Infection à VIH. Physiopathologie et clinique Cours revu / Institut de Formation en Soins Infirmiers Janvier 2007

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Emmanuel Dumont
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1 Infection à VIH Physiopathologie et clinique Cours revu / Institut de Formation en Soins Infirmiers Janvier 2007 Dr Laurence BENTZ CISIH CHU de Nice 1

2 Structure du VIH 2

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4 Structure du VIH Virus à ARN (rétrovirus) entouré d une enveloppe portant des glycoprotéines Le génome viral (molécule d ARN) contient l information génétique 4

5 Les cellules cibles du VIH Caractérisées par la présence à leur surface, du récepteur CD4 où se fixe le virus 5

6 Physiopathologie de l infection à VIH Infection dynamique = réplication virale CONSTANTE production continue de particules virales infection continue de nouvelles cellules CD4 Infection persistante = infection virale STABLE persistance des provirus dans les cellules CD4 mémoires production de cellules infectées latentes par division cellulaire Infection persistante lytique : mort des cellules infectées productrices 6

7 Les cellules cibles du VIH Elles portent sur leur surface un récepteur CD4 où se fixe le virus Les lymphocytes CD4 : représentent plus de 90% des cellules infectées Les monocytes / macrophages : représentent 5à 7% des cellules infectées Rôle de cellules réservoirs et de cellules productrices 7

8 Les cellules cibles du VIH Les cellules dendritiques : rôle d un récepteur de surface, véritable «colle à virus» transport et transmission du virus à d autres cellules Rôle dans la dissémination des particules virales 8

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11 Les cellules cibles du VIH Après pénétration dans les cellules, le virus s intègre à leur matériel génétique Les macrophages joueraient un rôle de réservoir et de dissémination Après réplication dans la cellule, les virus s en échappent en détruisant la cellule hôte, puis en disséminant 11

12 Histoire naturelle de l infection à VIH Durée de la période asymptomatique : Moyenne de temps entre séroconversion et SIDA = 9 ans [ ans](cohorte de SF) Evolution linéaire de la progression en l absence de traitement, fonction de : l âge lors de la contamination mode de contamination facteurs génétiques 12

13 Histoire naturelle de l infection à VIH Durée de la survie : Après le passage au SIDA et en l absence de traitement, la plupart des patients décèdent dans les 2 ans Survie plus limitée lors des diagnostics tardifs 13

14 Histoire naturelle de l infection à VIH Facteurs influençant la durée de la survie: Arrivée des antiprotéases en 1996 : ralentissement de la dégradation immunitaire, et baisse des infections opportunistes (IO) développement des préventions primaires des IO degré du déficit immunitaire (CD4 < ) exposition aux facteurs pathogènes (PCP, CMV, ) 14 virulence de l agent pathogène en cause

15 Marqueurs pronostiques ++++ Niveau d ARN viral plasmatique (CV) : indique l ampleur de la réplication virale, indépendamment des autres marqueurs +++ Le nombre de CD4 indique l étendue des dommages déjà effectués; la valeur prédictive augmente avec la baisse des CD4 ++ Phénotype de virulence (Souches type SI) + Manifestations cliniques : en général témoins de la progression du déficit immunitaire (candidose buccale, fièvre, amaigrissement ), mais valeur pronostique 15 faible

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20 Suivi virologique de l infection à VIH 20

21 Diagnostic biologique de l infection VIH Diagnostic sérologique : recherche d anticorps spécifiques Détection d AG viraux circulants Détection de matériel génétique viral (plasma, cellules infectées) 21

22 Test de dépistage ELISA Principe de la détection des AC : test ELISA 3ème g. Réaction Ag/AC mise en évidence au spectrophotomètre Détection des AC contre les divers types de VIH-1 (groupes M, O) et VIH-2 Fenêtre séronégative de 3 semaines à 3 mois Puis apparition des AC : IgM, puis IgG Possibilité d utilisation de «tests rapides» Confirmation de positivité à faire systématiquement par un 2ème test 22

23 Test de dépistage de référence : le Western Blott Avec l ELISA : réactions faussement positives possibles Identification des AC dirigés contre les différentes protéines virales sous forme de bandes colorées WB + si : au moins 2 AC dirigés contre les protéines d enveloppe, et au moins 1 AC dirigé contre une protéine interne du virus Si recherche de séroconversion (primo-infection, par ex): pratique de la CV (+ à partir 13 ème j après contamination) 23 pratique de l Ag p 24 ( + à partir 15 ème j )

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25 Clinique de l infection à VIH 25

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28 Catégorie A / Primo-infection symptomatique Survenue dans un délai de 1 à 6 semaines après contact contaminant Dans 50 à 70% des cas, tableau de syndrome mononucléosique non spécifique : fièvre adénopathies disséminées pharyngite érythémateuse rash cutané myalgies, arthralgies; diarrhée; céphalées; nausées 28

29 Catégorie A / lymphadénopathies généralisées persistantes Définition : Présence d au moins deux ADP extra-inguinales évoluant depuis plus de 6 mois, sans cause évidente Le plus souvent cervicales, de 1 à 2 cm, indolores Reflet de l infection rapide des CD4 ganglionnaires Involution parallèle au déficit immunitaire 29

30 Classification de l infection à VIH Catégorie B : symptomatique, sans A ni C : candidose oropharyngée leucoplasie chevelue de la langue fièvre > 38 5 ou diarrhée > 1 mois candidose vaginale dysplasie du col modérée ou grave, carcinome in situ zona récurrent, ou envahissant plus d un dermatome purpura thrombocytopénique idiopathique salpingite 30 neuropathie périphérique

31 Stade C SIDA Pneumonie à pneumocystis carinii Toxoplasmose cérébrale Candidoses : bronchique, trachéale, pulmonaire, oesophagienne Infections à CMV (dont rétinite) Cryptococcose extrapulmonaire Sarcome de Kaposi Encéphalopathie dûe au VIH 31

32 Stade C SIDA (suite) Infection à Mycobactérium tuberculosis (qq soit site) Infections à autres mycobactéries, disséminée ou extra-pulmonaire LEMP Infections herpétiques : bronchique, pulmonaire, oesophagienne, ulcères > 1mois Lymphomes Syndrome cachectique dû au VIH 32

33 Pneumocystose pulmonaire Diminution de sa fréquence autour de 20% Survient dans presque la moitié des cas lorsque CD4< 200/mm3 ou 15% et en l absence de chimioprophylaxie Clinique : Pneumonie alvéolaire de début progressif : fièvre parfois isolée, sueurs, perte de poids, toux sèche tenace et croissante, +/- dyspnée Auscultation pulmonaire souvent normale 33 Evolution vers l insuffisance respiratoire

34 Pneumocystose pulmonaire Diagnostic radiologique : RP : Infiltrat intersticiel fin réticulé, bilatéral et symétrique en général Aspect normal dans 5 à 10% des cas Scanner thoracique : image de lésions en «verrre dépoli» dans les deux champs Diagnostic par lavage broncho-alvéolaire après coloration spécifique des kystes 34

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36 Pneumocystose pulmonaire Traitement prophylactique si CD4<200/mm3 ou 15% Trimétoprime/Sulfamétoxazole (TMP/SMZ) 160/800 mg/j - Dapsone 100 mg/j Traitement curatif : - TMP(20 mg/kg) + SMZ (75mg.kg)/j 21 j, puis relais oral -Pentamidine IV (3 mg/kg) 36

37 Toxoplasmose cérébrale Encéphalite à Toxoplasma gondii Clinique : céphalée, +- fièvre, somnolence, épilepsie, crise convulsive avec déficit moteur (hémiplégie) Scanner : abcès souvent multiples + oedème péri-lésionnel Autres localisations : pulmonaire, rétinienne, cardiaque, disséminée Traitement : Sulfadiazine + pyrimétamine (Malocide) 6 semaines Prophylaxie secondaire : idem à 1/2 dose 37 (également active sur la PCP)

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39 Cryptococcose cérébrale Cryptococcus neoformans : champignon opportuniste (sol, déjections d oiseaux). Contamination par voie aérienne. Diagnostic : par PL : coloration à l encre de Chine Antigénémie cryptococcique sang et LCR+++ Clinique : méningite fébrile, voire encéphalite Autres localisations :cutanée, pulmonaire, hépatique Traitement total durant 8 semaines: amphotéricine B 0,7 mg/kg/j j 39 relais par fluconazole 400 mg/j 6 semaines +

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42 Objectifs et principes du traitement antirétroviral 42

43 Objectifs du tt antirétroviral Diminuer la mortalité et la morbidité, par la prévention et/ou la restauration du déficit immunitaire induit par l infection à VIH Les tt ARV eux-mêmes exposent à une morbidité propre, notamment à moyen et long terme Traitement non recommandé si CD4 > 350/mm3 et/ ou > 20 % Objectifs du 1er tt : rendre la CVI dès le 1er 43 mois, grâce à une trithérapie au minimum

44 Principes du tt antirétroviral La mise sous traitement est une décision individualisée Mise en balance des bénéfices escomptés et des risques encourus Pas d éradication virale possible actuellement Les tt ARV bloquent la réplication virale, sans diminuer de façon importante le pool de cellules infectées latentes (réplication virale résiduelle, 44 même avec CV plasmatique indétectable)

45 Principes du traitement antirétroviral Quand débuter un tt? Chez les patients symptomatiques (stades B et C) ou avec CD4 < 200 Chez les patients asymptomatiques avec CD4 compris entre 200 et 350 avec tt spécifique si CV > copies/ml Avec prise en compte de l évolutivité immunovirologique 45

46 Quel traitement? Décisions de mise sous traitement individualisées. Choix du traitement: efficacité intrinsèque nombre de prises,de comprimés effets indésirables interactions pharmacocinétiques Si CV > copies et/ou CD4< 200 : débuter le traitement par : 2 IN + IP boosté voire une quadrithérapie 46

47 L utilisation au long cours des ARV induit souvent des effets indésirables : troubles métaboliques lipodystrophies diminution de la qualité de vie Conséquences : Pb d observance thérapeutique développement de résistances virales 47

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50 Il est recommandé de mettre en place des consultations d observance au sein des services: - Accès pour tous les patients - Particulièrement indiquées lors des 1ers mois suivant l initiation du traitement - Permettent de reconnaître et gérer les effets indésirables - Améliorent la relation soignant / 50 soigné

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