Techniques de reconstruction de la veine cave inférieure Laurent CHICHE

Transcription

1 Techniques de reconstruction de la veine cave inférieure Laurent CHICHE Service de Chirurgie Vasculaire CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France

2 Reconstruction de la veine cave inférieure Principales difficultés Hémodynamique particulière du système cave inférieur ; abord anatomique méconnu Calibre et longueur importante des greffons nécessaires Thrombogénicité élevée des matériaux

3 Reconstruction de la veine cave inférieure Principales difficultés Indications chirurgicales limitées et pronostic incertain des pathologies néoplasiques Moindre retentissement des pathologies thrombotiques chroniques / système artériel Chirurgie expérimentale >> pratique clinique

4 Reconstruction de la veine cave inférieure Matériaux Veine autologue : Veine jugulaire, greffons saphènes spiralés, en tuile Allogreffe aortique Allogreffe veineuse ; péricarde, péritoine Allogreffe trachéale, intestin Prothèses synthétiques PTFE, Dacron

5 Reconstruction de la veine cave inférieure Avancées techniques Prothèses renforcées : anneaux caoutchouc (1963), ruban silicone (1969), anneaux métalliques (1968), anneaux Dacron (1969) Fistule artério-veineuse (1964) Traitements antithrombotiques

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7 Reconstruction de la veine cave inférieure Intérêts de la fistule artério-veineuse Augmenter la pression veineuse Augmenter le flux sanguin Obtenir un flux veineux pulsatile Artérialiser le sang veineux : modifier l oxygénation et l acidité pour améliorer les conditions rhéologiques?

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17 Reconstruction de la veine cave inférieure Tolérance au clampage de la VCI Degré d'obstruction pré-opératoire Niveau I > II > III Durée Hémodynamique générale Occlusion des afférences artérielles

18 Reconstruction de la veine cave inférieure Contrôle cave Clampage simple Shunt veino-veineux CEC Sous-rénal / Sous-hépatique EVF ± clampage aortique Interne Externe (pompe centrifuge) Normothermie Hypothermie profonde et arrêt circulatoire

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24 Reconstruction de la veine cave inférieure Indications théoriques de reconstruction. Absentes pour le segment I?. Problème du retour veineux rénal (D > G) en cas de résection du segment II. Fréquentes / VCI rétro-hépatique. Indispensable pour segment III : restauration du flux sus-hépatique

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27 Reconstruction de la veine cave inférieure Suture simple et angioplastie par patch Suture latérale si sténose résiduelle < 30% Patch d élargissement Reconstruction pariétale par patch

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33 Reconstruction de la veine cave inférieure Résection-greffe et pontages Résection-greffe : pathologie tumorale Pontages : pathologie obstructive non-tumorale

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41 Reconstruction de la veine cave inférieure Tumeurs primitives : léïomyosarcomes

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49 Reconstruction de la veine cave inférieure Membranes caves

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55 Reconstruction de la veine cave inférieure Extension des tumeurs rénales

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62 Reconstruction de la veine cave inférieure Extension des corticosurrénalomes

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66 Reconstruction de la veine cave inférieure Extension d autres tumeurs

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72 Reconstruction de la veine cave inférieure Résultats - Conclusions Variables selon :. La technique utilisée. La pathologie causale Prévention secondaire de la thrombose Risque d embolie pulmonaire post-opératoire à prendre en compte Réserver les reconstructions à des malades sélectionnés