Douleurs thoraciques non angineuses. DES 23 mai 2008 Elise Pommaret

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1 Douleurs thoraciques non angineuses DES 23 mai 2008 Elise Pommaret

2 Douleurs thoraciques 1) origine oesophagienne 2) origine pariétale 3) origine médiastinale

3 Interrogatoire/examen+++ Symptômes: localisation, type, dur é e, intensité, rythme, facteur déclenchant/ soulageant Facteurs associés/ retentiss e ment: AEG, hémoragies, dysphagies, adénopathies F

4 Douleurs d'origine oesophagienne Troubles moteurs de l'oesophage: à évoquer devant une dysphagie et/ou une DT 3 principaux diagnostics: - Achalasie - Maladie des spasmes diffus - Oesophage casse-noisette

5 Achalasie DT fréquentes surtt chez la personne jeune Dysphagie intermittente paradoxale d'installation progressive Diagnostic=manométrique: - absence de péristaltisme sur l' ensemble de l'oesophage+++ - relaxation incomplète ou absente du SIO - hypertonie du SIO >45mmHg

6 Achalasie distinguer les formes secondaires: - formes paranéoplasiques - indication à une EEH si patients >45 ans, symptomes d'apparition récente, importance de l'amaigrissement recommandations de pratique clinique, SNFG 2008

7 Prise en charge de l'achalasie Médicale:nifédipine/dérivés nitrés, efficacité limitée ds le tps, effets IIaires+++ Dilatation pneumatique: plrs séances ds 1/3 des cas, efficacité 77-97%à 5 ans sur les symptomes, perforation 2% Toxine botulique: rémission initiale 50-90%, mitigée àlg terme, globalement < à la dilatation Chirurgical: myotomie de Heller, rémission >80% à 2 ans, cplicat : RGO 10%

8 Maladie des spasmes diffus sujets >60 ans DT au 1er plan in d épdte des repas, +/- dysphagie intermittente manométrie: sur les 2/3 inf de l'oesophage - contractions anormales, répétitives, prolongées (>6s), multiphasiques et parfois de grande amplitutes (>30mmHg), non propag é ( humides es (>10à30% des déglutitions - séquenc

9 Maladie des spasmes diffus TOGD: aspect parfois pseudo-diverticulaire, 2/3 distaux de l'oesophage - traitements: réassurance ( ICa myorelaxants (TNT, dilatatio n ( pneumatique (bougies ou antidépres s e

10 Oesophage casse noisette sd du péristaltisme douloureux, % des patients ayant une manométrie pr DT DT avec bilan coronarien neg manométrie: - ondes co n ( 180mmHg <) tractiles de grande amplitude ( sec - durée prolongée (>6

11 Oesophage casse noisette Anomalies manométriques dissociées des symptômes. Peuvent exister chez des patients asyptomatiques Svt associé à un RGO et hypersensibilité à la distension de l'oesophage Traitements: agents myo relaxants, +/- IPP

12 Troubles moteurs non spécifiques de l'oesophage aspects très variables en manométrie variabilité dans le temps des symptôm e s (dysphagie/dt) et des anlies manométriques: - contractions simulta n ( pression(<30mmhg ées ou péristaltiques de basse - trb

13 Schéma de prise en charge d'une dysphagie d'allure primitive Gastro-entérologie, Cadiot et al. Ellipse

14 Troubles moteurs secondaires Sclérodermie ou autres connectivites: - oblitération vasculaire et fibrose secondaire - an de la manométrie ds 80%, - atteinte 1/3 inf: de la pression Amylose, alcoolisme, myxoedme, POIC: atteinte de la mobilité du 1/3 inf de l'oesophage

15 RGO Pyrosis+++ régurgitations: - DT à type de brûlure, post prandiale Prise en charge: -traitement d'épreuve par IPP -FOGD si >50 ans, symptomes d'alarme, ancien/récidivant - ph-métrie si symptomes atypiques/fogd Nle, avant chir, échec ttt

16 RGO ph-impédancemétrie: Méthode: mesure couplée de l'impédance électrique luminale à la phmétrie détermine la nature du reflux (liq/gaz/mixte acide ou non) et l'extension proximale ds l'oesophage Indications: Symptomes atypiques, résistance aux ttt symptomatiques permet de comprendre les résistances aux ttt, en cours d'évaluation

17 Hypersensibilité oesophagienne

18 Douleurs d'origine oesophagienne Oesophagite=>odynophagie++ - peptique ( HSV - infectieuse ( CMV, Néoplasie oesophagienne: - irradiation dans le dos, dysphagie, AEG Traumatique: perforation, caustiques

19 Autres douleurs thoraciques douleurs médiastinales: - médiastinites, adénopathies, manifestati o ( myocardite ns trachéales, cardiaques ( péricardite, douleurs pariétales: - reproductibles à la palpations, modifiée s par le chgt de position, non rythmées par les repas

20 Conclusion

21 Conclusion Atypie des douleurs Fréquence des troubles moteurs de l'oesophage savoir prescrire les ex complémentaires adaptés éliminer une cause angineuse au moindre doute++

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