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1 Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêt des contrôles d air et d eau Diaporama à télécharger : Dr. S. GAYET Antenne régionale d Alsace de lutte contre l infection nosocomiale CHRU de Strasbourg

2 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

3 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

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5 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

6 Pas de plinthes

7 L hygiénisation des carrelages Ciment pour la pose Résine après fraisage

8 Eclairages encastrés au maximum

9 Etagères simples, lisses et faciles à nettoyer

10 Les principes d architecture et de circulation au bloc opératoire 1 L architecture du bloc opératoire doit permettre : d optimiser l organisation du travail, de respecter les règles d hygiène. Le concept de l asepsie progressive s applique : au personnel (circuit «personnel»), au patient (circuit «patient»), au matériel (circuit «matériel»). Il existe donc théoriquement trois circuits, mais cette notion de circuit a évolué.

11 Les principes d architecture et de circulation au bloc opératoire 2 La circulation dans le bloc opératoire : a longtemps obéi au principe du «double circuit spatial», mais évolue de plus en plus vers un «circuit spatial unique» ce qui permet un gain d espace, mais nécessite le respect de contraintes. le principe de la marche en avant, sens unique de circulation, contribue à une asepsie maximale (surtout pour le personnel). L agencement des locaux les uns par rapport aux autres doit permettre un fonctionnement logique et optimal Les salles d opération doivent avoir : une surface suffisante, un système de traitement de l air performant.

12 Evolution du concept de circuit Conception classique Conception actuelle Personnel Personnel Patient Matériel Patient Matériel

13 Schéma d un modèle de bloc opératoire à simple circulation Salles d opération E D Avant-salles C Conditionnement Arsenal stérile Préparation des patients Lavage chirurgical Préparation des patients Arsenal stérile Couloir B Bloc opératoire

14 Les principes d architecture et de circulation au bloc opératoire 3 Enceinte protégée et réglementée, avec des limites nettes Concept de l asepsie progressive pour le personnel, les patients et le matériel Tenues et circulation bien codifiées (couleur réservée) Surfaces suffisantes et traitement de l air performant Portes et revêtements de qualité adéquate Équipements de surface lisse, faciles à entretenir Discipline, responsabilité et sens de l équipe

15 Douane III Douane II E D C B Zone opératoire Avant-salle

16 Les zones et les douanes Zone E Zone D Zone C Zone B Zone A Chirurgien Instrumentistes Table à instruments Anesthésiste Infirmier ADE Salle d opération Douane III Habillage chirurgical Arsenal stérile Salles de : préparation du patient préparation du chirurgien (avant-salles) Douane II Masque Mains 2 SSPI Réserves de matériel Couloir de circulation Bureaux Détente Préstérilisation Douane I Tenue Mains 1 Extérieur du bloc opératoire Extérieur

17 L asepsie progressive : zones et douanes Cinq zones délimitées par des douanes Douane I : zone générale de l hôpital A enceinte B vestiaire du personnel : tenues, lavage des mains sas de transfert des malades sas d ouverture des cartons de stockage Douane II : enceinte générale B avant-salle C salle d opération port du masque (et lavage des mains) Douane III : salle d opération D zone opératoire lavage chirurgical et habillage stérile D E préparation cutanée (détersion-désinfection) suppression des emballages de stérilisation

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19 Douane II

20 E D C B A III II I

21 A et B B C Zones D et E

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24 salle de réveil sas de transfert déchargement attente des lits tunnel de lavage douane chargement

25 salle de réveil sas de transfert déchargement attente des lits tunnel de lavage douane chargement

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27 Plateau mobile de table d opération

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30 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

31 Risques infectieux liés à l eau Par ingestion (personnel) Par contact cutanéo-muqueux Aeromonas spp., Pseudomonas spp., Mycobacterium spp. Par voie chirurgicale (plaie opératoire) Pseudomonas spp., Mycobacterium spp., Actinomyces spp. Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp. Par inhalalation d aérosols contaminés Legionella spp., Flavobacterium spp., Actinomyces spp. endotoxines bactériennes Par voie parentérale (dialyse) Pseudomonas spp. et Aeromonas spp. Endotoxines bactériennes Par utilisation de dispositifs médicaux invasifs (rinçage)

32 Risques infectieux liés à l air Bactéries Diverses bactéries de l oropharynx ou de la peau de l homme Staphylocoques, microcoques, corynébactéries Bacilles sporulés anaérobies d origine tellurique (Clostridium spp.) Bacilles à Gram négative (entérobactéries, légionelles) Bacilles tuberculeux Bacillus spp. Champignons Aspergillus spp. (taille des spores : 2 à 5 microns) Les plus petites moisissures : spores de 1 micron Cryptocoques (levures) Virus Virus grippal et virus para-grippaux Virus des pharyngites et rhinites

33 Risques infectieux liés aux surfaces Microorganismes de l air ayant sédimenté Persistance fonction du microorganisme et de l humidité Microorganismes apportés par objets contaminés Microorganismes d origine hydrique Aérosols hydrique contaminants Nécessité d une humidité de surface pour qu ils persistent Microorganismes de la peau et des vêtements Véhiculés par les squames, les cheveux, les poils, les fibres textiles Microorganismes d origine respiratoire Toux, éternuement et parole

34 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

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36 Les procédés de traitement de l eau avant usage 1 Les filtrations et procédés apparentés Filtrations sur membrane : macro-filtration, filtration simple, microfiltration, ultrafiltration, nano-filtration Les filtres sur charbon actif épurent d eau de nombreux polluants, dont le chlore et les chloramines L osmose inverse (sorte de tamisage forcé par application d une pression à travers une membrane semi-perméable : niveau élevé de purification avec déminéralisation) ; le niveau est proche de la nanofiltration sur membrane Electro-désionisation : filtration membranaire des ions provoquée par une différence de potentiel entre deux électrodes Abus de langage : filtration «stérilisante» sur membrane

37 Les procédés de traitement de l eau avant usage 2 Le passage sur résine échangeuse d ions Adoucissement : remplacement des ions Ca++ et Mg++ par des ions Na+ ; le reste est inchangé ; il en résulte une baisse du TH de l eau (but) et une acidification Déminéralisation : remplacement de tout ou partie des ions par des ions H+ et OH- ; ce procédé arrive à peu près au même résultat que l osmose inverse, mais il est plus coûteux, moins rapide et moins facile à mettre en œuvre L électrolyse galvanique Capture des ions Ca++ par un procédé d électrolyse avec une anode en zinc

38 Les procédés de traitement de l eau avant usage 3 Le chauffage, la distillation et la stérilisation Chauffage à pression atmosphérique : seuil de thermo-désinfection 60 C La distillation (purification élevée, mais procédé fort coûteux) Stérilisation à l autoclave à vapeur d eau L exposition aux rayons ultra-violets La désinfection chimique et l ozonation Désinfection chimique : chloration, bromation Ozonation (O 3 ou ozone : production de radicaux libres)

39 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

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41 Réseaux aérauliques industriels

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44 NF S Juin 2003 Établissement de santé : Salles propres et environnements maîtrisés apparentés Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée

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49 Pas au bloc opératoire

50 NF S Juin 2003 Établissement de santé : Salles propres et environnements maîtrisés apparentés Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée

51 NF S Juin 2003 Établissement de santé : Salles propres et environnements maîtrisés apparentés Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée

52 NF S Juin 2003 Établissement de santé : Salles propres et environnements maîtrisés apparentés Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée

53 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

54 Qualité microbiologique de l'air Niveau du risque infectieux ciblé Classes d aérobiocontamination Taux de Type d'activité Type d'activité Filtration d'empous- EN TC 243 particules NF X 44- Standard particules par mètre chirurgicale médicale (dernier étage) renouvellement en volumes / h Classes Zones à ISO risques sièrement Norme européenne (CEN) Classes ASPEC ou AFNOR 101/2 Classes USA Federal (209 E) Nombre maximal de 0,5 m / m3 Nombre maximal de 5 m / m3 Nombre maximal de bactéries cube Taux de renouvellement en m3 / h pour une salle de 120 m3 (40 m² x 3 m) Type d'écoulement de l'alimentation en air filtré Air hyperaseptique majeur 4 b < 10 orthopédique greffes de moëlle Air aseptique très haut a Air décontaminé haut Air peu contaminé modéré cardio-vasculaire, neurologique et de transplantations d'organes digestive, gynécologique, obstétricale, urologique et ORL chirurgie des tissus superficiels sous AL (sutures, biopsies, excisions ) onco-hématologie, transplantés, prématurés, grands brûlés réanimation, soins intensifs, salle de réveil, explorations fonctionnelles vasculaires, néonatalogie, hémodialyse, hématologie, cancérologie médecine interne ou spécialisée, rééducation fonctionnelle, endoscopie, maternité, pédiatrie, gériatrie, psychiatrie, consultations 99,99 % pour 0,3 m en DOP filtres HEPA (THE) à efficacité maximale ("absolus") 99,99 % pour 0,3 m en DOP filtres HEPA (THE) à efficacité maximale ("absolus") 99,97 % pour 0,3 m en DOP filtres HEPA (THE) à efficacité maximale ("absolus") 95 % pour 0,3 m en DOP filtres HEPA (THE) à très haute efficacité > 50 > à à à à à à 2400 unidirectionnel ("laminaire") unidirectionnel ("laminaire") unidirectionnel ("laminaire") ou non unidirectionnel ("turbulent") non unidirectionnel ("turbulent") Air contaminé très faible ou négligeable non unidirectionnel ("turbulent") Un mètre cube d'air extérieur contient généralement plus de bactéries par mètre cube. Chaque sujet présent dans une pièce émet de l'ordre de 100 à 1000 bactéries par minute au repos, 500 à 5000 en activité.

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62 Plan Classification des locaux par niveaux de risque Principes d architecture et de circulation au bloc opératoire Risques infectieux liés à l eau, à l air et aux surfaces Méthodes physiques et chimiques de traitement de l eau Méthodes de traitement de l air Intérêts des contrôles d air et d eau Conclusions

63 Conclusions Enceinte protégée par excellence Concept des douanes : essentiel Évolution vers le circuit unique Dimensions suffisantes et parois hygiéniques Incitation architecturale à la discipline Domaine très technique et coûteux Coût de l espace, des matériaux et des équipements Rôle essentiel de la qualité du traitement de l air Niveaux cibles très exigeants Contrôles réguliers et réalisés avec rigueur Importance capitale de la maintenance technique Démarche d amélioration de la qualité Concilier l hygiène, le confort et l esthétique Développer les échanges entre les partenaires Encourager la recherche

64 Il y a eu l époque de la chirurgie très peu aseptique

65 Les progrès de l asepsie ont été particulièrement lents

66 En 2007, il existe des bloc opératoires très bien conçus et équipés : par exemple, celui du CHU de Genève