Douleurs abdominales rebelles. Benoit Coffin AP-HP Hôpital Louis Mourier, Colombes INSERM E332

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1 Douleurs abdominales rebelles Benoit Coffin AP-HP Hôpital Louis Mourier, Colombes INSERM E332

2 Douleurs abdominales rebelles 1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 5. Prise en charge thérapeutique

3 Douleurs abdominales rebelles? Définition? Douleur abdominale résistantes aux traitements habituels lesquels? Antispasmodiques : 40 % SII résistant Antalgiques 1 ou 2 : peu efficaces sur les douleurs abdominales non lésionnelles Autres traitements?

4 Syndromes fonctionnels (Rome II) SDAF : syndrome de DA fonctionnelle > 6 mois DA continue ou presque Sans relations avec événements physiologiques : Alimentation, défécation, cycle Douleur non feinte Absence de critères des autres syndromes fonctionnels SII DA : 12 semaines/12 mois Améliorée par la défécation Survenue associée à modification : Fréquence des selles Consistance des selles Sous types : diarrhée, constipation, alternance

5 Épidémiologie - Coût SDAF 2 % SII (Rome II) : 4 à 6 % France : 4,7 % Douleurs rebelles?? SDAF = errance 20 patientes, 7 ans Spécialistes : 5,8 Endoscopie, Radio 6,4/patient Chirurgie 2,7/patient Psychiatre : 80 % Traitements «alternatifs» : 40 % Drossman et al, Dig Dis Sci 1993 Dapoigny et al, Eur J Gastroenterol 2004 Maxton et al, Br J Med Econ 1992

7 Prise en charge initiale Consultation initiale : élément clé Caractères de la douleur : Aucun critère validé Organique : crampes, brûlure, coup de couteau Intensité fluctuante Fonctionnelle : termes sensoriels (nausée, invivable). Intensité maximale Recherche éventuel facteur déclenchant Stress Chirurgie Abus sexuels (?) 20 % au cours des TFD

8 Prise en charge antérieure Traitements : Lesquels, combien de temps Chirurgie antérieure : SII : nombreuses interventions Cholécystectomie : OR : 2,09 (IC 95 % : 1,89-2,31) Appendicectomie : OR : 1,45 (IC 95 % : 1,33-1,56) Hystérectomie : OR : 1,45 (IC 95 % : 1,55-1,87) Chirurgie du rachis lombaire : OR 1,22 (IC 95 %: 1,05-1,43) Brides?? Longstreth GH, Gastroenterology 2004

9 Les signes d alarme (red flags) Douleurs atypiques Douleur nocturne Amaigrissement Modification récente de symptômes anciens Sang dans les selles Anomalie lors de l examen clinique. Diarrhée chronique abondante Rome I + absence de signes d alarme : valeur prédictive 100 % pour un diagnostic de TFI Vanner et al, Am J Gastroenterol 1999

10 Valeur prédictive des signes d alarme (TFI = 214, organique = 66) ASSOCIES A UNE PATHOLOGIE ORGANIQUE > 50 ans (OR : 2.96) Sang rouge (OR : 2.19) Diarrhée (OR : 2.69) SANS VALEUR Intensité de la douleur Symptômes nocturnes Amaigrissement Anorexie ASSOCIES AUX TFI Sexe féminin (OR : 0.43) Douleur > 6 fois année écoulée (OR : 0.21) Douleur diffuse (OR : 0.47) Douleur associée à une diminution de la consistance des selles (OR : 0.47) Hammer et al, Gut 2004

12 Quels examens complémentaires? Faut-il les faire? OUI Pratique clinique de patients en CHU : Toujours et souvent répétés Endoscopies hautes et basses Échographie abdominale Scanner abdomino-pelvien Transit du grêle Rarement fait mais inutile Capsule vidéo : rentabilité nulle 20 patients, douleur chronique (6 à 96 mois) : aucune anomalie Faut-il les répéter? NON Bardan E et al, Endoscopy 2003

13 Examen complémentaire Test de sensibilité digestive Jamais fait en pratique 143 patients : TFI = 86 Contrôle = 25 Constipation = 26 Divers = 31 Utilité? Donner au patient un support physiologique? Bouin M et al, Gastroenterology 2003

14 Faut-il faire des biopsies? Sans doute. Maladie cœliaque? Gastro-entérite à éosinophiles? Colite microscopique?

15 Maladie cœliaque Sanders et al (Lancet 2001) : 300 SII vs 300 controles Ac antigliadines (Ig G et IGA) et antiendomysium Si positif : FOGD + biopsies 66 patients (22 %) : Ac + 14 patients (4,7 %) : atrophie villositaire

16 Entité rare : Gastro-entérites à éosinophiles Age moyen : 35 ans Hommes : 60 % environ Formes anatomiques Muqueuse, musculaire, séreuse

17 Symptômes révélateurs Symptômes type troubles fonctionnels intestinaux Douleurs abdominales : 78 % Diarrhée chronique : 41 % Symptômes dyspeptiques Nausées : 53 % Vomissements : 52 % Ascite : 7,5 % Riches en éosinophiles Pseudo-obstruction intestinale (exceptionnelle)

18 Diagnostic Hyperéosinophilie : 75 % Biopsies : Infiltrat Valeurs seuils? > 15 PNE/champ Muqueuse : 64 % Musculeuse : 27 % Séreuse : 9 % Dosage fécal ECP Duodénite éosinophiles

19 Coloscopie : biopsies systématiques? Recherche d une colite microscopique Colite collagène ou colite lymphocytaire Symptômes : Diarrhée chronique ± douleurs abdominales (40 %) Mc Intosh (Am J Gastroenterol 1992) Aucune anomalie retrouvée Patients SII : n = 89 Contrôles : n = 59 Interet?

20 Douleurs abdominales rebelles 1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 1. Douleurs génétiques 2. Douleurs pariétales 5. Prise en charge thérapeutique

21 Démarche diagnostique Rechercher une maladie susceptible d expliquer les symptômes douloureux chroniques. Les douleurs génétiques Les douleurs pariétales

22 Mme S, 34 ans DAA diffuses, très intenses (EVA 9-10), évoluant par crises (4-5 /an) depuis 2 ans environ Prise en charge GE = échec des antispasmodiques Echec des antidépresseurs Appendicectomie, cholécystectomie pour lithiase Pas d éléments déclenchant évident Patiente prostrée, myalgies diffuses, troubles de la marche depuis 48 h hyporéfléxie Biologie : hyponatrémie 128 mm/l Diagnostic?

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24 Porphyrie aiguë intermittente (PAI) Porphyries = Maladies monogéniques, transmission autosomique Porphyrie aiguë intermittente : Maladie génétique, Voies métaboliques connues Se manifestant par des douleurs abdominales Mutation de la PBG-désaminase (170 mutations) Prévalence : 0,6 % Pénétrance incomplète < 10 %

25 Défaut partiel dans la synthèse de l hème COOH COOH CH 2 CH 2 Déficit enzymatique CH 2 C=O CH 2 CH 2 CH-NH 2 COOH ALA = neurotoxique? Analogie de structure avec le Glutamate Agoniste partiel? NH 2 ALA Glutamate

26 La crise de PAI Douleur abdominale aiguë, +++ Neuropathie végétative : HTA, tachycardie, iléus Troubles psychiques : anxiété, hallucinations, agitation Neuropathie motrice, sensitive Bilan morphologique : normal Biologie standard : normale Diagnostic : ALA et PBG urinaires Facteur déclenchant : Médicaments, infections, cycle génital. Traitement : milieu spécialisé Symptomatique : opiacés Hémine Centre Français des Porphyries, Hôpital Louis Mourier

27 M M 34 ans, tunisien DAA depuis 3 jours, fièvre 38 C Douleurs diffuses, intenses EVA 8 Constipation Abdomen sensible, météorisé ASP : RAS Notion de crises antérieures identiques, 3-4/ an Appendicectomie il y a 2 ans

28 Fièvre méditerranéenne Mutations sur le gène MEFV (Chr 16) 40 mutations identifiées DAA intenses, contexte fébrile Météorisme, iléus laparotomie Hyper-leucocytose, Syndrome inflammatoire Risque : amylose Traitement préventif colchicine

29 Douleurs abdominales rebelles 1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 1. Douleurs génétiques 2. Douleurs pariétales 5. Prise en charge thérapeutique

30 Douleurs pariétales 43 patients pris en charge par GE pour SDAF Échec thérapeutique Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000

31 Douleurs musculaires Facteur favorisant : mise en tension par mouvements, microtraumatismes répétés Douleur viscérale initiale avec attitude antalgique Examens : points gâchettes, augmentation tonus musculaire

32 Douleur du psoas Expérience de Rouen 74 patients Rome II : 50 %

33 Atteinte des nerfs cutanés abdominaux Douleur très localisée (pointe du doigt) Sensibilité superficielle, diamètre < 2,5 cm, augmentation de la douleur lors de la mise en tension (signe de Carnett) Topographie : bord externe du grand droit Augmentation lors des efforts de poussée

34 Feuillet antérieur de la gaine des droits Muscle grand droit Bande fibreuse Nerf Feuillet postérieur de la gaine des droits Coussinet adipeux Pression intra abdominale Test diagnostic : injection anesthésiques ± corticoïdes

35 Douleurs costales Syndrome de Cyriax Sub-luxation de l extrémité antérieure d une des 8 ème, 9 ème ou 10 ème cote. compression du nerf costal 3 % des DA? (Barki et al 1999) Retard diagnostic : sémiologie trompeuse Diagnostic : crochetage de l auvent costal

36 Adhérences? SII : risque d avoir une intervention digestive plus élevé. Adhérences : cause de douleurs chroniques? Étude randomisée 100 patients avec DA adhérences Coelioscopie adhésiolyse vs pas de traitement Symptômes à 1 an Swank DJ, Lancet 2003

38 Relation médecin-patient - Docteur, j ai mal. - Vous n avez rien Source d incompréhension, Nomadisme médical

39 Prise en charge thérapeutique La relation médecin patient Attitude empathique Acceptant la plainte Maintien d une certaine distance Effet bénéfique à long terme? Owens DH et al, Ann Intern Med 1995

40 Plan thérapeutique Objectif irréaliste : la guérison Patient lassé des promesses non tenus Objectif réaliste : l amélioration Mise à plat des symptômes Carnet patients Douleur, troubles du transit Expliquer : L origine des symptômes : Hypersensibilité viscérale Les mécanismes d action des médicaments

41 Quels traitements? Antalgiques Niveau 1 ou 2 sans effets Niveau 3 : A ne pas utiliser Effets secondaires.constipation Antispasmodiques Sans efficacité en traitement de fond. Rôle d appoint pour le traitement symptomatique de la douleur aiguë?

42 Antidépresseurs Désipramine vs placebo, 12 semaines 50 mg 1 sem 100 mg 1 sem 150 mg 9 sem NNT : 5,2 patients Drossman DA et al, Gastroenterology 2002

43 Antidépresseurs Efficacité globale Douleur abdominale Jackson et al, Am J Med 2000

44 Quel antidépresseur? Comment le prescrire? Tricycliques : effet démontré, indépendant Du trouble du transit De l existence ou non de troubles de l humeur Inhibiteur Recapture Sérotonine : effet discuté Association? Expliquer l action antalgique : Effet régulateur des afférences sensitives? Doses faibles, augmentation progressive par palier Délai d action : retardé, quelques semaines

45 Relaxation hypnose Rationnel : IBS forme sévère : faible efficacité des traitements antispasmodiques et modificateurs du transit Il existe des facteurs psychosociaux Étude contrôlée : 30 patients IBS sévère : suivi 1 an, échec des traitements (moyenne 6) Groupe hypnose : Notion de physiologie expliquée aux patients 7 sessions de 30 min sur 2 mois + cassettes pour autohypnose Groupe contrôle : 7 sessions de psychothérapie de 30 min + placebo Whorwell PJ et al, Lancet 1984

46 Résultats Douleur Ballonnements

47 Suivi à long terme Whorwell PJ et al, Gut patients : séances + autohypnose Suivi médian 18 mois Fonction age < 50 ans : 95 % > 50 ans : 20 %

48 Symptômes extra digestifs 25 patients traités vs 25 IBS en attente Houghton LA, Aliment Pharmacol Ther 1996

49 Qualité de vie et composante économique Arrêts de travail 79 % vs 32 % Visites MG : 58 % vs 21 % Houghton LA, Aliment Pharmacol Ther 1996

50 Prise en charge par CETD 43 patients pris en charge par GE pour SDAF Échec thérapeutique Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000

51 Prise en charge par CETD Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000

52 Conclusion SDAF = challenge pour le gastroentérologue Rechercher un diagnostic : Jusqu où aller? Traitement délicat : Multidisciplinaire? CETD? Place pour les antidépresseurs et les techniques de relaxation.