Analyse des canaux lymphatiques abdominaux par lymphographie par résonance magnétique

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1 Analyse des canaux lymphatiques abdominaux par lymphographie par résonance magnétique Lionel Arrivé Service de Radiologie Hôpital Saint-Antoine - Paris

2 Introduction L anatomie du système lymphatique est complexe L analyse du réseau canalaire lymphatique et du système ganglionnaire a longtemps été l apanage de la lymphographie par voie bipédieuse qui est un examen invasif La lymphoscintigraphie ne permet pas une étude morphologique fine du réseau lymphatique L IRM à l aide de séquences privilégiant le signal des liquides stationnaires permet l analyse des vaisseaux lymphatiques

3 Embryologie Le système lymphatique humain commence à se développer à la fin de la 5è semaine de gestation Le système lymphatique canalaire est développé à partir de six sacs lymphatiques primitifs deux sacs lymphatiques jugulaires deux sacs lymphatiques iliaques un sac lymphatique mésentérique un sac lymphatique rétropéritonéal Ce développement embryologique complexe explique les multiples variations anatomiques observées

4 Anatomie A l étage sous-diaphragmatique, il existe quatre troncs principaux : Deux troncs lymphatiques lombaires droit et gauche Deux troncs lymphatiques intestinaux On visualise généralement les afférences issues du foie, de la rate, du pancréas mais aussi de l intestin grêle et du côlon Ces troncs convergent vers une confluence,la citerne de Pecquet ou cisterna chyli pour les Anglo-Saxons Le canal thoracique, lui-même issu de la citerne de Pecquet, se draine dans la veine sous-clavière gauche

5 Canal thoracique Veine sous-clavière Canaux intercostaux Citerne de Pecquet

6 Anatomie du système lymphatique : citerne de Pecquet (flèche noire), canal thoracique (tête de flèche)

7 Cliché de lymphographie illustrant la morphologie des canaux lymphatiques sous-diaphragmatiques

8 Exploration lymphatique en IRM Les séquences d écho de spin rapide sont toutes très fortement pondérées en T2. Les liquides stationnaires sont donc à l origine d un hypersignal On peut ainsi explorer l arbre biliaire, l arbre urinaire, le canal de Wirsung mais aussi les vaisseaux lymphatiques Les séquences classiques sont des séquences 2D en coupe épaisse ou en coupe fine. Les séquences 3D permettent d optimiser les résultats

9 Anatomie Le système lymphatique canalaire rétropéritonéal est caractérisé par l existence de multiples variations anatomiques Le système canalaire lymphatique rétropéritonéal peut être réduit à quelques canaux principaux ou être constitué d un plexus de nombreux canaux Il peut exister un ou deux troncs lymphatiques mésentériques Le volume et la forme de la citerne de Pecquet sont extrêmement variables

10 La richesse du réseau lymphatique rétropéritonéal est très variable. Il peut être très développé comme chez ces deux patients

11 La forme, les dimensions de la citerne de Pecquet sont très variables. Elle peut être tubulaire ou arrrondie.

12 La citerne de Pecquet peut être bilobée ou même double.

13 A distance de l injection de gadolinium on peut observer un rehaussement de la citerne de Pecquet

14 D autres variations anatomiques de la citerne de Pecquet sont plus rares, comme les mégaciternes

15 Le canal thoracique fait suite à la citerne de Pecquet et se termine à la jonction de la veine sousclavière et de la veine jugulaire interne gauche

16 Le canal thoracique peut luimême être dédoublé à son origine.

17 L origine du canal thoracique peut être inhabituellement basse

18 Anatomie Il est généralement possible de visualiser les afférences canalaires issues : à l étage susmésocolique : du foie, de la rate et de l estomac à l étage sousmésocolique : de l intestin grêle et du côlon à l étage rétropéritonéal : des reins et du pancréas Ces collecteurs sont généralement très fins Il existe de multiples variations anatomiques notamment pour le drainage lymphatique du foie, qui est à la fois central et périphérique

19 Le drainage lymphatique hépatique central se fait généralement en rétroportal et par les lymphatiques du sillon d Arantius

20 Le drainage lymphatique périphérique se fait le plus souvent par voie transdiaphragmatique

21 Les autres drainages lymphatiques hépatiques périphériques sont plus rares.

22 Le pancréas est entouré sur toute sa surface postérieure par des circuits lymphatiques qui se drainent directement dans le système lymphatique rétropéritonéal

23 Les lymphatiques de la rate, des reins et du côlon sont généralement visualisés

24 Les troncs lymphatiques digestifs sont difficiles à individualiser en raison de leur petite taille

25 Les troncs lymphatiques digestifs se drainent par un ou deux troncs mésentériques

26 Le ou les troncs lymphatiques digestifs traversent les piliers pour rejoindre les troncs rétropéritonéaux.

27 A jeun Après un repas On observe une nette dilatation des troncs lymphatiques digestifs après le repas

28 Conclusion La visualisation des lymphatiques est optimale en se servant de séquences très pondérées en T2. Il existe une grande variabilité du nombre, de la forme, du calibre des canaux lymphatiques abdominaux et rétropéritonéaux. Il est aisé d individualiser les vaisseaux lymphatiques rétropéritonéaux. On visualise généralement les afférences issues du foie, de la rate, du pancréas, des reins, de l intestin grêle et du côlon