Association gérontologique de Gâtine

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1 Association gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA des Deux-Sèvres) «La coordination au service des usagers et des professionnels» Journées nationales FFMPS 11 mars

2 2 PERSONNE ÂGÉE Infirmie rs libéraux Service de soins infirmie rs à domicil e Service s d aide à domicil e Portage de repas, téléassi stance, Associa tions de bénévol es Amélior ation de l habita t Travaill eurs sociaux : ASG, APA, caisses Accueil de jour / Héberg ement tempor aire Etabliss ements d héber gement Autres : Kiné, dentist e, ophtal mo, ergo Centres hospital iers Pharma ciens, loueur de matérie l, Médeci ns libéraux

3 Les 3 dispositifs d accompagnement - CLIC - RESEAU de santé gérontologique - Service de gestion de cas de la MAIA (connectés aux services du Département) Association Gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA 79) 20 rue de la Citadelle PARTHENAY Tel :

4 SCHÉMA D ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES ÂGÉES EN DEUX-SÈVRES Première porte d entrée : Pour les usagers Pour les professionnels de santé Pour les services CLIC Centre local d information et de coordination ASG Action Sociale Généraliste (ASG) SMADOM Service Maintien à Domicile (SMADOM) CLIC Centre local d information et de coordination RESEAU Réseau de santé gérontologique (RSG) Service de GESTION DE CAS (MAIA des Deux-Sèvres) Ensemble des partenaires de la filière gérontologique et gériatrique : - SAAD, SSIAD, EHPAD, HAD, ESA, Foyers logements, portage de repas, - Services hospitaliers, Professionnels de santé (médecins, infirmiers, kiné, pharmaciens, infirmiers, ), - Mairies, Associations,

5 Fiche de contact et d orientation (commune) 5

6 SI commun CLIC-RESEAU-MAIA Edition des PPS et des plans d intervention 6

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9 Essai de synthèse - Concordance - Progressivité - Comparaison nationale - 2 grandes logiques d intervention 9

10 GIR 1- GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6 Association gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA 79) Le Centre local d'information et de coordination Soutenu par le Conseil général des Deux-Sèvres il vous permet d être informé, orienté et accompagné dans vos démarches de maintien à domicile. Vous pouvez également bénéficier d une évaluation sociale au regard de votre situation à la CARSAT Ou être mis en relation avec un travailleur social du Conseil général (APA) ou d une caisse de retraite (MSA, CARSAT, ), Le réseau gérontologique (de santé) Soutenu par l agence régionale de santé le réseau vous permet de bénéficier d un bilan de santé et d être accompagné dans vos démarches de soins à domicile. Le service de gestion de cas de la MAIA Association Gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA 79) 20 rue de la Citadelle PARTHENAY Tel :

11 Deux grands modes d intervention pour l Association Gérontologique de Gâtine Accompagnement individuel CLIC CARSAT RESEAU Gestion de cas Avec les partenaires : CG79, professionnels de santé, CH, SAD, SSIAD, Actions collectives Conférences, prévention, Coordination gérontologique territoriale Appui conseil (soutien, formations, ) Plateforme de répit Avec les partenaires : CG79, MSA, FA79, Caisses, SAD, SSIAD, EHPAD, Association Gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA 79) 20 rue de la Citadelle PARTHENAY Tel :

12 Au final : Deux grands modes d intervention Accompagnement individuel Actions collectives / intégration. Une personne = une demande. Quelle soit minime (téléassistance à domicile) jusqu au plus complexe comme l accompagnement d un malade avec des troubles seul à domicile. Avec toutes les situations intermédiaires. Développement d actions de prévention, d animation à l attention des usagers. Travaux de concertation pour une stratégie territoriale. Méthode MAIA 12

13 13 Activité RESEAU nord 79 File active 2015 = 405 personnes (avec au moins 1 PPS) Au total 577 PPS réalisés Nouveaux usagers en 2015 : 169 inclusions Sorties en 2015 : 257 au total 88 décès ; 91 entrées en EHPAD ; 61 plus de nécessité de suivi ; 17 autres Répartition Hommes / Femmes : 229 femmes (56,5%) / 176 hommes (43,5%) Activité RESEAU sud 79 File active 2015 = 393 personnes (avec au moins 1 PPS) Au total 494 PPS réalisés Nouveaux usagers en 2015 : 181 inclusions Moyenne mensuelle d orientations: 25,7 Moyenne mensuelle d orientations: 25,7

14 Association Gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA 79) 20 rue de la Citadelle PARTHENAY Tel :

15 - Son niveau d utilisation depuis Janvier 2013 ( au 23/04/2015 ) au niveau régional : o Près de dossiers créés o Plus de documents saisis : dont PPS / PSI et CR VAD & Réunion o Plus de actions saisies 15

16 Eléments d histoire 2000 : Emergence d une mise en réseau entre 1 médecin, 1 infirmière de SSIAD, un Député, sur un canton : Expérimentation «SOUBIE» et démarrage d un RESEAU de santé sur 4 cantons : modifications des statuts de l Association pour intégrer le CLIC et le RESEAU dans la même entité. 10 cantons sont couverts. Désigné comme évaluateur CARSAT : Participation au projet EQUAL «Des gens au service des gens» et démarrage de la mission Appui conseil : Candidature Appel à projet MAIA (non retenu) mais création de l interclic : Expérimentation Plateforme de répit sur Parthenay 2010 : Réforme des CLIC (niv 1*) et extension du RESEAU sur 7 autres cantons : Naissance de la MAIA des Deux-Sèvres, recrutement de toute l équipe, démarrage des prises en charges 2012 : Extension de la plateforme de répit au nord Deux-Sèvres (17 cantons) Association Gérontologique de Gâtine (CLIC de Gâtine & Réseau de santé nord Deux-Sèvres & MAIA 79) 20 rue de la Citadelle PARTHENAY Tel :

17 De la coordination à l intégration 17

18 Illustration d une démarche d intégration territoriale : nord Deux-Sèvres Domicile Domicile aménagé Domicile avec aides et soins Résidence, foyer, Parcours résidentiel et de santé Hébergement séquentiel Hébergement permanent

19 Illustration d une démarche d intégration territoriale : nord Deux-Sèvres Parcours de soins intra hospitalier Domicile Domicile aménagé Domicile avec aides et soins Résidence, foyer, Hébergement séquentiel Parcours résidentiel et de santé extra hospitalier Hébergement permanent

20 Illustration d une démarche d intégration territoriale : nord Deux-Sèvres Parcours de soins intra hospitalier Equipe du CLIC IDE du Réseau, Gestionnaire de cas, équipe du CG79 (APA, ASG, ) Domicile Domicile aménagé Domicile avec aides et soins Résidence, foyer, Hébergement séquentiel Parcours résidentiel et de santé extra hospitalier Hébergement permanent

21 Illustration d une démarche d intégration territoriale : nord Deux-Sèvres Parcours de soins intra hospitalier Equipe de liaison gériatrique Equipe du CLIC IDE du Réseau, Gestionnaire de cas, équipe du CG79 (APA, ASG, ) Domicile Domicile aménagé Domicile avec aides et soins Résidence, foyer, Hébergement séquentiel Parcours résidentiel et de santé extra hospitalier Hébergement permanent

22 Parcours de soins intra hospitalier 4 9 Equipe mobile de liaison gériatrique (intra) Equipe mobile de gériatrie (extra) Equipe mobile de psychogériatrie (extra) 1 Maisons et pôles de santé 3 Equipe de liaison gériatrique? 10 2 Equipe du CLIC IDE du Réseau, Gestionnaire de cas, équipe du CG79 (APA, ASG) 8 Domicile Domicile aménagé Domicile avec aides et soins 5 Résidence, foyer, Hébergement séquentiel Parcours résidentiel et de santé extra hospitalier 7 6 Hébergement permanent

23 11 Comité de filière (lié au projet d établissement du futur site hospitalier de Faye l Abbesse) Parcours de soins intra hospitalier 4 9 Equipe mobile de liaison gériatrique (intra) Equipe mobile de gériatrie (extra) Equipe mobile de psychogériatrie (extra) 10 1 Maisons et pôles de santé 3 Equipe de liaison gériatrique HAD nord 79? 2 Equipe du CLIC IDE du Réseau, Gestionnaire de cas, équipe du CG79 (APA, ASG) 8 7 Domicile Domicile aménagé Domicile avec aides et soins 5 Résidence, foyer, Hébergement séquentiel Parcours résidentiel et de santé extra hospitalier 6 Hébergement permanent

24 Détails des chantiers ouverts sur la filière gérontologique nord Deux-Sèvres 1. Répertoire des ressources (et ses différentes formes de communication) 2. Schéma d accompagnement des personnes âgées en Deux-Sèvres (articulation ASG-SMADOM-CLIC-RESEAU-MAIA) 3. Equipe mobile de liaison gériatrique (Parthenay seulement à ce jour) 4. Equipe mobile de gériatrie et/ou de psychogériatrie 5. SPASAD 6. Groupe de travail sur les accueils de jour 7. Plateforme territoriale de service et d animation 8. Travaux GIR 7 / CHNDS : liens aux URGENCES et à la PSYCHIATRIE 9. Conventionnement avec les MSP de Thouars, St Loup, Bocage, Ménigoute, Champdeniers, Mazières en Gâtine, 10. Système d information (DMP, messagerie sécurisée, PPS, ) 11. Comité de filière (lié au projet d établissement du futur site hospitalier de Faye l Abbesse) 24