LONGUEUR DU COL ET TRAVAIL PRÉ-TERME

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1 LONGUEUR DU COL ET TRAVAIL PRÉ-TERME QUESTION 1 : Est-ce que la longueur du col mesurée par échographie peut prédire la survenue d un travail pré terme? P : patiente à risque de travail pré terme I : mesure échographique du col C : pas de mesure; évaluation clinique du risque O : prédiction du risque de travail pré-terme QUESTION 2 : Si on a un col court à l échographie, existe-t-il un traitement possible pour éviter la survenue d un travail pré-terme? P : patiente avec un col court à l échographie I : cerclage C : pas de cerclage, repos O : diminution du travail pré-terme AUTEUR : Guylène Thériault (NOVEMBRE 2008) CONTEXTE : Une de mes patientes qui a déjà eu un accouchement pré-terme (34 sem) a entendu dire qu elle pouvait avoir une échographie pour mesurer la longueur de son col. Ceci pourrait prédire son risque d un nouvel accouchement pré-terme. Si le risque était élevé suite à cet examen, elle considérerait arrêter son emploi plus tôt. RECHERCHE : Cochrane : 1 revue de Cochrane et 2 dans Other reviews (question 2 no 1 et 4) Clinical evidence : Rien Pub med : autres références ci-dessous RÉSULTATS: QUESTION 1 1) Andrews, William W et al. Second trimester cervical ultrasound : associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstetrics and Gynecology. 2000; vol 95, no 2 : p femmes avec échographie avant 20 semaines Longueur du col de 22 mm (n = 4) ou moins OU os interne en entonnoir «funneling» (n = 5) Accouchement pré-terme avant 35 semaines : 100% vs 19% p<0.001

2 2) Berghella, Vincenzo et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstetrics and Gynecology. 2007; vol 110 no 2: p femmes ayant eu 2,601 échographies pour mesurer la longueur du col. Le risque d accouchement pré-terme augmente avec la diminution de la longueur du col et ce encore plus, plus la mesure est effectuée tôt dans la grossesse. Les auteurs ont créé des tableaux permettant d estimer le risque d accouchement pré terme (soit <35 sem ou <32sem ou <28sem) selon la longueur du col (de 0 à 60 mm) et le nombre de semaines de gestation au moment où l échographie est effectuée (de 15 à 28 sem). 3) Crane JM et al. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gyn. 2008; 31(5) : p Recherche dans Medline, Pubmed, Embase et Cochrane. 14 articles, 2258 femmes Pouvoir prédictif d un accouchement <35 semaines *Longueur du col de moins de 25mm à moins de 20 semaines de grossesse LR ( ) *Mêmes critères mais chez les femmes avec une histoire antérieure d accouchement prématuré (6 études; 663 femmes) LR ( ) (diminue à 2.86 ( ) entre semaines) QUESTION 2 1) Belej-Rak Timea et al. Effectiveness of cervical cerclage for a sonographically shortened cervix : a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. Dec 2003; p Recherche dans Pre-medline, Medline, Embase et Cochrane Références des articles trouvés furent consultées. Études retenues si comparaison entre cerclage et pas de cerclage pour des femmes avec un col ( 2.5cm), dilatation de l os interne (<2cm) ou «funneling» (>25%) documenté par échographie transvaginale. Inclusion d études randomisées ET non randomisées (2 RCT, 3 cohortes prospectives et 1 rétrospective) *RCT no 1 (Althuisius 2001) : 36 femmes - Outcome : accouchement <34 sem : cerclage 0/19 (0%), pas de cerclage 7/16 (43%), RR 0.06 ( ) (dans les participantes :% femme avec histoire d accouchement pré-terme : cerclage 16%, contrôle 13%) *RCT no 2 (Rust 2001) : 113 femmes - Outcome : accouchement <34 sem : cerclage 19/55 (34.5%), pas de cerclage 21/58 (36.2%), RR 0.95 ( ) (parmi les participantes % femmes avec histoire d accouchement pré terme : cerclage 54%, contrôle 36%) Dans les 2 RCT, cerclage fait vers la 20-21eme sem

3 Conclusion globale de la revue : pas de preuves supportant le cerclage pour un col court à l échographie MAIS pas d analyse séparée par type d études et pas d analyse de sous-groupes. 2) Drakeley AJ et al. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane 2003, Issue 1. 6 études RCT totalisant 2175 femmes 2 RCT examinant le rôle du cerclage lors de la découverte d un col court à l échographie (les mêmes que ci-haut) Effets délétères : température légèrement augmentée, plus d utilisation de tocolytiques et plus d admission, mais pas de morbidité sérieuse. N.B. Indométhacine utilisé comme tocolytique pré et post cerclage dans les 2 RCT (Althusius et Rust) d où l augmentation de l utilisation *Infection maternelle : (3 études ;1083 femmes) «mild pyrexia» 6.7% avec cerclage; 2.6% sans cerclage RR 2.57 ( ) *Morbidité maternelle mineure : (2 études; 1486 femmes) «hospital admission and bed rest» 33% avec cerclage; 25% sans cerclage RR1,32 ( ) *Morbidité maternelle majeure (1 étude; 62 patients) «1 rupture uterine dans groupe cerclage et 2 hémorragies post-partum dans le groupe contrôle» 4.2% avec cerclage; 5.3% sans cerclage RR 0.79 ( ) NS Le rôle du cerclage chez les femmes avec col court demeure incertain mais ne devrait pas être offert aux femmes à bas ou moyen risque. 3) Berghella, Vincenzo et al. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized control trial. American Journal of Obstetrics and gynaecology. 2004; 191: Cerclage vs repos au lit pour femmes avec un col court à l échographie Femmes avec 1 facteur de risque d accouchement pré-terme :un de ces critères était 1 accouchement pré-terme < 35 sem de gestation Échographie chaque 2 semaines de 14 sem à 23 6/7 sem. Participation à l étude offerte si col<25mm ou «funneling» > 25% 31 femmes groupe cerclage (22 avec accouchement pré-terme antérieur mais possiblement avec autre facteur de risque) ; 30 femmes groupe repos au lit (17 avec accouchement pré terme antérieur ) Pas de différence dans le risque d accouchement pré-terme <35 sem RR 0.94 ( ); <34 sem RR 1.05 ( ) <32 sem RR 0.97 ( )

4 4) Berghella, Vincenzo et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography; meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstetrics and gynecology. 2005; vol 106, no 1. p Recherche dans Medline, Pubmed, Embase and Cochrane. N inclut que les RCT. 4 RCT inclus : Arthesius, Rust et Berghella (voir ci-haut) et To (RCT fait 2004) Analyses des données individuelles des personnes inclues dans chaque RCT. Critères : longueur du col <25mm dans 3 RCT et 15mm dans 1 RCT (To 2004); 2 RCT (Rust et Berghella) incluait aussi «funneling» > 25% Total des femmes avec grossesse non-gémellaire et antécédent d accouchement pré-terme : 208 sur un total de 552 femmes randomisées dans les 4 RCT 3 RCT cerclage de type McDonald et 1 RCT (To) cerclage de type Shirodkar. RÉSULTATS : Pour femmes avec un antécédent d accouchement avant 37 semaines *Outcome : Accouchement <37 semaines : 38.3 % avec cerclage et 60.4% sans cerclage RR 0.63 ( ) *Outcome : Accouchement <35 semaines : 23.4% avec cerclage et 38,6% sans cerclage RR 0.61 ( ) NNT = 8 *RR non significatif pour accouchement <34 sem, <28 sem, <24 sem mais significatif pour <32 sem (RR 0.58 ( )) *Outcome : mortalité périnatale : pas de différence significative Pour les autres catégories de femmes résultats essentiellement NS. Seule métaanalyse démontrant une réduction des accouchements <37 semaines sur la population totale des grossesses non-gémellaires (RR 0.74 ( ); 2 RCT de plus que pour les 2 revues faites en 2003) et sur la population avec un col <25mm (RR 0.75 ( ); grossesses non-gémellaires) 5) Smith V et al. A systematic review and quality assessment of systematic reviews of randomised trials of interventions for preventing and treating preterm birth. Eur J Obstet Gyn reprod Biol. 2008; nov 7. Pour cerclage, parle de toutes les situations mais réfère aux conclusions de la méta-analyse précédente pour les femmes avec une histoire antérieure N ont repertorié qu une seule étude sur le repos au lit (methodologie pas claire) 1774 femmes dont 432 étaient dans le groupe repos au lit. Accouchement avant 37 semaines : Repos au lit 7.9% contrôle 8.5% Conclusion des auteurs: pas assez de données pour suggérer ou ne pas suggérer l intervention Effets secondaires rapportés dans la littérature : thrombophlébites et problèmes dépressifs liés à l isolation.

5 CONCLUSION : La longueur du col mesurée par échographie semble être un bon prédicteur du risque d accouchement pré-terme. Pour une femme avec une histoire d accouchement prématuré la mesure apparait plus utile si elle est faite avant la 20 ième semaine de gestation. Toutefois, il ne sert à rien de faire une telle échographie, à mon avis, si on ne peut pas agir en fonction du résultat. Les données cherchant à démontrer l efficacité du cerclage dans un contexte de col court à l échographie semblent contradictoires. Toutefois la méta-analyse la plus récente (contient 4 RCT, les calculs statistiques sont faites sur des données individuelles, rapporte l efficacité par sous-groupes) nous apparaît de bonne qualité et nous permet de trouver une réponse à notre question précise. Dans le sous-groupe auquel appartient ma patiente (femme avec histoire d accouchement prématuré), le cerclage démontre une efficacité assez intéressante. Une réduction d environ 20% des accouchements < 37 semaines et d environ 15% pour les accouchements <35 semaines. Pour les accouchements de <34 semaines et <32 semaines ce n est pas clair car les résultats sont discordants. Le cerclage ne prévient pas les accouchements <28semaines. Cette méta-analyse n a malheureusement pas rapporté les effets délétères du cerclage. Selon Cochrane ceux-ci étaient somme toute mineurs. Il est loin d être certain hors de tout doute qu il y ait un avantage pour ces femmes (histoire d accouchement pré-terme antérieur et col court (<25mm)) d opter pour le cerclage du col. Même si les statistiques obtenues basées sur 208 femmes (107 avec cerclage vs 101 sans cerclage) favorisent cette approche, il faut garder à l esprit que les statistiques favorisant cette approche proviennent d un sous-groupe réalisé à partir de données compilées pour une méta-analyse et non pas d un RCT indépendant. Il faut en plus se rappeler que dans le seul RCT comparant le cerclage au repos (repos au lit), le cerclage n était pas supérieur. Il ne semble exister qu un seul RCT qui compare le repos à aucune intervention (fait chez des femmes avec soit histoire positive ou col court à l écho) mais la méthodologie de celui-ci n est pas claire. Il est donc difficile de juger l impact que le repos pourrait avoir sur la survenue d accouchement pré-terme chez ma patiente, mais cette intervention ne serait pas dénuée de tout effet secondaire potentiel. Il y aurait d autres avenues à explorer pour la prévention de l accouchement préterme mais elles ne sont pas liées à la longueur échographique du col. Je tenterai de les réviser dans un second lieu. Les interventions qui semblent potentiellement intéressantes sont : la supplémentation en progestérone et le dépistage/ traitement de la vaginose bactérienne.

6 ADDENDUM Abstract seul car non publié encore : Blikman MJ et al. Ultrasound-Predicated Versus History-Predicated Cerclage in Women at Risk of Cervical Insufficiency: A Systematic Review.Obstet Gyn Surv Dec; 63 (12) : p phrases intéressantes : La majorité des études ne fournissent pas assez de données pour tirer des conclusions sur les complications liées au cerclage. Si on utilise l échographie pour identifier les femmes à risque d incompétence du col à cause d une histoire d accouchement prématuré, on peut réduire le taux de cerclage sans changer les issues de grossesse comparativement à l utilisation systématique du cerclage.