aux dépistages organisés du col de l utérus en Rhône-Alpes du sein, du côlon, et Mercredi 24 septembre 2014

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1 Mis à jour le jeudi 9 octobre 2014 Les dépistages organisés des cancers du sein, du côlon, et du col de l utérus en Rhône-Alpes page 3 Les dispositifs de dépistages organisés des cancers en Rhône-Alpes page 11 Présentations des structures de gestion de la région Rhône-Alpes page 21 Les actions «phares» développées en Rhône-Alpes pour promouvoir la participation aux dépistages organisés des cancers du sein, du côlon, et de l utérus page 26 Paroles de professionnels page 34 Annexes ARS Magali Rhône-Alpes COQUELIN Magali COQUELIN magali.coquelin@ars.sante.fr magali.coquelin@ars.sante.fr PRESSE

2 du sein, du côlon et du col de l utérus Edito En prolongation des actions nationales et locales de communication sur le dépistage, l Agence régionale de santé Rhône-Alpes s associe, en région, en complément de la campagne nationale de l Institut national du cancer (INCa), aux actions de promotion des dépistages organisés des cancers (cancer du sein et cancer colorectal). Bien que les taux de participation en région pour les deux dépistages soient supérieurs ou équivalents à la moyenne nationale, il n en demeure pas moins que ces même taux sont inférieurs aux objectifs fixés dans le plan cancer et poursuivis dans le nouveau plan cancer. Il apparaît donc nécessaire de soutenir les actions de terrain qui sont menées par les structures en région gérant les dépistages organisés des cancers. 2

3 du sein, du côlon et du col de l utérus Les dispositifs de dépistages organisés des cancers en Rhône-Alpes 3

4 du sein, du côlon et du col de l utérus EN FRANCE, TROIS TYPES DE CANCERS FONT L OBJET D UN DEPISTAGE ORGANISE Le cancer du sein Rhône-Alpes, une région bien placée mais qui peut mieux faire En effet, en 2012, le taux de participation des femmes en Rhône-Alpes à la campagne de dépistage organisé des cancers est de 55,1% contre 52,7% France entière avec des disparités départementales (de 52,1 % à 61,9 % et ce compte-tenu de nombreux critères : les caractéristiques sociodémographiques de la population, la densité médicale ). Or les objectifs du Plan cancer sont un taux de participation de 70 %. Quelques données épidémiologiques nouveaux cas de cancer du sein par an en France en décès Le cancer du sein en France est le plus fréquent des cancers féminins avec nouveaux cas par an en Il est la première cause de décès par cancer chez les femmes avec décès par an. 1 femme sur 8 sera concernée par le cancer du sein au cours de sa vie. Il représente un problème majeur de santé publique. La France n est pas le pays le plus touché en matière de mortalité, mais elle reste dans le peloton de tête. Le cancer du sein ne cesse de s étendre. Son incidence (nombre de nouveaux cas par an) a doublé ces vingt dernières années. Le pronostic est d autant plus favorable que son diagnostic est précoce. Différentes expériences internationales ont permis de démontrer que, sous réserve de conditions de réalisation associant rigueur méthodologique et qualité technique, le dépistage organisé permet de réduire la mortalité par ce cancer. Détecté à un stade précoce, le cancer du sein peut être guéri dans plus de 90% des cas. La mammographie permet de détecter, souvent avant tout symptôme, 90% des cancers du sein déjà présents. Le taux de survie net du cancer du sein à 5 ans en 2002 est de 89 %. Le cancer du sein se situe ainsi parmi les cancers de bon pronostic. (source : dossier de presse du Ministère chargé de la santé pour «Octobre rose 2013») En pratique, de quoi s agit-il, qui est concerné et comment cela fonctionne? Pour en savoir plus, retrouvez les informations à destination du grand public sur le site de l INCa : Et en annexe de ce dossier de presse retrouvez la brochure extraite du dépliant de l INCa réalisé dans le cadre d octobre rose 2013 (mois de promotion du dépistage organisé du cancer du sein). Quels sont les avantages du dépistage organisé par rapport au dépistage individuel? Le dépistage organisé du cancer du sein consiste en la réalisation, tous les deux ans, d'une mammographie et d'un examen clinique des seins pratiqué par un médecin radiologue agréé, à choisir parmi une liste jointe au courrier d'invitation. 4

5 du sein, du côlon et du col de l utérus Les clichés des mammographies réalisés dans le cadre du dépistage organisé bénéficient d'une double lecture. Une première lecture au cabinet de radiologie qui les a effectué ; puis une seconde lecture, en dehors de ce cabinet, assurée par un radiologue indépendant. Environ 6 % des cancers détectés dans le cadre du programme de dépistage organisé sont identifiés lors de cette seconde lecture. Les médecins radiologues agréés doivent réaliser un minimum de mammographies dans l'année (500 pour les radiologues de première lecture, au moins supplémentaires pour les radiologues de seconde lecture). Ils reçoivent aussi une formation spécifique à ce programme de dépistage et sont donc particulièrement expérimentés. La relecture systématique des clichés de la mammographie par deux radiologues différents permet ainsi un diagnostic de grande qualité. C est d ailleurs en cela qu il se distingue du dépistage individuel qui lui ne prévoit pas de seconde lecture des clichés par un autre radiologue. En France, le programme de dépistage organisé coexiste avec une démarche de détection individuelle, à l'initiative des femmes ou du professionnel de santé qui les suit. Ce «dépistage individuel» ne fait pas l'objet d'évaluation de qualité et ne garantit ni équité d'accès, ni information éclairée. C'est pourquoi, sauf situation particulière, il est recommandé aux femmes de 50 à 74 ans de recourir tous les 2 ans au dépistage organisé. La communication, promotion autour de ce dépistage Chaque année en octobre une campagne nationale d information est lancée sur la promotion du dépistage organisé du cancer du sein : Octobre rose. A l'occasion d'octobre rose, mois national dédié au cancer du sein, l'institut national du cancer et le ministère chargé de la santé mettent en place, en lien avec les régimes d'assurance maladie, un dispositif visant à donner aux femmes âgées de 50 à 74 ans, une information détaillée et accessible sur le dépistage du cancer du sein, afin de les accompagner dans cette démarche importante. 5

6 du sein, du côlon et du col de l utérus Le cancer colorectal Un dépistage qui peine à s installer En effet, le taux de participation en Rhône-Alpes à la campagne était de 33,2 % contre 31,7% France entière avec des disparités départementales importantes (25,1 % à 44,2 %) liées à des dates de début de campagne différentes : des sites ayant débuté en 2002 lors des expérimentations et les autres en 2008 au moment de la généralisation. Ces chiffres sont éloignés des objectifs du Plan cancer qui prévoient un taux de participation de 50 % en nouveaux cas de cancer colorectal en France chaque année décès par an Quelques données épidémiologiques Le cancer colo-rectal touche, chaque année, près de nouvelles personnes en France. Il est ainsi le troisième cancer le plus fréquent, mais aussi le deuxième cancer le plus meurtrier avec environ décès par an. Pourtant, dépisté à temps, il est guéri dans 9 cas sur 10. Un paradoxe qui nécessite de réaffirmer l importance du dépistage, l une des armes les plus efficaces contre ce cancer, encore tabou en France. FEn effet, la pratique d un dépistage de ce cancer permet d en réduire la mortalité en détectant des polypes et des cancers à un stade très précoce et d éviter ainsi des prises en charge beaucoup plus lourdes. (source : dossier de presse du Ministère chargé de la santé pour mars bleu 2013) En pratique, de quoi s agit-il, qui est concerné et comment cela fonctionne? Pour en savoir plus, retrouvez les informations à destination du grand public sur le site de l INCa : Et en annexe de ce dossier de presse, retrouvez la brochure extraite du dépliant de l INCa réalisé dans le cadre «Mars bleu 2013» (mois national de promotion du dépistage organisé du cancer colorectal). Le dépistage de ce cancer repose sur la réalisation d'un test de recherche de sang occulte (caché) dans les selles (test Hémoccult ). Certains polypes et cancers provoquent, en effet, des saignements souvent minimes au début et non visibles à l'œil nu. Un test négatif (97 à 98 % des cas) signifie qu'aucun saignement n'a été détecté. Mais il peut arriver que certains polypes ou cancers ne saignent pas au moment des prélèvements. Il est donc très important de renouveler le test tous les 2 ans et de surveiller les signes d'alerte dans l'intervalle (présence de sang dans les selles ; troubles du transit d'apparition récente ; diarrhée ou constipation inhabituelle ou alternance de ces deux troubles ; douleurs abdominales inexpliquées et d'apparition récente ; amaigrissement inexpliqué) qui doivent amener à consulter son médecin traitant. Un test positif (2 à 3 % des cas) ne signifie pas que l'on a un cancer : il indique que du sang a été détecté dans les selles. Pour en identifier l'origine, le médecin oriente alors vers un gastroentérologue pour la réalisation de la coloscopie. La coloscopie, effectuée par un gastroentérologue, constitue actuellement l'examen de référence pour visualiser l'intérieur du colon, déceler et retirer d'éventuels polypes risquant d''évoluer en cancer. Le fait de réaliser une coloscopie implique que le patient ne relève plus du programme de dépistage organisé mais il sera suivi par son médecin traitant ou par un spécialiste qui précisera les modalités de surveillance adaptées. 6

7 du sein, du côlon et du col de l utérus Quels sont les avantages à participer au dépistage organisé du cancer colorectal? Le cancer colorectal évolue souvent dans un premier temps sans symptôme ou signe avantcoureur. Il est, de ce fait, diagnostiqué parfois tardivement et nécessite alors des traitements lourds. Pourtant, le cancer colorectal est un cancer que l'on peut dépister précocement. Il est, en effet, possible d'identifier la maladie à un stade très précoce de son développement, voire de détecter des polypes, avant qu'ils n'évoluent vers un cancer. Lorsque le cancer colorectal est détecté à un stade précoce (stade I, cancer superficiel dans la paroi ), le taux de survie à 5 ans après le diagnostic dépasse 90 %. Le dépistage peut donc permettre d'agir : sur la baisse de la mortalité par cancer colorectal sur la qualité de vie de la personne, avec des traitements moins importants. La communication, promotion autour de ce dépistage Chaque année en mars, une campagne nationale d information est lancée sur la promotion du dépistage organisé du cancer colorectal : Mars bleu. L'INCa, le ministère chargé de la santé et les régimes d'assurance maladie, organisent, au mois de Mars, une campagne d'information pour sensibiliser les hommes et les femmes concernés par l'importance du dépistage du cancer colorectal. 7

8 du sein, du côlon et du col de l utérus Le cancer du col de l utérus Quelques données épidémiologiques Le cancer du col de l'utérus provoque plus de décès par an en France. C est le 12 e cancer féminin le plus fréquent. En 2012, l'institut de veille sanitaire (InVS) a estimé à environ le nombre de nouveaux cas de cancer du col de l'utérus et à environ le nombre de décès. Le pic d'incidence se situe autour de 40 ans nouveaux cas de cancer du col de l utérus par an en France 1100 décès par an Comment prévenir ou repérer précocement ce cancer? Deux moyens existent aujourd'hui pour lutter contre le cancer du col de l'utérus : la vaccination préventive protégeant contre certains types de HPV et le dépistage par frottis, qui reste indispensable du fait de la protection partielle apportée par le vaccin. La vaccination préventive : les papillomavirus humains (HPV) sont la principale cause du cancer du col de l'utérus. La vaccination lutte contre l'infection par certains types de virus HPV, à l'origine de 70 % des cancers du col utérin. Cette vaccination ne se substitue pas au dépistage par frottis mais constitue un moyen complémentaire d agir face au cancer du col de l utérus. Le dépistage : le frottis permet de détecter des lésions précancéreuses et cancéreuses du col et ainsi de prévenir l'apparition d'un cancer ou de le soigner. Le dépistage, recommandé pour les femmes âgées de 25 à 65 ans, est majoritairement individuel et repose sur l'initiative du gynécologue, du médecin traitant ou d'une sage-femme. Ce dépistage est recommandé chez les femmes tous les 3 ans (après 2 premiers frottis normaux effectués à 1 an d'intervalle). Cet examen simple et efficace permet de diagnostiquer des anomalies précancéreuses et les traiter avant une éventuelle transformation en cancer. Grâce au frottis de dépistage, depuis 30 ans, deux fois moins de femmes sont touchées par le cancer du col de l utérus. Un programme de dépistage organisé recommandé par la Haute autorité de santé (HAS) mais pas encore généralisé A l heure actuelle, il n y a pas en France de programme généralisé de dépistage organisé du cancer du col de l utérus. Le dépistage du cancer du col de l'utérus est aujourd'hui majoritairement individuel. Depuis les années 90, les départements du Bas-Rhin (rejoint en 2001 par le Haut-Rhin), l'isère et la Martinique ont mis en place, au niveau local, un programme de dépistage organisé du cancer du col de l'utérus. Ils ont été rejoints, depuis 2009 et pour une durée de trois ans, par neuf autres départements (Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme, Cher, Indre-et-Loire, Maine-et- Loire, La Réunion, Val-de-Marne). A la différence du dépistage organisé du cancer du sein, le programme mis en place pour le dépistage du cancer du col de l'utérus invite les femmes n'ayant pas de suivi gynécologique (pas de frottis depuis au moins trois ans). Les expérimentations menées dans les neuf départements font l'objet d'évaluations. Le plan cancer 3, sorti en février 2014, prévoit la généralisation de ce dépistage. Le département de l Isère expérimente ce dépistage, financé par l Assurance maladie. 8

9 du sein, du côlon et du col de l utérus La communication, promotion autour de ce dépistage L INCa et le ministère chargé de la santé ont diffusé une campagne d information radio, afin de rappeler aux femmes de 25 à 65 ans l importance de réaliser un frottis tous les 3 ans. En Rhône-Alpes, l Isère expérimente ce dépistage En annexe : voir les extraits d une interview du D r Anne Garnier, médecin coordonnateur à l ODLC 38 au sujet du dé, pistage organisé du cancer du col de l utérus, moins bien connu et qui va bientôt être généralisé au niveau national. Les résultats en Isère Tableau 1 : participation suite aux invitations des trois années 2010, 2011 et /38 ans /50 ans /65 ans Iséroises invitées NPAI Femmes invitées hors NPAI Femmes dépistées >12M Participation à 12 mois (%) 23,0 26,0 21,8 Tableau 2 : Résultats des frottis recueillis en 2010, 2011 et 2012 Frottis résultats connus Frottis pathologiques Frottis non significatifs Frottis normaux % 3.1 % 0.6 % 96.3 % attendus < 1 % 96 % Conclusion Atteinte satisfaisante des objectifs en matière de réponse aux invitations (25 % avant relance et 30 % après relance) ; Le taux d anomalies est conforme aux résultats attendus ; Les pathologies découvertes dans ce cadre : les résultats sont encore incomplets. 9

10 du sein, du côlon et du col de l utérus MODALITES DU DEPISTAGE ORGANISE DES CANCERS EN RHONE-ALPES La structure de gestion (ou centre de coordination des dépistages) est l instance opérationnelle dont le fonctionnement et les attributions sont fixés par voie réglementaire (cahier des charges). Elle assure l organisation locale du dépistage à l échelle d un ou plusieurs départements. Son statut doit être à but non lucratif et indépendant des intérêts privés. Les missions d une structure de gestion Assurer l interface avec les médecins traitants, les radiologues, les gynécologues et les gastroentérologues ; Participer à la formation des professionnels ; Participer à l information, la sensibilisation et l invitation des hommes et des femmes de la population cible ; Assurer le suivi du processus de dépistage (information, organisation de la seconde lecture et de la lecture des tests, envoi des résultats des tests de dépistage aux patients et à leurs médecins, transmission des données épidémiologiques ) ; Assurer la qualité du dispositif en lien avec les différents professionnels impliqués ; Constituer et gérer les fichiers des personnes concernées ainsi que la collecte des données pour le pilotage et l évaluation des programmes de dépistage. La région Rhône-Alpes compte 7 structures de gestion Carte 1 : Les structures de dépistages organisés des cancers en Rhône-Alpes 10

11 du sein, du côlon et du col de l utérus Certaines de ces structures sont très anciennes et ont été créées bien en amont de la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein en 2004 sous l impulsion locale (Conseils généraux ou Assurance maladie). C est le cas des structures du Rhône, Adémas 69 ; de l Isère, ODLC 38 et de la Loire, VIVRE!. Chaque structure, bien qu ayant les mêmes missions, a un nom qui lui est propre et qui trouve son origine dans le contexte même de sa création. Ces structures sont actuellement financées par l ARS, l Assurance maladie et également, selon les départements, par les Conseils généraux (Conseil général de l Ardèche, de la Drôme, de l Isère, de la Loire, du Rhône et de la Haute-Savoie). 11

12 du sein, du côlon et du col de l utérus Présentation des structures de gestion de la région Rhône-Alpes 12

13 du sein, du côlon et du col de l utérus AIN : OFFICE DE LUTTE CONTRE LE CANCER 12 rue de la Grenouillère Bourg en Bresse Tel. : Présentation L ODLC Ain est une antenne de l ODLC de l Isère qui est une association à but non lucratif impliquée dans le dépistage des cancers depuis L ODLC-Dépistage des cancers dans l Ain a été mise en place en 2003 pour organiser le dépistage organisé des cancers sur ce département. L équipe de l Ain est autonome en termes de budgets, d organisation et de conduite du dépistage mais partage les services de support (comptabilité, contrôle de gestion, gestion des ressources humaines, structure de l association) avec l ODLC de l Isère. Les deux structures mutualisent aussi leurs stratégies et leurs communications sur les dépistages organisés des cancers. L équipe est composée de 1 médecin coordonnateur 1 adjointe administrative 1 chargée de projet 6 secrétaires L équipe de seconds lecteurs se compose de 8 radiologues. Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans dans l Ain invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans dans l Ain invités en 2010 et personnes sans facteurs de risques (non suivies par coloscopie) personnes ayant réalisé un test Hémoccult II 325 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 14 cancers en 2 e lecture personnes avec un test positif 1053 coloscopies réalisées 311 cancers en 1 re lecture 1 455? mammographies avec anomalies 14 cancers en 2 e lecture 412 mammographies avec anomalies 63 cancers détectés 373 polypes (lésions pouvant évoluer en cancer) 13

14 du sein, du côlon et du col de l utérus DROME-ARDECHE : DAPC 9 rue Georges Méliès Valence Tel. : Fax : contact@dapc.fr - Présentation La structure de gestion loue un local du Conseil général de la Drôme, le personnel est mis à disposition par le conseil général moyennant un remboursement total de la masse salariale. L équipe se compose de : - 1 médecin directeur plein temps et un médecin adjoint (20% ETP) - 1 responsable administratif et financier - 6 secrétaires L équipe de seconds lecteurs se compose de 17 radiologues Le statut de la structure de gestion est un Groupement d intérêt public (GIP), qui a fêté ses 10 ans en 2013 et dont les membres sont : les Conseils généraux des deux départements (majorité des voix délibératives), les caisses d assurance maladie (CPAM, MSA et RSI), les conseils de l ordre des médecins Drôme et Ardèche et les comités départementaux de la ligue contre le cancer. Les professionnels de santé partenaires de DAPC 789 médecins généralistes, 66 radiologues premiers lecteurs dont 17 seconds lecteurs 24 gynécologues 40 gastroentérologues Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans en Drôme et Ardèche invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans en Drôme et Ardèche invités en 2010 et personnes sans facteurs de risques (non suivies par coloscopie) personnes ayant réalisé un test Hémoccult II 501 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 34 cancers en 2 e lecture personnes présentent un test positif coloscopies réalisées 467 cancers en 1 re lecture mammographies avec anomalies 34 cancers en 2 e lecture 942 mammographies avec anomalies 109 cancers détectés 561 polypes (lésions pouvant évoluer) dont 261 à risque 14

15 du sein, colorectal et du col de l utérus ISERE : OFFICE DE LUTTE CONTRE LE CANCER 19 chemin de la Dhuy CS Meylan cedex Tel. : Fax : contact@odlc.org - Présentation L Office de lutte contre le cancer (ODLC) est une association à but non lucratif impliquée dans le dépistage des cancers en Isère depuis La structure organise et coordonne les dépistages des cancers du sein, du colon rectum et du col de l utérus pour le département de l Isère et assure le suivi administratif et budgétaire des structures de l Isère et de l Ain. L ODLC-Dépistage des cancers en Isère a été créé en 1988 et est chargé de l organisation des programmes de dépistage des cancers en Isère depuis Le programme pilote de triple dépistage des cancers pour les femmes a évolué pour se conformer aux cahiers des charges des programmes nationaux. L Isère est un des sites expérimentaux de dépistage organisé des cancers du col de l utérus. L ODLC a fêté en 2011 les 20 ans du dépistage en Isère L effectif ODLC Isère se compose de 17 ETP Pour le dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal 1 médecin coordonnateur 1 attachée de recherche clinique 1 adjointe médico administrative 6 secrétaires Pour le dépistage des cancers du col de l utérus 1 médecin coordonnateur à mi temps 1 chargée de projet «Bases de données Assurance maladie et pathologistes» 3 secrétaires Pour la communication, le suivi administratif et budgétaire : 1 chargée de mission et de communication > Pour les 3 programmes de dépistage en Isère Pour les structures de dépistage de l Isère et de l Ain : - 1 secrétaire administrative - 1 secrétaire comptable - 1 contrôleur de gestion > Pour les structures de l Isère et de l Ain Les médecins partenaires de l ODLC Isère 100 radiologues agréés 1ers lecteurs (dont 20 radiologues seconds lecteurs) généralistes 130 gynécologues 50 gastroentérologues 30 anatomopathologistes 15

16 du sein, colorectal et du col de l utérus Les partenaires institutionnels, associatifs L Assurance Maladie (CPAM Isère, MSA Isère, RSI) L Etat (Agence Régionale de Santé Rhône- Alpes) Le Conseil général de l Isère Nombreux autres partenaires comme la Mutualité Française Rhône Alpes et des associations d usagers comme Agaro, Grops Ecoute cancer féminin, Espoir, Solidairement vôtres, la Ligue contre le cancer comité Isère, etc. Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans en Isère invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans en Isère invités en 2010 et personnes sans facteurs de risques (non suivies par coloscopie) personnes ayant réalisé un test Hémoccult II 711 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 49 cancers en 2 e lecture personnes présentent un test positif coloscopies réalisées 662 cancers en 1 re lecture mammographies avec anomalies 49 cancers en 2 e lecture mammographies avec anomalies 132 cancers détectés 753 polypes (lésions pouvant évoluer) 16

17 du sein, du côlon et du col de l utérus LOIRE : «VIVRE!» 58 rue Robespierre BP Saint-Etienne Cedex 2 Tel. : Fax : Présentation La structure est une association Loi 1901 à but non lucratif. «Vivre!» a fêté ses 20 ans en 2013 L équipe se compose de 8 salariés de «Vivre!» : 1 médecin coordonnateur à temps plein 1 directeur administratif et financier à temps plein 6 assistantes (dont une chargée du suivi initial des positifs : 4,6 Equivalent temps plein) Professionnels de santé de la Loire partenaires de «Vivre!» 726 omnipraticiens 60 radiologues premiers lecteurs 23 radiologues seconds lecteurs 37 gynécologues libéraux et 38 gynécologues hospitaliers 20 gastro-entérologues libéraux et 16 gastroentérologues hospitaliers 23 anatomopathologistes libéraux et hospitaliers Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans dans la Loire invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans dans la Loire invités en 2010 et personnes sans facteurs de risques (non suivies par coloscopie) personnes ayant réalisé un test de dépistage 418 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 27 cancers en 2 e lecture personnes présentent un test positif coloscopies réalisées 391 cancers en 1 re lecture mammographies suspectes 27 cancers en 2 e lecture 667 mammographies suspectes 104 cancers détectés 446 patients porteurs de polypes (lésions pouvant évoluer) 17

18 du sein, du côlon et du col de l utérus ADEMAS 69 : ASSOCIATION POUR LE DEPISTAGE ORGANISE DES CANCERS DANS LE RHONE 5 bis rue Cléberg Lyon Tel. : Fax : contact@ademas69.asso.fr - Présentation Adémas 69 a bientôt 25 ans d existence : dès 1989, le Rhône fait partie des 5 départements pilotes en France à expérimenter le dépistage organisé du cancer du sein, étendu en 2004 à tout le territoire. L association pour le dépistage des maladies du sein, dite «Adémas 69», devenue en 2006 l Association pour le dépistage organisé des cancers dans le Rhône organise également depuis 2008 le dépistage du cancer colorectal. L Adémas 69 est une association de loi Elle regroupe environ 300 sociétaires et elle est administrée par un Conseil composé d une trentaine de membres représentants : l Assurance Maladie (CPAM du Rhône, MSA Ain-Rhône, RSI Région Rhône), le Département du Rhône, l Etat (ARS Rhône-Alpes), les professionnels de santé (radiologues, gynécologues, médecins généralistes, anatomopathologistes, épidémiologistes, hépato gastroentérologues, chirurgiens), l Ordre des médecins, les associations Europa Donna et Comité du Rhône de la Ligue contre le cancer, la mutuelle de prévoyance du personnel des Hospices civils de Lyon. 18

19 du sein, du côlon et du col de l utérus L équipe Adémas se compose de 19 personnes : médecin coordonateur responsable administratif et financier médiateur de santé publique informaticiens infirmière et master de santé publique une équipe de secrétaires. Professionnels de santé du Rhône partenaires de l Adémas 69 : médecins généralistes 177 radiologues premiers lecteurs et 14 radiologues seconds lecteurs 224 gynécologues libéraux 120 hépato-gastroentérologues Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans dans le Rhône invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans dans le Rhône invités en 2010 et personnes sans facteurs de risque personnes ont réalisé un test Hémoccult 838 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 79 cancers en 2 e lecture personnes ont un test positif personnes ont réalisé une coloscopie 759 cancers en 1 re lecture mammographies avec anomalies 79 cancers en 2 e lecture mammographies avec anomalies 168 cancers détectés 833 polypes (lésions pouvant évoluer) dont 500 à risques 19

20 du sein, du côlon et du col de l utérus DOC SAVOIE : ASSOCIATION POUR LE DEPISTAGE ORGANISE DES CANCERS EN SAVOIE 16 rue François Guise Chambéry Tel. : contact.docsavoie@magic.fr - Présentation La structure a été créée en 2003 sous la forme d un Groupement d intérêt public (GIP) qui a évolué en association loi 1901 en Les membres de DOC Savoie sont des représentants : - des Caisses d Assurance maladie (CPAM, MSA, RSI), - des professionnels de santé (radiologues, gynécologues, médecins généralistes, anatomopathologistes, épidémiologistes, hépato gastroentérologues, chirurgiens), - des associations (Comité de Savoie de la Ligue contre le cancer, association «Cancer du Sein, Rester femme vivre bien», Association des stomisés de Savoie), - des collectivités territoriales, - du Conseil de l ordre des médecins. L équipe Doc Savoie se compose de : 1 médecin coordonateur 1 responsable administratif et financier 1 ingénieur en santé publique 1 équipe de secrétaire. L équipe de seconds lecteurs se compose de 8 radiologues. Les professionnels de santé de Savoie partenaires de DOC Savoie : 460 médecins généralistes 28 radiologues premiers lecteurs 35 gynécologues 16 hépato-gastroentérologues 9 anatomo-pathologistes Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans dans en Savoie invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans en Savoie invités en 2010 et personnes sans facteurs de risque personnes ont réalisé un test Hémoccult 229 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 25 cancers en 2 e lecture 767 personnes ont eu un test positif 673 personnes ont réalisé une coloscopie 204 cancers en 1 re lecture mammographies avec anomalies 25 cancers en 2 e lecture 753 mammographies avec anomalies 47 cancers détectés 308 polypes (lésions pouvant évoluer) dont 102 à risques 20

21 du sein, du côlon, et du col de l utérus RESEAU DE DEPISTAGE DES CANCERS EN HAUTE-SAVOIE : RDC avenue de Chevène CS Annecy Cedex Tel. : Fax : Site en construction Présentation La structure de gestion est abritée dans les locaux du Conseil général qui met également à disposition du personnel et du matériel. Le statut de la structure de gestion est un Groupement d intérêt public (GIP) dont les membres sont : le Conseil général, les Caisses d Assurance maladie (CPAM, MSA, RSI), l association des radiologues hauts-savoyards pour le dépistage du cancer du sein, le Conseil de l ordre des médecins et le Comité féminin départemental pour le dépistage des cancers du sein en Haute- Savoie. Le GIP a fêté ses 10 ans en L équipe RDC 74 se compose de : 1 médecin épidémiologiste 1 infirmière 1 responsable administrative et financière des secrétaires L équipe de seconds lecteurs se compose de 10 radiologues. Dépistage organisé du cancer du sein Résultats médicaux Dépistage organisé du cancer colorectal Résultats médicaux femmes âgées de 50 à 74 ans en Haute-Savoie invitées en 2010 et femmes ont bénéficié d'une mammographie de dépistage mammographies avec anomalies (L1 et L2) femmes et hommes âgés de 50 à 74 ans en Haute-Savoie invités en 2010 et personnes sans facteurs de risque (non suivies par coloscopies) personnes ont réalisé un test Hémoccult II 387 cancers dépistés Lectures 1 et 2 dont 23 cancers en 2 e lecture personnes ont eu un test positif 961 personnes ont réalisé une coloscopie 363 cancers en 1 re lecture mammographies avec anomalies 23 cancers en 2 e lecture mammographies avec anomalies 59 cancers détectés 408polypes (lésions pouvant évoluer du cancer) 21

22 du sein, du côlon, et du col de l utérus Les actions «phares» développées en région Rhône-Alpes pour promouvoir la participation aux dépistages organisés des cancers du sein, du côlon, et de l utérus 22

23 du sein, du côlon, et du col de l utérus Opération «sac à pain» - Doc Savoie DOC Savoie a distribué sacs à pain aux couleurs d Octobre Rose en boulangeries ciblées sur les zones de plus faible participation au dépistage organisé du cancer du sein ont soutenu cette action. Actions de promotion du dépistage organisé du cancer par l Adémas 69 Le médecin coordonnateur et/ou le médiateur en santé publique de l Adémas-69 interviennent régulièrement sur le thème des dépistages organisés à travers des réunions d information conviviales organisées en collaboration étroite avec les acteurs locaux (Ateliers Santé Ville, centres sociaux) du Département. Loin des actions spectaculaires d Octobre Rose et Mars Bleu, ces interventions s appuient sur les acteurs des quartiers afin d aller au plus près des personnes. Il s agit de favoriser un échange sur les avantages et inconvénients des dépistages à partir de leurs interrogations. Photo Alain Seveyrat Les vitrines des commerçants en bleu, à l occasion de Mars Bleu dans l Ain 23

24 du sein, du côlon, et du col de l utérus Création, en Isère, d une pièce courte de théâtre forum «La mammo de dépistage y a pas de quoi en faire un plat» Cette pièce a été développée par l ODLC 38 avec une troupe de comédiennes et des personnes RELAIS. Cette pièce interactive de 20 minutes est suivie d un choix de scènes rejouées et réinterprétées par le public. Un débat en présence de l ODLC et des professionnels repérés localement vient ensuite. Cette pièce déjà présentée 5 fois vient de faire l objet d une captation vidéo bientôt en ligne sur le site dans sa version courte. Ce support original et participatif a été accueilli dans des entreprises du département et sur les territoires peu participants comme Bièvre Valloire le 20 juin Journée de mobilisation pour le dépistage organisé du cancer du sein en Haute-Savoie Formation en Drôme/Ardèche des professionnelss de santé sur le thème du dépistage Formation assurée par le médecin directeur de la structure 24

25 du sein, du côlon, et du col de l utérus Le Côlon tour dans la Loire à Roanne A côté de ces actions «phares», chaque structure a mis en place, en lien avec les partenaires locaux, d autres types d actions de promotion des dépistages. Vers le grand public Des soirées-débat, des stands d information et de sensibilisation dans différents lieux qui accueillent du public : centres hospitaliers, halls des organismes de sécurité sociale, centres commerciaux, marchés, des conférences, des «manifestations sportives» : Soirée «roller en rose» dans le 73 : Les Roller Potes vêtus de rose déambulent dans les rues de Chambéry et distribuent des dépliants et marques pages d informations sur le dépistage du cancer du sein, Des courses : course Odysséa dans le 73 «Ensemble contre le cancer du sein», la Grenobloise «Tous solidaires contre le cancer du sein», le Côlon Tour qui a circulé dans certains départements en lien avec les LCC, des animations théâtrales sur les freins et motivations au dépistage (69). Vers les professionnels de santé des formations de professionnels relais, des conférences, diffusion d outils pour sensibiliser la patientèle des professionnels, rencontres des médecins généralistes, réalisation de newsletters. 25

26 du sein, du côlon, et du col de l utérus Paroles de professionnels Nous avons recueilli auprès de professionnels de santé, leurs avis et leurs témoignages sur leurs pratiques quotidiennes en matière de dépistages des cancers du sein, du côlon et du col de l utérus. Nous vous en proposions quelques extraits. 26

27 du sein, du côlon, et du col de l utérus Paroles de professionnels sur le dépistage du cancer du sein Quels sont les avantages des dépistages (organisés ou individuels)? «Le problème c est de convaincre les femmes de l utilité de la mammographie! Je vois que mes patientes qui rechignent à faire le dépistage, ne rechignent pas sur le dépistage organisé ou dépistage individuel, mais sur le fait de faire une mammographie.» «Le gros avantage à se faire dépister c est qu on gagne du temps sur la maladie. Par le dépistage organisé, on va aller chercher un éventuel cancer. On sait que 7 femmes sur chaque année vont découvrir leur cancer grâce au dépistage organisé. On arrive avant que la femme ressente une douleur au sein ou un écoulement mamelonnaire.» «Il y a 30 % de décès en moins avec le dépistage organisé. C est ça le message fort à faire passer.» Comment fonctionne la 2nde lecture de la mammographie? «ll faut rappeler les avantages de la deuxième lecture : cela permet quand même de détecter près d un cancer sur 10 parmi ceux qui sont détectés.» «Le dépistage organisé c est se donner la chance d avoir 2 avis sur un examen. Cela permet une prise en charge la plus précoce possible.» «Seuls les clichés pour lesquels le radiologue considère qu il n y a pas d anomalies sont relus une deuxième fois. On sait que les conditions dans lesquels se déroule la lecture peuvent jouer. Les femmes qui ne rentrent pas dans le dépistage organisé ne peuvent pas bénéficier de cette deuxième lecture. La lecture de mammographie est un exercice très subtil.» «Une fois qu on a expliqué aux femmes la double lecture et la prise en charge à 100%, elles adhèrent au dépistage organisé. Mais je dirais qu une fois qu elles ont accepté la mammographie, on peut dire que 99% du travail est fait.» «Pour l innocuité, on sait qu on n a pas une innocuité à 100 % pour la mammographie malheureusement, mais si on fait une balance bénéfice/risque le bénéfice est positif.» Que dites-vous sur la question du sur-diagnostic? «Il faut bien faire la différence entre le sur-diagnostic et le sur-traitement. C est-à-dire diagnostiquer un petit cancer cela ne veut pas forcément dire des traitements agressifs.» «Il faut surveiller que cela ne soit pas disproportionné par rapport aux décès que l on va éviter. On sait que les études concluent toujours à l efficacité du dépistage organisé du cancer du sein pour éviter la mortalité. Pour l instant ce que l on sait faire de mieux c est la mammographie et la deuxième lecture pour rattraper des choses non vues.» Quelles sont les réticences des femmes? «Pour les femmes, le principal frein c est la peur. La peur est quelque chose d ambivalent : la peur peut être un déclencheur car il faut quand même avoir un peu peur pour se sentir concernée et en même temps cela peut être un frein car cela peut empêcher de faire la démarche. Il y a 7 cancers détectés pour 1000 femmes donc il faut quand même dire qu il y a quand 993 femmes qui sont rassurées!» 27

28 du sein, du côlon, et du col de l utérus «C est plus facile d avoir les gens en face de soi. Je ne vois nulle part l argument suivant : lorsqu on fait la balance entre les bénéfices et les risques, on gagne 10% de gain d espérance de vie.»» «Comme dans tous les actes de prévention, si vous entrez dans le dépistage il faut accepter l idée qu on puisse vous annoncer une mauvaise nouvelle. Et puis c est vrai que cela peut être douloureux, selon les pressions et les manipulations effectuées. C est un facteur limitant.» «Quand vous êtes dans une situation difficile financièrement vous n avez pas envie qu en plus on vous annonce des mauvaises nouvelles parce que c est déjà assez difficile comme ça. Quand vous êtes dans une meilleure situation économique, les gens vont plus vers le dépistage.» «Il faut dire aux femmes que certains inconvénients du dépistage doivent être discutés avec leur médecin traitant.» Paroles de professionnels sur le dépistage du cancer colorectal Pourquoi se faire dépister pour le cancer colorectal? «Le cancer colorectal il est bien moins connu par les personnes que le cancer du sein. On a l impression qu il est moins fréquent mais il est très présent et entraîne pas mal de décès alors que si il est pris tôt il peut-être guéri.» «Le cancer du côlon c est cas chaque année en France en Rhône-Alpes c est environ 10 % de ça donc ça reste un cancer très fréquent qui cause 17000/18000 décès par an. Le tabou qu il faut lever c est la manipulation des selles.» «Le but du dépistage c est de détecter les petites tumeurs bénignes, pour éviter d éventuels polypes.» «C est un cancer qui se développe assez lentement à partir de lésions du côlon qu on appelle des polypes qui sont des excroissances de la muqueuse intestinale. Si on enlève les polypes avant qu ils se développent en cancer on évite des décès par cancer mais on évite aussi l apparition de cancers.» En quoi consiste le dépistage? «J explique à mes patients qu on dépiste la présence de sang dans les selles, ce qui permet de penser qu il peut y avoir éventuellement un polype dans le côlon. Pour cela, il faut faire un prélèvement de selle sur quelque chose de sec et pas dans la cuvette. Et puis ensuite, il faut prélever un petit morceau de selle, l équivalent d un grain de riz.» «Ce test est simple puisqu il suffit de prélever un peu de selles chez soi et de les déposer sur des plaquettes qui sont remises. C est spontanément un peu rebutant puisqu il faut aller prélever dans les selles un peu de matière. On s aperçoit que les gens qui l ont déjà fait le refont plus facilement. Donc si le résultat est positif (c est-à-dire qu on a trouvé des traces de sang dans les selles) il faut aller rechercher l origine du saignement.» «Il s agit de détecter la présence de tumeurs bénignes non dégénérées que l on peut ôter plus ou moins facilement par les voies naturelles au cours d une colonoscopie et avec ensuite une surveillance régulière par coloscopie chez ceux chez qui on a trouvé 28

29 du sein, du côlon, et du col de l utérus des adénomes c est à dire des petites tumeurs bénignes et on évite d éventuels polypes et c est ce qui prévient le cancer.» «C est un test qui ne se fait que tous les 2 ans. Ce n est donc finalement pas grand-chose et ce n est pas douloureux.» Quand doit-on faire une coloscopie? «La recherche de l origine du saignement se fait par coloscopie : c est un examen avec une petite caméra qui regarde l intérieur de l intestin pour voir toute la paroi du côlon et du rectum et voir si il y a la présence de ces excroissances, de ces polypes ou de ces cancers débutants. Si on trouve un cancer débutant, il y a plus de 90% de chance de le guérir alors que si on trouve un cancer déjà diffusé dans l organisme, les chances de guérison sont minimes. Donc on est très gagnant à le trouver précocement.» «On peut trouver très précocement des cancers et les enlever au moment de la coloscopie et cela ne nécessitera pas d autres traitements ensuite. Ca se résout très facilement. Si on attend d avoir d autres symptômes il faudra probablement un traitement plus lourd, une chirurgie plus lourde, une chimiothérapie. Par ce test qui peut sembler désagréable mais qui est quand même très simple à faire, on peut éviter tout cela.» «On ne fait pas de coloscopie à tout le monde car c est un examen qui est lourd, coûteux et qui nécessite une anesthésie. Quand il y a un test positif on se préoccupe de façon très assidue de ce qui a été fait comme examen pour rechercher l origine du saignement.» «Avec le petit test on peut arriver à sauver des vies et avoir un avantage en termes de prise en charge des lésions intestinales qui est très important.» Quels arguments avancez-vous à vos patients pour qu ils acceptent de faire le dépistage? «C est systématique, pour moi chaque personne âgée de 50 à 74 ans, homme ou femme va recevoir une proposition de ma part pour les dépistages du cancer du côlon. J essaie de relancer régulièrement mes patients qui sont récalcitrants. Mon but n est pas de les contraindre mais de veiller à ce que l information qu ils ont eu ait été suffisamment claire et loyale et si j ai bien pu répondre à toutes leurs questions. Mon objectif c est vraiment que cela soit une décision argumentée.» «J explique en 3 mots à mes patients comme ça marche parce que sinon ils vont mettre le test dans le tiroir sans même savoir ce que c est.» «Tant qu ils n en ont pas discuté avec leur médecin, ils ne se sentent pas concernés. Ca devient quelque chose de concret à partir du moment où on en parle. Le blocage psychologique me paraît facile à lever en discutant.» «On a une parfaite adhésion au dépistage lorsque les patients comprennent l enjeu. J ai eu très peu de tests positifs depuis que je le propose.» «Dans les dépistages ce sont des décisions mûrement réfléchies, il y a un intérêt à le faire et il faut en discuter avec un professionnel de santé. Il faut aller discuter avec un professionnel de santé de ses réticences.» «Ce test malgré ce dont on peut avoir peur, ce côté rebutant et compliqué, il est en réalité facile à faire. Mais il faut aussi faire passer le message aux médecins.» 29

30 du sein, du côlon, et du col de l utérus Que pensez-vous des nouveaux tests? «Le test actuel trouve un cancer sur 2. Les tests immunologiques qui vont être proposés consistent toujours à rechercher du sang dans les selles mais ce sont des tests qui sont plus pointus dans la recherche de l hémoglobine dans les selles. Ils devraient être disponibles fin 2014 ou début 2015.» «Le prochain test sera beaucoup plus simple à utiliser. On aura un meilleur taux d adhésion. Il faudra communiquer sur le fait que le test sera plus simple.» Paroles de professionnels sur le dépistage du cancer du col de l utérus Est-ce qu il y a une différence entre le dépistage individuel et le dépistage organisé? «Le dépistage du col c est l un des dépistages recommandé au niveau international et qui fait même l objet depuis 2013 d une recommandation de la commission européenne qui préconise d organiser les 3 dépistages (sein, côlon et col).» «On conseille actuellement, au niveau international, de commencer à 25 ans.» L examen consiste à faire un frottis? «On recommande aux femmes de faire l examen de dépistage auprès de tous les professionnels de santé qui peuvent le faire : gynéco, généraliste, et depuis la loi HPST les sages femmes. C est aussi possible dans les centres de planification familiale, les centres de gynéco, les consultations à l hôpital.» Quelles sont les difficultés rencontrées? «Les femmes ne savent pas encore assez qu elles peuvent aller chez leur généraliste.» Focus sur une expérimentation en Isère : inciter les femmes qui n ont pas effectué de frottis depuis 3 ans à faire cet examen Extraits d une interview du D r Anne Garnier, médecin coordonateur à l ODLC 38 «Il y a 13 départements qui sont impliqués dans un programme expérimental. Ce dépistage est organisé différemment des 2 autres programmes de dépistage organisé. Pour les dépistages du cancer du sein et du côlon, l examen qui est fait est différent de celui pratiqué en dépistage individuel. Pour la mammographie, c est particulier puisqu il y a une deuxième lecture, et le test Hémoccult ne se fait pas en dehors du dépistage organisé. Pour le dépistage du col, c est le frottis. C est le même qu il soit fait dans le cadre du dépistage organisé ou du dépistage individuel. En Isère, nous ne prenons pas en compte toutes les femmes qui font spontanément leur frottis : on ne les invite pas. Nous invitons uniquement les femmes qui n ont pas fait cet examen depuis 3 ans. On va recueillir de l Assurance maladie les dates de remboursements des derniers frottis pour toutes les femmes habitant en Isère et on ne va inviter que celles qui n ont pas fait leur examen. 30

31 du sein, du côlon, et du col de l utérus Chaque année on partage les femmes en tranche d âge : 3 sous-tranches d âge (25/38 ans) pour les plus jeunes, âge intermédiaire (38/50 ans) et enfin la dernière tranche (51/65 ans). Chaque année, on envoie à l une de ces tranches d âge une invitation. On envoie à invitations. En Isère, on a obtenu la gratuité du frottis. On propose aux femmes de faire ce frottis avec des étiquettes de gratuité. Elles payent la consultation chez le médecin mais la lecture du frottis, est prise en charge à 100%. C est une spécificité en Isère. Les femmes qui ne se font pas suivre sont souvent celles qui sont de faible niveau économique, faiblement diplômées. L accès aux spécialistes est très lié au niveau d études. La tranche d âge concernée est celle des 25/65 ans. Les femmes un peu âgées, après la ménopause, pensent qu elles n ont plus besoin de faire des frottis. Le cancer du col est dû à la persistance d un virus qui se contracte par voie sexuelle. On peut montrer des signes des années plus tard, donc il faut poursuivre les frottis même après la ménopause. La borne inférieure c est 25 ans. Plus on est jeune et plus les lésions ont une chance de régresser. Nous invitons les femmes par courrier et faisons également des actions de terrain en direction des femmes précaires. L Assurance maladie intervient du côté des médecins traitants par le biais des objectifs de santé publique qui leur sont fixés. Parmi eux il y a la réalisation de frottis par leur patientèle. L Assurance maladie informe les médecins sur le pourcentage de leur patientèle qui a fait un frottis.. Les médecins ne le savent pas forcément puisque les femmes peuvent faire le frottis ailleurs que chez eux. L Assurance maladie incite les médecins généralistes à proposer à leur patientèle féminine le frottis. L'ODLC a aussi une déléguée à l information médicale qui va visiter les médecins nouvellement installés et leur expliquer le protocole. L'ODLC a reçu un financement de l INCa pour une étude particulière sur 3 territoires de l Isère. On a repéré 3 territoires qui étaient particulièrement mal suivis : le territoire de l Oisans qui est un territoire de montagnes avec des problèmes d accès. On a travaillé avec les sages femmes qui sont installées localement et cela fonctionne bien. Nous avons travaillé aussi avec des associations qui interviennent auprès de femmes travailleuses saisonnières, elles sont souvent mal suivies. Nous avons aussi des zones à forte précarité : le secteur de Vienne Roussillon dans la Vallée du Rhône et puis certains quartiers de Grenoble. Nous testons des moyens spécifiques : dans 2 quartiers de Grenoble on teste l envoi aux femmes d une invitation avec un rendez-vous pré-fixé. On écrit aux femmes pour leur dire : «Vous pouvez vous rendre mardi 15 février à 15h au centre social X près de chez vous». On leur donne d avance un rendez-vous avec quelqu un pour leur faire un frottis. On espère que cela va avoir un impact. L accès au frottis par d autres moyens que le médecin gynécologue n est pas assez connu. Les femmes ne savent pas encore assez qu elles peuvent aller chez leur généraliste. Si elles ne souhaitent pas que ce soit leur médecin traitant (parce que c est une femme par exemple), elles peuvent aller voir quelqu un d autre juste pour ce frottis, par exemple une femme généraliste ou une sage femme. Et ça c est quelque chose qui n est pas bien connu des femmes, ni même de tous les médecins. 31