Introduction. Lésion pulmonaire dite suspecte en l absence l nignité:

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1 Comparaison entre scanner et morphotep dans l él évaluation du stade TNM d une d lésion l pulmonaire suspecte S Ciprian-Corby (1), L Meyer-Bisch (1), MA Muller (2), P Olivier (2), A Bertrand (2), D Régent (1) 1: service de Radiologie Adultes, CHU de Nancy Brabois 2: service de Médecine M Nucléaire, CHU de Nancy Brabois

2 Introduction Lésion pulmonaire dite suspecte en l absence l de critères res formels de bénignitb nignité: calcifications de type bénin b critères res diagnostiques d hamartochondromed atélectasie par enroulement ou malformation artério rio- veineuse Rôle prépond pondérant de l imagerie l dans le diagnostic et le bilan d extension d de cette lésionl

3 Introduction Imagerie in vivo des caractéristiques ristiques physiologiques et métaboliques m des tissus et des lésions possible grâce à la tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-2-fluoro fluoro-2- déoxyglucose (18F-FDG) FDG) Intérêt de la TEP dans la prise en charge de la maladie néoplasique, n et particulièrement rement du carcinome bronchopulmonaire

4 Introduction Apports respectifs du scanner et du morphotep (TEP couplé à un scanner pour la correction d attd atténuation et le repérage rage anatomique) dans le diagnostic positif et le bilan d extension d d une d lésion l pulmonaire suspecte?

5 Matériels et méthodesm 1- Patients Critères res d inclusion: d Période de janvier 2003 à septembre 2004 TDM + morphotep dans un délai d de 6 semaines TDM accessible en format DICOM sur PACS ou CD ROM Preuve histologique de la lésion l nécessairen

6 Matériels et méthodesm Patients recensés: s: 43 patients 35 hommes et 8 femmes, de 38 à 79 ans (âge moyen 62 ans, extrêmes de 38 ans et 79 ans) 41 fumeurs 28 patients traités s chirurgicalement, dont 27 avec un curage ganglionnaire Preuve histologique apportée e par biopsie transpariétale tale ou transbronchique pour les 15 autres

7 Matériels et méthodesm 2- Techniques utilisées MorphoTEP : imageur biographe Siemens, équipé de cristaux de LSO, couplé à un scanner bibarrette Aquisition 60 mn après s injection de 18 F-FDGF FDG Après s contrôle glycémique chez un patient à jeun depuis au moins 6h Volume corporel étudié du sommet du crâne à mi- cuisse

8 Matériels et méthodesm 2- Techniques utilisées TDM : Lightspeed ultra (General Electric Medical Systems), à 8 rangées de détecteurs ou Sensation 16 (Siemens), à 16 rangées de détecteurs Après s injection de produit de contraste iodé Volume d acquisition d s és étendant au moins des apex pulmonaires aux surrénales

9 Matériels et méthodesm 3- Lecture des examens Examens relus séparément, en aveugle, par un radiologue et un isotopiste à l aide d une grille de lecture standardisée Diagnostic anatomopathologique disponible pour tous les patients, constituant le Gold Standard Analyse statistique: Degré de concordance et indice de concordance kappa Sensibilité, spécificité et exactitude

10 Résultats Malignité suspectée e au scanner pour les 43 patients Malignité suspectée e au morpho TEP chez 41 patients; TEP négative dans 2 cas L anatomopathologie n a confirmé la bénignité que dans un seul de ces deux cas; une deuxième lésion s est révélée bénigne alors qu elle avait été décrite comme suspecte au scanner et en TEP

11 Patient de 53 ans, tabagique Altération de l él état généralg Pas d hypermétabolisme en TEP (SUV= 0,8) Nodule spiculé apical droit avec attraction pleurale en regard

12 L exérèse chirurgicale du nodule conduit au diagnostic de nodule fibreux cicatriciel

13 Adénocarcinome lobaire supérieur droit hypermétabolique en TEP Adénopathies prétrachéale droite, hilaire droite, et métastases surrénaliennes bilatérales hypermétaboliques La tumeur est classée N2M1 par le scanner et le morphotep, elle n a pas été opérée

14 Masse lobaire inférieure droite associée à un petit foyer de condensation lobaire moyen paracardiaque peu spécifique : les deux lésions l sont hypermétaboliques en TEP. Multiples nodules sous pleuraux circonférentiels, rentiels, hypermétaboliques en TEP

15 La thoracotomie met en évidence une extension métastatique sous pleurale pulmonaire et pariétale

16 Résultats Indices de concordance kappa TDM/TEP TDM/ histologie TEP/histologi e Taille 0,6 0,7 0,6 Localisation 0,85 0,9 0,8 Extension bronchique proximale 0,8 0,9 0,7 Extension locale 0,77 0,2 0,3 Extension médiastinalem >0,9 >0,9 >0,9 T 0,55 0,45 0,5 N 0,55 0,2 0,5

17 Résultats Estimation du T Cas n 2 TDM morphotep anapath T correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard T4 T4 T correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard T3 T3 T correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard T4 0 T3 0 T4 0 T correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard 20 T4 21 T4 T4 T4 22 T4

18 Résultats Estimation du T Cas n TDM morphotep anapath 23 T correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard T4 T3 T3 T3 T3 T correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard T4 T correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard T4 T correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard T4 T T3 T3

19 Évaluation du T TDM = TEP : 66 % = Histologie : 38% Histologie : 28% TDM = Histologie : 10% TDM TEP : 34% TEP = Histologie : 21% TDM TEP Histologie: 3%

20 Résultats Estimation du N Cas n 2 3 TDM morphotep anapath N correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard 5 6 N correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard N1 N correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard N1 N1 N correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard 22 N1

21 Résultats Estimation du N Cas n TDM morphotep anapath 23 N correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard N2 N2 N2 N correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard N1 N1 N1 N correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard N2 N2 N2 N2 N correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard N2 42 N2 43 N2

22 Évaluation du N TDM = TEP : 74 % = Histologie: 56% Histologie: 18% TDM TEP : 26% TDM = Histologie: 7,5% TEP = Histologie: 18,5%

23 Description des faux-négatifs de la TEP : lésions l malignes non hypermétaboliques Cas n Type Nombre Taille Histologie 40 Nodule pulmonaire 2 2,5 et 1 cm Adénocarcinome 42 Nodule pulmonaire 1 2,3 cm Adénocarcinome 7 Nodule pulmonaire 1 1,2 cm Carcinome à petites cellules 3 Micronodules pulmonaires multiple s < 5mm Emboles d un d carcinome bronchioloalvéolaire olaire 10 Ganglion péri bronchique 1 1,5 cm Adénocarcinome 22 Ganglion intralobaire 1 < 1cm Carcinome épidermoïde 35 Ganglion médiastinal 1 < 1cm Adénocarcinome 39 Ganglions médiastinaux 3 < 1cm Carcinome d origine d urothéliale 43 Ganglion médiastinal 1 < 1cm Adénocarcinome

24 Patient présentant une masse lobaire inférieure droite hypermétabolique en TEP

25 La lobectomie inférieure droite conduit au diagnostic de carcinome épidermoïde

26 Coexistence chez ce même patient d un nodule lobaire moyen non hypermétabolique en TEP, et donc non pris en compte initialement

27 L exérèse de ce nodule est pratiquée 8 mois plus tard devant son augmentation de taille: il se révèlera être un carcinome à petites cellules, et donc un cancer synchrone

28 Une masse apicodorsale très hypermétabolique Un nodule lingulaire non hypermétabolique Patient porteur de 3 lésions pulmonaires Un nodule postérobasal droit non hypermétabolique

29 Les trois lésions se sont révélées malignes: La lésion culminale correspond à un carcinome bronchioloalvéolaire Les deux lésions non hypermétaboliques correspondent à des adénocarcinomes

30 Patient présentant une masse lobaire inférieure gauche correspondant à un carcinome bronchioloalvéolaire olaire

31 Présence de multiples nodules satellites homolatéraux et controlatéraux raux correspondant à des emboles tumoraux dissémin minés s sur un mode aérien Ces nodules tumoraux ne sont pas hypermétaboliques en TEP

32 Lésion lobaire supérieure droite hypermétabolique en TEP, correspondant à un adénocarcinome Lésion secondaire ostéolytique costale gauche, hypermétabolique Lésion secondaire vertébrale hypermétabolique

33 Présence d un ganglion souscarinaire ne fixant pas le FDG. Son analyse histologique montrera qu il est en fait envahi par la tumeur avec une effraction capsulaire

34 Description des faux-positifs de la TEP : lésions bénignes hypermétaboliques Cas n Type Nombre Taille Histologie 19 Nodule pulmonaire 1 2 cm Tuberculose 6 Fixation ronde sans nodule sous-jacent au scanner 1 5 mm Origine inconnue 19 Ganglion hilaire 1 9 mm Anthracose 33 Ganglion hilaire 1 8 mm Anthracose 4 Fixation osseuse non évolutive au scanner avec un recul de 6 mois 1 7 mm /

35 Nodule lobaire supérieur droit, bilobé, à contours spiculés, hypermétabolique en TEP, associé à un ganglion hilaire homolatéral hypermétabolique

36 La lobectomie supérieure droite met en évidence une inflammation granulomateuse avec des plages de nécrose caséeuse et des cellules géantes, sans cellule tumorale, définissant un nodule tuberculeux. Le ganglion hilaire droit est anthracosique

37 Patient porteur d un nodule spiculé apicodorsal gauche très suspect au scanner et franchement hypermétabolique en TEP, correspondant à un adénocarcinome traité par lobectomie supérieure

38 Coexistence chez ce même patient d une petite fixation nodulaire lobaire moyenne de FDG, peu intense mais inquiétante dans le contexte. Aucun nodule n est détecté sur le scanner initial comme sur les scanners ultérieurs de surveillance à cet endroit (recul d un an).

39 Masse lobaire inférieure gauche hypermétabolique en TEP correspondant après étude histologique à un carcinome épidermoïde associé à un foyer de bronchopneumopathie suppuré.

40 Cette lésion est associée à des adénopathies interlobaires homolatérales également hypermétaboliques. Ces ganglions sont en fait dépourvus d infiltration carcinomateuse mais sont le siège d une anthracose.

41 Adénocarcinome lobaire supérieur gauche hypermétabolique en TEP

42 Le scanner met en évidence une extension extra pleurale au pôle supérieur de la lésion sans atteinte lytique costale patente classant cette lésion T3 Au morphotep, on décrit une extension pleurale viscérale, classant la lésion L analyse histologique du prélèvement tumoral (lobectomie supérieure gauche avec pariétectomie et curage ganglionnaire) met en évidence une extension à la paroi de la tumeur, avec lyse osseuse costale dans la partie centrale de la pariétectomie, classant la lésion pt3

43 Discussion 1- Évaluation du T Reflète l estimation de plusieurs paramètres: taille de la lésionl sion, de l extension l bronchique proximale, de l extension l pleurale, pariétale, médiastinale, la présence de nodules satellites dans le même lobe qui font immédiatement classer la lésion l en T4 Performances proches entre scanner et morphotep, mais concordance moyenne par rapport à l histologie

44 Discussion 1- Évaluation du T Problème des nodules satellites au scanner: grande sensibilité du scanner multibarrettes dans la détection d de micronodules qui posent de nouveaux problèmes diagnostiques et nous ont fait classer les tumeurs en T4 par excès Difficultés s dans le diagnostic de l extension l pleurale pour les deux examens (k TDM/TEP= 0,77 k TDM/histologie = 0,2 k TEP/ histologie=0,3)

45 Discussion 2- Évaluation du N Critère de taille : seul critère d envahissement ganglionnaire au scanner, peu satisfaisant : bon nombre de ganglions volumineux sont le siège d une d inflammation non spécifique, alors qu inversement bon nombre de ganglions de taille normale sont envahis.

46 Discussion 2- Évaluation du N Intérêt de la TEP dans cette indication Dans notre série : Se TEP = 64%, Sp TEP = 88% Se TDM = 42%, Sp TDM = 83% N Faux positifs, scanner 11% N Faux positifs, TEP 7% N Faux négatifs, n scanner 26% N Faux négatifs, n TEP 18%

47 3- Évaluation du M Discussion Intérêt de la TEP dans cette indication rapporté dans la littérature Manque de recul et de preuve histologique dans notre série rétrospective 2 lésions surrénaliennes négatives en TEP non évolutives, 1 lésion initialement non visible en TDM et positive en TEP évolutive

48 Conclusion TDM : principal moyen diagnostique non invasif Limites : Extension pleurale Évaluation du N Prise en compte des micronodules Intérêts : Extension bronchique proximale Extension carinaire et trachéale ale Envahissement des gros vaisseaux

49 Conclusion MorphoTEP : tournant en oncologie bronchopulmonaire Intérêts: évaluation du N évaluation du M Limites: faux positifs faux négatifs n : la négativitn gativité en TEP ne signifie pas bénignité Le morphotep est une technique encore évolutive Évolution dans la prise en charge des patients?

50 Références: - Duysinx B, Nguyen D, Louis R, Cataldo D, Belhocine T, Bartsch P et al. Evaluation of pleural disease with 18- fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging. Chest 2004; 125(2): Gupta NC, Rogers JS, Graeber GM, Gregory JL, Waheed U, Mullet D et al. Clinical role of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in patients with lung cancer and suspected malignant pleural effusion. Chest 2002; 122(6): Dunagan D, Chin R, Jr., McCain T, Case L, Harkness B, Oaks T et al. Staging by positron emission tomography predicts survival in patients with non-small cell lung cancer. Chest 2001; 119(2): Gdeedo A, Van Schil P, Corthouts B, Van Mieghem F, Van Meerbeeck J, Van Marck E. Comparison of imaging TNM [(i)tnm] and pathological TNM [ptnm] in staging of bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12(2): Steinert HC, Hauser M, Allemann F, Engel H, Berthold T, Von Schulthess GK et al. Non-small cell lung cancer: nodal staging with FDG PET versus CT with correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1997; 202(2): Gupta NC, Graeber GM, Bishop HA. Comparative efficacy of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose in evaluation of small (<1 cm), intermediate (1 to 3 cm), and large (>3 cm) lymph node lesions. Chest 2000; 117(3): Albes JM, Lietzenmayer R, Schott U, Schulen E, Wehrmann M, Ziemer G. Improvement of non-small-cell lung cancer staging by means of positron emission tomography. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47(1):42-47.

51 - Kutlu CA, Pastorino U, Maisey M, Goldstraw P. Selective use of PET scan in the preoperative staging of NSCLC. Lung Cancer 1998; 21(3): Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, Goodman PC, Culhane DK, Coleman RE et al. Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. Radiology 1999; 212(3): Weder W, Schmid RA, Bruchhaus H, Hillinger S, Von Schulthess GK, Steinert HC. Detection of extrathoracic metastases by positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg 1998; 66(3): Lewis P, Griffin S, Marsden P, Gee T, Nunan T, Malsey M et al. Whole-body 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in preoperative evaluation of lung cancer. Lancet 1994; 344(8932): Bury T, Dowlati A, Paulus P, Hustinx R, Radermecker M, Rigo P. Staging of non-small-cell lung cancer by wholebody fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography. Eur J Nucl Med 1996; 23(2): Bury T, Dowlati A, Paulus P, Corhay JL, Hustinx R, Ghaye B et al. Whole-body 18FDG positron emission tomography in the staging of non-small cell lung cancer. Eur Respir J 1997; 10(11): Erasmus JJ, Patz EF, Jr., McAdams HP, Murray JG, Herndon J, Coleman RE et al. Evaluation of adrenal masses in patients with bronchogenic carcinoma using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol 1997; 168(5): Schirrmeister H, Guhlmann A, Elsner K, Kotzerke J, Glatting G, Rentschler M et al. Sensitivity in detecting osseous lesions depends on anatomic localization: planar bone scintigraphy versus 18F PET. J Nucl Med 1999; 40(10): Hustinx R, Paulus P, Jacquet N, Jerusalem G, Bury T, Rigo P. Clinical evaluation of whole-body 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of liver metastases. Ann Oncol 1998; 9(4):

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