Transplantation hépatique pour hépatite alcoolique aiguë : Arguments POUR. Dr P. Deltenre Hôpital de Jolimont CHU Lille

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1 Transplantation hépatique pour hépatite alcoolique aiguë : Arguments POUR Dr P. Deltenre Hôpital de Jolimont CHU Lille

2 HAA - Pronostic 4.6 (TP (sec) - TP témoin) + bilirubine (mg/dl) 17.1 Maddrey, et al. Gastroenterology 1978; 75:

3 HAA - Pronostic 100 % 75 % 50 % 25 % 93±3% p < ±5% n = 91 pts, M < 32 n = 96 pts, M days Mathurin, et al. J Hepatol 2002; 36:

4 Corticothérapie : Un traitement efficace p = Mathurin, et al. J Hepatol 2002; 36:

5 Corticothérapie : Un traitement efficace 100 % Prednisolone-randomized group 69 % (CI=57-81%) Prednisolone-open group 71 % (CI=55-87%) Cumulative survival 50 % 0 % Simulated group 70% à 1 an 40% à 1 an p < 0.05 Placebo-randomized group Days 41 % (CI=23-59%) 39 % (CI=27-51%) Mathurin, et al. Gastroenterology 1996; 110:

6 Réponse biologique précoce 100 % 75 % 50 % 25 % 82.8±3.3% Patients with ECBL, n=155 p< ±5.8% Patients without ECBL, n=56 50 days 100 days 150 days 180 days Mathurin, et al. Hepatology 2003; 38:

7 Modèle de Lille Variables indépendantes associées à la mortalité à 6 mois Age Bilirubine J0 Évolution bilirubine J0-J7 Albumine Créatinine 115μmol/L (1.3mg/dL) TP Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

8 Modèle de Lille 413 HAA sévères Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

9 Modèle de Lille Survival probability 1,000 0,750 0,500 0, HAA sévères Lille model < 0.45 p < Lille model ,000 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 Time in days Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

10 Modèle de Lille Survival probability 1,000 0,750 0,500 0, HAA sévères Lille model < % des malades p < % des malades Lille model ,000 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 Time in days Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

11 Modèle de Lille Survival probability 1,000 0,750 0,500 0, HAA sévères Lille model < % des malades p < % des malades Lille model ,000 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 Time in days Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

12 Modèle de Lille Survival probability 1,000 0,750 0,500 0, HAA sévères Lille model < % des malades p < % des malades Lille model 0.45 Identifie 76% des décès à 6 mois 0,000 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 Time in days Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

13 Modèle de Lille : mortalité à 6 mois 1,00 AUROC Lille model = 85% AUROC Sensitivity 0,75 0,50 Lille model Maddrey function MELD score Glasgow score Child-Pugh score 85% 73% 72% 67% 67% 0,25 p < ,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1-Specificity Louvet, et al. Hepatology 2007; 45:

14 Comment améliorer la survie des malades atteints d HAA sévère et non répondeurs à la corticothérapie?

15 Comment améliorer la survie des malades atteints d HAA sévère et non répondeurs à la corticothérapie? Nouvelles molécules et/ou stratégies

16 Comment améliorer la survie des malades atteints d HAA sévère et non répondeurs à la corticothérapie? Nouvelles molécules et/ou stratégies Nutrition entérale Anti-TNF Pentoxiphyline Transplantation hépatique

17 Comment améliorer la survie des malades atteints d HAA sévère et non répondeurs à la corticothérapie? Nouvelles molécules et/ou stratégies Nutrition entérale Anti-TNF Pentoxiphyline Transplantation hépatique

18 HAA et TH : la règle des 6 mois La règle d une période d abstinence de 6 mois est le plus souvent appliquée Cette règle prend en compte l amélioration spontanée prévisible des malades atteints de cirrhose alcoolique après l arrêt de l alcool et permet de dépister les rechuteurs

19 HAA et TH : la règle des 6 mois La règle d une période d abstinence de 6 mois est le plus souvent appliquée Cette règle prend en compte l amélioration spontanée prévisible des malades atteints de cirrhose alcoolique après l arrêt de l alcool et permet de dépister les rechuteurs Cette règle est inadéquate pour des malades atteints d HAA sévère qui décèderont dans les 6 mois qui suivent le diagnostic d HAA et qui peuvent être identifiés par le modèle de Lille Cette règle est mal validée pour la prédiction de la réalcoolisation après la TH

20 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th Récidive OH post-th Abstinent OH post-th Abstinence pré-th < 6 mois Abstinence pré-th > 6 mois VPP = 41% VPN = 87% Sensibilité = 41% Spécificité = 87% Foster PF, et al. Hepatology 1997; 25:

21 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th Récidive OH post-th Abstinent OH post-th Abstinence pré-th < 6 mois Abstinence pré-th > 6 mois VPP = 41% VPN = 87% Sensibilité = 41% Spécificité = 87% Foster PF, et al. Hepatology 1997; 25:

22 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th Récidive OH post-th Abstinent OH post-th Abstinence pré-th < 6 mois Abstinence pré-th > 6 mois VPP Seulement 41% des malades qui reconsomme de l alcool après la TH avaient une période = d abstinence 41% de moins de 6 mois avant la TH VPN = 87% Sensibilité = 41% Spécificité = 87% Foster PF, et al. Hepatology 1997; 25:

23 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th Récidive OH post-th Abstinent OH post-th Abstinence pré-th < 6 mois Abstinence pré-th > 6 mois VPP = 41% VPN = 87% Sensibilité = 41% Spécificité = 87% Foster PF, et al. Hepatology 1997; 25:

24 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th Récidive OH post-th Abstinent OH post-th Abstinence pré-th < 6 mois Abstinence pré-th > 6 mois La probabilité de reconsommer de l alcool après la TH n est que de 41% chez les malades abstinents moins de 6 mois avant la TH VPP = 41% VPN = 87% Sensibilité = 41% Spécificité = 87% Foster PF, et al. Hepatology 1997; 25:

25 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th 167 malades transplantés pour cirrhose OH AUC = 0.6 Dimartini A, et al. Liv Transpl 2006; 12:

26 6 mois d abstinence n est pas un critère robuste pour prédire la récidive de la consommation OH en post-th 167 malades transplantés pour cirrhose OH Pas de bon compromis sensibilité-spécificité AUC = 0.6 Dimartini A, et al. Liv Transpl 2006; 12:

27 Recommandations de l HAS «La durée de 6 mois d abstinence avant TH ne doit plus être une règle intangible et ne doit pas être considérée comme une condition à elle seule de l accès à la greffe» HAS. Indications de la transplantation hépatique. Texte des recommandations version longue, 2005

28 La définition de la consommation d alcool post-th est imprécise 167 malades transplantés pour cirrhose OH 20 % 26 % 42 % (6 (H) ou 4 (F) verres sur 1 jour) (4 jours avec OH sur 1 semaine) Dimartini A, et al. Liv Transpl 2006; 12:

29 La consommation OH en post-th est identique quelle que soit l indication p < p < 0.05 Consommation alcool 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 17% 16% 80% 31% 27% 4% 5% 0 % Post-M6 Post-M gr/sem > 70 gr/sem Cirrhose OH Cirrhose non-oh Bravata, et al. Liv Transpl 2001; 7:

30 Le pronostic des malades transplantés pour cirrhose OH n est pas différent NS Tomé, et al. J Hepatol 2002; 36:

31 La découverte d une HAA sur l explant ne péjore pas le pronostic 68 malades transplantés pour cirrhose OH NS NS Tomé, et al. J Hepatol 2002; 36:

32 La récidive de la consommation OH n influence pas la compliance 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 6% 6,5% 1% Suboptimal cyclosporin concentration Abstinent Moderate drinkers Heavy drinnkers 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 76% 75% 77,7% % of anticalcineurin therapy Abstinent Moderate drinkers Heavy drinnkers Tang, et al. Gut 1998; 43: Pageaux, et al. J Hepatol 2003; 38;

33 La récidive de la consommation OH ne péjore pas la survie à moyen terme 128 malades transplantés pour cirrhose OH n = 13 < 140 gr/sem n = 88 n = 27 > 140 gr/sem ou > 40 gr/j Pageaux, et al. J Hepatol 2003; 38;

34 La récidive de la consommation OH ne péjore pas la survie à moyen terme 54 malades transplantés pour cirrhose OH Abstinents n = 40 < 30 gr/j p <0.01 Rechuteurs n = 14 > 30 gr/j Cuadrado, et al. Liver Transpl 2005; 11:

35 La récidive de la maladie alcoolique du foie est une cause de décès des buveurs excessifs 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61% 0% 0% 0% 0% Death related to ALD Pfitzmann study Abstinent Occasional drinkers Heavy drinkers 50% Death related to ALD Cuadrado study Pfitzmann, et al. Liver Transpl 2007; 13: , Cuadrado, et al. Liver Transpl 2005; 11:

36 La récidive de la maladie alcoolique du foie est une cause de décès des buveurs excessifs 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n=23 61% 0% 0% 0% 0% Death related to ALD Pfitzmann study Abstinent Occasional drinkers Heavy drinkers 50% Death related to ALD Cuadrado study n=14 Pfitzmann, et al. Liver Transpl 2007; 13: , Cuadrado, et al. Liver Transpl 2005; 11:

37 Les malades transplantés pour ALD ont une incidence accrue de cancers 90 malades transplantés suivi 45 mois 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,7% ALD Non-ALD p <0.01 5% Incidence of de novo malignancies Duvoux, et al. Transplnatation 1999; 67:

38 Les malades transplantés pour ALD ont une incidence accrue de cancers 90 malades transplantés suivi 45 mois 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,7% ALD Non-ALD p <0.01 5% Incidence of de novo malignancies Lymphomes (%) Cancers oropharynx, œsophage (%) Tabagisme (n A/P) Cirrhose OH (n=30) Cirrhose non-oh (n=60) * 0 * 17.4 ** 7.0 ** * p=0.001 ** p=0.003 Duvoux, et al. Transplnatation 1999; 67:

39 En pratique à Lille Prednisolone 40 mg/jour 7 jours J7 = score de Lille 38 % de non répondeurs = 75 % mortalité Parmi les 25 % des non répondeurs qui survivent, la moitié garde une insuffisance hépatique sévère à 6 mois

40 En pratique à Lille Pas de décision à l admission Pas d HD, pas de sepsis, pas de CI à la TH Évaluation médico-psycho-sociale TH prioritaire Encadrement familial et social, suivi psychologique et addictologique maximal Suivi prospectif pour de dépistage des cancers oro-pharyngés et oesophagiens

41 En pratique à Lille Seulement 7 % des non répondeurs sont éligibles 2 malades transplantés 1 décès 1 vivant (abstinent à M4 post-th)

42 100 HAA sévères 62 Répondeurs 38 NR

43 100 HAA sévères 62 Répondeurs 38 NR 35 non «transplantables» 3 «transplantables»

44 700 HAA sévères 100 HAA sévères 62 Répondeurs 38 NR 35 non «transplantables» 20 HAA 3 «transplantables»

45 700 HAA sévères 100 HAA sévères 120 HAA sévères 62 Répondeurs 38 NR 35 non «transplantables» 20 HAA 3 «transplantables» 4 HAA

46 Conclusions (1) L identification des malades non répondeurs à la corticothérapie est possible dès le 7ème jour grâce au modèle de Lille ( Le pronostic des malades non répondeurs est très réservé La consommation d alcool en post-th survient dans 40% des cas, quelle que soit l indication de la TH La règle des 6 mois d abstinence pré-th est mal validée pour prédire l abstinence post-th

47 Conclusions (2) La définition de la consommation d alcool après la TH est imprécise Une consommation épisodique d alcool post-th n a pas d influence sur la survie Seulement 3 % des malades admis pour HAA sévère sont éligibles pour une éventuelle TH Un suivi prospectif des ces malades est nécessaire pour dépister la réalcoolisation et les cancers oropharyngés et oesophagiens après la TH

48 Recommandations de l HAS «Un essai évaluant la TH précoce chez les malades non répondeurs à la corticothérapie à J7 est recommandée par le jury, malgré la brièveté du sevrage alcoolique» HAS. Indications de la transplantation hépatique. Texte des recommandations version longue, 2005