Les vaccinations en gériatrie*

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1 Les vaccinations en gériatrie* * Hors grippe Capacité de Gérontologie Clinique Besançon-Reims 27/03/08 Dr Joël Leroy Service de Maladies Infectieuses CHU Besançon

2 Problème de santé publique 3 vaccins «universels» dtp Mais couverture loin d être «parfaite» > 55 ans! Or risque vis-à-vis des infections 2 autres : Sp et grippe (et peut-être zona et coqueluche?) Vaccins Diphtéries Tétanos Poliomyélite Couverture vaccinale > 55 ans 37 % ans : 100 % 83 % : ans % 34 % Denis F et al. Lettre Infect n Lesourd B Re v Med Int 2004;25:S342-4

3 Tétanos chez les personnes âgées (1) Taux Ac protecteurs chez pts vaccinés diminue avec l âge! Tétanos déclarés = essentiellement > 50 ans et particulièrement > 70 ans Il est donc nécessaire de revacciner Gergen PJ et al N Engl J Med 1995;332:761-66

4 Tétanos chez les personnes âgées (2) La vaccination antitétanique (anatoxine : protéine modifiée) PAS de contre-indications ni d effets indésirables Obligatoire Seuil minimal protecteur : 0,01 UI/ml Réponse Ac moins forte/protection moins durable 30 % pts âgés perdent protection à 4 ans Bien qu aucune étude ne puisse l affirmer, il semble Bizzini justifié B Bull Acad Ntle de Med procéder 1991;175:743-9 à Ruben des FL Am rappels J Epidemiol 1978;108:145-9 plus rapprochés Murphy SM Age Aging 1995;24:99-102

5 Poliomyélite et personnes âgées (1) Pourquoi encore vacciner? Le risque qu un français sédentaire contracte actuellement la poliomyélite est très faible, voire nul 90 % seulement des pts âgés > 70 ans vaccination non à jour Un ATCD de polio n est pas 1 motif de non-vaccination : 3 sérotypes! Ribière I BEA 1999;2:63-5 Justin C Solidarité Santé-Etudes Stat 1990;3-4:19-33

6 Poliomyélite et personnes âgées (2) Pourquoi encore vacciner? Mais il faut rappeler que : - Poliomyélite = pas éradiquée regagne du terrain en Afrique (attention aux populations migrantes) - Les français (européens de l ouest) : perdu toute immunité naturelle (non entretenue par contacts virus polio) - Les sujets âgés voyagent de + en + et de + en + loin - La polio peut revenir (micro-épidémies) dès lors que la couverture vaccinale baisse (ce fut le cas en Hollande en 1992)

7 Poliomyélite et personnes âgées (3) Vaccin viral inactivé (3 sérotypes) PAS de contre-indications Rappel tous les 10 ans

8 Diphtérie et personnes âgées (1) Pourquoi encore vacciner? La diphtérie a disparu en France Mais persiste dans nombreux pays (Europe de l Est, Afrique, Asie ) Risque par cas importé et risque d infection contractée par des français voyageurs Diphtérie : pas éradicable : c'est la conjugaison de la bactérie avec phage qui est responsable de la toxicité Le seul moyen de limiter le risque = la vaccination Couverture de 75 % = nécessaire pour réduire risque d épidémie Or défaut de protection chez 50 % > 50 ans!

9 Diphtérie et personnes âgées (2) Immunoprotection en fonction de l âge Le titre des Ac protecteurs patients vaccinés à distance de la vaccination En France, couverture vaccinale non assurée chez adulte puisqu 1 sujet de 50 ans sur 2 et que plus de 2 sujets de 85 ans sur 3 ne possèdent pas d Ac Vincent-Ballereau F Med Mal Infect 1995;25(Suppl)622-6

10 Pneumocoque et personnes âgées (1) Faut-il vacciner? 1500 morts par an comme les accidents de la route! Sp = germe le plus fréquent dans infection invasive pts > 60 ans et potentiellement grave (+/- 20 % DCD) PSDP +/- 50 % 35 % depuis la vaccination Terrain à risque : ID, diabétiques, splénectomisés, insuf. cardiaque-respiratoire et sujet âgé Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Schuchat A NEJM 1997;337:970-6 Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4 CAP : diagnostic pas tjs aisé!

11 Pneumocoque et personnes âgées (2) Cas de pneumonies hospitalisées en France selon de l âge des pts Taux de mortalité avec âge Gaillat J Presse Med 1998;27(Suppl 1): 9-16 Robinson CA JAMA 2001;285:

12 Pneumocoque et personnes âgées (3) Epidémies d infections à Sp en institution de gériatrie 7/80 : 8 % 11/83 : 13% 10/70 : 14 % France couverture vaccinale pts âgés en institution : %! USA 50 % pts > 65 ans Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4 Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15

13 Pneumocoque et personnes âgées (4) Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie Longtemps : doute sur efficacité > 90 sérotypes et 1 vaccin (fin 1970:Pneumo 14 ) 14 sérotypes! Vaccin Pneumo 23 couvre 85 à 90 % des sérotypes responsables d infections invasives à Sp et les R! Nombreuses études dont 8 méta-analyses chez l adulte Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Gaillat J Rev Pneumol Clin 2001;57:3-5 Koivula I Am J Med 1997;103: Ortqvist A Eur Respir J 2001;18: Simberkoff MS Curr Infect Dis Rep 1999;1:47-8 Jackson LA NEJM 2003;348: Efficacité globale inf. invasives 50 % (80 % pour sérotypes vaccinaux et 60 % tous sérotypes confondus Mais aucune étude => efficacité pour pneumonies (non invasives)

14 Pneumocoque et personnes âgées (5) En France : Etude de Gaillat : 1686 pts (74 +/- 4 ans) en institution (24 hôpitaux gériatriques et 26 maisons de retraite) vaccin par tirage au sort CAP de toutes causes 7/937 chez vaccinés VS 27/749 non vaccinés Efficacité vaccinale : 77 % (IC95 : 51 89) Etude de Amazian : pts 65 à 85 ans Modélisation : vies sauvées/à non vaccination % coût/efficacité : euros/année de vie sauvée Gaillat J Rev Fr Santé Pub 1985;33(6): Amazian K Med Mal inf 2002;32:405-17

15 Pneumocoque et personnes âgées (6) Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie D'autres essais randomisés => conclusions discordantes mais difficultés méthodologiques (faible détection inf. à Sp, et parfois puissance insuffisante) 1 méta-analyse de ces essais => efficacité du vaccin Sp : de 83% du risque inf. invasive par Sp (sérotypes vaccinaux) de 73% du risque infection à Sp (tous sérotypes) de 42% du risque de pneumonie à Sp 1 étude d'intervention (campagne de vaccination en Suède) Vaccination couplée (grippe + pneumocoque) sujets de 65 ans > sujets vaccinés et +/ non vaccinés RR de pneumonie (toutes causes) significative chez vacciné (29%) Risque de pneumonie à Sp (36%) RR d'infection Sp invasive significative (52%) Gaillat J Rev Fr Santé Pub 1985;33(6): Dear Cochrane Database Syst rev 2003 Christenson B Lancet 2001;357:

16 Pneumocoque et personnes âgées (7) Efficacité en fonction de l'âge et ancienneté de la vaccination meilleure protection si vaccination date < 3 ans chez pts < 75 ans Shapiro ED NEJM1991;325:

17 Pneumocoque et personnes âgées (8) Association avec le vaccin grippal significative des CAP chez pts à risque (Koivula I Am J Med 1997 : étude randomisée en filande) hospit. pour formes invasives et de la mortalité (- 57 %) (Hedlund J Vaccine 2003) (de Wezières B Repères en Gériatrie octobre 2006) (Fisman D Clin Infect Dis 2006) (Christenson B Lancet 2001;357: : étude observationnelle Stockholm)

18 Pneumocoque et personnes âgées (9) Utilisation plus large de la vaccination pneumococcique chez sujets âgés 65 ans Notamment chez sujets les plus à risque comme ceux : En maison de retraite ou service de longue durée et/ou fragilisés par une comorbidité Dénutrition Insuffisance cardiaque Pathologie respiratoire chronique Diabète Maladie neurologique, vasculaire ou dégénérative

19 Pneumocoque et personnes âgées (10) Vaccin = Ag polyosidiques de capsules (fragments purifiés) de 23 souches de Sp (23 valences) 1 injection puis revaccination tous les 3 à 5 ans Protection croisée pour certains sérotypes Intérêt +++ couplé avec vaccin anti-grippal Effets indésirables : bonne tolérance Réactions locales (rougeur, douleur) Ou générales (fièvre dans environ 2% des cas) Le coût du vaccin : 13,91 (Vidal 2007) CDC MMWR 1989 Fedson D Vaccines 1994 Geslin Med Mal Inf 1992

20 Zona et personnes âgées (1) Quelle place pour le vaccin? Risque de zona après 80 ans : = 50% Réseau Sentinelles (MG en France) cas de zona /an En EHPAD, il y a de 6000 à 6500 cas de zona/an, dont 44% des cas après 69 ans (enquête PRIAM, ORIG = Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie) Dans 10 à 20 % des cas de zona complication principale = névralgie post-zostérienne (NPZ) : douleur neurogène sévère, invalidante, svt chronique et altère la qualité de vie

21 Zona et personnes âgées (2) Essai randomisé en DA VS PCB : n = pts > 60 ans et suivi moyen de 3,12 ans stratifié par âge : 60 à 69 ans et plus de 69 ans vaccin 51,3% incidence du zona (p < 0,001) efficacité supérieure pts 60 à 69 ans que 70 ans (64% vs 38%, p 0,001) 66,5% incidence des NPZ VS PCB (p < 0,001) (identique quel que soit l âge) Oxman MN NEJM 2005;352:

22 Zona et personnes âgées (3)

23 Zona et personnes âgées (4) Limites actuelles du vaccin Bénéfice individuel mais pas collectif réactivation d un virus endogène Durée protection =? données à 5 ans Intérêt d un rappel à 70 ans =? CSHPF (décembre 2006) Dans l attente de données complémentaires pas recommandation de vaccination large par Zostavax

24 Coqueluche et personnes âgées (1) Pourquoi envisager la vaccination? Recrudescence de la coqueluche N est pas une maladie infantile : infection à tous âges! Gravité nourrissons < 3 mois et pfs sévère pts âgés Durée de protection : +/ (vaccin) et +/- 15 ans (infection naturelle)!

25 Coqueluche et personnes âgées (2) En 2007 : les adolescents et adultes = source majeure de transmission coqueluche au NNé!

26 Coqueluche et personnes âgées (3)

27 En conclusion (1) Vaccination en gériatrie Calendrier vaccinal 2007 dtp tous les 10 ans (à partir de 18 ans) Revaccination chez adulte vaccin à quantité réduite d Ag diphtérique (Revaxis ) A partir de 65 ans Grippe tous les ans Et idéalement pneumocoque tous les 3 à 5 ans A l admission Mise à jour des vaccinations (fiche) Planifier 1 x/an le suivi des rappels Campagne vaccination grippale (pts, personnel, entourage proche) BEH 2007 n 31-32

28 En conclusion (2) Si dtp à jour : Prévoir rappel tous les 10 ans (selon dernière date) Si dtp faite à priori dans l enfance mais dates? En RG : 1 injection de rappel (Peut être une 2 à 2 mois d intervalle? Plutôt oui) Si dtp non à jour ou pas d information 2 injections à 2 mois d intervalle + R à 1 ans Rem : tétanos : test extemporané (Tetanos Quick Stick) surtout en cas blessure à risque : pratiqué aux urgences (20 ) Guide des vaccinations Ed INPES 2006

29 En conclusion (3) Pts sous anticoagulants : PAS IM! SC profonde et compression locale ( 2 (10) minutes) Tétanos pas de vaccin isolé! Sujet âgé reçu vaccins antitétaniques seuls régulièrement => problème pour revaccination diphtérique ( vaccin associé valence tétanos, un tel sujet deviendrait sur-immunisé)