DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

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1 DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE DES 17 décembre 2011 Pierre NAHON Anne VAUTHIER

2 Plan Orientation Généralités Examen clinique Imagerie Biologie Diagnostic PBH Diagnostic non invasif Marqueurs sériques Fibroscan

3 Critère OMS Chez la femme Chez l homme : < 30 g par jour < 40 g par jour < 14 U par semaine < 28 U par semaine

4 Interrogatoire Difficile Traquer la consommation Quelques échelles =DETA 2 items ou plus

5 Clinique Très peu symptomatique : histologie de la stéatose à la cirrhose! Examen clinique peu sensible et peu spécifique Hépatomégalie Mais le foie peut être normal Hypertrophie parotidienne, maladie de Dupuytren, féminisation Argument pour une cirrhose augmentation du risque de mortalité à un an Examen clinique complet: cœur, pancréas nerfs

6 Clinique Hépatite alcoolique aiguë Prévalence : 20% ( cohort de 1604 : Naveau S, Hepatology 1997; 25: ) Contexte : Consommation excessive au long cours (>100g/J) Consommation peut avoir cessé depuis plusieurs semaines Age 40-60ans Sexe féminin facteur de risque indépendant Ictère d installation rapide +/-fièvre, ascite, et fonte musculaire, encéphalopathie Hépatomégalie M. R. Lucey NEGJM, 2009, 360 :

7 Apport de l imagerie Echo doppler, TDM, IRM Utile devant des perturbations du bilan hépatique pour éliminer d autres étiologies (CHC, atteinte biliaire). Pas de diagnostic des fibroses débutantes Pas d intérêt dans le diagnostic étiologique

8 Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Apport de l imagerie Arguments pour une stéatose, une cirrhose

9 Biologie : non spécifique de l alcool Élévation des GGT : simple et peu coûteux Sensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatique. Spécificité 60 à 80 % Macrocytose sans anémie : simple, fiable et peu coûteux. Sensibilité : 60 % Spécificité limitée ASAT entre 2-5N + ASAT/ALAT> 2 en absence de cirrhose peu spécifique et sensible TP, Bloc bétagamma dans la cirrhose

10 CDT : décarboxy-transferrine Demi-vie de 17 jours 50 à 80g/j pendant 8 jours augmente le taux de CDT Normalisation en 2 à 3 semaines ; Sensibilité peu supérieure à la GGT 40 à 70 g/j : 55 % 70 à 500 g/j : 90 % Spécificité : 90 %. Pas d élévation dans la plupart des maladies hépatiques Technique difficile coût élevé. Pas de recommandation

11 Biologie Hépatite alcoolique aiguë Dysfonction hépatique Biologie : ASAT>ALAT, PNN, INR, bili totale augmentés Créatinine augmentée fdr de mortalité Eliminer diagnostics différentiels autres causes d hépatite aiguë infections

12 PBH vs Marqueurs non invasifs de fibrose

13 Enjeu? PBH gold standard : geste invasif avec complications. Diagnostic de fibrose modérée n implique pas de prise en charge particulière. Diagnostic de cirrhose amène à une surveillance rapprochée

14 PBH : objectifs Confirmer le diagnostic étiologique: lésions hépatiques : activité nécrotico-inflammatoire, fibrose, stéatose, lésions biliaires, lésions vasculaires Exclure les diagnostics différentiels Etablir un pronostic : Scores de fibrose (METAVIR, Knodell, Ishak, ) Prendre une décision thérapeutique : HAA

15 PBH : recommandations Pas de consensus en France Pratique faible 35,5% British Society of Gastroenterology 1999 : «Une biopsie hépatique est souvent utile, mais une augmentation isolée de la GGT n est pas une indication car elle n est pas associée à des altérations hépatiques sévères» American College of Gastroenterology 1998 : «Il peut être utile de réaliser une biopsie hépatique lorsque le diagnostic n est pas clair à cause de signes atypiques ou d une possible maladie associée»

16 La biopsie pour qui/pourquoi? Hépatite alcoolique aiguë : Conduite thérapeutique Réponse au traitement Cirrhose Prévention des complications de l HTP Dépistage du CHC

17 Etude rétrospective 434 patients : Laparoscopie vs PBH Erreur Laparoscopie PBH Cirrhose % Pas de cirrhose ,8% Détéction de la cirrhose : sensibilité de la PBH : 68%, spécificité : 0,8 Poniachik J et al. Gastrointest Endosc 1996;43:

18 Limites de la PBH pour la détermination de la fibrose Geste invasif : Morbidité : 0,3 à 0,6% Mortalité : 0 à 0,05% Peu reproductible Vécu agressif Coûteux : 1000 Euros

19 Limites de la PBH pour la détermination de la fibrose Aire fibrose: 65% Aire fibrose : 15% M. Pinzani, Florence Discordance / concordance entre 3 anatomo pathologistes (n=234) FMC HGE 2005

20 Histologie Stéatose : 90% des OH chroniques vacuoles graisseuses dans le cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées Stéatose Urbana Atlas of Pathology

21 Histologie Cirrhose : Fibrose évolutive et diffuse, annulaire, bouleverse l architecture du lobule hépatique et vasculaire nodules de regénération (macro/ micro-nodules) Cirrhose V. Paradis, Hôpital Beaujon, Clichy

22 Histologie Hépatite alcoolique : HAA M. Sebagh, Hôpital Paul Brousse, Villejuif nécrose hyaline, corps de Mallory clarification et/ou ballonisation hépatocytaire polynucléaires et fibrose +/- importante.

23 Arguments pour cirrhose OH Stéatose macrovacuolaire Mitochondries géantes Lésions d'hépatite alcoolique

24 Marqueurs sériques de fibrose Combinaison de marqueurs : Fibrotest Fibromètre Hépatoscore Autres scores : APRI, Forns, FIB4 Marqueurs uniques : Ac hyaluronique

25 Marqueurs sériques : Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1,00 Formule mathématique brevetée Dosage sérique de a2macroglobuline, bilirubine totale, haptoglobine apolipoprotéine A1 GGT Paramètres Fibromètre : Age, urée, plaquettes, TP, ASAT, a2macroglobuline, acide hyaluronique Paramètres Hépatoscore : bilirubine, GGT, acide hyaluronique, a2macroglobuline, âge et sexe.

26 Diagnostic and Prognostic Values of Noninvasive Biomarkers of Fibrosis in Patients with Alcoholic Liver Disease Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose. Pas d intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose Fibrotest + ASHtest : évaluation de l hépatite alcoolique aigue Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante Même taux d erreur que PBH S. Naveau Hepatology, 2008 : O 1-9

27 Marqueurs sériques Fibrose avancé ( F>=2) AUROC 95%IC Cirrhose AUROC 95%IC fibrotest fibrometrea hepatoscore Forns Apri fib P. Nahon Gastroenterologie clinique et biologique 2009: 33,

28 Fibrotest et fibrose S. Naveau, Clinical et gastroenterolgy and hepatology 2005; 3 :

29 Fibrotest vs ac hyaluronique S. Naveau Clinical gastroenterolgy and hépatology 2005 : 3 :

30 Marqueur unique Ac. Hyaluronique marqueur le plus étudié Pas de mesure standardisée : 2 techniques de mesure Pas d étude pour définir faux positifs et négatifs S. Naveau Clinical gastroenterolgy and hépatology 2005 : 3 :

31 ASH test Paramètres : Dosage sérique de a2macroglobuline, bilirubine totale, haptoglobine apolipoprotéine A1 GGT + ALAT En association avec le fibrotest. Cut off 0,5 : Sensibilité 0,8 / Spécificité 0,84 D.Thabut journal of hépatology 44-(2006):

32 Limites des marqueurs sériques Standardisation des méthodes de dosage (ASAT, ALAT, GGT) Automates identiques Réactifs identiques Calibrateur commun systématique Contrôle de qualité Reproductibilité et facilité des méthodes de dosage ( protéines et cytokines MEC)

33 Fibroscan Mesure élasticité hépatique Technique validée dans les hépatites chroniques C Seuils 12,5 à 14,6kPa

34 AUROC Fibroscan alcool vs VHC Fibroscan et alcool AUROC 0,94 : patient F3- F4 vs F2-F1 AUROC 0,87 : patient F4 vs F1-F2-F3 Fibroscan et VHC P. Nahon et al. / Journal of Hepatology 49 (2008) L. Castera GCB 31 n 5 (2007)

35 Fmc HGE mars 2008

36 Fmc JFHOD 2010

37 Limites du Fibroscan Variation de l élasticité selon : l étiologie : Cut off de 22,6 dans étude localisation de la fibrose notamment périsinusoïdale ses conséquences sur architecture hépatique stéatose inflammation A prendre en compte P. Nahon et al. / Journal of Hepatology 49 (2008)

38 En résumé D une façon générale, l indication de la biopsie est appropriée lorsqu une décision thérapeutique ou l établissement d un pronostic est susceptible d être modifié par l examen histologique. Donc PBH : Quand le diagnostic étiologique de la cirrhose est incertain En cas de suspicion de cirrhose chez un patient ayant un Fibrotest supérieur à 0,3 et un TP inférieur à 80% En cas de suspicion d hépatite alcoolique aiguë

39 Conclusion Diagnostic histologique Mais MAF peut être évoquée devant l association de plusieurs arguments cliniques et paracliniques. Intérêts croissants des marqueurs sériques de fibrose notamment dans le diagnostic de cirrhose vs autres stades de fibrose

40 Maladie alcoolique du foie Cirrhose certaine Suspicion de cirrhose Pas de suspicion de cirrhose mais ALAT> N Suspicion de HAA score de maddrey >32 Pas de PBH 1 marqueur non invasif ou/et fibroscan 1 marqueur non invasif ou/et fibroscan PBH Score F4 concord ant Score F4 non concord ant Score F4 concord ant Score F4 non concord ant Pas de PBH PBH PBH Pas de PBH