48 e CONGRES DE L A.M.U.B. 06 septembre 2014

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1 48 e CONGRES DE L A.M.U.B. 06 septembre 2014 Particularités de l anémie chez la personne agée Dr. M. Maerevoet Hématolgie Institut Bordet/ Hopital Erasme

2 Conflits d intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : neant Participation à un «Advisory Board» : neant Etudes cliniques sponsorisées en cours : neant Consultance : neant Voyages-Congrès : neant

3 Plan de l exposé Définition Généralités Signes cliniques de l anémie Complications de l anémie Analyse raisonnée d un hémogramme Anémie isolée Anémie microcytaire Anémie regénérative Anémie normochrome Anémie macrocytaire Aspects thérapeutiques Conclusions

4 3600 numérations de GR effectuées par semaine au laboratoire Erasme : -> L hémogramme est un des examens sanguins les plus prescrits.

5 Définition de l anémie Dépend du sexe, de l âge et de la race Chez les plus de 65 ans Femme: Hémoglobine <12 gr/dl Homme: Hémoglobine <13 gr/dl Toute anémie reflète l existence d un processus pathologique, quel que soit son niveau de gravité

6 L Anémie de la personne agée fortuite et fréquente L anémie est généralement de découverte fortuite. Concerne 10% des plus de 65 ans et 20% des plus de 85 ans

7 Carence Carence en fer Carence en vitamine B12/folate/cuivre Plurifactorielles Causes métaboliques Inflammation chronique Insuffisance rénale Troubles endocriniens Affections hématologiques Anémie Inexpliquées Hémopathie Syndrome lymphoprolifératifs Myélome Syndrome myélodysplasique/ Leucémie aigue

8 Signes cliniques de l anémie Liés à l importance de l anémie ( mais grande variabilité individuelle) - La rapidité d installation - La pathologie sous jacente

9 Symptomes liés aux conséquences de l hypoxie Tachycardie Confusion Symptomes liés liés à l aggravation de pathologie sous jacente Fatigue Oedème des membres inférieurs Dyspnée Amaigrissement Temperature Douleurs Symptomes liés à l étiologie de l anémie

10 Complications de l anémie Anémie provoque des dommages aux organes par hypoxie tissulaire Anémie est un facteur indépendant de mauvais pronostic: L anémie aggrave le pronostic vital et fonctionnel d un patient souffrant d une affection cardio-vasculaire. L anémie est un facteur pronostic de survie et de tolérance au traitement dans de nombreuses affections oncologiques L anémie majore le risque de chute/ de récidive lié à la chute. L anémie majore le risque de démence. L anémie est plus fréquente chez les personnes démentes Quand elle est modérée, l anémie est parfois considérée comme étant un problème accessoire en regard des autres problèmes de santé.

11 Avis pour prise en charge d une LLC Homme 85 ans FA paroxystique > 10 ans traitée par Bisoprolol plus sintron ( co médication: pantoprazol) Depuis mars 2014: deux épisodes de T associés à de la fatigue, pas de perte de poids, appétit normal. Laboratoire: Globules blancs à 22000/μL dont 67% de lymphocytes CD19 Hémoglobine à 8,7 gr/dl, normochrome, normocytaire. Plaquettes à /μL Fonction rénale normal ( clearance à 70 ml/min) CRP à 89 mg/dl Fer à 5 μg/dl, Ferritine à 55 ng/dl avec une saturation de la transferrine à 14%

12 Derrière l arbre se cache la forêt Le patient est envoyé en hématologie pour traitement de la LLC.. Examen physique : normal, pas d organomégalie. -> la LLC n explique pas l anémie ni le syndrome inflammatoire ni la probable carence martiale. La démarche diagnostique: Rechercher l origine du syndrome inflammatoire Rechercher l origine de la perte digestive Déterminer la part de la LLC dans l origine de l anémie

13 Devant une anémie Déterminer l'étiologie ->seul moyen de proposer une attitude thérapeutique adaptée.

14 Démarche diagnostique devant une anémie Une anamnèse minutieuse Un examen clinique complet Une interprétation rationnelle de l hémogramme.

15 Les 3 questions clés L anémie est elle associée à d autres anomalies hématologiques? L anémie a t-elle un caractère régénératif ou non? Quelles sont les caractéristiques des globules rouges?

16 Anémie isolée? Elevés Anémie regénérative Oui Réticulocytes Normaux ou bas Anémie aregénérative VGM Anémie isolée Normal Médullogramme Non vitamine B 12, folate, cuivre Bas

17 L anémie régénérative Destruction des globules rouges Causes corpusculaire ou extra-corpusculaire, aigue ou chronique Associée aux anomalies biologiques suivantes: Elévation de la bilirubine indirecte Haptoglobine basse Augmentation des LDH Augmentation des réticulocytes Hémoglobinurie ou hémosidérinurie (hémolyse intravasculaire) Schystocytes (hémolyse mécanique)

18 L anémie isolée avec réticulocytes augmentés Hemorragie Aigue Anémie regénérative Coombs positif Autoimmune Ac chaud ou froid Drogues Anémie hémolytique Anémies héréditaires Coombs négatif Micro/macro angiopathies Toxique/Insuffisance rénale ou hépatique/infectieux

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20 Orientation diagnostique par le MCV Intoxication au Pb Normale MCV < 80 Bilan martial ( fer, ferrtine et % sat de la transf) Pas de carence Carence martiale CRP Elevée Electrophorèse de l'hémoglobine Syndrome inflammatoire thalassémie A&B tests hépatiques et bilan martial non contributif Myelogramme MCV normale Myélogramme Fonction rénale anormale ( faire electrophorèse des protéines) Myelogramme si electrophorèse anormale augmentés anémie hémolytique MCV > 100 reticulocytes Normaux ou abaissés TSH Basse:corriger et controler Vitamine B12 /ac Folique/cuivre abaissé: corriger et controler Normal Myelogramme

21 L anémie microcytaire, VGM<80μ 3 Intoxication au Pb Normale MCV < 80 Bilan martial ( fer, ferrtine et % sat de la transf) Pas de carence Carence martiale CRP Elevée Electrophorèse de l'hémoglobine Syndrome inflammatoire thalassémie A&B

22 Cycle du fer, role central de hepcidine/erythroferrone Réduit l absorption duodénale de fer, diminue l export de fer des hépatocytes et macrophages. Réduit la biodisponibilité du fer.. Régulation Stimulation: inflammation, cancer, insuffisance rénale Inhibition: carence martiale, EPO, dialyse, hypoxie Erythroférone: inhibe l hepcidine

23 Définition: Ferritine < à 12 ng/dl -> Stade ultime: anémie Carence martiale Origine:- > justifie toujours un bilan -Perte digestive ( gynécologique) - Défaut d absoption gastrique ( by pass, gastrectomie..) - Exceptionellement lié à un déficit alimentaire Causées précipitantes: ASA, AINS, anticoagulant,ipp

24 L anémie inflammatoire Par l action de l Hepcidine, il y a une réduction de la biodisponibilité du fer. Absence d efficacité du fer oral Les cytokines de l inflammation inhibent l éryhtopoïese

25 Distinguer la carence martiale de l inflammation? Anémie ferriprive Fer abaissé abaissé Anémie inflammatoire Ferritine < 12ng/dL Normale à Coefficiant de saturation de la transferrine Normal à Hémoglobine mais > À 9 gr/dl VGM < à 80 Normocytaire..et microcytaire Hypochrome reticulocytes CRP Biopsie de moelle Perls+ normale Hepcidine

26 Anémie normochrome μ 3 tests hépatiques et bilan martial non contributif Myelogramme MCV normale Myélogramme Fonction rénale anormale ( faire electrophorèse des protéines) Myelogramme si electrophorèse anormale

27 Anémie macrocytaire > 100 μ 3 augmentés anémie hémolytique MCV > 100 reticulocytes Normaux ou abaissés TSH Basse :corriger et controler Vit B12 /ac Fol/cu abaissé: corriger et controler Normal Myelogramm e

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29 Traitement - Le traitement de l anémie est le traitement de la cause. - Mais la cause restera inconnue pour près de 20 à 30% des patients ( MDS sous jacente..)

30 Traitement Transfusion sanguine C est la méthode la plus directe pour augmenter le taux d hémoglobine. Coût ( 150 euros/tf), ressource limitée, risque! Ne réserver que si le pronostic vital est engagé en raison de l anémie. Elle est acceptée en cas de période péri-opératoire ou lorsque l anémie est mal tolérée ou réfractaire à toutes les autres actions thérapeutiques. EPO Indiquée si l anémie est associée à une insuffisance rénale (clearance estimée à < 45 ml/min) Femme,80 ans, 45kg, creatinine à 1,2 mg/dl= clearance à 26ml/min Homme,80 ans,78 kg, creatinine 1,2 mg/dl,=clearance à 52ml/min En cas de myélodysplasie avec un taux d EPO sanguin < à 500 ng/ml et des besoins transfusionnels inferieurs à deux poches/mois.

31 Traitement Traitement martial Formulation orale Fer ferreux > fer ferrique Vitamine C augmente la biodisponibilité. IPP inhibe absorption. Crise réticulocytaire à 7 jours permet de vérifier efficacité du traitement. A poursuivre jusqu à normalisation des GR/VGM et ferritine. Formulation IV Dans tous les cas où l absorption orale est innéficace. Y songer dans les états inflammatoires ( ea cancer et dialyse) Très bonne tolérance des fer saccharose et carboxymaltose (injectafer ) Plus de place pour les IM

32 Conclusions - L anémie concerne 20 à 30% des personnes agées. - Aggrave le pronostic en terme - de mortalité - de morbidité - de risque de fragilité - Il n y a pas d anémie liée à l âge. Des investigations complémentaires sont toujours justifiées - Causes: - Carentielle - Anémie inflammatoire liée à une affection chronique - Innexpliquée (tjrs exclureune MDS) - Multifactorielle

33 Quand faire un myélogramme? Anémie hémolytique Coombs pos PNH myélogramme si >60 ans pour exclure hémopathies lymphoide exclure une myelodysplasie associée Anémie normocytaire Anémie macrocytaire aregénérative Eliminer quelques causes: tests thyroidiens, fonction rénale et hépatiques Dosage Vit B12/AC folique/cuivre, si anormal, corriger et controler Electrophorèses des protéines & myélogramme Tous les autres cas: myélogramme

34 Conclusions Le traitement de l anémie est d abord le traitement de la cause. Transfusion: En cas d anémie mal tolerée! Traitement martial voie orale est plus souvent inefficace, songer au traitement IV EPO si insuffisance rénale (clearance < 45 ml/min) Myelodysplasie sous jacente. Traitements aggravants -ASA, IPP,anticoagulants