Interprétation du cliché thoracique à l usage des médecins des pays. de forte endémie TB et VIH. Pierre L Her, Etienne Leroy Terquem, Poumon SIDA
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- Joëlle Godin
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1 Interprétation du cliché thoracique à l usage des médecins des pays de forte endémie TB et VIH Pierre L Her, Etienne Leroy Terquem, Poumon SIDA
2 Les atteintes respiratoires sont fréquentes (80 % cas) et graves au cours de l infection VIH Elles surviennent à tout moment de l évolution de la révélation au décès Elles sont multiples : infectieuses <= immunodépression défenses anti-infectieuses inefficaces tumorales <= pouvoir oncogène du virus Autres manifestations Les ARV transforment la situation, mais les atteintes respiratoires restent d actualité
3 VIH et Poumon : les infections surtout Histoire naturelle de l infection l VIH : poumon = cible de nombreuses infections graves Cette histoire naturelle est modifiée e par : L emploi de prophylaxies => efficacit L utilisation de traitements antirétroviraux troviraux tr => efficacité directe mais temporaire très s actifs (HAART*) avec une efficacité indirecte (restauration de l immunitl immunité) ) mais de longue durée * Hight Activity Anti Retroviral Therapy
4 Atteintes Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes respiratoires observées sous ARV
5 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd 1. Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose (PCP) Pneumonies bactériennes Tuberculose (TB) Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires
6 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd 1. Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose (PCP) Pneumonies bactériennes Tuberculose (TB) Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires
7 Pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP) jiroveci (PJP) Fréquente (60% VIH +) souvent révélatrice du SIDA Mortelle => g précoce et Ttt précoce nécessaires Prophylaxie 2 aire, 1 aire (CD4 < 200/mm 3 ) améliore le pronostic du SIDA Rare en Afrique Fréquente en Asie: Thaïlande, Cambodge - VietNam = 30 % ANRS % des cas BAAR -
8 PCP Clinique symptomatologie initiale discrète toux sèche - fébricule, dyspnée progressive, AEG Sa O2 Rx P : Normale ou subnormale (anomalies TDM) 2/3 cas sd interstitiel opacités réticulo-nodulaires bilatérales, verre dépolid régions péri-hilaires, puis tout le champ pulmonaire 1/3 cas sd alvéolaire opacités confluentes non systématisées, avec bronchogramme aérique Formes atypiques : kystiques (Pneumothorax 5% PCP) g certitude : P. carinii = P. jiroveci (Gomori-Grocott, Giemsa) LBA sensibilité : % - g d infections associées Expectoration induite (EI)
9 Opacité en verre dépoli Cliché normal
10 Opacités interstitielles : Images en verre dépoli = ground glass attenuation
11 Homme VIH +, dyspnée sévère, auscultation normale, SaO2 86% Qpacités diffuses interstitielles et alvéolaire
12 H 30 a VIH+, CD4 14 /mm 3 Dyspnée sévère, Toux sèche Asthénie et amaigrissement Lavage bronchoalvéolaire : PNEUMOCYSTOSE Opacités bilatérales alvéolaires et interstitielles sans excavation : Pneumocystose
13 dépoli PJP
14 F. 35 ans t, toux, polypnée SaO 2 75 % Corrigée sous 10 l / mn Amélioration rapide sous Cotrimoxazole Injectable + cortico LBA à J3 P. jiroveci Guérison
15 F. 30a RCA Allergie Bactrim LBA : PJP
16 PJP Forme Alvéolaire Bronchogramme aérique PJP Allergie Bactrim => Disulone Amélioration à S3 sous Disulone
17 PJP Forme kystique
18 PJP Forme kystique
19 H. VIH + Dspnée +++ Pneumothorax 5 % Dépoli base droite PJP
20 H 42a toux, dyspnée effort SaO2 92 % Rx Thorax subnormale
21 Discrètes anomalies en TDM => LBA : PJP
22 Amélioration sous Cotrimoxazole
23 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose Pneumonies bactériennes Tuberculose Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires Strepto pneumoniae H. influenzae autres Staph. aureus Ps. aeruginosa Légionellose Nocardia asteroides Rhodococcus equi.
24 Infections bactériennes, à pyogènes. Fréquentes - n importe quel moment - co-infections (10% cas) Pneumonie à Pneumocoque H. influenzae autres Staphylocoque aureus Pseudomonas aeruginosa Légionellose Nocardia asteroides Rhodococcus equi
25 La pneumonie bactérienne, est fréquente chez les patients VIH avec immunodépression modérée S. pneumoniae, Hemophilus sont les germes les plus fréquents si l immunosuppression n est pas trop sévère. La pneumonie est souvent bilatérale
26 autres Staphylocoque aureus rare, souvent associé (Kaposi - PCP) toxicomanie IV pneumonies grave - infiltrats nodulaires Traitement Antibiotiques antistaph. - bithérapie antibiogramme. Pseudomonas aeruginosa, K pneumoniae, les bactéries Gram - sont fréquentes en cas d Iodépression sévère Légionellose Nocardia asteroides Rhodococcus equi
27 VIH + 25 ans t 40 C de survenue Brutale, confusion vomissements Lavage broncho alvéolaire : P. carinii Brossage dans apical du LIG : S. aureus
28 Abcès à Staphylocoque
29 Empyème compliquant une pneumopathie - Staphylocoque
30 H 40 a AEG ++ Toux t CD4 40 Pneumonie à Ps. aeruginosa LID
31 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose Pneumonies bactériennes Tuberculose voir cours TB/VIH Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires
32 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose Pneumonies bactériennes Tuberculose Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires Toxoplasmose Anguilluloses Leishmaniose Cryptosporidiose
33 Parasitoses Toxoplasmose pulmonaire = rare CD4 < 100/mm 3 - sérologie toxoplasmose + Sd interstitiel bilatéral Souvent associé à localisations cérébrales g = Toxoplasma gondii dans LBA Ttt spécifique (Pyriméthamine + Sulfadiazine) précoce évolution : favorable / défavorable ( g tardif) Larve d anguillule au LBA Cryptosporidioses = rare g = LBA Association fréquente : Pneumocystose, légionellose... Anguillulose recherche systématique en pays d endémie Leishmaniose Prudence avant Ttt corticoïde
34 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose Pneumonies bactériennes Tuberculose Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires Cryptococcose Aspergillose Histoplasmose Coccidioïdomycose Penicilliose
35 Mycoses Cryptococcose 2 ème I.O. du SIDA après la TB dans certains pays d Afrique & Asie Atteinte pulmonaire 2è après atteinte méningée, souvent infection disséminée Clinique : toux, dyspnée, t d installation plus ou moins rapide RxP : opacités interstitielles localisées ou diffuses adénopathies médiastinales et/ou épanchements pleuraux LBA : cryptocoque coloration à l encre de chine recherche Ag cryptococcique Ttt Amphotéricine B ± 5 Fluorocytosine - Ttt de relais Fluconazole (Triflucan).
36 Mycoses Aspergillose diffuse Incidence CD4 < 50/mm3 - neutropénie prolongée - corticoïdes Tableau insidieux t, toux, dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysie, Rx P opacités excavées lobe sup. - nodules disséminés opacités interstitielles localisées ou diffuses g Aspergillus sur prélèvements par EI ou endoscopie bronchique avec examens directs et cultures Ttt Amphotéricine B ou Itraconazole (Sporanox) Évolution fatale svt. Pneumonies à Candida albicans rares - patients stades sévères d immuno déficience Infections disséminées Ttt : Fluconazole, Ampho B
37 TB + Crypto
38 Mycoses Mycoses tropicales Histoplasmose H. capsulatum distribution large Clinique : toux, dyspnée, amaigrissement, polyadénopathies hépatosplénomégalie Rx P Sd alvéolo-interstitiel bilatéral g mise en évidence du champignon biopsie médullaire, LBA, biopsies transbronchiques Ttt Ampho B et Itraconazole - Ttt d entretien indispensable. Coccidioidomycose Sud-Ouest USA et Amérique latine. Penicillium marneffei tableau proche de l histoplasmose sujets HIV+ ayant séjourné en Asie du Sud-Est (Viet-Nam, Thaïlande). isolement du germe dans le sang, les expectorations, le LBA ou une biopsie médullaire.
39 Histoplasmose dissémin minée à H. capsulatum H 51 ans VIH + Nombreux séjours OM Guyane x 2 ans t, AEG, toux, hépato-splénomégalie polyadénopathies Sd inflammatoire LBA: levures intramacrophagiques Culture positive Culture MGG X630 Grocott X630
40 Histoplasmose disséminée Séjour ancien en Guyane Contamination Histo inapparente Reviviscence tardive chez un patient devenu VIH + Observation J Cadranel, C Mayaud
41 Miliaire chez une Cambodgienne de 20 ans VIH + toux dyspnée Fièvre Miliaire BAAR - Crachats LBA LBA : Histoplasma capsulatum TB = Histoplasmose
42 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose Pneumonies bactériennes Tuberculose Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires Mycobacterium avium M. kansassii
43 Infections à Mycobacterium avium complex (MAC) Infections disséminées patients < 75 CD4/mm3 Clinique : Rx P : g : MAC sur prélèvements t ++ x plusieurs semaines, asthénie, amaigrissement, troubles digestifs,diarrhées normale Infiltrats interstitiels, nodulaires diffus +/- adénopathies respiratoires LBA) sanguins (hémoculture isolator) BAAR + pas toujours M. tuberculosis Ttt : Rifabutine, Ethambutol, Clofazamine, Clarithromycine Autres mycobactéries atypiques pathogènes chez VIH + : M. Kansasii, M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonei, M. simiae...
44 MAIC
45 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd Atteintes Respiratoires Infectieuses Pneumocystose Pneumonies bactériennes Tuberculose Pneumonies parasitaires Mycoses pulmonaires Mycobactéries atypiques Viroses pulmonaires CMV
46 Atteintes Respiratoires Infectieuses 60 à 80 % des SIDA souvent révélatrices de la maladie co-infections possibles
47 Co-infections H 35 a Homosexuel t 40 vomissement Obnubilation SaO2 88 % LBA : P. carinii BP Apical LIG : Staph aureus
48 x20 Pneumocystis x40 Cryptococcoque BAAR LBA Cambodgienne 20 a Candidose buccale SaO2 87 %
49 Atteintes Respiratoires Infectieuses 60 à 80 % des SIDA souvent révélatrices de la maladie co-infections possibles LBA LBA fondamental pour le g difficile dans les PVD mais faisable
50 269LBA réalisés à Phnom Penh et à Ho Ci Minh ville Pneumokam PneumoHCM 184 Bronchoscopy 181 BAL 88 Bronchoscopy + BAL chez des patients sévères avec parfois risque vital Sans complications majeures
51 Le LBA est réalisable même dans les PED 100 cc Injection lente Aspiration lente > 50 cc recuilli
52 Atteintes Respiratoires Infectieuses 60 à 80 % des SIDA souvent révélatrices de la maladie co-infections fréquentes LBA fondamental Niveau d immunodépression : taux de CD4 = élément d orientation +++ Fréquence des diverses infections, variable selon les pays, importante à connaître (ANRS 1260)
53 Atteintes respiratoires au cours de l infection VIH selon la numération des lymphocytes TCD4+ Lymphocytes TCD4+ /mm3 > < 50 Alvéolite lymphocytaire Infection à pyogènes Tuberculose ± + + ± ± Maladie de Kaposi ± Pneumocystose Toxo/crypto ± + + Aspergillose + MAC / CMV ± + D après Mayaud
54 Atteintes Respiratoires Infectieuses 60 à 80 % des SIDA souvent révélatrices de la maladie co-infections fréquentes LBA fondamental Niveau d immunodépression : taux de CD4 = élément d orientation +++ Fréquence des diverses infections, variable selon les pays, importante à connaître (ANRS 1260)
55 ANRS 1260 étude multicentrique Améliorer le diagnostic des patients adultes VIH (+) présentant une infection respiratoire en Afrique et en Asie du Sud Est Dakar, Bangui Ho Chi Minh ville, Phnom Penh PneumoDak PneumoRca PneumoHCM Pneumokam Coordinateur Nord : Pierre L HER, L Hôpital Percy, Clamart (France) Coordinateur Sud : Yves GERMANI, Institut Pasteur Bangui ( RCA) Conseiller scientifique : Charles MAYAUD Hôpital Tenon Paris (France) Pneumokam-ANRS 1260
56 2) PathologieTumorale
57 Atteintes respiratoires chez les patients ne recevant pas d ARVd 2) PathologieTumorale Maladie de Kaposi (MK) broncho-pulmonaire Lymphomes non-hodgkiniens Cancer bronchique
58 Sarcome de Kaposi ou maladie de Kaposi La plus fréquente des tumeurs du sujet VIH+, Fréquent en Afrique Cutanéo muqueux souvent parfois multi viscéral 10 % des atteintes pulmonaires des HIV+ 40 % si Kaposi cutanéo-muqueux Signes cliniques peu des I.O. : toux, dyspnée, t, douleur thoracique,hémoptysie
59 Sarcome de Kaposi ou maladie de Kaposi Rx P g opacités nodulaires ou tumorales parfois confluentes linéaires réticulées, ou péribroncho-vasculaires régions péri-hilaires ou bases épanchements pleuraux bilatéraux fréquents adénopathies médiastinales rares terrain (homosexualité en Europe, Kaposi cutanéo-muqueux) lésions de Kaposi bronchique en endoscopie contexte t éliminer IO associée avant chimiothérapie.
60 Aucun Kaposi dans l étude ANRS 1260 au Cambodge et au Vietnam
61 Maladie de Kaposi pulmonaire (lésions cutanées et bucales associées)
62 Après 1 mois de traitement par Bléomycine Après 2 ans de traitement ARV
63 Maladie de Kaposi Clichés du Dr Diefenthal.Tanzanie
64 Maladie de Kaposi : des lésions radiologiques variées Confusion possible avec la TB Micronodules ou nodules diffus Condensation alvéolaire prédominant aux lobes inférieurs Épanchement pleural Adénopathies médiastinales possibles Association fréquente (non constante) avec des lésions cutanées ou muqueuses, qui aident diagnostic
65 Lymphomes malins non-hodgkinien rares chez les HIV+ (lymphomes cérébraux) Lymphomes B de haute malignité - Évolution défavorable. Localisation thoracique peu fréquente : atteinte ganglionnaire rarement parenchymateuse ou pleurale Diagnostic : biopsies réalisées lors d une endoscopie plus rarement biopsie chirurgicale
66 Bazot, M. et al. Chest 1999;116:
67 3) Autres Manifestations Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) Oedème pulmonaire lésionnel (infection gram -) ou cardiogénique Emphysème bulleux fréquent : déséquilibre système protéase-antiprotéase) => pnothorax HTAP primitive
68 LIP Africains Enfants Infiltration lymphocytaire péribronchovasculaire g <= biopsie, élimination IO + alvéolite à T CD8
69 II. Atteintes respiratoires observées sous ARV
70 Manifestations pulmonaires nouvellement apparues sous ARV Réactions paradoxales <= ARV Reconstitution immunitaire IRIS Granulomatoses tardives, sarcoïdose Manifestations respiratoires dues au ARV Cancers Polypnée <= acidose lactique Réaction d hypersensibilité à l abacavir
71 III. Conduite Diagnostique
72 Poumon - VIH Signes cliniques stéréotyp otypés (toux, dyspnée, t, t, AEG) peu prédictifs d une d étiologie Signes extra respiratoires peau, adénopathies : orientation Hypoxémie : SaO 2 basse + Si Rx discrets = PCP Si. radiologiques orientent mais souvent non spécifiques et trompeurs
73 VIH + Opacité excavée du sommet = TB TB/HIV - CD 4 Opacités non excavées parfois basales Adénopathies Opacité excavée TB Mycobactéries atypiques Histoplasmose Penicillium marneffei Nocardia Rhodococcus equi. BAAR -
74 Conclusion (1) Le problème du SIDA et de la TB/HIV au niveau mondial est préoccupant dans les pays pauvres d Afrique d et d Asied L avenir dépendra d de la capacité pour les programmes VIH et TB de prendre en charge l afflux l de malades, ce qui nécessite une poursuite de l aide l mondiale : Aide matérielle Aide en formation transfert de technologie
75 Conclusion (2) La Rx de thorax est un outil essentiel pour le diagnostic des pathologies pulmonaires Dans la TB, elle joue un rôle majeur lorsque l examen microscopique direct est négatif (TPM-) Dans le SIDA, où les infections opportunistes respiratoires sont fréquentes, la Rx est le préalable indispensable à la démarche diagnostique
76 Conclusion (3) : un rappel En cas de tableau respiratoire avec BAAR négatif et en cas de SIDA OFCP la fibroscopie avec aspiration bronchique et LBA est un outil diagnostique important à condition de disposer d un bon laboratoire d analyses biologiques
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