Le bloc axillaire échoguidé

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1 Le bloc axillaire échoguidé Dr Lydia MOREL LEQUETTE, CCA SAR3, CHU Bordeaux DESAR 18/03/2015

2 Questions posées 1. Quelles indications et contre indications? 2. Quels intérêts et limites? 3. Quels repères anatomiques? 4. Où injecter? 5. Quel volume injecter? 6. Dans le plan ou hors du plan?

3 1. Quelles indications et contre indications? INDICATIONS = Chirurgies du coude, de l avant bras, du poignet, de la main. CONTRE INDICATIONS : Fistule artério veineuse, Curage axillaire et/ou existence d adénopathies ou adénite du creux axillaire. Echographie en anesthésie régionale périphérique E. Eisenberg

4 2. Quels intérêts et limites? INTERETS : Pas de risque de pneumothorax ni de parésie phrénique. Complications rares (faux anévrismes de l'artère axillaire, thromboses artérielles et thrombose veineuse) mais certaines probablement sous estimées (sur 1149 patients en 1995 : 40% douleurs à distance, 20% hématome au point de ponction et 11% d engourdissement persistant recherche de paresthésies). Cooper K, Reg Anesth, 1995 ; 20 : Pour canal carpien, bloc axillaire > bloc median et ulnaire au coude. Valla A, Carles M, CHU Nice Cathéter péri nerveux possible. LIMITES Position du bras et traumatologie.

5 Echographie en anesthésie régionale périphérique E. Eisenberg

6 Echoanatomie Van Geffen GJ, Reg Anesth Pain Med, 2009 ; 34(5) : 490 7

7 Echoanatomie

8 Echoanatomie

9 Pièges et astuces

10 Pièges et astuces

11 ARTERE AXILLAIRE ARTERE PROFONDE DU BRAS ARTERE BRACHIALE OU HUMERALE

12 Pièges et astuces

13 Echoanatomie : variations anatomiques

14 Echoanatomie : variations selon la position du bras

15 Echoanatomie : variations selon la position du bras 44/68 patients (65%) ont un déplacement du nerf median > 30 Abstract SFAR 2013 R024 Y. Ruzic, L. Beylacq, P. Maurette, K. Nouette Gaulain SAR 3, Centre François Xavier Michelet CHU Bordeaux

16 Echoanatomie : variations selon la position du bras Position du nerf median de 9h à 12h : Extension = 86,6% Flexion = 61% Position du nerf median à 13h : Extension = 1% Flexion = 26% Abstract SFAR 2013 R024 Y. Ruzic, L. Beylacq, P. Maurette, K. Nouette Gaulain SAR 3, Centre François Xavier Michelet CHU Bordeaux

17 Donc????? REPERAGE DYNAMIQUE ou Technique de «l ascenseur»

18 Repérage dynamique Le median est toujours à proximité immédiate de l artère jusqu au coude. L ulnaire est très superficiel sur tout son trajet ; il est soit derrière la veine basilique soit dessous. Le radial plonge avec l artère humérale profonde et la veine. Le musculo cutané est entre le biceps et le coraco brachial. Le cutané médial du bras est très superficiel, le cutané médial de l avant bras est sous l ulnaire, proche de la veine basilique. Le thoraco brachial est entre la peau et l aponévrose brachiale (attention chirurgie du coude).

19 Repérage dynamique : le median Bloc axillaire échoguidé : anatomie statique et dynamique, Jan Buntinx, SFAR 2012

20 Repérage dynamique : l ulnaire Bloc axillaire échoguidé : anatomie statique et dynamique, Jan Buntinx, SFAR 2012

21 Repérage dynamique : le radial Bloc axillaire échoguidé : anatomie statique et dynamique, Jan Buntinx, SFAR 2012

22 Repérage dynamique : le musculo cutané Bloc axillaire échoguidé : anatomie statique et dynamique, Jan Buntinx, SFAR 2012

23 Faut il utiliser la neurostimulation? Toujours recommandée avec l échoguidage pour les débutants ou les mauvaises conditions échographiques. En sentinelle à 0,1ms ; 1 ou 2 Hz ; > 0,3 ma : absence de réponse motrice avant injection.

24 Faut il utiliser la neurostimulation?

25 Faut il utiliser la neurostimulation?

26 3. Où injecter? Anesthesia & Analgesia, 2010, 110 (4) :

27 3. Où injecter? Bloc axillaire échoguidé : injection péri vasculaire ou péri neurale??? Pas de supériorité de l injection multiple dans la littérature mais «Eviter les artères c est bien, éviter les nerfs c est mieux!!!» Technique péri vasculaire pour les patients peu échogènes? Y associer la neurostimulation alors!!

28 4. Quel volume injecter? 40 ml??

29 4. Quel volume injecter? Injection péri vasculaire Injection péri neurale

30 3. Quel volume injecter? 4 ml vs 14,8 ml 90 vs 100% succès Délai d installation 25 vs 15,8 min Durée NS 125 vs 152 min Anaesthesia, 2010 ; 65 (3) :

31 4. Quel volume injecter? 1,56ml 1ml Injection intra neurale???

32 5. Dans le plan ou hors du plan? Echographie en anesthésie régionale périphérique E. Eisenberg

33 5. Dans le plan ou hors du plan? Dans le plan Commencer par les nerfs les plus éloignés de la ponction, des plus profonds au plus superficiels S aider de «l hydro dissection» Echographie en anesthésie régionale périphérique E. Eisenberg

34 5. Dans le plan ou hors du plan? Hors du plan

35 5. Dans le plan ou hors du plan? Hors du plan 1 ère étape : franchir le plan cutané puis le fascia brachial. 2 ème étape : hydro dissection pour séparer la veine et l artère brachiale et se placer au dessus de l aponévrose du tendon du grand dorsal à côté du nerf radial. 3 ème étape : retirer l aiguille puis réorienter en utilisant l hydro localisation vers le nerf ulnaire. 4 ème étape : réorienter pour se placer sous le fascia brachial à proximité immédiate du nerf médian. 5 ème étape : se diriger vers le nerf musculo cutané

36 5. Dans le plan ou hors du plan? Hors du plan Trajet d aiguille plus court Risque de méprise sur la position de l extrémité de l aiguille Collapsus du réseau veineux et donc risque d effraction veineuse Hydrolocalisation +++

37 Le bloc axillaire EN PRATIQUE Type de sonde : linéaire 5 10 MHz ou 6 13 MHz. Position du patient : bras en abduction à 90 et avant bras en flexion à 90 ou en extension selon le confort du patient. Axe de la sonde : transversal pour nerfs en petit axe, aiguille dans le plan ou hors du plan. Repères : Tendon du grand dorsal Muscles biceps brachial et coraco brachial Artère brachiale et veines basilique et brachiales