGIES CHRONIQUES Cervicarthrose 75% des plus de 40 ans Diagnostic d élimination ++ Concerne surtout C5-C6 Évolution chronique avec recrudescences Radio : Discarthrose, arthrose postérieure, uncarthrose

4 CERVICALGIES CHRONIQUES Arthrose charnière cervico-occipitale Occipito-atloïdienne Atloïdo-axoïdienne Douleur sous-occipale Irradiation unilatérale Recrudescence nocturne Limitation des rotations+++ CERVICALGIES CHRONIQUES Myelopathie cervicarthrosique Touche les plus de 60 ans Paresthésies des extrémités Troubles de la marche Radio : Disparition de l espace de sécurité Arthrose évoluée IRM : signes de myélopathie ++ COMPRESSION CERVICALE Appui medullaire Modification de signal de la moelle CERVICALGIES CHRONIQUES Hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier) Coulée osseuse antéro-latérale Cervicalgie enraidissante Dysphagie Possibilité de blocs vertébraux Complications : Névralgie cervico-brachiale, myélopathie

5 CERVICALGIES CHRONIQUES Polyarthrite rhumatoïde Atteinte cervicale dans 30% des cas Sub-luxation atloïdo-axoïdienne Radio ++ Cliché bouche ouverte et flexion de profil Luxation si distance arc post atlas et dent > 3mm CERVICALGIES CHRONIQUES Spondylarthrite ankylosante Syndesmophytes Calcification ligament vertébral antérieur et postérieur Arthrite inter-apophysaire postérieure Spondylodiscite inflammatoire Risque de fracture trans-discale ++ CERVICALGIES CHRONIQUES Tumorales bénignes Osseuses : ostéome ostéoïde Intra-canalaires : neurinomes, méningiomes Tumorales malignes Osseuses : myélome, métastases DORSALGIES

6 DORSALGIES «Toute dorsalgie est inquiétante jusqu à preuve du contraire» Une douleur ressentie dans le dos peut avoir une cause extra-rachidienne (viscérale) Tous les organes intra-thoraciques et de l étage sus-mésentérique peuvent être responsables. DORSALGIES Siège de la douleur Type, irradiations Ancienneté, circonstances d apparition Facteurs d aggravation, d atténuation Permanente ou intermittente Sensibilité aux médicaments DORSALGIES NON RACHIDIENNES Cardiaque, aortique, péricardique Oesophagienne Gastrique, pancréatique Pleuro-pulmonaire DORSALGIES RACHIDIENNES Siège postérieure médian Irradiation intercostale Signes neurologiques éventuels ++ Triade : syndrome rachidien, lésionnel, sous-lésionnel.

7 DORSALGIES RACHIDIENNES Douleur mécanique ou inflammatoire Impotence fonctionnelle (syndrome fracturaire) Irradiations intercostales, troubles neurologiques. DORSALGIES RACHIDIENNES RADIO STANDARD ANORMALE : Tassement vertébral Ostéoporose, malin Pincement discal Arthrose, spondylodiscite Condensation, lyse Modification de structure Paget.. Dystrophies vertébrales Scheuermann Syndesmophytes spondylarthrite VERTEBRE BORGNE SPONDYLARTHRITE Alignement vertebral syndesmophyte

8 DORSALGIES RACHIDIENNES RADIO STANDARD NORMALE (ou modifications peu spécifiques dans le contexte : arthrose, hyperostose, scoliose..) : Scintigraphie osseuse anormale : Hyperfixation si tassement récent, spondylodiscite, métastase Compléter par l IRM Scintigraphie osseuse normale : Si radio normale, pas de signes neuro Grande probabilité d affection bénigne SCINTIGRAPHIE OSSEUSE HYPERFIXATIONS OSSEUSES INTENSES DIFFUSES COMPRESSION MEDULLAIRE TUMEUR INTRA-THECALE Tassement suspect Recul mur postérieur Compression neuro Prise massive de gadolinium Aspect régulier neurinomes

9 DORSALGIES RACHIDIENNES BENIGNES Arthropathie costo-vertébrale Faux mouvement, douleur latéralisée Dorsalgie statique Par exemple sur scoliose Dorsalgie d origine cervicale +++ Dérangement inter-vertébral mineur Dorsalgie fonctionnelle Pouvant s intégrer dans une fibromyalgie ARTHROPATHIE COSTO-VERTEBRALE CONDENSATION OSTEOPHYTOSE DORSALGIES : RESUME DORSALGIES : RESUME radio scinti S. neuro radio scinti S. neuro spondylodiscite tardifs possibles spondylarthrite tardifs in rares Méta. osseuse tardifs possibles Arthro.costo-vert Rarement visibles Non myélome Ostéome ostéoïde Tassement ostéop. Hernie discale fréquents in possibles exceptionnels fréquents Dystrophie de croissance arthrose D. fonctionnelle D. statique

10 Symptôme d une grande fréquence, on distingue : Lombalgies communes Lombalgies symptomatiques L interrogatoire doit répondre à 6 questions : Siège de la douleur : en général, lombaire basse en barre Rythme : mécanique (impulsivité?) ou inflammatoire Influence des sollicitations mécaniques Date et mode de début Évolution : amélioration, aggravation progressive? Antécédents de lombalgie? Examen clinique : Attitude antalgique ou trouble statique Mobilité lombaire : Schöber +++ Schéma en étoile de Maigne Contractures musculaires, points douloureux à la palpation Souffrance radiculaire Syndrome cellulo-téno-myalgique Étude des hanches, sacro-iliaques Examen neurologique et général

11 Schema en étoile de maigne F LFG LFD Indice de Schöber flexion Inclinaison latérale RG RD E SYMPTOMATIQUES Palpation des épineuses Pincé-roulé Synd. cellulo-teno-myalgique Rares : moins de 1% des lombalgies En faveur d une fracture : Âge > 70 ans, corticoïdes En faveur d une néoplasie : Âge > 50 ans, perte de poids, ATCD tumoral, échec du traitement En faveur d une infection : Fièvre, douleur nocturne, immuno-supression, ATCD infectieux, toxicomanie Bilan d imagerie et biologique systématique +++

12 SYMPTOMATIQUES Lombalgies malignes : Scinti et/ou IRM Tumeurs bénignes : Ostéome ostéoïde, neurinome, méningiome, angiome Spondylodiscite Lombalgies inflammatoires des spondylarthropathies Tassement vertébral Extra-rachidiennes : Anévrysme, rein, adénopathie, fibrose rétropéritonéale, tumeurs digestives, pelviennes SPONDYLARTHRITE SYNDESMOPHYTES FINS RECTILIGNES METASTASE CONDENSANTE PROSTATE DIFFERENCE DE TEXTURE PAS D AGRANDISSEMENT COMMUNES Très fréquentes entre 45 et 65 ans Pas de parallélisme entre les douleurs et les constatations radiologiques ++ Durée d évolution < 1 mois dans 90% des cas Coût lié aux formes chroniques : «10% des lombalgiques sont responsables de 90% des coûts»

13 LUMBAGO Lombalgie basse intense et brutale Impotence fonctionnelle Évolution favorable Attitude antalgique ++ Signes radiculaires? Déficit neuro, sphinctériens? LUMBAGO : EXAMENS COMPLEMENTAIRES? Pas d examen d imagerie dans les 7 premières semaines d évolution sauf si : Signes inquiétants Modalités thérapeutiques : manipulations, infiltrations Évolution défavorable LUMBAGO : EVOLUTION, TRAITEMENT «l évolution est favorable en quelques jours, quelque soit le traitement (ou l absence de traitement)» Le traitement est toujours médical Le repos n est pas conseillé (sauf dans les formes hyperalgiques) Antalgiques, AINS, myorelaxants (manipulations) Les massages ne sont pas indiqués à ce stade Rééducation en prévention des récidives si plusieurs épisodes rapprochés. LOMBALGIE COMMUNE CHRONIQUE Par définition au bout de 3 mois d évolution «c est entre la 6e et la 8e semaine d évolution qu il faut intensifier le traitement d une lombalgie commune rebelle» Imagerie sophistiquée non indiquée si pas de signes radiculaires associés (scanner, IRM)

14 LOMBALGIE COMMUNE : TRAITEMENT Antalgiques, AINS, myorelaxants. «La corticothérapie générale n a aucune place» Anti-dépresseurs si retentissement psychologique Massage, physiothérapie : place limitée Tractions, corset rigide : si poussée aigue Rééducation active (ré-entraînement à l effort) Ceinture de maintien pour la reprise du travail de force. LOMBALGIE COMMUNE TRAITEMENT Indications chirurgicales (prothèses discales, ligamentoplasties, arthrodèse) : indications exceptionnelles à discuter en consultation multi-disciplinaire LOMBALGIE ARTICULAIRE POSTERIEURE Femme ménopausée Surpoids Hyper-lordose Douleurs en hyper-extension +++ Radio : pincement et condensation zygoapophysaires, spondylo-listhesis LOMBALGIE ARTICULAIRE POSTERIEURE Traitement : Infiltrations de corticoïdes, thermocoagulation Ceinture de maintien abdomino-lombaire renforcée Rééducation en délordose Chirurgie du spondylolisthesis?

15 COMPLICATIONS DES COMMUNES SCIATIQUE DISCALE SCIATIQUE DISCALE : Peut faire suite à un lumbago ou à une lombalgie chronique La lombalgie peut dimunuer à l installation de la sciatique Trajet radiculaire L5 ou S1 Évolutivité : signe de Lasègue +++ TRAJET L5 TRAJET S1 MANŒUVRE DE LASEGUE COMPLICATIONS Déficit moteur Releveurs ou fléchisseurs du pied Syndrome de la queue de cheval Troubles sphinctériens Aréfléxie ostéo-tendineuse

16 IMAGERIE. Le scanner lombaire est l imagerie de référence.. Détermine la topographie Exacte de la hernie.. Indiqué après 6 semaines de traitement médical Médical : Repos TRAITEMENT Antalgiques, AINS, cures de corticoïdes Infiltrations péri-radiculaires Tractions vertébrales Corset Rééducation chirurgical INFILTRATIONS FORAMINALES CRURALGIE Plus rare que la sciatique Sujets plus âgés Peut avoir une recrudescence nocturne Territoire : L3 : face interne de la cuisse L4 : face antérieure et tibia, rotulien Fréquemment liée à une hernie foraminale L4-L5

17 CRURALGIE CRURALGIE Manœuvre de Léri Conflit L4 foraminal HERNIE FORAMINALE CONCLUSION GENERALE FIN Même raisonnement quelque soit l étage : cervical, dorsal, lombaire Fils conducteurs : Circontances, évolution, rythme des douleurs Dorsalgies : Penser au viscéral ++ Partout : toujours rechercher complication neurologique