ACADEMIE DE PARIS. Année 2011 MEMOIRE. pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation. Coordinateur : Monsieur le Professeur Didier Journois

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1 ACADEMIE DE PARIS Année 2011 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordinateur : Monsieur le Professeur Didier Journois par Hélène Charbonneau Complications hémorragiques péri opératoires des patients porteurs d endoprothèses coronaires opérés en chirurgie non cardiaque : Registre RECO Présenté et soutenu le 18 Octobre 2011 Travail effectué sous la direction du Professeur Pierre Albaladejo

2 Résumé Introduction. Les gestes invasifs réalisés chez les patients porteurs de stents coronaires sont associés à des complications thrombotiques et/ou hémorragiques. La nature du geste, la gestion péri opératoire des agents antiplaquettaires (AAP) et d autres facteurs liés aux patients, sont susceptibles de majorer le risque hémorragique. Les objectifs de cette étude étaient d identifier les facteurs de risque de complications hémorragiques pré et post opératoires et de déterminer l implication respective des AAP et anticoagulants dans le taux de saignement post opératoire chez des patients porteurs de stents coronaires opérés en chirurgie non cardiaque. Matériel et méthodes. Le Registre des patients porteurs d Endoprothèses Coronaires Opérés (RECO) est une étude prospective, multicentrique, observationnelle. Les données recueillies concernent la gestion péri opératoire des AAP et la description des complications jusqu à 30 jours post opératoires. Quarante sept centres ont participé aux recueils de ces données. Des analyses uni puis multivariées ont été faites pour identifier les facteurs de risque pré et post opératoires de complications hémorragiques. Résultats. Parmi les 1134 patients inclus d avril 2007 à avril 2009, 108 (9,5%) ont présenté une complication hémorragique post opératoire avec un délai moyen de 5,3 ± 5,3 jours. Ces complications étaient considérées comme majeures, constatées au niveau du site opératoire, et associées à une reprise chirurgicale dans respectivement 85,2%, 85,2% et 18,5% des cas. Le taux de mortalité des patients présentant une complication hémorragique était de 12%. Quatre facteurs de risque pré opératoires ont été identifiés : un taux d hémoglobine pré opératoire <10 g/dl, une clairance de la créatininémie entre 30 et 60 ml/min, un délai <3 mois entre la pose de stent et la chirurgie, et les chirurgies à haut risque (selon la classification de Lee). Deux facteurs post opératoires ont été identifiés : les chirurgies à haut risque (selon la classification de Lee) et la prise d anticoagulant à dose prophylactique (versus curative) comme facteur protecteur. Le taux de saignement constaté 2

3 était significativement moins important sous AAP seul que sous AAP et anticoagulant à la phase précoce post opératoire. Conclusion. Les patients porteurs de stents coronaires opérés sont à haut risque de complications hémorragiques et thrombotiques. Ces complications semblent liées à la gestion des AAP avec une tendance actuelle à privilégier le risque thrombotique par rapport au risque hémorragique. Les anticoagulants participent de façon importante au saignement post opératoire. 3

4 Sommaire I. INTRODUCTION.5 II. MATERIEL ET METHODES Schéma de l étude Caractéristiques des patients Objectifs de l étude Analyses statistiques...9 III. RESULTATS Population étudiée et description des procédures invasives Description des complications hémorragiques Facteurs de risque pré opératoires associés aux complications hémorragiques Gestion pré opératoire des traitements AAP et autres Facteurs indépendants pré opératoires associés aux complications hémorragiques Facteurs de risque post opératoires associés aux complications hémorragiques Gestion post opératoire des AAP Facteurs indépendants post opératoires associés aux complications hémorragiques Interactions entre AAP et Anticoagulants..20 IV. DISCUSSION 22 V. CONCLUSION..25 VI. BIBLIOGRAPHIE.26 VII. PUBLICATIONS

5 I. Introduction Les patients traités par antiagrégants plaquettaires (AAP) sont une source de préoccupation quotidienne dans la pratique de la médecine péri opératoire. En effet la gestion des AAP nécessite d accorder les impératifs de la chirurgie en terme de risque hémorragique avec les impératifs médicaux qui justifient le traitement par AAP. En d autres termes, il s agit de gérer un double risque : le risque hémorragique au maintien des AAP et le risque thrombotique à l arrêt de ces traitements (Figure 1). Prévention primaire Thrombose Pertes sanguines augmentées de qq ml Hémorragie Anticoagulant à dose efficace Prévention secondaire Transfusion sanguine Aspirine Traitement symptomatique d une thrombose artérielle ou veineuse Hématome perimedullaire ou intracranien Anticoagulant à visée préventive Figure 1 : Risque hémorragique et thrombotique A la différence des autres traitements dont la prescription repose sur une balance bénéfice-risque, leur gestion repose sur une balance risque-risque faisant osciller la décision entre ces deux extrêmes. L attitude a été initialement de privilégier le risque hémorragique au risque thrombotique. Cette démarche conduisait alors à interrompre systématiquement tout traitement AAP avant un geste invasif. 5

6 L aspirine est le traitement AAP le plus prescrit à travers le monde. Son bénéfice dans la prévention secondaire de l infarctus du myocarde (IdM), des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou des ischémies aigues de membres a été démontré dans de nombreuses études et des méta-analyses incluant plusieurs dizaines de milliers de patients [1]. Plusieurs études de cohorte, issues d équipes françaises et publiées au milieu des années 2000, ont souligné le risque de récidive d IdM, d AVC ou d ischémie aigue des membres inférieurs lorsque l aspirine était interrompue sur une courte période [2-4]. Un syndrome de rebond biologique avait alors été envisagé pour expliquer ces accidents après arrêt des AAP. La raison principale de cet arrêt était la réalisation d un geste invasif, allant de la colonoscopie ou la chirurgie de la cataracte, à la chirurgie urologique. Les patients les plus à risque de thrombose apparaissaient être ceux ayant bénéficié de la mise en place d une endoprothèse pharmaco-active [5]. A la lumière de ces études, l attitude péri opératoire qui consistait à privilégier le risque hémorragique sur le risque thrombotique ne pouvait plus être considérée comme sans risque [6]. En parallèle, d autres études principalement de cohorte évaluaient le risque hémorragique de la chirurgie sous aspirine. Une étude randomisée (aspirine versus placebo) qui avait inclus patients opérés de la hanche, avait conclu de façon rassurante à l absence de complication hémorragique ou de surcroit hémorragique cliniquement significative de la chirurgie orthopédique sous aspirine [7]. La synthèse des différentes études dans une méta-analyse concluait que le risque hémorragique d une chirurgie sous aspirine ne semblait ainsi pas être majoré, à l exception de certains actes comme l amygdalectomie, la chirurgie de la prostate ou la neurochirurgie [8]. Les recommandations actuelles concernant la gestion péri opératoire des AAP restent peu claires en particulier sur les délais d arrêt et les modalités d interruption de la bi anti agrégation [9]. Ces données sont particulièrement vraies concernant la gestion péri opératoire des stents actifs pour lesquels il a été démontré que l interruption des AAP chez les patients stentés nécessitant une procédure invasive dépendait en grande partie du médecin et du type de pratique plutôt que des recommandations [10]. L implantation de stent 6

7 reste une situation délicate étant donné les résultats catastrophiques observés de thrombose après intervention chirurgicale [11-14]. Il a été clairement établi un lien entre accident thrombotique et la gestion péri opératoire des AAP quelque soit le type de stent (nu ou actif) [15]. Les recommandations actuelles suggèrent que les AAP doivent être interrompus de 5 à 7 jours avant une procédure invasive (en dehors de la chirurgie cardiaque) puis repris dans les 2 jours suivant l intervention à dose de charge [5,16,17]. Toutefois, il n existe aucune preuve pour confirmer que ces stratégies soient efficaces dans la prévention des accidents hémorragiques et/ou thrombotiques. Les objectif de cette étude étaient d identifier les facteurs de risque de complications hémorragiques pré et post opératoires et de déterminer l implication respective des AAP et des anticoagulants dans le taux de saignement post opératoire sur une cohorte de patients porteurs de stents coronaires opérés en chirurgie non cardiaque. 7

8 II. Matériel et Méthodes 2.1 Schéma de l étude RECO est une étude multicentrique, prospective, observationnelle menée dans 47 centres français d Avril 2007 à Avril Les centres participants incluaient de façon prospective et consécutive les patients porteurs d endoprothèses coronaires opérés en chirurgie non cardiaque de façon urgente ou non. Chaque centre avait un identifiant leur permettant d accéder à un site internet sécurisé les autorisant à inclure les patients de façon prospective (ClinInfo S.A., Lyon, France). Après indentification, chaque centre pouvait inclure en temps réel les caractéristiques cliniques des patients et compléter de façon continue les données pré, per et post opératoires. Ce dossier électronique individuel a été reconnu conforme aux bonnes pratiques cliniques et méthodologiques (Code of Federal Regulations 21 part 11), et approuvé par le CCPPRB (Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale: Lyon B, référence: QH03/2006). 2.2 Caractéristiques des patients Les données colligées durant la consultation pré anesthésique concernaient le type et le nombre de stents (nu, actif ou inconnu), mais surtout le délai entre la pose du stent et la chirurgie (0-3 mois, 4-6 mois, 6-12 mois, plus de 12 mois). Toutes les informations relatives aux patients, nécessaires au calcul du score de Lee, étaient renseignées [18]. Les risques relatifs aux procédures chirurgicales étaient classés selon la classification de Lee et Coll [18]. La chirurgie à haut risque concernait l arthroplastie de jambe, la chirurgie thoracique, vasculaire ou abdominale. Enfin une description détaillée de la prise en charge péri opératoire des AAP (aspirine et clopidogrel) était obtenue en pré, per et post opératoire. Ces informations concernaient le délai entre l interruption des AAP et l intervention chirurgicale, le délai entre l intervention et la réintroduction des traitements et enfin la présence d une substitution par HBPM ou AINS si interruption. Lorsque les valeurs de l hémoglobine et de la 8

9 créatininémie initiales étaient non renseignées, celles-ci étaient considérées comme normales, ces paramètres n étant pas obligatoirement renseignés en pré opératoire d une chirurgie peu invasive. 2.3 Objectifs de l étude Le critère principal de jugement de l étude était la présence d une complication hémorragique dans les 30 jours suivant l intervention chirurgicale. Le critère secondaire était la survenue d un décès (toutes causes confondues) dans les 30 jours. Les événements relatifs à une complication thrombotique ont été recensés mais n ont pas été analysés dans cette étude. Les complications hémorragiques étaient définies selon les recommandations de la société internationale de thrombose et d hémostase [19]. Les saignements majeurs incluaient les décès secondaires à une hémorragie massive, les saignements constatés en péri opératoire associés à une baisse du taux d hémoglobine de plus de 2 g/dl comparé au taux pré opératoire ou à une transfusion de plus de 2 culots globulaires, les saignements graves (intracérébral, intraoculaire, intraspinal, péricardique ou rétropéritonéal), les saignements justifiant un arrêt des traitements AAP ou anticoagulant, les saignements conduisant à une reprise chirurgicale ou un traitement médical (par exemple, drainage d un hématome, aspiration du site opératoire ou transfert dans une unité de soins intensifs). Les autres situations étaient considérées comme des saignements mineurs. 2.4 Analyse statistique Les résultats ont été présentés en effectifs et pourcentages et comparés en utilisant le test du Chi2 (ou test de Fisher pour les petits échantillons). Pour les variables continues, les statistiques ont été exprimées en moyenne +/- déviation standard et analysées en utilisant le test t. Pour les petits échantillons, nous avons utilisé la médiane et les extrêmes et 9

10 comparé les résultats avec le test non paramétrique de Wilcoxon. Nous avons effectué une régression logistique pour chaque facteur de risque de complication hémorragique exprimé en Odds Ratio ajustés et intervalles de confiance à 95%. Pour chaque régression logistique, les patients sans complication étaient considérés comme le groupe de référence. Le modèle d adaptation contenait toutes les variables dont la valeur de p était <0,20 après analyse univariée et nous avons utilisé une méthode descendante pour obtenir un modèle composé uniquement de variables statistiquement significatives (p<0,05). Le score de Lee et le score ASA (American Society of Anesthesiologists physical status) n étaient pas inclus dans l analyse multivariée puisque chaque item était testé de façon indépendante. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel Stata (version 10.0; Stata Corp, College Station, Texas). 10

11 III. Résultats 3.1 Population étudiée et description des procédures invasives Sur une période de deux ans (avril 2007 à avril 2009), 1134 patients ont été inclus. Les caractéristiques pré opératoires des patients ont été résumées dans le tableau 1. Le délai entre la visite pré opératoire et l intervention chirurgicale était en moyenne de 10 ± 11 jours. Tableau 1 : Caractéristiques pré opératoires des patients en fonction de la présence ou non de complications hémorragiques. Total Absence de complication hémorragique Présence de complications hémorragiques P (n=1134) (n=1026) (n=108) Age (années) 68,4 ± 10,5 68,4 ± 10,5 68,9 ± 11,1 0,593 Sexe masculin, n(%) 911 (80,3) 825 (80,4) 85 (78,7) 0,672 Poids (kg) 78,4 ± 14,6 78,7 ± 14,7 75,7 ± 14,1 0,040 Taille (cm) 170 ± 7,7 170 ± 7,7 169 ± 7,9 0,187 Hypertension, n(%) 704 (62,1) 633 (61,7) 71 (65,7) 0,410 Diabète, n(%) 291 (25,7) 264 (25,7) 27 (25,0) 0,927 AVC, n(%) 60 (8,3) 86 (8,4) 8 (7,4) 0,727 AOMI, n(%) 919 (81,0) 837 (81,6) 81 (75,0) 0,098 Antécédent d IdM, n(%) 598 (52,7) 540 (52,6) 57 (52,8) 0,977 Insuffisance cardiaque, n(%) 61 (8,4) 77 (7,5) 18 (16,7) 0,001 Clairance Créat b, n(%) <0,001 <30 ml/min 44 (3,9) 33 (3,2) 11 (10,2) ml/min 209 (18,4) 174 (17,0) 35 (32,4) >60 ml/min 526 (46,4) 477 (46,5) 49 (45,4) Inconnu 355 (31,3) 342 (33,3) 13 (12,0) 11

12 Hémoglobine, n(%) <0,001 < 10 g/dl 37 (3,3) 27 (2,6) 10 (9,3) g/dl 119 (10,5) 103 (10,0) 23 (21,3) > 12 g/dl 527 (46,5) 474 (46,2) 53 (49,1) Inconnue 451 (39,7) 422 (41,1) 22 (20,4) Stents Coronaires Nombre 1,8 ± 1,2 1,8 ± 1,2 1,8 ± 0,1 0,933 Type, n(%) 0,222 Actif (+/-nu) 367 (32,4) 330 (32,2) 37 (34,3) Nu (seulement) 623 (54,9) 560 (54,6) 63 (58,3) Inconnu a 144 (12,7) 136 (13,3) 8 (7,4) a : lors de l évaluation péri opératoire; b Clairance de la créatinine selon Cockroft ; AOMI, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC, accident vasculaire cérébral ; IdM ; Infarctus du myocarde. Tableau 2 : Caractéristiques chirurgicales (délais et scores) en fonction de la présence ou non de complications hémorragiques Total Absence de complication hémorragique Présence de complications hémorragiques P (n=1134) (n=1026) (n=108) Délai entre l angioplastie et la chirurgie, n(%) 0-3 mois 4-6 mois 7-12 mois >12 mois Chirurgie, n(%) Urgente Haut risque Score de Lee, n(%) II III IV Classe ASA, n(%) (6,0) 59 (5,2) 76 (6,7) 931 (82,2) 109 (9,6) 299 (26,4) 747 (65,9) 309 (27,3) 78 (6,9) 297 (26,2) 784 (69,2) 53 (4,7) 47 (4,6) 52 (5,1) 68 (6,6) 859 (83,7) 684 (66,7) 278 (27,1) 64 (6,2) 274 (26,7) 707 (68,9) 45 (4,4) ASA: American Society of Anaesthesiologists' physical status classification 21 (19,2) 6 (5,8) 7 (6,7) 74 (68,3) 21 (19,4) 61 (56,5) 63 (58,3) 31 (28,7) 14 (13,0) 22 (20,6) 78 (72,0) 8 (7,4) <0,001 <0,001 <0,001 0,023 0,175 12

13 Dans la majorité des cas (54,9%), les patients étaient porteurs de stents nus. Dans 32,4% des cas, les patients étaient porteurs d un stent actif (+/- nu), et enfin dans 12,7% des cas le type de stent n était pas connu. Le nombre moyen de stents par patient était de 1,8 ± 1,8. Les patients porteurs de stent nu étaient significativement plus âgés (69,5 ± 10,4 vs. 66,6 ± 10,5 années, P<0,001), moins diabétiques (22% vs. 33% ; P<0,001), et porteurs d un nombre moins important de stents (1,6 ± 0,9 vs. 2,3 ± 1,4 ; P<0,001). Ils étaient traités moins fréquemment par bi anti agrégation plaquettaire (22,3% vs. 53,7% ; P<0,001) et bénéficiaient moins d interventions chirurgicales dans les 12 mois suivant la pose du stent (14,6% vs. 24,6% ; P<0,001) comparativement aux patients porteurs de stents actifs. Il n a pas été constaté de différence significative en fonction du type de stent concernant la gestion pré opératoire des traitements AAP (interruption ou substitution) et concernant le geste chirurgical réalisé (urgente ou à haut risque). La figure 2 illustre le type de chirurgie et le délai moyen entre l implantation du stent et la procédure invasive. Figure 2 : Type de chirurgie et délai moyen entre implantation du stent et chirurgie 35% 30% 25% % 20% 15% GI endoscopy GI surgery Orthopedic surgery Vascular surgery Urology Other 10% 5% 0% 0-3 months 4-6 months 7-12 months >12 months 13

14 Le tableau 3 décrit les différents types de chirurgie en fonction de la présence ou non de complications hémorragiques. On peut constater que le nombre d interventions réalisées en urgence reste faible contrairement à la proportion de chirurgie à haut risque qui représente un quart de toutes les interventions. Tableau 3 : Description des différents types de chirurgie en fonction de la présence ou non de complications hémorragiques Total Absence de Complication Hémorragique Présence de Complications Hémorragiques p (n=1133) (n=1025) (n=108) Type de chirurgie, n(%) p<0,001 Gastro-intestinale 263 (23,2) 258 (25,2) 5 (4,6) Digestive 188 (16,6) 157 (15,3) 31 (28,7) Orthopédique 186 (16,4) 162 (15,8) 24 (22,2) Vasculaire 173 (15,3) 145 (14,1) 28 (25,9) Urologique 113 (10,0) 101 (9,8) 12 (11,1) Autres 210 (18,5) 202 (19,7) 8 (7,4) 3.2 Description des complications hémorragiques Parmi les 1134 patients inclus, 108 (9,5%) ont présenté une complication hémorragique selon la définition décrite précédemment. Ces complications étaient dans 85,2% des cas considérées comme majeures et survenaient avec un délai moyen de 5,3 ± 5,3 jours par rapport à l intervention chirurgicale. Les saignements étaient constatés principalement au niveau du site opératoire (85,2%) et associés dans 18,5% des cas à une reprise chirurgicale. La mortalité des patients présentant une complication hémorragique était de 12,0%; 95% CI [6,6-19,7]. 14

15 Tableau 4: Descriptif des complications hémorragiques Total (n=1134) Complications hémorragiques (n=108) Lieu du saignement n (%) - - Site chirurgical - Gastro-intestinal - Rétropéritoneal - Autre Reprise chirurgicale Transfusion n (%) - Culots globulaires - Plasma - Plaquettes Complication hémorragique majeure Complication hémorragique mineure 143 (12,6) 92 (85,2) 7(6,5) 1(0,9) 3 (2,8) 20 (18,5) 84 (77,8) 84 (100,0) 9 (8,3) 9 (8,3) 92 (85,2) 16 (14,8) Délai après chirurgie (jours) 5,3 ± 5,3 Mortalité n (%) CI [95%] 25 (2,2) [1,4;3,2] 13 (12,0) [6,6;19,7] 3.3 Les facteurs de risque pré opératoires associés aux complications hémorragiques Gestion pré opératoire des traitements AAP et autres Un tiers des patients était exposé à une double AAP et un tiers à l'aspirine seule. Dans moins de 5% des cas, les patients n étaient pas sous AAP malgré leur stent, et enfin dans 6,9% de cas (soit chez 74 patients), un traitement par AAP était associé aux antivitamines K. La figure 3 résume la prise en charge pré opératoire des AAP avec la fréquence des interruptions et des substitutions selon le traitement AAP initial. Les substitutions consistaient en un relai par anticoagulant à dose préventive (HBPM principalement) ou par AINS. 15

16 Figure 3 : Gestion pré opératoire des AAP Les AAP étaient arrêtés chez un tiers des patients sous monothérapie anti agrégante ce qui correspond à une proportion deux fois plus importante par rapport aux patients sous bi anti agrégation. Le délai entre l interruption des AAP et la chirurgie était plus long chez les patients sous aspirine seule substitués comparativement aux patients sous aspirine seule sans substitution (6,2 ± 2,3 jours vs 5,0 ± 3,8 jours ; p<0,01). D autre part de façon surprenante, les patients sous clopidogrel ont été substitués dans un tiers des cas par de l aspirine en pré opératoire. Les traitements pré opératoires ainsi que la gestion pré opératoire des AAP sont résumés dans le tableau 5. 16

17 Tableau 5: Les traitements pré opératoires et gestion des AAP Total Absence de complication hémorragique Présence de complications hémorragiques (n=1134) (n=1026) (n= 108) P Traitement, n (%) Béta-bloquant Statine IEC ou ARA 2 AINS AVK Dérivés Nitrés AAP, n (%) Aucun Aspirine seule Clopidogrel seul Bithérapie Gestion pré opératoire des AAP, n(%) Pas d interruption Interruption, sans substitution Interruption, avec substitution Interruption de tous les AAP 5 jours 831 (73,3) 960 (84,7) 495 (43,7) 26 (2,3) 78 (6,9) 238 (21,0) 64 (5,6) 449 (39,6) 246 (21,7) 375(33,1) 726 (64,0) 312 (27,5) 96 (8,5) 976 (86,1) 748 (72,9) 867 (84,5) 445 (43,4) 25 (2,4) 72 (7,0) 211 (20,6) 61 (5,9) 413 (40,3) 223 (21,8) 329 (32,1) 652 (63,5) 285 (27,8) 89 (8,7) 883 (86,1) 83 (76,9) 94 (87,0) 50 (46,3) 2 (1,9) 6 (5,6) 26 (24,1) 4 (3,7) 36 (33,3) 22 (20,4) 46 (42,6) 75 (68,9) 26 (24,3) 7 (6,8) 92 (85,4) IEC : inhibiteur de l enzyme de conversion; ARA2 Antagoniste des récepteurs de l angiotensine 2 ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien 0,378 0,486 0,560 0,754 0,568 0,402 0,148 0,535 0, Facteurs indépendants pré opératoires associés aux complications hémorragiques Après analyse multivariée (Tableau 6), les facteurs de risque indépendants pré opératoires de complications hémorragiques retrouvés étaient le taux d hémoglobine pré opératoire <10 g/dl, une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min), un délai précoce entre la pose de stent et la chirurgie (< 3 mois), et les chirurgies à haut risque. A noter que l interruption totale des AAP n a pas été constatée 17

18 comme un facteur indépendant (protecteur) lié au saignement post opératoire. Tableau 6 : Analyse multivariée des facteurs pré opératoires de complications hémorragiques Complications hémorragiques OR CI 95% Interruption des AAP > 5 jours 0,98 [0,51 ; 1,87] Taux d hémoglobine pré opératoire >12 g/dl (ou non précisé) g/dl <10 g/dl Clairance de la créatinine >60 ml/min (ou non précisé) ml/min <30 ml/min Délai entre la pose de stent et la chirurgie 0-3 mois 4-6- mois 7-12 mois Plus de 12 mois Chirurgie en urgence Chirurgie à haut risque Ref 1,38 2,58 Ref 1,94 1,98 3,00 0,99 1,12 Ref 1,78 3,27 [0,76 ; 2,51] [1,03 ; 6,45] [1,18 ; 3,20] [0,77 ; 5,08] [1,56 ; 5,68] [0,39 ; 2,51] [0,48 ; 2,63] [0,95 ; 3,34] [2,09 ; 5,11] 3.4 Les facteurs de risque post opératoires associés aux complications hémorragiques Gestion post opératoire des AAP (Tableau 7) La survenue de complications hémorragiques était constatée chez 90,7% des patients sous anticoagulant en post opératoire. Le nombre de jours d'arrêt des AAP comme la prescription de dose de charge d'aap n'augmentaient pas le risque de saignement. D autre part, le type d anticoagulant n influençait pas le risque hémorragique contrairement au type de dose (prophylactique vs curative). Enfin, la reprise tardive des AAP ( 2 jours), était plus souvent associée à une complication hémorragique. Cette reprise tardive des AAP était le témoin d un saignement précoce post opératoire. 18

19 Tableau 7 : Gestion post opératoire des AAP en fonction de la présence ou non de complications hémorragiques Total Absence de Complication Hémorragique Présence de Complications Hémorragiques p (n=1033) (n=1025) (n=108) Présence d un anticoagulant en post opératoire (n=1133) 626 (55,2) 528 (51,5) 98 (90,7) p<0,001 Nombre de jours d arrêt des AAP (moyenne ± ET) (n=929) Délai de reprise des AAP 2 jours (n=929) 1,39 ± 2,9 1,35 ± 0,10 1,77 ± 0,27 0, (18,3) 141 (16,9) 29 (31,2) p<0,001 Dose de charge Aspirine (n=742) 17 (2,3) 14 (2,1) 3 (3,5) 0,417 Clopidogrel (n=498) 38 (7,6) 35 (7,8) 3 (6,4) 0,735 Type d anticoagulant (n=624) 0,271 AVK 9 (1,4) 9 (1,7) 0 (0,0) DANAP 4 (0,6) 3 (0,6) 1 (1,0) FONDA 8 (1,3) 6 (1,1) 2 (2,0) HBPM 476 (76,3) 407 (77,4) 69 (70,4) HNF 127 (20,3) 101 (19,2) 26 (26,5) Type de dose d'anticoagulant (n=624) 0,203 Curative 147 (23,6) 119 (22,6) 28 (28,6) Prophylaxie 477 (76,4) 407 (77,4) 70 (71,4) AVK : anti vitamine K; DANAP : Danaparoid ; FONDA : Fondaparinux ; HBPM : Héparine de bas poids moléculaire ; HNF : Héparine non fractionnée Facteurs indépendants post opératoires associés aux complications hémorragiques Après analyse multivariée (Tableau 8), le facteur de risque postopératoire identifié était les chirurgies à haut risque (selon la classification de Lee). Le facteur protecteur post 19

20 opératoire identifié était la prescription d un traitement anticoagulant à dose préventive (vs curative). Tableau 8 : Analyse multivariée des facteurs post opératoires des complications hémorragiques Type de chirurgie Complications hémorragiques OR CI 95% Gastro-intestinale 0,75 [0,13 4,28] Digestive Orthopédique Vasculaire Urologique Chirurgie urgente Chirurgie à risque Type de dose d anticoagulant (Prophylaxie) Délai de reprise supérieur ou égal à 2 jours 1,38 2,16 0,95 0,94 1,60 2,32 0,51 1,31 [0,51 3,75] [0,76 6,14] [0,34 2,66] [0,28 3,17] [0,85 3,01] [1,13 4,77] [0,29 0,89] [0,77 2,22] 3.5 Interactions entre AAP et anticoagulant La survenue d une complication hémorragique en fonction de la présence ou non d un AAP et/ou d un anticoagulant est détaillée dans le tableau 9. Dans presque la moitié des cas, un anticoagulant était associé à un AAP dans les 2 premiers jours suivant la chirurgie. La prescription d un anticoagulant avec un AAP était associée dans 65,6% des cas à une complication hémorragique. Dans une tiers des cas, la présence seule d AAP <2 jours était associée à 3,2% de saignement. 20

21 Tableau 9 : Description des interactions AAP et Anticoagulant en fonction de la présence ou non de complications hémorragiques Total Absence de Complication Hémorragique Présence de Complications Hémorragiques (n=929) (n=836) (n=93) Présence d un anticoagulant et d un AAP < 2 jours, n(%) Présence d un anticoagulant et d un AAP 2 jours, n(%) Absence d anticoagulant et présence d un AAP < 2 jours, n(%) Absence d anticoagulant et présence d un AAP 2 jours, n(%) 409 (44,0) 348 (41,3) 61 (65,6) 131 (14,1) 105 (12,6) 26 (28,0) 350 (38) 347 (41,5) 3 (3,2) 39 (4,2) 36 (4,3) 3 (3,2) 21

22 VI. Discussion Cette étude prospective observationnelle multicentrique montre qu un événement hémorragique survient dans 9,5% des cas au décours d une intervention chirurgicale. Quatre facteurs de risque pré opératoires ont été identifiés : un taux d hémoglobine pré opératoire <10 g/dl, une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min, un délai <3 mois entre la pose de stent et la chirurgie, et les chirurgies à haut risque (selon la classification de Lee). Un seul facteur de risque post opératoire a été identifié : les chirurgies à haut risque (selon la classification de Lee). La prise d un anticoagulant (à dose prophylactique) en post opératoire a été constatée comme étant un facteur protecteur de survenu d un événement hémorragique comparativement à la prise d un anticoagulant à dose curative. La présence d un saignement post opératoire était plus souvent liée à la présence d un anticoagulant que d un antiagrégant car le taux de saignement constaté était significativement moins important chez les patients sous AAP seul que chez les patients sous AAP et anticoagulant à la phase précoce post opératoire. Cette étude montre l importance de la gestion péri opératoire des AAP et des anticoagulants dans la prévention des complications hémorragiques. Concernant la gestion pré opératoire des patients sous AAP, celle ci doit être considérée de manière différente selon que les patients sont sous aspirine et/ou sous clopidogrel. En effet la gestion pré opératoire des patients sous aspirine a largement été modifiée depuis de récentes études [7,8], en particulier par le maintien de l aspirine de façon systématique en dehors de quelques chirurgies à haut risque comme la neurochirurgie. L étude STRATAGEM, dont nous attendons les résultats, est la seule étude randomisée en double aveugle dans le cadre de la chirurgie non coronarienne dont l objectif principal est de montrer une supériorité clinique du maintien des AAP par rapport à leur arrêt. Les experts français ont été précurseurs dans leurs recommandations de 2002 [5] sur la gestion péri opératoire des AAP puisque plus récemment O Riordan et coll [20] et de manière plus général, les tendances internationales [17] préconisent le maintien de l aspirine dans la période péri opératoire sauf 22

23 si le risque de saignement est supérieur au risque thrombotique. La modification de ces pratiques a permis de constater que même si le saignement post opératoire augmentait, le taux de transfusion restait inchangé et que les conséquences de ces saignements étaient mineures. Concernant le clopidogrel, très peu d études ont évalué le risque hémorragique en chirurgie non cardiaque. En particulier aucune étude n a comparé le taux de saignement après chirurgie sous aspirine versus sous clopidogrel. Il semble cependant, que le risque de saignement soit augmenté lorsque le clopidogrel est associé à l aspirine [21]. Autant la gestion pré opératoire des AAP a récemment été modifiée [5,16,17], autant la gestion post opératoire reste à ce jour moins consensuelle. En effet la période post opératoire correspond à une période très inflammatoire où l activation plaquettaire est augmentée. Le risque thrombotique étant de ce fait, fortement augmenté, il est préconisé une reprise précoce des AAP (< 48h post opératoire), idéalement avec une dose de charge (325 mg d aspirine, mg clopidogrel) [22]. Cependant, l'équipe chirurgicale doit être convaincue que le risque thrombotique dépasse de loin le risque hémorragique. Par ailleurs, dans cette période post opératoire, le risque de thrombose artérielle dépasse le risque de thrombose veineuse profonde. L étude ESCORTE a montré que le taux de thrombose veineuse profonde symptomatique n était que de 1,5% à 3 mois chez des patients opérés d une fracture du col du fémur traités par une prophylaxie anti-thrombotique (HBPM ou HNF) pendant 6 semaines postopératoires [23]. Enfin, les résultats de notre étude montrent que les complications hémorragiques étaient plus souvent liées à la reprise précoce des anticoagulants que des AAP, et que d autre part la reprise des AAP à dose de charge n augmentait pas le risque de saignement. La priorité revient donc à la réintroduction précoce des AAP puis secondairement des anticoagulants si l hémostase chirurgicale a été satisfaisante. L évaluation du risque hémorragique ne peut être dissociée de l analyse du risque thrombotique dans cette période péri opératoire. Dans une étude antérieure issue du même registre [24], nous avons constaté que sur ces 1134 patients, 124 (10,9%) ont présenté une 23