CCAM Les MODIFICATEURS. Page 1 / 24

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1 CCAM Les MODIFICATEURS Page 1 / 24

2 La CCAM - les textes officiels (JO) La CCAM = trois livres Le livre I : les Dispositions Générales, qui entre autres précisent la définition des modificateurs Le livre II : la liste des actes pris en charge par l'assurance Maladie (codes, libellés, modificateurs, gestes complémentaires, activités, phases, tarifs) Le livre III : les Dispositions Diverses, destinées à assurer la transition NGAP CCAM, qui reprennent également certains modificateurs issus de la pratique NGAP 2 origines aux modificateurs: - ceux issus de la pratique NGAP - ceux plus spécifiques à la CCAM Ne pas oublier les avenants conventionnel tarifaire, ainsi que des dispositions spécifiques comme par exemple en PDS. Page 2 / 24

3 Les dispositions générales et diverses en CCAM Les dispositions générales (livre I, 15 articles, 12 pages): définissent les concepts de base de la CCAM : l acte global, les principes de codage et les modalités de prise en charge par l assurance maladie, précisent les différents types d actes qui en découlent : actes isolés, procédures, gestes complémentaires, suppléments définissent les règles d écriture des libellés et le principe des modificateurs, incompatibilités et associations listent les modificateurs qui permettent de valoriser certaines circonstances particulières de réalisation des actes Les dispositions diverses (livre III, 4 articles, 65 pages) : fixent les règles tarifaires pour assurer la transition entre la NGAP et la CCAM Cible (modificateurs issus de la pratique de la NGAP) Les annexes (5 annexes, 24 pages) : valeur des modificateurs règles d association Scanner IRM forfaits Vidéocapsule, Sécurité Dermatologie archivage scanner IRM Page 3 / 24

4 2 origines aux modificateurs: Les Modificateurs - ceux issus de la pratique NGAP livre III des DG CCAM - ceux plus spécifiques à la CCAM Un modificateur est une information qui identifie un critère particulier pour la réalisation d un acte et/ou sa valorisation. le praticien pourra coder jusqu à 4 modificateurs parmi la liste des modificateurs compatibles avec l acte. à chaque code modificateur correspond une majoration du tarif de base Les modificateurs prévus en CCAM ne s appliquent pas aux actes restant en NGAP, de même les majorations NGAP ne sont pas en CCAM. applicables Page 4 / 24

5 Modificateurs : Age certains actes modificateurs issus de la pratique NGAP A 23 Anesthésie sur patient < à 4 ans ou > à 80 ans E 49 % Acte de radiologie conventionnelle ou de scanographie sur patient < à 5 ans G 25 % Intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée sur patient < à 1 an Extraction de corps étranger oesophagien ou bronchique sur patient < à 3 ans Acte de médecine nucléaire sur patient < à 3 ans Page 5 / 24

6 Modificateurs : Chir ANESTH OBST certains issus de la pratique NGAP (6,8,L) 6 25 % Reintervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée Intervention itérative sur les voies biliaires ou sur les voies urinaires pour le Chirurgien 8 20 % s il s agit de l anesthésie dans les mêmes conditions L 20 % Traitement d'une fracture ou luxation ouverte S applique aussi aux actes d anesthésie J 6,5 % Majoration transitoire chirurgie pour le CHIR 1 et 2 K 11,5 % Forfait modulable : CHIR sect. 1 CAS ou en sect. 2 CMU et actes d urgence effectués à tarif opposable Juillet 2013: ACTES d ACCOUCHEMENT sect. 1 CAS Page 6 / 24

7 Modificateurs : Anesthésie 7 4 % Majoration pour présence permanente du médecin anesthésiste, pour les actes pour lesquels le médecin anesthésiste peut surveiller simultanément deux patients anesthésiés, lorsque le médecin anesthésiste se consacre exclusivement à un seul patient Page 7 / 24

8 Modificateur Urgence : définition Acte non prévu plus de 8 heures auparavant, réalisé entre 20 H et 8 H, ainsi que le Dimanche ou Jour Férié Pour une affection, ou la suspicion d une affection Mettant en jeu de la vie du patient ou l intégrité de son organisme Nécessitant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. Ne s applique qu à un seul acte, s il y en a plusieurs Page 8 / 24

9 Modificateurs : Urgence P 35 pédiatres et médecine générale de 20H à 00H S 40 pédiatres et médecine générale de 00H à 08H M F U 26,88 19,06 25,15 + toutes spécialités : S pour actes sous AG ou loco-r Pédiatres et Généralistes, Soins Urgence au cabinet, liste actes Dimanche ou jour férié toutes spécialités Nuit entre 20H et 8H autres spécialités que MG Péd Page 9 / 24

10 Forfait Sécurité DERMATOLOGIE F S D: 40 sur liste d actes dermatologiques en secteur 1 ou 2 nævus, tumeurs malignes cutanées, lésions hypodermiques sous A Locale Dans certains actes QZFA , BAFA ,CAFA002 et 005, GAFA007,HAFA008.

11 RECAPITULATIF des MODIFICATEURS 4 MODIFICATEURS AU MAXIMUM AGE : certains actes Anesthésie < à 4 ans ou > 80 ans (A) 23 Radiologie conventionnelle ou scanographie < à 5 ans( E ) 49,00% Glaucome, cataracte, retine, cornée < à 1 ans (G) 25,00% Extraction corps etranger œsophage, bronche < à 3 ans (G) 25,00% Médecine Nucleaire < à 3 ans (G) 25,00% -->objectif en CCAM définitive: modificateur de + 17%, pour les actes < à 5ans +20% > 80ans et anesthésie 3 et 4 CHIRURGIE ITERATIVE: certains actes Reintervention glaucome, cataracte, retine, cornée (6) 25,00% Chirurgie iterative voies biliaires ou urinaires (6) 25,00% Pour l'anesthésie dans les mêmes conditions (8) 20,00% Actes chir plast.plaies brulures realisés sur la face ou les mains (R) 50,00% reduction ou osteosynthése sur fracture ou luxation ouverte (L) 20,00% (s'applique aussi aux actes d'anesthésie) majoration transitoire de chirurgie (J) 6,50% (applicable au CMU en secteur 2) majoration forfait modulable(k) 11,50% -->objectif en CCAM définitive: modificateur de + 30% pour les actes chirurgicaux reintervention ou pour certains actes avec IMC > à 35 ACTES d'accouchement: Juillet 2013 sect 1 et CAS (K) 11,50% ANESTHESIE: modificateur presence permanente liste 2 (7) 4,00% MG Pediatre: majoration soins urgence au cabinet (M) 26,88 ACTES de RADIOLOGIE modificateur pour actes effectués par Radiologue (Z) 21,80% modificateur pour actes effectués par Pneumo et Rhumato (Y) 15,80% modificateur pour actes realisés au bloc opératoire, en réanimation ou au lit du patient intransportable (hors ampli, interv,vesicule) (B) 40,00% contrôle radio segment squelette sous contention (D) 24,00% en cas de radio comparative ( C ) 49,00% URGENCE Nuit entre 20H et 8H (U) : 25,15 pediatres et omnipraticiens (P) 2OH - O0H 35 pediatres, omnipraticiens, actes AG ou LR (S) 00H à 08H 40 -->objectif en CCAM définitive: modificateur de + 32% pour l'urgence, Nuit, WE, JF URGENCE Dimanche / J. F. (F) 19,06 Page 11 / 24

12 CODAGE en CCAM TECHNIQUE Date de l acte Code de l activité Code de l acte Codes supplémentaires en cas: -de circonstances particulières d abord modificateurs - puis associations d actes D K R P , 80 76,80 Page 12 / 24

13 Exemple de feuille de soins: ECG et CS en urgence nocturne modificateur U D E Q P Cs + MPC+MCS 28,00 U 39, 41 Modificateur urgence 67,41 U = modificateur urgence nocturne 25,15 DEQP003 ECG = 14,26 Page 13 / 24

14 Exemple de feuille de soins: Cholécystectomie Chirurgien en secteur 1 ou CAS En CAS l honoraire peut faire l objet d un dépassement HMFC004 1 J K 339,66 J et K modificateur chirurgie J (+6,5%) et K (+11,5%) = modificateur chirurgie 339,66 Au total: 6,5% + 11,5% = +18% par rapport tarif base en secteur 1 ou CAS de 287,85 Page 14 / 24

15 La Fiche d un Acte sur Ameli Code: DKRP004 Libellé : Épreuve d'effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique, avec électrocardiographie discontinue Code de regroupement: ATM acte technique médical Prise en Charge: Admission au remboursement : Acte remboursable Accord préalable : Cet acte n'est pas soumis à une entente préalable Exonération du ticket modérateur : Acte pouvant être exonéré par la règle du seuil mais n'exonérant pas la facture Tarification : Prix de l'acte : 76,8 Modificateurs utilisables : Associations: Type d acte: acte isolé Actes voisins dans la CCAM (en fait place dans l'arborescence) : 4 - APPAREIL CIRCULATOIRE ACTES DIAGNOSTIQUES SUR L'APPAREIL CIRCULATOIRE Épreuves fonctionnelles de l'appareil circulatoire i à consulter car informe de certaines conditions... d utilisation Page 15 / 24

16 Les modificateurs sur le tableur CCAM Code Texte Activité Phase DZQJ008 [F, P, S, U] Échographie-doppler transthoracique et échographie-doppler par voie œsophagienne du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (DAQM900, DZQJ900, ZZLP025) Tarif (en euro) Rembt. ss Cdtions Accord Préalable Exo. TM Regroup ement ,11 1 ADE Modificateurs Possibles DZQJ010 DZQM005 Échographie-doppler transthoracique et échographie-doppler par voie œsophagienne du cœur et des vaisseaux intrathoraciques, avec injection intraveineuse de produit de contraste ultrasonore ne franchissant pas le poumon Avec ou sans : effort bloqué d'expiration forcée [manœuvre de Valsalva] Indication : recherche de communication [shunt] droite-gauche (DAQM900, DZQJ900, ZZLP025) Échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques, au lit du malade ,39 1 ADE ,71 2 ADE Page 16 / 24

17 Rien n est simple!!! Page 17 / 24