Cas clinique: cancer de la vésicule biliaire

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1 Cas clinique: cancer de la vésicule biliaire DESC Tours 2012 Myriam Boutami QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

2 Patiente de 54 ans ATCD: HTA Appendicectomie Obésité (IMC 35) Mode de vie: Femme de ménage Vit à son domicile Vit avec sa sœur handicapée motrice

3 Le 5 avril 2007, consultation aux urgences Colique hépatique Accès paroxystiques depuis 4 jours Nausées et vomissements sans fièvre Biologie: leucocytes Bilan hépatique normal

4 Le 5 avril 2007, consultation aux urgences Echographie abdominale Foie, VBIH et VBEH normaux Vésicule biliaire: lit vésiculaire occupé par des images hyperéchogènes avec cône d ombre postérieur: empierrement vésiculaire

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6 Diagnostic de colique hépatique Sortie Régime sans graisse Antalgiques simples Consultation à 3 semaines Pas de récidive des douleurs Bilan biologique normal Echographie: confirme empierrement vésiculaire Chirurgie prévue à 6 semaines

7 Chirurgie le 18 juin 2007 Cholécystectomie par coelioscopie: aspect per-opératoire de cholécystite chronique Adhésiolyse laborieuse entre vésicule et épiploon Vésicule tendue avec macro-lithiases: ponction vésiculaire

8 Chirurgie le 18 juin 2007 Pas de cholangiographie à cause d adhérences autour du canal cystique Ligature collet vésiculaire Lavage de la grande cavité péritonéale (4L) Extraction de la vésicule dans un sac Drainage du lit vésiculaire

9 Signes macroscopiques peropératoires de cancer de la vésicule Masse vésiculaire ou aspect inflitré/épaissi de la paroi Aspect de cholécystite contrastant avec l absence de syndrome infectieux Adénopathies pédiculaires ou à distance, macroscopiquement suspectes Infiltration du hile hépatique Masses ou métastases hépatiques Cancer de la vésicule de découverte fortuite: quand, pourquoi, comment réoperer. M.Isambert. Journal de chirurgie digestive. Avril 2011

10 Résultats anatomopathologiques Foyers d adénocarcinome bien différencié présents sur 8 des 13 prélèvements effectués, intéressant le fond vésiculaire Infiltration ponctuelle de la musculeuse: pt1b Muqueuse du canal cystique non analysable car brulée: prx (pas d infiltration de la sousséreuse)

11 Adénocarcinome de la vésicule biliaire pt1b, Nx, Mx, Rx, sur fond de cholécystite chronique avec remaniements hémorragiques 50 à 70% des cancers de vésicule biliaire sont de découverte fortuite au décours d une cholécystectomie Incidence: 1 à 2 % des cholécystectomies dans le monde, 0,35 % en France Cancer de la vésicule de découverte fortuite: quand, pourquoi, comment réoperer. M.Isambert. Journal de chirurgie digestive. Avril 2011

12 Bilan d extension Marqueurs tumoraux: ACE, CA 19-9 négatifs TDM TAP: doute sur récidive précoce au niveau des orifices de trocarts

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14 Récidive pariétale Incidence des récidives au niveau des orifices de trocarts de 14% Effraction de paroi vésiculaire fait passer le risque de récidive pariétale à 40% vs 9% Stade T ne fait pas varier l incidence des récidives pariétales (T1, T2 idem T3, T4) Les malades ayant une récidive pariétale ont un fort risque de métastase viscérale (hépatique, péritonéale, pulmonaire, surrénalienne) Espérance de vie 12 à 35 mois après la chirurgie Délai diagnostic: de 7 jours à 47 mois

15 Réintervention, dans quel délai? Moins de 10 jours Si diagnostic précoce Si absence d inflammation locale initiale 3 à 4 semaines sinon Avant 6 semaines dans tous les cas Goetze To. Benefits of reoperation of T2 ans more advanced incidental gallbladder carcinoma: analysis of the German registry. Ann Surg 2008;247:104-8

16 Reprise chirurgicale le 9 juillet 1er temps chirurgical: exérèse des orifices de trocarts et envoi en examen extemporané: sérome 2éme temps chirurgical: laparotomie sous costale droite Pas de carcinose péritonéale Curage pédiculaire avec dissection complète du pédicule hépatique

17 Reprise chirurgicale le 9 juillet Cholangiographie: hépatogramme complet, pas de lésion de la VBP Résection du collet vésiculaire et du canal cystique Exérèse du lit vésiculaire Lavage abondant Drainage de la tranche de section hépatique

18 Résultats anatomopathologiques Lit vésiculaire/canal cystique: indemnes Adénopathies indemnes Hile hépatique Canal cystique Curage pédiculaire droit Face antérieure de l artère hépatique droite Rétro-portale Orifices de trocart indemnes

19 Dans la littérature, Malgré un bilan d extension pré-opératoire complet, chez patients considérés «résequables» 4 à 15 % des patients ré-opérés ont finalement une maladie non résequables 19 à 24% des patients ré-opérés ont des métastases hépatiques ou péritonéale Intérêt d une coelioscopie exploratrice première et d une échographie hépatique per-opératoire? Pawli TM. Incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma: implication for reresection. J Gastrointest Surg 2007;11:

20 Tumeur pt1b, N0, M0, R0

21 Quelle chirurgie pour quel stade? Stade TNM Stade T Stade N Stade M Tis, T1a T1b, T2 T3, T4 N0, N1 M1 Ganglion para-aortique Ganglion coeliaque Ganglion msentrique Perforation vsiculaire? Chirurgie Si chirurgie R0 Patients selectionns Chirurgie fonction stade T Prise en charge palliative Exerse des orifices de trocarts Surveillance Curage ganglionnaire Rsection lit vsiculaire Exerse des orifices de trocarts Examen extemporan du du canal cystique: cystique: resection resection VBP? VBP? oui Chirurgie Segmentectomie IVb-V Curage ganglionnaire Exerse des orifices de trocarts non Prise en charge palliative Drainage bilaire Drivation bilio-digestive Radiothrapie/Chimiothrapie Radiothrapie/Chimiothrapie Survie des patient N1 ayant eu une résection R0 > Survie patients non ré-opérés

22 Curage ganglionnaire, comment? Picking inter-aortico-cave, sus et sous rénal, coeliaque et mésentérique supérieur Extemporané positif: pas de résection Curage monobloc: Artère hépatique commune, pédicule hépatique, hile hépatique et nœud rétropancrétique supérieur Pandey D.HPB 2012 Mar;14(3):216-9.

23 Suivi Hospitalisation: 7 jours, pas de complication Consultations de contrôle à 6 semaines, 9 mois, 16 mois, 2 ans, 4 ans et 5 ans: TDM abdominal: normal CA 19-9: normal BHC normal

24 Survie à 5 ans en fonction du stade TNM (%) T T1a T1b T T T N M1 0-4 (à 1 an) EurJ Surg1999;165:

25 Facteurs de mauvais pronostique à long terme Stade T Taux de CA 19-9 > 40 ng/dl Ecoulement de bile per-opératoire Chirurgie antérieure à 2002 Adénopathie hilaire Etude rétrospective de 100 patients résécables, recueil de 14 ans.pais-costa SRCir Dig Mar;25(1):13-19

26 Références Cancer de la vésicule de découverte fortuite: quand, pourquoi, comment réoperer. M.Isambert. Journal de chirurgie digestive. Avril 2011 Goetze To. Benefits of reoperation of T2 ans more advanced incidental gallbladder carcinoma: analysis of the German registry. Ann Surg 2008;247:104-8 Pawli TM. Incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma: implication for re-resection. J Gastrointest Surg 2007;11: Technical description of a regional lymphadenectomy in radical surgery for gallbladder cancer.pandey D.HPB (Oxford) Mar;14(3): doi: /j x. Epub 2012 Jan 28. Gallbladder adenocarcinoma: evaluation of the prognostic factors in 100 resectable cases in Brazil.Pais-Costa SR, Farah JF, Artigiani-Neto R,Franco MI, Martins SJ, Goldenberg A.Arq Bras Cir Dig Mar;25(1):13-19