Mr G. 52 ans Douleur abdominale aux urgences...

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1 Mr G. 52 ans Douleur abdominale aux urgences... Symposium 9 avril 2013

2 Cas de Mr G. 52 ans Motif: douleur abdominale Antécédents -myopathie dégénérative de la corne antérieure, VNI plusieurs heures/jour -éthylisme chronique -FDRCV : obésité morbide, HTA, dyslipidémie, tabagisme sevré à 25 PA Histoire de la maladie: -Depuis 2 jours vomissements, diarrhées et douleurs abdominales. Appel de SOS médecins nuit précédente, lui prescrit Acupan + Spasfon + Primpéran, et lui conseille d'aller aux urgences en l'absence d'amélioration. Examen clinique: Eupnéique en AA, Sat 95% Hémodynamique: TA 113/86 FC 142 Apyrétique Pas de marbrures Abdomen distendu++, EVA 8/10 Douleur diffuse, constante, BHA - Défense généralisée Biologie Syndrome inflammatoire marqué GB, CRP 138 Lactates 2,4 GGT 500 PAL 171 Reste du bilan normal

3 Imagerie Fast echo: épanchement dans le Morrisson TDM adbo non injecté: Foie hétérogène et dysmorphique de type cirrhotique Épanchement périhépatique et du flanc droit Tronc porte et veine mésentérique hyperdense hétérogène de grande taille avec infiltration de la graisse périphérique associée à une dilatation des anses grêles et aspect peigné de leur méso. -> Infarctus mésentérique par thrombose de la veine mésentérique et du tronc porte sur foie cirrhotique

4 Epidémiologie et enjeux 1% des douleurs abdominales hospitalisées, 1/1000 aux urgences 70% des ischémies mésentériques dues à une réduction brutale du flux sanguin A plus de 70 ans 8 à 10% des patients ont des sténoses serrées des artères digestives La moitié des patients avaient une claudication digestive non diagnostiquée La maladie chronique est sous évaluée+++ chez les patients athéromateux chroniques. Phase d'ischémie puis d'infarctus/perforation Importance d'un diagnostic précoce, pour éviter la survenue d'une nécrose digestive (6-8h) et d'une prise en charge thérapeutique rapide Pronostic sévère (mortalité > 60%), urgence vitale Le diagnostic repose sur une forte suspicion clinique, chez le patient à risque Diagnostic difficile: signes aspécifiques++

5 Etiologies 1) Embolies artérielles mésentériques supérieures (50%): migration d'un embole d'origine cardiaque (valvulopathies, ACFA) 2) Thromboses artérielles mésentériques supérieurs (15-25%): athérosclérose digestive d'évolution progressive, histoire d'angor mésentérique++. On retrouve souvent un facteur déclenchant - diminution du débit (choc, infection..) 3) Thromboses veineuses mésentériques (5%) Patient jeune sans FDRCV Hypertension portale, infections intra abdominales, traumatismes, pancréatite aigue, splénectomies + FDR de thrombose veineuse (thrombophilie, SAPL..) 4) Ischémies mésentériques non occlusives (20-30%) dont dissection aortique Secondaire à une vasoconstriction intense++ sur état de choc, défaillance cardiaque, ttt vasoconstricteur + terrain athéromateux.

6 Infarctus mésentérique: Le profil du patient à risque Au delà de 70 ans, 10-20% des patients ont des sténoses serrées des artères digestives ++ Patient à risque: fonction de l'étiologie Essentiellement le patient artéritique et/ou à risque d'embols artériels Facteurs de risque (fonction de l'étiologie++) Age Athérosclérose Chute du débit cardiaque Arythmies Valvulopathies cardiaques IDM récent Tumeurs abdominales

7 Le patient à risque : Identifier l'ischémie mésentérique chronique 50% des patients ayant une IMA avaient des symptomes d'ischémie mésentérique chronique auparavant++ Phénomène d' hypoperfusion mésentérique chronique et épisodique ; "angor mésentérique" Chez le patient artéritique, agé Douleur abdominales récidivantes post prandiales ++ (2h) épigastriques sourde à type de crampe irradiation dorsale Appréhension aux repas, perte de poids Parfois nausées, satiété précoce Souffle abdominal 50% Echo: Sténoses tronc coeliaque ou artère mésentérique supérieure + vitesses de flux (Se 90% chez les patients avec sténose>50%, VPN 99%). Patient & opérateur dépendant Angioscanner++ Traitement: Angioplasie ou chirurgie

8 Infarctus mésentérique: CLINIQUE Signes peu spécifiques Importance de l'interrogatoire pour déceler le patient à risque++ Précocément: Douleur abdominale souvent brutale (si embolique), intense, peu spécifique Vomissements/diarrhées BHA+ L'examen abdominal peut être NORMAL en dehors d'une distension abdominale Plus tardivement Silence auscultatoire Météorisation de l'abdomen Signes d'irritation péritonéale Défense / contracture Haleine fétide Grêle: douleur plus intense + vomissements Colon: douleurs plus basse, diarrhées sanglantes

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10 Examens complémentaires Biologie: Non spécifiques, assez peu contributifs Des résultats normaux ne permettent pas d'exclure une IMA Hémoconcentration Hyperleucocytose (Ss 0,8 Sp 0,5) Lactates (Ss % Sp 42%) Amylasémie augmentée (50% des cas) PAL augmentées (80% des cas) Ddimères (Ss 0,9 Sp 0,4) Recherche: -I-FABP: intestinal fat binding protein -alpha GST: élévation (Ss 72% Sp 77% VPN 90%) Imagerie: ASP: Normal 25% des cas. Recherche d'un pneumopéritoine; distension anses digestives Fast echo: Peu d'intêret en aigu. Epanchement intrapéritonéal dans les formes évoluées. Doppler des troncs digestives médiocre: gêne par l'air++ Angioscanner++: Ss 92% Sp 96% La référence

11 TDM illustrant une pneumatose pariétale avec aspect dédoublé de la paroi des anses grêles en iléus, et dissection aérique de la paroi intestinale Penser au TDM injecté++ visualisation directe d'une thrombose IMA veineuse: paroi digestive épaissie, hypodense IMA artériel: amincissement paroi digestive, pneumatose pariétale ->signes de nécrose iléus réflexe

12 Prise en charge et traitement Prise en charge rapide Réanimation -Remplissage vasculaire (hypovolémie sur 3ème secteur) - colloides > cristalloides (majorent l'oédème sous muqueux) -+/- noradrénaline si état de choc Héparinothérapie - HNF si thrombus. TCA cible à 2. Antibiothérapie large spectre (risque théorique de translocation bactérienne) Sonde naso gastrique en aspiration - réduction de la pression intra-abdominale Avis chirurgical en urgence Traitement étiologique -embolectomie chirurgicale pour embolie artérielle mésentérique -revascularisation + thrombectomie pour thrombose artérielle mésentérique -anticoagulation curative si thrombose veineuse + résection des anses nécrosées.

13 Conclusion Diagnostic difficile avec une mortalité élevée, la prise en charge doit être rapide++ Importance d'évaluer le terrain : profil du patient à risque -Artéritique -Agé -ATCD de claudication digestive Quelques signes cliniques / biologiques mais aspécifiques, attention aux présentations cliniques variables ++ Place de l'imagerie +++ -> TDM abdo INJECTE++ A l'avenir marqueurs plus spécifiques: I-FABP urinaire (Ss 0,9 Sp 0,9) ou alpha-gst Bibliographie -Diagnostic et prise en charge des ischémies mésentériques aigues. Revue de la littérature, fev 2011, Annales françaises d'anesthésie et de réanimation -Challenges in diagnosing mesenteric ischemia. World J Gastroenterol March 7