Les tumeurs solides. 1) Diagnostic a) Signes cliniques

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1 Vendredi 23 mars, 10h30-12h30 Module 3 M. Ernouf Sophie Ribollet, Paquier Solène Les tumeurs solides I) Généralités En France, les cancers sont la première cause de mortalité devant les maladies cardiovasculaires (depuis 8 ans). La prévention contre les pathologies cardiovasculaires a donc été efficace. Le diagnostic est plus facile et plus précoce. La mortalité par cancer est en diminution. Les cancers ne sont plus des maladies «tabou». L'espérance de vie des personnes étant en augmentation, ces cancers peuvent être de plus en plus fréquents, mais ils sont mieux traités. 1) Diagnostic a) Signes cliniques 3 éléments cliniques principaux : Tuméfaction au niveau de la tumeur elle-même ou au niveau des ganglions atteints. Pour «palper un cancer», il faut que la tumeur fasse au moins 1cm de diamètre, le diagnostic par la palpation est donc tardif. Signes fonctionnels : ils dépendent de la nature et de la localisation de la tumeur (par ex : cancer des cordes vocales ou du larynx modification de la voix ; cancer du colon->troubles digestifs) Apparition tardive de ces signes fonctionnels Saignements/hémorragies : ils sont rarement d emblée externes (sauf pour la peau et les muqueuses) et sont souvent internes extériorisées cancer de la sphère génitale, voie digestive. Autres signes cliniques : altération de l'état général, douleurs (dépend de la localisation de la tumeur). Cependant, les cancers sont souvent indolores. Le diagnostic clinique n'a pas une importance capitale. b) Imagerie médicale : 2 possibilités : imagerie faite pour autre chose que le cancer que l'on va découvrir. Par exemple, pour la recherche de calculs biliaires, on fait une échographie, et là on découvre une image suspecte au niveau de l'organe de la cavité abdominale. Imagerie volontairement orientée à la recherche d un cancer 1

2 L'imagerie peut être faite de façon systématique pour mettre en évidence de façon précoce une tumeur (ex : mammographie) c) Biologie Recherche de marqueurs biologiques de pathologies cancéreuses. Critères d'un bon marqueur : sa perturbation (augmentation) doit être précoce spécifique d'une tumeur précise si possible sensible : pas de faux positifs ou faux négatifs C est l anatomopathologie qui donne la nature exacte de la lésion cancéreuse grâce à une biopsie. Un marqueur non spécifique a été découvert depuis peu : le récepteur à la FSH. Ce récepteur n'est présent normalement que dans les gonades. Mais il est exprimé dans environ 15 cancers non gonadiques : au niveau des cellules endothéliales des vaisseaux, c est un bon marqueur de l angiogenèse tumorale. 2) La classification de «gravité» : TNM : Cette classification se veut statuer sur la gravité de la tumeur *Taille (T) : marquant l évolution de 1 (petite tumeur) à 4 (grosse tumeur). La notation T varie en fonction de la localisation de la tumeur (par exemple une tumeur au niveau de l'hypophyse sera forcément plus petite qu'au niveau de l'estomac) *Envahissement ganglionnaire (N) : de 0 (pas d'envahissement) à 3 (en fonction de la taille des ganglions et de leur localisation). C est bcp plus grave d avoir des ganglions bilatéraux que unilatéraux, ça prouve un envahissement. *Métastase (M) : 0 (pas de métastase) ou 1 (présence de métastases quelle que soit la taille). => On attribue ensuite un chiffre correspondant au total des chiffres déterminés (donc au maximum 8). Notation réservée à l'anatomopathologie : G : met en évidence la différenciation cellulaire (les cellules cancéreuses sont peu différenciées par rapport à la cellule initiale). Notation de 1 (différenciation cellulaire grande = peu de cellules modifiées) à 3 ( différenciation cellulaire n'existe pratiquement plus, ce qui est le plus grave car il n'y a que des cellules cancéreuses). 2

3 3) Traitements Il y a 5 voies thérapeutiques : -Chirurgie -Radiothérapie -Chimiothérapie -Hormonothérapie -Immunothérapie : thérapeutique anti-angiogenèse Les tumeurs sont très vascularisées. Ces 5 traitements n'existent pas forcément pour tous les cancers. L hormonothérapie ne sera utilisée que pour les cancers hormono-dépendants. II) Le cancer de l estomac 1) Epidémiologie-étiologie Relativement fréquent Ce cancer est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes «Cancer tardif dans l'âge» : ans Relativement létal car le diagnostic n'est pas assez précoce. C est un adénocarcinome : les cellules cancéreuses sont issues de cellules épithéliales (pour 90%). Il touche surtout la partie antrale de l estomac (près du pylore). Principales étiologies : gastrite chronique ou ulcère gastrique à H.pylori anémie de Biermer génétique : + de risques dans certaines familles alcool (notamment fort et à jeûn donc penser à manger des cacahuètes avant de boire) diététique : lors de consommation de beaucoup de viande rouge (notamment cuite au barbecue) associée à des nitrites (dans la charcuterie). Ils vont donner, avec les amines de la viande, des nitrosamines cancérigènes. régimes pauvres en fibres (normalement : 30g de fibres par jour et dans ces régimes on est à 20g/jour) 2) Diagnostic a) Signes cliniques Relativements pauvres et peu spécifiques Apparition tardive pesanteur digestive douleurs à type d'ulcération qui peuvent perforer l'estomac, et donc saignements, émission de sang dans les selles (méléna). 3

4 S'il y a perforation, le bol alimentaire passe dans la cavité abdominale. En cas de métastases, il y a possibilité d extension aux organes voisins : pancréas, vésicule biliaire, foie stade avancé. Parfois, il peut y avoir des ganglions palpables très éloignés de la tumeur : - sus-claviculaires - axillaires b) Imagerie elle est importante Endoscopie qui s'appelle gastroscopie : met en évidence la tumeur et sa localisation : dans la partie distale de l'estomac appelée antre. permet de voir l'étendue de la lésion permet de prélever un peu de tumeur faire une biopsie analyse en anatomopathologie C est l anatomopathologie qui donne la nature exacte de la lésion cancéreuse grâce à une biopsie. Examen spécifique Mais l imagerie endoscopique ne visualise que l intérieur de l estomac. Pour faire le bilan d'extension des lésions, il faut passer par la tomodensitométrie scanner ou IRM au niveau abdominal ( si craintes : on peut le faire au niveau des poumons) A retenir : l'imagerie et les examens ana-path sont importants c) Biologie Peu de chose Juste des Ag carcino-embryonnaires : pas dans le diagnostic mais dans le pronostic quand on traite la douleur 3) Traitements : Il est assez bien standardisé a) Chirurgie -Mucosectomie : Si le cancer est de détection très précoce (la tumeur est très localisée, pas très pénétrante dans le tissu de l'estomac, touche uniquement la muqueuse) On pratique une exérèse de la muqueuse gastrique abimée. Elle peut se faire par voie endoscopique. Il ne faut pas qu il y a ait d envahissement ganglionnaire sinon on aura recours à une chirurgie plus lourde. -Gastrectomie : souvent, le diagnostic est tardif donc la chirurgie est plus lourde. On cherche à être conservateur, on enlève les 2/3 ou les 3/4 de l'estomac. 4

5 Parfois, la gastrectomie est totale (quand la tumeur est envahissante.), dans ce cas, on refait une continuité digestive sans estomac : on prend l'intestin grêle et on le fait correspondre au cardia avec le duodénum. Puis, curage ganglionnaire et des métastases obligatoires. Une vie sans estomac demande des règles d'alimentation strictes : petites portions alimentaires : fragmentation des repas il peut y avoir apparition du «dumping syndrome» : le bol alimentaire passe trop rapidement dans l intestin. Les glucides, par exemple, vont être digérés plus rapidement (plus de réserve car plus d'estomac) entraînant une hyperglycémie (insulinémie élevée) suivie d une hypoglycémie due à l absence de régulation du bol alimentaire. Cela peut s arranger, surtout s il y a une partie de l estomac restante. Cette partie va se redévelopper, et permettra au bol alimentaire de passer plus lentement dans l intestin. Au bout de quelques années le syndrome va disparaître. Si absorption d'alcool, augmentation très rapide de l'alcoolémie La chirurgie est le traitement fondamental. b) Radiothérapie En 2ème intention quand on sait qu on n a pas réussi à retirer tous les ganglions et métastases. En 1ere intention dans les cas les plus graves, à la place de la chirurgie, pour un confort digestif, pour que la survie du malade se fasse dans les meilleures conditions, on cherche à limiter la taille de la tumeur. c) Chimiothérapie en 2 nde intention post-chirurgie, pour éliminer les métastases et les ganglions restants. Exemple de chimiothérapie : - DFC : Docétaxel, 5-fluorouracile, sels de platine - EFC : Epirubicine, 5-fluorouracile, sels de platine d) Immunothérapie anti angiogénique Ac monoclonaux : le Bevacizumab qui est un anti VEGF «Ttt bonus» 5

6 III) Cancers colorectaux 1) Epidemiologie : Ce sont les cancers les plus fréquents si on superpose les incidences chez les hommes et les femmes. Ils peuvent survenir très tôt (à partir de 45 ans). Ils sont souvent diagnostiqués tardivement. Etiologies : - polypes colo-rectaux : ils augmentent le risque de cancers colo-rectaux. La génétique étant très marquée, on recherche systématiquement un cancer s il y a des antécédents familiaux, même s il n y a pas de signes cliniques. Polyadénopathie sur polypose colique - diététique alimentaire : l absence de fibres alimentaires peut augmenter le risque de cancers colorectaux. - MICI (maladie inflammatoire chronique de l intestin) : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique 2) Diagnostic : a) Les signes cliniques : On différencie les signes cliniques du cancer colique et du cancer rectal : Cancer colique : pesanteur abdominale (non spécifique) troubles du transit (diarrhée et/ou constipation ou alternance des deux) saignements digestifs melena rectorragie altération de l état général perte de poids, anorexie perte de sang = perte de fer = anémie ferriprive Cancer rectal : troubles digestifs (diarrhée et/ou constipation ou alternance des deux) rectorragie syndrome rectal : envie d aller à la selle sans avoir de selles b) Examens complémentaires toucher rectal pour le cancer rectal recherche de sang dans les selles à l aide du test «Hemoccult 2» 6

7 Ce n est pas parce qu on a du sans dans les selles qu on a forcément un cancer (c'est uniquement un signe d'appel). La sécurité sociale rembourse un test Hemoccult tous les 2 ans pour les personnes à partir de 50 ans. Cela permet met en évidence le pouvoir peroxydasique de l hème. Test fait soit de façon systématique, soit en cas de doute. b) Imagerie Faire une rectoscopie si on pense à un cancer rectal Faire une coloscopie si on pense à un cancer du colon Le plus souvent on fait les deux en même temps pour trouver la nature et la localisation de la tumeur : rectocoloscopie. Cette dernière est faite en prévention (tous les ans ou tous les 2 ans) chez les gens à risque de polypose familiale. Intérêts : - Faire de l anapath (biopsie) - Faire l exérèse du polype par voie endoscopique - Faire un bilan interne des lésions Ensuite on peut aussi faire une IRM abdominale pour voir l extension des lésions en dehors du colon et rectum. En cas de détection de tumeur maligne -> anapath On a des adénocarcinomes d) Biologie Il existe aussi le test Gucy 2C (Ag assez spécifiques du cancer colorectal) dont l élévation est un bon critère d observation mais ce test est peu fréquent. 3) Traitements Ils ressemblent à ceux du cancer de l estomac a) Chirurgie : Principale étape du traitement. On fait une exérèse assez large du colon ou du rectum suivie d une imagerie et d un curage ganglionnaire (recherche de ganglions et métastases abdominales). 2 possibilités : - s il n y a pas de perforation du colon, on fait une exérèse large, un curage et on fait la continuité digestive immédiatement en joignant les 2 bouts de colons restants. - s'il y a perforation du colon (rare), on ne refait pas la continuité digestive immédiatement. On fait une stomie digestive dans un premier temps, c'est temporaire (c est une poche qui 7

8 permet de récupérer les selles de la personne opérée). La continuité digestive sera effectuée lorsqu on aura enlevé la stomie. Lorsqu il s agit d un cancer distal (partie sigmoïde à la base du colon) on essaye le plus possible de conserver le sphincter anal sinon la stomie sera définitive et irréversible. b) Radiothérapie : On y a recours qu en deuxième intention pour faire disparaître les métastases c) Chimiothérapie : On utilise surtout le 5 fluoro uracile (5FU) et les sels de platine (cisplatine). d) Immunothérapie Les Ac monoclonaux ne sont pratiquement pas utilisés car leur efficacité est très limitée. e) Surveillance On peut faire une surveillance digestive par imagerie ou par Ac anti-adénomes carcineux IV) Cancer du pancréas 1) Epidemiologie-étiologie C est un cancer peu fréquent mais très létal. L espérance de vie est très courte, de 5 à 10% de survie 5 ans après le diagnostic. Etiologies (facteurs de risques) : - Pancréatites aiguës et/ou chroniques, alcool, tabac, obésité Ils touchent surtout la tête du pancréas exocrine (c est celui qui a les enzymes digestives). On parle d adénocarcinome. 2) Diagnostic : a) Signes cliniques : La clinique est maigre, si on a des signes cliniques c est que le cancer est à un stade évolué. Douleur relativement mineure Troubles digestifs : diarrhée graisseuse (à cause de la lipase du pancréas exocrine qui digère les lipides) Amaigrissement, anorexie : peu spécifiques 8

9 Il y a un signe d orientation qui est important : la tête du pancréas est située à coté des voies biliaires, s il y a une tumeur les voies biliaires vont être comprimées, on aura une cholestase (mauvaise élimination de la bile). Cette cholestase va provoquer un prurit très important (les personnes peuvent se gratter jusqu au sang) car les pigments biliaires seront moins éliminés et se concentreront dans le sang. Lors de cholestase importante, la bilirubine ne peut plus s évacuer donc on aura un ictère, des selles décolorées et des urines très colorées. b) Imagerie : On fait une imagerie abdominale à l aide de la tomodensitométrie, scanner et IRM (+/- échographie car peu performante pour les cancers) On fait une endoscopie en essayant de faire passer la fibre optique dans l'estomac, duodénum puis on essai d'infiltrer les voies biliaires et le canal pancréatique. Ceci permet de visualiser directement la tumeur et de faire une biopsie. Enfin, la cœlioscopie permet d explorer la cavité abdominale. c) Biologie : Peu spécifique : on cherche l Ag carcinoembryonnaire et l alpha-foeto-protéine. Le marqueur le plus spécifique est : CA-19-9 qui est un Ag carbohydrate qui lorsqu il est élevé permet un diagnostic relativement certain du cancer du pancréas. Ce cancer peut être très invasif, il peut toucher les voies biliaires de façon tumorale, ainsi que le foie, l estomac 3) Traitement : a) Chirurgie : Comme c est un cancer invasif touchant les organes abdominaux, la dissection est difficile. On fera une pancréatectomie partielle ou totale. Il faudra un traitement de substitution en cas de pancréatectomie totale. Ce traitement est composé de comprimés d enzymes à prendre avant chaque repas et d insuline exogène. Dans les cas catastrophiques, on ne retire pas le pancréas, on fait seulement une chirurgie de confort pour reperméabiliser les voies biliaires et assurer un meilleur confort digestif (méthode transitoire) b) Radiothérapie : A faire en seconde intention pour diminuer le volume abdominal pour améliorer le confort digestif. c) Chimiothérapie : 5 fluoro-uracile et sels de platine +/- gemcitabine C est un cancer qui provoque une fin de vie très dure. 9