LES DOULEURS NEUROPATHIQUES. PEGASE 11 mai 2010 Expert : Dr Eric SERRA Formateur : Dr Michel PORTIER

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Jean-Noël Nolet
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1 LES DOULEURS NEUROPATHIQUES PEGASE 11 mai 2010 Expert : Dr Eric SERRA Formateur : Dr Michel PORTIER

2 Les Douleurs Neuropathiques Quelques mots sur la notion de «conflits d intérêts» concernant les intervenants

3 Les Douleurs Neuropathiques Déroulements de la soirée Définition Cas clinique n 1n Clinique Paraclinique Traitement Cas clinique n 2n Correction du Pré test

4 Définition des douleurs neuropathiques Douleurs liées à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux. Par opposition aux douleurs nociceptives qui concernent d autres d tissus (muscles, articulations, viscères). Elles ne sont pas associées à des processus inflammatoires. Les deux types de douleurs peuvent s intriquer = douleur mixte.

5 CAS CLINIQUE N 1N Monsieur P., 32 ans, chauffeur livreur, a été opéré il y a 3 mois d une d hernie discale L4-L5 L5 droite et sa sciatalgie droite a complètement disparue dans les suites opératoires immédiates. Il consulte pour la réapparition r de douleurs du MI droit non soulagées par les antalgiques de palier II, ni les AINS.

6 Cas clinique n 1 n 1 er groupe Quels sont les éléments cliniques à rechercher pour poser votre diagnostic? Existe t-il t des outils permettant une aide au diagnostic? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

7 Cas Clinique n 1n Quels sont les éléments cliniques à rechercher pour poser votre diagnostic? Douleurs à type de brûlures ou de décharges d électriques Sensation d engourdissementd Pas de relation avec les efforts Allodynie ou hypoesthésie sie localisée ROT Achiléen présent Rachis souple et peu douloureux Pas de signes infectieux locaux ou générauxg

8 Diagnostic d une d neuropathie périphp riphériquerique Symptômes évocateurs de NP Examen clinique complet (Recommandations HAS 2007) Force motrice globale et segmentaire ROT Évaluation des différents types de sensibilités Recherche de manifestations dysautonomiques Recherche étiologique Diabète Pathologies rhumatismales (NCB, canal carpien...) Pathologies cancéreuses Iatrogénie Post-op opératoire... Centrale : SEP, AVC, Trauma médullaire... m

9 Cas clinique n 1n Existe t-il t un ou des outils permettant une aide au diagnostic? Questionnaire DN4 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Douleurs neuropathiques post-chirurgicales Récidive de hernie discale Sepsis post-op opératoire

10 Dépistage : questionnaire DN4 Le praticien interroge le patient : 10 items en 4 questions 2 questions d interrogatoire d du patient 2 questions d examen d clinique Permet de confirmer la présence d une d composante neuropathique Positif si score égal ou supérieur à 4/10 Spécificit cificité 90 % sensibilité 83 % (Bouhassira PAIN 2005)

12 MESSAGE Le diagnostic de douleurs neuropathiques est CLINIQUE

13 Cas clinique n 1 n 2 ème groupe Demandez-vous des examens complémentaires mentaires? Si oui, lesquels et pourquoi?

14 Cas clinique n 1 n 1 (suite) Demandez-vous des examens complémentaires mentaires? biologie, Radio rachis lombaire IRM lombaire EMG Mais le diagnostic est clinique Si oui, lesquels et pourquoi?

15 Diagnostic d une d neuropathie périphp riphériquerique (Recommandations HAS 2007) En dehors de toute étiologie évidente Glycémie à jeun, NFS, VGM, VS, CRP Gamma GT, transaminases, créatinine, TSH Concordance étiologique et clinique Oui : suivi par le médecin m traitant Non CS neurologue Explorations électrophysiologiques EMG Biopsie nerveuse

16 MESSAGE L EMG n a a pas d intd intérêt dans le diagnostic de douleurs neuropathiques

17 Périphériques Trouble du métabolisme Diabète Alcoolisme chronique Hypothyroïdie Insuffisance rénale chronique Etiologies Rhumatologie : radiculalgie discarthrosique (douleur mixte) Infectiologie Zona SIDA Chirurgie : douleurs neuropathiques chroniques post-opératoires Thoracotomie Hernie inguinale Césarienne Saphénectomie Soins dentaires (PHRC national en cours)

18 Etiologies Traumatologie Lésions nerveuses tronculaires Avulsion plexique Neurologie : syndrome canalaire Cancérologie : destruction ou compression nerveuse Médicamenteux : chimiothérapie, trithérapie Radiothérapie Génétique Centrales AVC SEP Traumatismes médullaires Membre fantôme

19 Cas clinique n 1 n 3 ème groupe Votre démarche d a permis de poser le diagnostic de douleurs neuropathiques. Quelles stratégies thérapeutiques envisagez-vous vous?

20 Cas clinique n 1 n 3 ème groupe Votre démarche d a permis de poser le diagnostic de douleurs neuropathiques. Quelles stratégies thérapeutiques envisagez- vous? Traitements médicamenteuxm Traitements non médicamenteuxm Autres aspects : réglementation, r travail, ALD

21 Recommandations professionnelles JTD SFETD 2008 Stratégie stratifiée e sur le patient 1ère intention Monothérapie Anti-épileptique NEURONTIN,, LYRICA Antidépresseur tricyclique LAROXYL,, ANAFRANIL,, TOFRANIL Le choix entre les 2 classes dépend d des comorbidités

22 Recommandations professionnelles CYMBALTA JTD SFETD 2008 En 1ère 1 intention dans la neuropathie diabétique Tramadol En 1ère 1 intention dans la neuropathie diabétique En 1ère 1 intention dans les autres PN sensitives, notamment en cas de forte composante nociceptive associée Emplâtre de lidocaïne VERSATIS En 1ère 1 intention dans les douleurs post- zostériennes (mais initié à l hôpital)

23 Recommandations professionnelles 2ème intention JTD SFETD 2008 En cas d éd échec complet ou d effets d secondaires importants d un d mdct de 1ère 1 intention, le substituer par un traitement de classe différente d efficacitd efficacité démontrée En cas d efficacitd efficacité partielle d un d traitement de 1ère 1 intention une association peut-être proposée e entre médicaments de 1ère 1 intention Opiacés s forts Après échec des tts de 1ère 1 intention utilisés s en monothérapie et le cas échéant en association Précautions usuelles des opiacés s au long cours

24 Recommandations professionnelles SFETD 2010 Le cas du Clonazépam (RIVOTRIL ) Grade C Un usage français ais Pas de preuve Une benzodiazépine Mais pas au long cours

25 Message La prise en charge Des douleurs neuropathiques Utilise En première intention La monothérapie

26 Recommandations professionnelles SFETD 2010 Neurostimulation Transcutanée e NSTC = TENS Théorie de la porte (1965) Grade B DN périphp riphérique, rique, lésions l nerveuses Physiothérapie = froid-chaud, massages = hors Reco.

27 Recommandations professionnelles SFETD 2010 Psychothérapie dont TCC Comorbidité anxieuse/dimension anxieuse Ajustement à la douleur Grade B Acupuncture DPZ Grade B

28 Recommandations professionnelles SFETD 2010 La même rigueur scientifique Évaluations Démonstration Association Autonomisation du patient

29 Recommandations professionnelles SFETD 2010 Neurostimulation MédullaireM Grade B Lomboradiculalgies chroniques post- opératoires Analgésie intrathécale Morphine (B), Clonidine (C), Ziconotide (A) DN réfractairer

30 Recommandations professionnelles Titration JTD SFETD 2008 Initiation à doses faibles et augmentation progressive par paliers en fonction de la tolérance et de l efficacitl efficacité À poursuivre jusqu aux doses maximales avant de considérer un échec Evaluation régulière durant le 1er mois de l efficacitl efficacité et de la tolérance Prescription d un d traitement efficace À poursuivre au moins 6 mois

31 Recommandations professionnelles JTD SFETD 2008 Quand référer r rer un patient à une structure douleur? CETD Nécessité d un soulagement estimé comme urgent Intensité Comorbidité sévères Échec d un d ttt bien conduit Échec de 2 classes thérapeutiques Efficacité modeste (< 30 %) d une d association médicamenteuse

32 Recommandations professionnelles JTD SFETD 2008 Quand référer r rer un patient à une structure douleur? Abus médicamenteuxm Échec d un d ttt par morphinique Doses > 120 mg d éd équivalent morphine per os par jour Litiges et/ou facteurs socio-professionnels prédominants

33 Message Les centres anti douleurs n ont leur intérêt qu en seconde intention après échec des traitements classiques

34 Cas clinique n 2 n 4 ème groupe Madame T., 64 ans, Résumé clinique : diabétique, douleurs pieds, diminution des activités, diminution du périmp rimètre de marche, tristesse, pessimisme, inquiétude.

35 Cas clinique n 2n Quelles sont vos préoccupations cliniques? Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

36 Cas clinique n 2n Pied diabétique Équilibre diabétique DNPD : non corrélée e au diabète! Dépression anxiété

37 Cas clinique n 2n Diabète DNPD Tramadol Duloxétine Autres? Traitements non médicamenteuxm Dépression Anxiété

38 PRE TEST Il est nécessaire n de faire des examens complémentaires mentaires pour poser le diagnostic de douleurs neuropathiques FAUX Sensibilité et spécificit cificité du DN4 sont > 80 % VRAI

39 Correction du PRE TEST Certains anti-dépresseurs tricycliques et anti-épileptiques sont le 1er traitement des douleurs neuropathiques VRAI Le rapport bénéfice/inconvb fice/inconvénient nient des médicaments de la DN impose une augmentation progressive VRAI

40 Correction du PRE TEST Les traitements non médicamenteux m ont apporté la preuve de leur efficacité VRAI Le contrôle glycémique est le 1er traitement de la DN FAUX

41 Correction du PRE TEST Les structures «consultation douleur» sont des structures de recours VRAI L EMG a tout son intérêt dans le diagnostic de douleurs neuropathiques FAUX

42 Merci de votre attention et bon appétit Prochain EPU en juin

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